Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu lệch thấp bằng phẫu thuật một thì tại thái nguyên

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN NGUYỄN CƠNG BÌNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LỖ TIỂU LỆCH THẤP BẰNG PHẪU THUẬT MỘT THÌ TẠI THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số:CK62 72 07 50 LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Đức Quý Thái Nguyên - 2010 ĐẶT VẤN ĐỀ Lỗ tiểu lệch thấp (LTLT) dị tật bẩm sinh gặp nam giới, với tỷ lệ cao Ở bé trai sơ sinh, tỷ lệ gặp LTLT 0,3% - 0,4% [1], [20], [21] Đặc điểm dị tật lỗ tiểu không đổ vị trí giải phẫu bình thường mà đổ mặt quy đầu, bụng duơng vật (DV) hay tầng sinh môn (TSM) Thường kèm theo dị tật LTLT dị hình DV như: Cong phía bụng, xoay trục, lún ngập DV vào bìu… Dị tật ảnh hưởng đến hoạt động tiểu tiện, đặc biệt khả sinh hoạt tình dục bệnh nhân, ảnh hưởng đến phát triển tâm lý, sinh lý cho người bệnh sau Điều trị LTLT phức tạp, có khoảng 300 phương pháp phẫu thuật điều trị mô tả [1], [6], [20] Tuy nhiên việc điều trị LTLT nhiều vần đề cần nghiên cứu kĩ hơn, thách thức phẫu thuật tạo hình trẻ em nói chung tiết niệu nói riêng Ở Việt Nam có nhiều nơi điều trị LTLT phương pháp mổ nhiều Có số đề tài nghiên cứu, tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, đánh giá kết điều trị LTLT trung tâm y tế lớn như: Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Bình Dân, viện Quân Y 103 [1], [6], [10], [20], [24] Trong năm gần phương pháp mổ áp dụng rộng rãi , nhiên việc định ,áp dụng phương pháp phẫu thuật có nhiều tác giả chưa thống nhất, tỷ lệ biến chứng điều trị hậu phẫu nhiều bàn cãi phẫu thuật điều trị LTLT có tỷ lệ thành công cao [4], [10], [13], [20] Ở Thái Nguyên, từ năm 2003 đến BVĐKTWTN BV Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên áp dụng kĩ thuật điều trị LTLT, dựng DV, tạo hình niệu đạo vạt úp cho thể quy đầu, vạt da có cuống có mạch ni theo trục dọc cho bệnh nhân bị dị tật LTLT thể DV, thể bìu thể TSM phẫu thuật Tuy nhiên việc định phương pháp phẫu thuật chăm sóc hậu phẫu cịn tồn số bất cập điều trị dị tật bẩm sinh LTLT Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị lỗ tiểu lệch thấp phẫu thuật Thái Nguyên” Với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân dị tật LTLT Đánh giá kết điều trị thể dị tật LTLT phẫu thuật Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên Bệnh viện Trường Đại học y dược Thái Nguyên Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa, bào thai học, giải phẫu, nguyên nhân, phân loại lỗ tiểu lệch thấp 1.1.1 Định nghĩa Theo Jone E Scott LA (1958): “Lỗ tiểu lệch thấp dị tật bẩm sinh mà lỗ tiểu đổ vị trí bất thường dọc theo đường bụng dương vật vị trí bình thường lỗ đái với đáy chậu” Theo Carrie J (1972): “Lỗ tiểu lệch thấp dị tật bẩm sinh trẻ nam đặc trưng lỗ tiểu đổ bất thường mặt dương vật, bìu đáy chậu Các hình thái lỗ tiểu lệch thấp khác mức độ khác dừng phát triển mặt DV, với khép kín khơng hồn toàn nếp sinh dục sống bào thai” Tuy nhiên, định nghĩa chưa nêu lên biến dạng DV kèm theo, nêu thiếu hình thái lỗ tiểu thể quy đầu biến thành LTLT sau dựng thẳng DV Theo Trần Ngọc Bích: LTLT dị tật bẩm sinh mà lỗ tiểu đổ bất thường mặt bụng quy đầu DV, bìu đáy chậu, trước sau chữa hết cong DV, có khơng kèm theo hay nhiều dị hình DV như: cong, xoay trục, lún ngập vào bìu [1] Hình 1: Lỗ tiểu lệch thấp [18] 1.1.2 Bào thai học dương vật, niệu đạo hình thành LTLT Vào tuần lễ thứ thai nhi, quan sinh dục nam nữ biệt hóa Màng niệu sinh dục phía trước thủng tạo lỗ niệu dục nguyên thủy nằm phía gốc, mặt bụng củ sinh dục chỗ đáy chậu tiếp với mặt DV Nó có dạng giống khe tiếp với rãnh niệu sinh dục mặt củ sinh dục tới tận rãnh quy đầu Lá niệu sinh dục nằm đáy rãnh Dưới ảnh hưởng Androgen củ sinh dục phát triển dài thành DV Khe rãnh niệu sinh dục kéo dài theo Vào tuần lễ thứ 12 (thai nhi dài 40 - 50 mm), hai bờ khe niệu sinh dục tự đến gắn liền nhau, khép lại đến rãnh niệu sinh dục khép lại thành ống tiến từ sau trước làm cho lỗ thông ngồi ống ngày gần phía quy đầu Cịn hình thành niệu đạo quy đầu hình thành theo chế Ở bờ biểu mô dầy quy đầu xuất rãnh dọc, phần đuôi bao quy đầu hình thành, hai bờ rãnh khép lại thành ống Sự khép ống từ sau trước, ống tiếp nối với ống niệu đạo DV [8], [9], [17], [18] Dị tật LTLT hình thành rãnh niệu sinh dục không khép hay khép không hết Nếu khe niệu sinh dục không khép hết Hoặc khe niệu sinh dục không khép từ vị trí thơng ngồi lỗ tiểu đổ đáy chậu Nếu khép ống ngừng lại hay bị gián đoạn chỗ niệu đạo đổ ngồi chỗ Do vị trí LTLT nằm từ đáy chậu tới quy đầu [1], [20], [28], [38], [52] Còn tổ chức xơ bụng DV đựơc hình thành xơ hóa trung mơ mà tạo vật xốp từ quy đầu tới vị trí LTLT Trên lâm sàng có số bệnh nhân có rãnh niệu đạo nhỏ, nơng nằm da từ vị trí LTLT tới rãnh quy đầu tiếp nối với rãnh niệu đạo quy đầu Rãnh niệu đạo rãnh niệu sinh dục từ bào thai khơng đựơc phát triển bình thường để tạo ống niệu đạo tận đầu miệng sáo [1], [20], [51], [55] 1.1.3 Giải phẫu bình thường dương vật Vị trí: DV nằm phần trước TSM, phía bìu, phía trước phía khớp mu Kích thước DV: Thay đổi phụ thuộc vào tuổi, cá thể trạng thái Cấu tạo gồm phần: - Phần sau DV gốc DV, chếch lên cao trước cố định + Chỗ bám vật hang nghành ngồi - mu + Dây treo DV: Ở dính vào khớp mu sát bên đường trắng giữa, dính vào vỏ trắng (hai bên tĩnh mạch mu sâu DV), bên tỏa mảnh bên vật hang, hai mảnh tụ lại đường tạo nên đai làm chỗ bám cho DV - Phần trước DV DV thật sự: Tự do, di động, hình thể phụ thuộc vào trạng thái DV có hai phần: Thân DV quy đầu + Thân DV: Ở trạng thái bình thường có hình trụ, trạng thái cương có hình lăng trụ tam giác - Hai bờ hai bên giới hạn thể hang - Bờ (gọi bụng): Có niệu đạo thể xốp + Quy đầu: Phình phía trước tạo thành hình nón Cấu tạo phình thể xốp, niêm mạc phủ, đỉnh có lỗ tiểu Phần thấp phình to (bao phủ rộng lên thân DV) tạo nên chỗ lồi rõ vành quy đầu, tách với thân DV rãnh rãnh quy đầu bao quy đầu (BQĐ), phía đường có nếp da gọi hãm hay phanh DV + Bao quy đầu: BQĐ bao xung quanh quy đầu tiếp nối với hãm, liên tiếp với da dương vật, mặt BQĐ niêm mạc, BQĐ dài ngắn - Những tạng cương: Gồm thể hang, thể xốp quy đầu Hai thể hang: Tạo thành cặp đối xứng, hình trụ nằm sát cạnh hai bên đường giữa, phía sau phần gốc liền với bờ ngành ngồi mu, chạy suốt chiều dài DV, xếp kiểu nòng súng tạo thành hai máng dọc giữa: + Máng phía trên, có tĩnh mạch lưng sâu, động mạch lưng thần kinh lưng DV Máng phía (hoặc niệu đạo) rộng sâu chứa thể xốp niệu đạo Thể xốp: Đơn độc, nằm máng phía hai mang, giống hình trụ niệu đạo (niệu đạo xốp), phía sau, thể xốp phình to gọi hành DV Hành DV giới hạn hành hang cân đáy chậu nơng thấp, phía sau lớp cân đáy chậu, phía hai hành hang liên tiếp với quy đầu trước Những thể hang thể xốp bao bọc từ cân trắng (cân Buck), cân Coll, lớp tế bào lỏng lẻo, chứa mạch máu thần kinh nông, cân nong da - Niệu đạo: Chạy xuyên qua suốt chiều dài thể xốp (niệu đạo xốp): Niệu đạo chạy chếch vào thể xốp, từ sau trước, lúc đầu tổ chức xốp bọc mặt sau bọc xung quanh Vì đoạn đầu niệu đạo không che đậy mặt bên - Mạch máu thần kinh + Động mạch: Gồm hai nhóm động mạch: Động mạch sâu cấp máu cho tổ chức cương động mạch nông cấp máu cho bao Động mạch sâu: Tách từ động mạch thẹn trong, bao gồm động mạch động mạch sâu DV (Động mạch hang, động mạch hành DV, động mạch niệu đạo, động mạch lưng DV) Động mạch nông: Tách từ động mạch thẹn (nhánh động mạch đùi chung), động mạch đáy chậu nông (nhánh động mạch thẹn trong) động mạch hang DV + Tĩnh mạch: Gồm tĩnh mạch sâu động mạch nông + Hệ thống bạch mạch: Gồm bạch mạch sâu bạch mạch nông + Thần kinh - Những tổ chức cương chi phối nhánh thần kinh thẹn đám rối hạ vị - Những bao chi phối nhánh tách từ thần kinh đùi bẹn thần kinh thẹn Hình 2: Giải phẫu DV [9] 1.1.4 Thay đổi giải phẫu dị tật lỗ tiểu lệch thấp Galen A (199 - 130 Trước công nguyên) Pergaman thầy thuốc đấu sĩ Rome có lẽ người mô tả dị tật LTLT Trong nhiều viết ông hay sử dụng thuật ngữ “Hypospadias” đặc biệt nhấn mạnh ý nghĩa cong DV (Theo tiếng Hy lạp: Hypo nghĩa Spadon nghĩa dị) - LTLT: Nằm vị trí khác đường niệu đạo, vị trí LTLT nằm từ TSM tới quy đầu - Ở phía trước lỗ tiểu, da phủ DV thay đổi thường tạo thành hình chữ V mà đỉnh lỗ niệu đạo hướng trước Hình chữ V phủ niêm mạc hồng không đều, mỏng dính Theo số tác Perovic S, Duckett JW, Baskin LS, Mollard P rãnh niệu đạo chữ V khơng phải nguyên nhân gây cong DV nên giữ lại để tạo hình niệu đạo [36], [38], [49], [51] - Cong DV: Cong DV tồn gần thường xuyên cần phải phẫu thuật để sửa chữa đau cương, ảnh hưởng đến quan hệ tình dục Cong DV liên quan đến dừng lại trình phát triển rãnh niệu dục kèm theo thiểu sản toàn mặt bụng DV vùng chữ V niệu đạo Theo Smith ED, Allen MD, King LR thiểu sản da ngun nhân gây cong DV [38], [55] Ngoài thiểu sản da niệu đạo phía trước lỗ tiểu lạc chỗ, nguyên nhân gây cong DV dải xơ bắt đầu đoạn cuối niệu đạo, trải rộng sang bên LTLT tỏa ra, lan rộng phía trước phía ngồi vùng lân cận BQĐ Dải xơ tương ứng xác với bờ hình chữ V niệu đạo Cuối cong DV thể hang bị cong thiểu sản mặt bụng thể hang để sửa chữa cong thể hang thực kỹ thuật làm ngắn vùng lưng thể hang: khâu tạo nếp gấp cắt hình chêm bao trắng thể hang vùng lưng (kỹ thuật Nesbit) [37], [40], [44] - Quy đầu có hình dạng khác nhau, thường xuyên bị dẹt thiểu sản mặt bụng DV Tuy nhiên cảm giác quy đầu bình thường Nhiều tác giả nhấn mạnh cần tạo hình cho quy đầu cho có hình dáng bình thường [25], [28], [52] - Xoay trục DV biến chứng không thường gặp (Barrat LA 8%, Mollard P 2%) Cần phân biệt xoắn đường đan da với xoắn thật DV Xoắn thường bên phải ngược chiều kim đồng hồ Cơ chế xoắn DV chưa rõ ràng [49], [57], [62] - Lún DV gặp nhiều mức độ khác nhau: Có thể có lớp phủ nhỏ da bìu phần thấp DV có màng da dính bìu mặt DV (màng chân vịt) Lún toàn DV gặp mà đặc điểm có phần lưng DV phủ lớp da bình thường, mềm mại, khơng có lơng, phía da lưng DV hợp với da bìu [29], [31] - Bìu chẻ đơi xuất thể nặng thể bìu, thể TSM Hai nửa bìu bị tách ra, số trường hợp bìu chẻ đôi trông giống hai môi lớn DV nhỏ phát triển bị kéo gập vào bìu, lỗ tiểu bìu TSM Đây thể gặp, nhiều nằm bệnh cảnh tình trạng mơ hồ giới tính cần phải đặt thăm dị nhiễm sắc thể để xác định giới tính - Các dị tật phối hợp với LTLT: Thường dị tật quan tiết niệu - sinh dục Ẩn tinh hồn vị bẹn dị tật thường gặp phối hợp với LTLT Theo Khuri BK cộng có 9,3% LTLT kèm theo ẩn tinh hồn, Duckett JW thấy 9% LTLT có kèm theo vị bẹn [37], [42] Theo Ross H: Ẩn tinh hoàn thoát vị bẹn kết hợp với LTLT 16%, theo Kulkarmi BK cộng ẩn tinh hồn 6,9% cịn vị bẹn 3,8% [45] Dị dạng đường dẫn niệu không thường xuyên phận sinh dục ngồi tạo thành chậm nhiều so với đường dẫn niệu Ardle MC Lebowitz A thấy dị dạng quan tiết niệu kèm bệnh nhân bị di tật LTLT 3% Sorber L, Feitz WA, DeVriet CJ gặp với tỷ lệ thấp 1,8% bệnh nhân có dị dạng thận 0,4% có van niệu đạo sau bệnh nhân có LTLT [28], [32] Churchill BM cộng khám 1076 bệnh nhân bị dị tật LTLT phát 48 bệnh nhân (4,4%) có dị dạng quan tiết niệu là: Hội 10 dài ngồi cịn liên quan đến vấn đề chảy máu mổ yếu tố làm cho mổ kéo dài Ở thể quy đầu thời gian mổ thường gặp bệnh nhân chiếm 80% Ở thể thân DV gặp trường hợp thời gian phẫu thuật kéo dài (Bảng 3.11), trường hợp thời gian đầu đưa kỹ thuật áp dụng điều trị LTLT Thái Nguyên nên lúc thao tác cịn chưa thục thời gian mổ có kéo dài so với trường hợp khác Thời gian phẫu thuật liên quan với lứa tuổi bệnh nhân, nhóm tuổi có 15 trường hợp thời gian phẫu thuật từ - chiếm 71,4%, nhóm 15 tuổi có trường hợp thời gian phẫu thuật từ - giờ, bệnh nhân có thời gian mổ kéo dài nhóm tuổi (Bảng 3.12) Như nghiên cứu chúng tơi khơng có khác thời gian phẫu thuật nhóm tuổi Có nhiều tác giả đề cập thời gian mổ không định cho kết điều trị mà vấn đề kỹ thuật mổ [6], [15], [19] Nhưng số tác giả khác lại cho thời gian phẫu thuật kéo dài nguy chảy máu phù nề sau mổ cao mà biến chứng xảy nhiều [6], [25], [41] 4.2.6 Số lượng mạch nuôi cho đoạn niệu đạo cần tạo hình Mạch ni thường tính theo phương pháp phẫu thuật Duckett JW Perovic S Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi phẫu thuật tạo hình cho LTLT thể quy đầu với phương pháp Mathieu MR với vạt da dài vấn đề cuống da lật lên tạo hình niệu đạo cần rộng đủ mạch máu ni dưỡng cho vạt da Chính chúng tơi tính tổng thể mạch ni cho thể bệnh liên quan đến kết điều trị (Bảng 3.13) Trong nghiên cứu 22/44 bệnh nhân lấy mạch nuôi cho vạt da chuyển để tạo hình niệu đạo (50%) đạt kết tốt Tuy 63 nhiên có trường hợp lấy mạch nuôi cho vạt da bị biến chứng rị niệu đạo (12%), khơng có trường hợp có mạch ni Các trường hợp rị niệu đạo sau mổ bệnh nhân nhóm 15 tuổi, kỹ thuật mổ tốt, thao tác thuận lợi q trình chăm sóc sau mổ, tình trạng cương DV xảy thường xuyên nên làm đường khâu bị căng kéo mức gây tổn thương niệu đạo tạo hình dẫn đến biến chứng rị niệu đạo Theo Perovic S mạch ni quan trọng định cho sống vạt da tạo hình niệu đạo Việc chuyển vạt da xuống bụng DV phải thực chỗ vô mạch không làm tổn thương đến mạch nuôi cho vạt da tạo hình niệu đạo [51] Càng có nhiều mạch ni cho vạt da tạo hình niệu đạo tỷ lệ biến chứng sau mổ giảm [39], [51] Theo Duckett JW việc chuyển vạt da cho không gây chèn ép vào cuống mạch nuôi quan trọng mạch ni vạt da bị chèn ép làm cho tưới máu tới tổ chức kém, nuôi dưỡng vạt da làm hoại tử vạt da cần tạo hình niệu đạo dẫn đến mổ thất bại [36], [38] 4.2.7 Chiều dài đoạn niệu đạo cần tạo hình liên quan đến kết điều trị Chiều dài đoạn niệu đạo cần tạo hình sau dựng thẳng DV có liên quan đến thể bệnh (Bảng 3.7), liên quan đến nhóm tuổi bệnh nhân (Bảng 3.8) quan trọng liên quan trực tiếp đến kết điều trị phẫu thuật (Bảng 3.14) Chúng nhận thấy vạt da chuyển dài tỷ lệ biến chứng cao, bệnh nhân có vạt da chuyển 4cm kết sau điều trị rị niệu đạo chiếm 36,4%, trường hợp vạt da chuyển dài từ 24cm có biến chứng rị Cịn lại thể nhẹ, vạt da chuyển ngắn cho kết tốt Vạt da tạo hình niệu đạo dài mà nuôi dưỡng kém, đường khâu dài nguy căng đường khâu lớn, đoạn niệu đạo 64 tạo dài nguy nhiễm khuẩn sau mổ cao từ dẫn đến tỷ lệ xảy biến chứng cao [1], [20] Trong nghiên cứu chúng tơi vạt da chuyển tạo hình niệu đạo dài 6cm có vạt da miệng nối với LTLT Theo Đào Cơng Tồn (2007) có vạt da lên đến 15cm có tới miệng nối đạt kết tốt sau điều trị [24] 4.2.8 Biến chứng sau mổ 4.2.8.1 Rò niệu đạo Liên quan biến chứng sau mổ thể bệnh chúng tơi gặp rị niệu đạo trường hợp thể thân DV (10%), bệnh nhân thể bìu bệnh nhân thể TSM (Bảng 3.15) Còn biến chứng khác chúng tơi khơng gặp nghiên cứu Rị niệu đạo biến chứng thường gặp điều trị LTLT phẫu thuật Tỷ lệ biến chứng rò niệu đạo sau điều trị sử dụng để đánh giá hiệu phương pháp phẫu thuật tạo hình niệu đạo Trong nghiên cứu tỷ lệ rò niệu đạo gặp 6/44 trường hợp chiếm 13,6% so với số tác giả khác tỷ lệ tương đương Như Đào Cơng Tồn tỷ lệ gặp 10,8% [24], Lê Anh Tuấn (1997) với kỹ thuật Perovic S cải tiến có tỷ lệ rị 7,6% [20], Trần Ngọc Bích (1995) với kỹ thuật Duckett JW có tỷ lệ rị 27% [1] Một số nguyên nhân gây rò niệu đạo: - Nhiễm khuẩn: Có thể từ lịng ống niệu đạo hay vết khâu niệu đạo dẫn đến hoại tử vạt da gây rị, có nhiễm khuẩn bên ngồi ống niệu đạo từ da che phủ DV tổ chức da gây hoại tử phá hủy tổ chức làm toác ống niệu đạo - Do nuôi dưỡng vạt da che phủ nên dễ bị phù nề hoại tử Chúng không gặp trường hợp hoại tử vạt da che phủ niệu đạo 65 - Cũng chất lượng khâu gây rò Tuy nhiên nghiên cứu tất bệnh nhân sử dụng PDS tỷ lệ biến chứng không liên quan đến khâu Theo số tác giả nhhư Disandro M, Ulman CJ rò niệu đạo không liên quan đến việc dùng Vicryl hay PDS để tạo hình niệu đạo [29], [33] Lê Anh Tuấn nghiên cứu 108 bệnh nhân (30 bệnh nhân sử dụng PDS, 78 bệnh nhân sử dụng Vicryl) khâu tạo hình niệu đạo tỷ lệ rị niệu đạo khơng khác nhóm [20] Nhiều tác giả cho phẫu thuật trình mổ gây bầm giập tổ chức phẫu tích, cầm máu khơng kỹ gây biến chứng [20] Theo nên coi phẫu thuật điều trị LTLT phẫu thuật vi phẫu Trong bệnh nhân bị rò niệu đạo sau điều trị chúng tơi, có bệnh nhân đóng lỗ rò cách tách niệu đạo quanh lỗ rò, khâu đóng hai bờ lỗ rị để tái tạo lại niệu đạo PDS qua dẫn lưu qua niệu đạo vào bàng quang Khâu che phủ lên chỗ đóng rị tổ chức da xung quanh Đóng mũi rời, có bệnh nhân đạt kết tốt Còn bệnh nhân (33 tuổi) bị rò trở lại sau đóng rị lần 1, chúng tơi chuyển bệnh nhân lên tuyến điều trị tiếp Tuy nhiên bệnh nhân mổ điều trị rò phẫu thuật lần nên khơng tính vào nghiên cứu Nhiều tác giả thấy nhiều lỗ rị sau tự bịt kín lại 19,2% theo Trần Ngọc Bích (1988), 35,7% theo Vũ Lê Chuyên (1996), 28,5% theo Lê Anh Tuấn (2000) [1], [6], [20] Theo Hayashi Y cộng tỷ lệ rị lại sau mổ đóng rị 8% [42] Chúng nhận thấy để hạn chế biến chứng rị niệu đạo cần ý: - Tìm phương pháp phẫu thuật hợp lý với thể bệnh tuổi bệnh nhân cho khả nuôi dưỡng vạt da tạo hình niệu đạo tốt nhất, niệu đạo tạo hình phải che phủ tốt (thường đường khâu niệu 66 đạo úp vào DV) Khi phẫu thuật cần thận trọng tránh làm bầm giập tổ chức, chảy máu để hạn chế biến chứng như: Tụ máu, phù nề, nhiễm khuẩn dễ gây nên biến chứng xa - Khi thay băng phải coi thay băng cho bệnh nhân vá da mỏng, động tác thô bạo phá vỡ liền sẹo da với tổ chức bên làm vết thương lâu liền giảm khả sống vạt da tạo hình niệu đạo 4.2.8.2 Biến chứng sau mổ liên quan đến thể bệnh Trong bệnh nhân bị rị niệu đạo chúng tơi gặp: - Thể thân DV gặp trường hợp chiếm 10% - Thể bìu gặp trường hợp chiếm 66,7% - Thể TSM gặp 1/1 trường hợp - Thể nhẹ (thể quy đầu) áp dụng theo kỹ thuật Mathieu MR khơng gặp trường hợp biến chứng (Bảng 3.16) Qua kết thấy thể LTLT nặng tỷ lệ biến chứng sau điều trị phẫu thuật cao Biến chứng nhiều nguyên nhân gây như: Thời gian phẫu thuật kéo dài, vạt da chuyển tạo hình niệu đạo dài mà cuống mạch nuôi không đủ, độ tuổi bệnh nhân cao Kết nghiên cứu phù hợp với số kết nghiên cứu tác giả khác: Trần Ngọc Bích (1998) [1], Vũ Lê Chuyên (1996) [6] 4.2.8.3 Biến chứng sau mổ liên quan với tuổi bệnh nhân Cho đến ngày khơng có phẫu thuật viên khẳng định điều trị LTLT phẫu thuật khơng có biến chứng [35], [39], [52], [56] Tuy nhiên để đánh giá kết phẫu thuật hầu hết tác giả tính đến biến chứng muộn sau thời gian theo dõi sau khám lại lần Trong q trình điều trị chăm sóc bệnh nhân dị tật LTLT phẫu thuật viên cần phải ý theo dõi phát biến chứng sớm sảy 67 thời gian này, để có thái độ xử trí sớm, kịp thời tránh biến chứng muộn thứ phát nặng nề cho bệnh nhân [1] Qua bảng 3.14 gặp - Nhiễm khuẩn: Là biến chứng hay gặp, nguyên nhân quan trọng dẫn đến biến chứng muộn thứ phát gây hoại tử vạt da, rị niệu đạo Có bệnh nhân (ở nhóm 15 tuổi) nghiên cứu gặp biến chứng (66,6%) xuất vào ngày thứ thứ sau mổ Nguyên nhân nhiễm khuẩn: - Nhiễm khuẩn lòng ống niệu đạo tạo hình Có thể máu đọng lại lịng ống sonde mơi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển - Nhiễm khuẩn vết mổ: Máu tụ da yếu tố thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, da bụng DV bị hoại tử làm lộ ống niệu đạo tổ chức da, sau gây hoại tử miệng nối niệu đạo tạo hình làm miệng nối khơng liền gây rị Cũng nguồn nhiễm khuẩn từ lịng ống niệu đạo từ ngồi vào gây tạo mủ lòng ống niệu đạo hay tạo ổ mủ chỗ miệng nối niệu đạo, mủ chảy lỗ tiểu quy đầu gây toác ống niệu đạo - Nhiễm khuẩn nước tiểu: Do nhiễm trùng ngược dòng theo ống dẫn lưu đặt vào bàng quang, bơm rửa bàng quang không nguyên tắc vô khuẩn nguyên nhân làm cho vi khuẩn xâm nhập vào nước tiểu gây nhiễm khuẩn nước tiểu Chúng thấy tất bệnh nhân nhóm 15 tuổi xuất tình trạng cương DV sau mổ, vấn đề phiền toái với bệnh nhân tuổi trưởng thành Cương DV làm căng đường khâu, làm đứt, rách mũi khâu Ngoài cương DV cịn gây cản trở lưu thơng mạch máu vạt da chuyển tạo hình niệu đạo da DV yếu tố 68 thuận lợi cho nhiễm khuẩn Cũng Desy S, Ocsterlinck K, Vivill C, Lê Anh Tuấn chúng tơi khắc phục tình trạng cương DV cách băng ép lên sát thành bụng ý vấn đề giảm đau, an thần sau mổ tốt [20], [62], [64] Khi có tình trạng nhiễm khuẩn xảy cần nhanh chóng tìm ngun nhân, thay băng sạch, vơ khuẩn sử dụng kháng sinh toàn thân tốt, đủ liều Việc cầm máu mổ quan trọng, không làm tổn thương đến cuống mạch nuôi cho vạt da chuyển, phải đảm bảo cầm máu tốt, sau cắt bỏ dải xơ bụng DV Vì khơng cầm máu kỹ gây máu tụ vết mổ phù nề DV sau phẫu thuật yếu tố thuận lợi cho vi khuẩn phát triển gây nhiễm trùng Trong phẫu thuật garô gốc DV kết hợp với cầm máu dao điện lưỡng cực Theo chúng tơi dự phịng máu tụ sau mổ cần: - Dùng dao điện lưỡng cực để cầm máu mổ - Giảm đau, an thần tốt sau mổ Có thể phong bế DV, giảm đau toàn thân - Băng ép tốt, yếu tố quan trọng giữ cho DV bất động tư thẳng trục giúp ngăn ngừa tụ máu, phù nề sau mổ làm cho da DV áp sát vào thân DV Chúng băng cuộn quanh DV gạc có tẩm mỡ kháng sinh để phịng nhiễm khuẩn bóc tách dễ thay băng Băng ép vừa phải băng dính dính ngược DV lên phía bụng bệnh nhân lớn tuổi đề phòng vấn đề cương DV sau mổ Chúng gặp bệnh nhân có biến chứng tắc sonde sau mổ nhóm tuổi (9,5%), bệnh nhân nhóm 11 - 15 tuổi (10%), bệnh nhân bơm rửa bàng quang qua sonde dẫn lưu sau thông tốt không gây biến chứng 69 Nguyên nhân tắc sonde do: - Tắc dẫn lưu viêm bàng quang, máu cục cặn bịt đầu dẫn lưu Để đề phịng biến chứng chúng tơi đục thêm từ đến 10 lỗ đầu sonde dẫn lưu đặt vào bàng quang qua đường niệu đạo Chúng tơi gặp trường hợp nhóm 15 tuổi có biến chứng tụt sonde, nguyên nhân sonde bị gập bệnh nhân nằm đè lên sonde ngủ gây đứt cố định sonde miệng sáo gây tụt sonde phần làm cho lỗ dẫn lưu bị tắc, cầu bàng quang căng phát kịp thời, đẩy sonde vào bàng quang, cố định băng dính Bệnh nhân sau bị nhiễm khuẩn biến chứng rị niệu đạo 4.2.8.4 Thay băng đầu Trong dị tật LTLT điều trị phẫu thuật coi phẫu thuật vi phẫu nên việc thay băng đầu quan trọng Nếu thay băng sớm thô bạo làm long tổ chức, làm cho vạt da không áp sát vào DV gây phù nề khơng liền vết mổ đồng nghĩa với biến chứng làm cho phẫu thuật thất bại Trong bệnh nhân có biến chứng, chúng tơi gặp trường hợp thay băng đầu vào ngày thứ thứ sau mổ, trường hợp thay băng vào ngày thứ sau mổ lý bệnh nhân nằm đè lên sonde gây đứt cố định sonde đầu DV làm tụt sonde (Bảng 3.17) 100% bệnh nhân chúng tơi đầu phẫu thuật viên thay băng biết hướng băng theo chiều kết thúc băng đâu giúp cho trình thay băng thuận lợi, không gây co kéo, giằng xé tổ chức Theo số tác giả việc thay băng đầu có ý nghĩa lớn với kết điều trị bệnh nhân LTLT [1], [6], [11] 70 4.2.8.5 Biến chứng sau rút sonde tiểu Tất bệnh nhân điều trị LTLT phẫu thuật đặt sonde dẫn lưu qua niệu đạo vào bàng quang đơn Trước với phương pháp mổ nhiều theo đa số tác giả đầu dẫn lưu bàng quang xương mu, buộc dẫn lưu bàng quang qua niệu đạo sau mổ tạo hình niệu đạo kết hợp dẫn lưu xương mu dẫn lưu niệu đạo - bàng quang [7], [23], [37], [43], [51] Chúng rút sonde dẫn lưu vào ngày thứ 12 - 14 sau phẫu thuật thấy sau rút sonde bệnh nhân tự tiểu được, khám thấy có trường hợp bị rò nước tiểu (Biểu đồ 3.2, bảng 3.18) Theo Trần Ngọc Bích tất sonde dẫn lưu rút hết từ 12 đến 20 ngày sau mổ [1] Vũ Lê Chuyên dẫn lưu niệu đạo rút sau - 10 ngày, dẫn lưu bàng quang xương mu rút sau 14 ngày [7] Theo Trần Văn Sáng để sonde dẫn lưu niệu đạo lâu làm tăng nguy nhiêm khuẩn [14] Nguyễn Danh Tình, Nguyễn Thanh Liêm rút sonde dẫn lưu niệu đạo trung bình vào ngày thứ sau mổ [16] Do thời gian lưu sonde nghiên cứu giống tác giả khác 4.2.8.6 Thời gian mổ biến chứng sau mổ Trong nghiên cứu biến chứng rò nước tiểu gặp trường hợp thời gian mổ từ - trường hợp thời gian mổ từ - Trong nhóm thời gian phẫu thuật khơng có trường hợp (Bảng 3.19) Kết cho thấy thời gian phẫu thuật không liên quan đến biến chứng sau mổ mà yếu tố khác 71 Cũng có tác giả cho thời gian phẫu thuật kéo dài, garo phẫu tích khơng tốt dễ gây phù nề, giập nát tổ chức sau phẫu thuật mà dẫn đến biến chứng [7], [16] 4.2.9 Kết chung Qua biểu đồ 3.3 chúng tơi thấy 38 bệnh nhân sau mổ có kết tốt chiếm 86,4%, kết xấu có bệnh nhân (13,6%) trường hợp có biến chứng rò sau mổ Việc đánh giá phân chia kết theo đối tượng phương pháp nghiên cứu So với kết nghiên cứu thời gian gần tác giả nước chúng tơi thấy: - Đào Cơng Tồn (2007) kết điều trị LTLT thành công 91,9% [24] - Phạm Anh Vũ (2006) thành công 82,6% [24] - Nguyễn Thanh Liêm (2005) thành công 93,9% [11] - Nguyễn Danh Tình (2005) thành cơng 90,6% [16] - Lê Cơng Thắng (2004) thành công 88,8% [22] - Lê Anh Tuấn (2000) thành công 82,3% [20] Kết chúng tơi đạt cịn chưa cao nhiên khả quan, đặc điểm bệnh nhân bệnh viện khu vực, với kinh nghiệm có ca bệnh cịn khiêm tốn Với kết chúng tơi cần phải tiếp tục nghiên cứu rút kinh nghiệm để có thành công cao sau 4.2.10 Kết điều trị sớm theo tuổi Cũng kết qua bảng 3.13 tuổi bệnh nhân lớn điều trị LTLT phẫu thuật tỷ lệ biến chứng cao kết thành cơng sau mổ giảm xuống 72 Chúng tơi gặp trường hợp có biến chứng rị nhóm 15 tuổi có kết điều trị xấu (Bảng 3.20) Kết phù hợp với số tác giả khác như: Trần Ngọc Bích [1], Nguyễn Bửu Triều [18], Nguyễn Thanh Liêm [16], Lê Anh Tuấn [20] Tuổi bệnh nhân cao chiều dài vạt da chuyển tạo hình niệu đạo lớn, độ cong DV lớn, cộng với bệnh nhân dậy nên tỷ lệ cương DV sau mổ thường xuyên gây nhiều biến chứng kết sau mổ xấu cao 4.2.11 Kết sớm sau mổ theo thể bệnh Thể bệnh nặng (thể bìu, thể TSM) biến chứng cao làm cho kết sau mổ tốt giảm (Bảng 3.21) Chúng gặp bệnh nhân sau điều trị phẫu thuật có kết xấu, trường hợp thể bệnh nặng thể DV 10%, thể bìu 66,7%, thể TSM 100% Kết phù hợp với tác giả Lê Anh Tuấn [20], Nguyễn Thanh Liêm [10] 4.2.12 Kết sớm điều trị dị tật LTLT với phương pháp phẫu thuật áp dụng Bảng 3.22 cho thấy bệnh nhân thể nhẹ (thể quy đầu) áp dụng kỹ thuật Mathieu MR với vạt da dài có kết tốt (100%) Kỹ thuật Duckett JW áp dụng chủ yếu với thể DV thể bìu đạt kết tốt 80% Những trường hợp có cuống mạch dài vạt da rộng áp dụng kỹ thuật Perovic S đạt kết tốt 88,9% Với kỹ thuật bước đầu áp dụng điều trị thể LTLT cho kết tương đương với số tác giả khác 73 4.2.13 Kết khám lâm sàng lại sau tháng Sau viện hẹn bệnh nhân đến khám lại để kiểm tra Tuy nhiên 44 bệnh nhân kiểm tra 31 bệnh nhân qua trực tiếp thăm khám thư trả lời theo mẫu Chúng gặp 28/31 trường hợp có kết điều trị tốt chiếm 90,3%, bệnh nhân có biến chứng rị nước tiểu (9,7%), bệnh nhân phẫu thuật đóng lại lỗ rị cho trường hợp bệnh nhân bị rò lại chuyển tuyến điều trị tiếp, bệnh nhân lại xin chuyển tuyến (Biểu đồ 3.4) Kết chúng tơi phù hợp với tác giả ngồi nước Richwood AM (1991) kết tốt phương pháp mổ 83% [60], Ficchner J (1998) kết tốt mổ kỹ thuật vạt úp 87% [32], Cook E, Khory AE (2005) mổ kết tốt 83,5% [31], Ververdis RJ (2005) kết tốt theo kỹ thuật tạo hình niệu đạo theo Snodrass W 95% [57] Theo Nguyễn Danh Tình (2005) kết tốt đạt 90,6% [16], Lê Anh Tuấn (2000) có kết tốt 82,3% [20] 4.2.14 Kết khám lại sau tháng theo lứa tuổi Chúng lấy tuổi bệnh nhân thời điểm khám lại để xác định tỷ lệ thành công phẫu thuật thấy 3/31 bệnh nhân chiếm 27,3% bị biến chứng rị nhóm 15 tuổi Kết phù hợp với tác giả khác, tuổi lớn tỷ lệ biến chứng cao [1], [10], [20] 74 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 44 bệnh nhân mắc dị tật LTLT điều trị BV ĐKTƯTN BV Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên từ tháng 01/2003 đến tháng 10/2010 phương pháp phẫu thuật cho thể bệnh LTLT Chúng tơi rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân dị tật LTLT - Tuổi trung bình bệnh nhân LTLT nghiên cứu 8,65 tuổi, nhỏ tuổi lớn 33 tuổi - Thể bệnh: thể DV 30 bệnh nhân chiếm 68,2%, thể TSM bệnh nhân chiếm 2,3% - Dị dạng DV: 32 bệnh nhân có cong DV chiếm 72,7% - Bệnh lý phối hợp: trường hợp tinh hoàn ẩn bên thể DV chiếm 10% - Có 14 bệnh nhân hẹp lỗ tiểu chiếm 31,8% Kết điều trị thể LTLT phẫu thuật * Kết theo phương pháp phẫu thuật: - 10 bệnh nhân thể quy đầu áp dụng theo kỹ thuật Mathieu MR đạt kết tốt (100%) - 23 bệnh nhân thể thân DV bệnh nhân thể bìu áp dụng kỹ thuật Duckett JW đạt kết tốt 80% - bệnh nhân thể DV, thể bìu thể TSM áp dụng theo kỹ thuật Perovic S có cuống mạch ni dài, rộng đạt kết tốt 88.9% * Kết điều trị theo lứa tuổi - Trong trường hợp có biến chứng rò gặp 01 trường hợp lứa tuổi >10-≤15 tuổi chiếm 16,7% , trường hợp nhóm >15 tuổi chiếm 83,3% 75 * Kết điều trị thể bệnh - Thể DV gặp 90% kết tốt - Thể bìu kết tốt chiếm 33,3% - Thể TSM chúng tơi gặp trường hợp có biến chứng xấu * Kết điều trị chung sớm sau mổ - 38 bệnh nhân có kết tốt chiếm 86,4% - bệnh nhân có biến chứng rị niệu đạo (kết xấu) chiếm 13,6% * Kết khám lại sau tháng - 28/31 bệnh nhân có kết tốt chiếm 90.3% - 3/31 bệnh nhân bị rò niệu đạo chiếm 9,7% 76 KHUYẾN NGHỊ - Dị tật LTLT cần tuyên truyền rộng rãi cộng đồng để LTLT phát sớm với lứa tuổi điều trị phương pháp phẫu thuật thích hợp kết thành công sau mổ cao Không làm ảnh hưởng xấu đến tâm lý, sinh lý tuổi trưởng thành bệnh nhân - Việc áp dụng kỹ thuật mổ thích hợp cho thể bệnh điều quan trọng thao tác phẫu thuật viên định cho thành công điều trị phẫu thuật LTLT Tuy nhiên vấn đề chăm sóc sau mổ đúng, thích hợp yếu tố tích cực cho kết điều trị tốt 77 ... phẫu thuật Tuy nhiên việc định phương pháp phẫu thuật chăm sóc hậu phẫu cịn tồn số bất cập điều trị dị tật bẩm sinh LTLT Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Đánh giá kết điều trị lỗ tiểu lệch thấp phẫu. .. loại, điều trị phẫu thuật đánh giá kết sau điều trị 2.3.2 Cỡ mẫu Chọn toàn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, bao gồm 44 bệnh nhân điều trị phẫu thuật LTLT 26 2.3.3 Các phương pháp phẫu thuật. .. [20], [35], [57] 1.3 Đánh giá kết sau phẫu thuật Kết phẫu thuật đánh giá hình thái chức DV, Biến chứng qua theo dõi lâu dài Hầu hết tác gỉa chia làm hai mức độ: kết tốt (phẫu thuật thành cơng) tạo