Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng của chảy máu não bán cầu tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

1 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa phân loại tai biến mạch máu não 1.2 Dịch tễ học tai biến mạch máu não 1.3 Sơ lược giải phẫu, sinh lý tuần hoàn não 10 1.4 Nguyên nhân, chế bệnh sinh chảy máu não 14 1.5 Các yếu tố nguy tai biến mạch máu não 17 1.7 Chẩn đoán tai biến mạch máu não 23 1.8 Thăm dò cận lâm sàng tai biến mạch máu não 23 1.9 Điều trị chảy máu não 26 1.10 Dự phòng tai biến mạch máu não (Phòng bệnh cấp 2) 27 1.11 Một số nghiên cứu chảy máu não tự phát 28 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 34 2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 35 2.5 Vật liệu nghiên cứu 41 2.6 Xử lý số liệu 41 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 41 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 Đặc điểm chung chảy máu não bán cầu đối tượng nghiên cứu 43 3.2 Đặc điểm lâm sàng chảy máu não bán cầu đối tượng nghiên cứu 47 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng chảy máu não bán cầu đối tượng nghiên cứu 51 3.4 Kết nghiên cứu số yếu tố tiên lượng chảy máu não bán cầu đối tượng nghiên cứu 56 Chƣơng BÀN LUẬN 63 4.1 Một số đặc điểm chung chảy mãu não bán cầu 63 4.2 Các yếu tố nguy chảy máu não bán cầu đối tượng nghiên cứu 66 4.3 Đặc điểm lâm sàng chảy máu não bán cầu đối tượng nghiên cứu 70 4.4 Đặc điểm cận lâm sàng chảy máu não bán cầu đối tượng nghiên cứu 75 4.5 Đặc điểm số yếu tố tiên lượng chảy máu não bán cầu đối tượng nghiên cứu 83 KẾT LUẬN 92 KHUYẾN NGHỊ 94 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Các yếu tố nguy 20 Bảng 2.1 Thang điểm hôn mê Glasgow (1974) 36 Bảng 2.2 Thang điểm Henry (1984) 37 Bảng 3.1 Phân bố chảy máu não bán cầu theo tuổi giới đối tượng nghiên cứu 44 Bảng 3.2 Thời gian từ bị bệnh tới vào viện đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.3 Một số yếu tố nguy gặp đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.4 Hoàn cảnh lúc khởi phát đột quỵ đối tượng nghiên cứu 47 Bảng 3.5 Triệu chứng lúc khởi phát đối tượng nghiên cứu 48 Bảng 3.6 Các triệu chứng thường gặp lúc vào viện đối tượng nghiên cứu 49 Bảng 3.7 Tăng huyết áp mức huyết áp lúc vào viện đối tượng nghiên cứu 50 Bảng 3.8 Rối loạn ý thức mức độ rối loạn ý thức lúc vào viện đối tượng nghiên cứu 50 Bảng 3.9 Liệt nửa người mức độ liệt nửa người lúc vào viện đối tượng nghiên cứu 51 Bảng 3.10 Vị trí chảy máu não bán cầu phim chụp cắt lớp vi tính sọ não đối tượng nghiên cứu 52 Bảng 3.11 Kích thước khối máu tụ phim chụp cắt lớp vi tính sọ não đối tượng nghiên cứu 52 Bảng 3.12 Thể tích khối máu tụ phim chụp cắt lớp vi tính sọ não đối tượng nghiên cứu (theo Broderick) 53 Bảng 3.13 Di lệch mức độ di lệch đường phim chụp cắt lớp vi tính sọ não đối tượng nghiên cứu 53 Bảng 3.14 Dấu hiệu phù não phim chụp cắt lớp vi tính sọ não đối tượng nghiên cứu 54 Bảng 3.15 Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi đối tượng nghiên cứu 54 Bảng 3.16 Xét nghiệm sinh hóa máu đối tượng nghiên cứu 55 Bảng 3.17 Mối liên quan tuổi giới tiến triển chảy máu não bán cầu đối tượng nghiên cứu 56 Bảng 3.18 Tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi đối tượng nghiên cứu 56 Bảng 3.19 Mối liên quan số yêú tố lâm sàng tiến triển chảy máu não bán cầu đối tượng nghiên cứu 57 Bảng 3.19 Mối liên quan số yêú tố lâm sàng tiến triển chảy máu não bán cầu đối tượng nghiên cứu (tiếp theo) 58 Bảng 3.20 Mối liên quan số hình ảnh bệnh lý phim chụp cắt lớp vi tính sọ não tiến triển chảy máu não bán cầu 59 Bảng 3.21 Hồ i qui logistic giữa các yế u tố tiên lươ ̣ng chảy máu não bán cầu 60 Bảng 3.21 Hồ i qui logistic giữa các yế u tố tiên lươ ̣ng và ch ảy máu não bán cầu (tiếp theo) 61 Bảng 3.21 Hồ i qui logistic giữa các yế u tố tiên lươ ̣ng và ch ảy máu não bán cầu (tiếp theo) 62 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ chảy máu não bán cầu chảy máu não 43 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ tử vong chảy máu não bán cầu 43 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo tháng chảy máu não bán cầu 45 Biểu đồ 3.4 Phân bố theo ngày đêm chảy máu não bán cầu 45 Biểu đồ 3.5 phân bố theo cách khởi phát chảy máu não bán cầu 47 Biểu đồ 3.6 Thời gian chụp cắt lớp vi tính tính từ thời điểm khởi phát 51 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Đa giác Willis (Netter 1994) 11 Hình 1.2 Sơ đồ tưới máu động mạch não (Barnett 1998) 12 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não nói chung chảy máu não nói riêng vấn đề thời cấp thiết, nhiều nước giới quan tâm, nghiên cứu nhiều khía cạnh khác tính phổ biến di chứng nặng nề bệnh Tai biến mạch máu não nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư tim mạch nước phát triển Tỷ lệ tử vong 28/100.000 người Hoa kỳ đến 200- 300/100.000 người Đơng Âu năm, dự đốn đến năm 2020 tai biến mạch máu não trở thành bệnh gây tử vong hàng đầu giới Tại Hoa Kỳ có tỷ lệ mắc cao 700.000 750.000 người /năm, tử vong 130.000 người/năm Số sống sót 10% khỏi hoàn toàn, 25% di chứng nhẹ, 40% di chứng vừa nặng cần trợ giúp phần hoàn tồn, chi phí 51 tỷ Đơ la Mỹ (trực tiếp gián tiếp) gánh nặng cho gia đình xã hội [4] Riêng chảy máu não tự phát năm Hoa Kỳ có khoảng 40.000 người mắc, chiếm 10-15% số người bị đột quỵ số có khoảng 50% bị tử vong [68] Ở nước ta, qua số nghiên cứu cho biết tai biến mạch máu não có chiều hướng gia tăng, tỷ lệ tử vong từ 21,5% đến 36,05% [5], nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu cuối thập kỷ 80 90 kỷ vừa qua Đã có số cơng trình nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán điều trị tai biến mạch máu não nói chung chảy máu não nói riêng Trong nghiên cứu chiến lược điều trị, dự phịng tai biến mạch máu não phát giải yếu tố nguy khâu chủ chốt Trong lâm sàng, vấn đề tiên lượng bệnh lại việc quan trọng, đặc biệt tiên lượng giai đoạn cấp chảy máu não, chảy máu não tự phát chủ yếu thể chảy máu não bán cầu chiếm tỷ lệ cao Bằng nhiều phương pháp nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, tác giả nước ngồi nước thường nói tới tình trạng ý thức lúc vào viện, rối loạn thần kinh thực vật, triệu chứng thần kinh khu trú, tăng huyết áp, độ lớn khối máu tụ, độ di lệch tổ chức đường giữa, máu vào não thất, phù não…là yếu tố tiên lượng quan trọng Hiện nay, Thái Nguyên vấn đề chưa nghiên cứu nhiều Với mục đích nâng cao chất lượng chẩn đốn tiên lượng để từ giúp cho cơng tác điều trị tốt hơn, góp phần hạn chế hậu nặng nề tai biến mạch máu não, thể chảy máu não bán cầu, tiến hành nghiên cứu đề tài " Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố tiên lượng chảy máu não bán cầu Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên " nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu não bán cầu Xác định số yếu tố tiên lượng chảy máu não bán cầu Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa phân loại tai biến mạch máu não 1.1.1 Định nghĩa Tai biến mạch máu não (TBMMN) gọi đột quỵ não (stroke) Theo Tổ chức y tế giới (TCYTTG) 1990, tai biến mạch máu não định nghĩa: "Là xảy đột ngột hội chứng thiếu sót chức não khu trú lan toả, tồn 24 tử vong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương não" [4], [41] Định nghĩa tiêu chí cho chẩn đốn lâm sàng (khởi phát đột ngột gặp 95% tai biến) Định nghĩa khơng bao hàm ngất tim (vì khơng có triệu chứng khu trú) chảy máu nhện khơng có biến chứng (khơng có tổn thương não) [4] 1.1.2 Phân loại Tai biến mạch máu não có hai thể chính: chảy máu não (CMN) nhồi máu não (NMN) Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) TCYTTG, chảy máu não có mã số I.61 [24], [41] Chảy máu não phân loại chi tiết: - I.61.0: Chảy máu bán cầu đại não- vỏ - I.61.1: Chảy máu bán cầu đại não- vỏ não - I.61.2: Chảy máu bán cầu đại não không biệt định - I.61.3: Chảy máu thân não - I.61.4: Chảy máu tiểu não - I.61.5: Chảy máu não thất - I.61.6: Chảy máu não nhiều ổ - I.61.7: Chảy máu não khác - I.61.8: Chảy máu não không biệt định 1.2 Dịch tễ học tai biến mạch máu não Chảy máu não tự phát nguyên nhân phổ biến thứ hai đột quỵ Nó chiếm từ 10 đến 30% ca đột quỵ tuỳ thuộc vào thiết lập nghiên cứu [51] Chảy máu não tự phát tự phát thoát mạch máu vào nhu mơ não, đưa đến thảm họa khuyết tật, tử vong từ 30%-50% 30 ngày, tử vong năm thay đổi theo vị trí khác chảy máu não: 51% sâu (bao trong, nhân xám), 57% thuỳ não, 42% cho tiểu não đến 65% thân não [77] Tỷ lệ chảy máu não Pháp 25.000 trường hợp năm Tiên lượng đặc biệt nặng nề, 30-50% bệnh nhân chết sau sáu tháng, có 20% sống độc lập [49].Trong năm gần dựa dân số nghiên cứu, chi phí cho bệnh nhân ước tính 125.000 Đơ la/năm, với tổng chi phí tỷ Đơ la/năm Hoa Kỳ [77] Chảy máu não không sang chấn vấn đề y tế công cộng lớn với tỷ lệ hàng năm 10-30/100.000 dân, chiếm tới triệu (10-15%) số 15 triệu người bị đột quỵ giới năm Bệnh nhân bị chảy máu não tăng 18% 10 năm qua [75] Trong tỷ xuất bệnh chảy máu não giống người da trắng, da đen Đơng Nam Á Đơng Á tỷ xuất lại cao gần gấp đôi Những người cao tuổi có nguy chảy máu não nhiều Với 10 tuổi tăng thêm, tỷ suất mắc chảy máu não lại tăng gần gấp đôi Tỷ suất 1,9 người 45 tuổi cho 100.000 dân năm, 36,5 người từ 55-64 tuổi 196 người 85 tuổi cho 100.000 dân năm [84] Khác biệt lớn tỷ lệ mắc theo vị trí chảy máu, chảy máu não sâu vị trí thường gặp (36-67%), chảy máu thùy não (15-52%), tiểu não (7-11%), thân 10 não (4-9%) Xác định yếu tố nguy cho chảy máu não đứng đầu tăng huyết áp, nam giới, tuổi cao, lạm dụng rượu, thuốc lá, tiểu đường…bệnh mạch máu não dạng bột (amyloid) lại yếu tố nguy chảy máu thùy não [66] Việt Nam nước phát triển với dân số người cao tuổi ngày gia tăng, vấn đề dịch tễ học tai biến mạch máu não quan tâm từ năm 90 kỷ 20 Thành phố Hồ Chí Minh có tỷ lệ mắc trung bình năm 152/100.000 người, tỷ lệ mắc 416/100.000 người tỷ lệ tử vong 36,05/100.000 người Các tỉnh miền Bắc miền Trung tỷ lệ mắc khoảng 115,9/100.000 người, tỷ lệ mắc 28,25/100.000 người, tỷ lệ tử vong 21,55/100.000 người Nam giới mắc cao nữ giới, tỷ lệ nam/nữ 1,48/1 Tai biến chảy máu não chiếm đến 50% số bệnh nhân nội trú [5] 1.3 Sơ lƣợc giải phẫu, sinh lý tuần hoàn não 1.3.1 Hệ thống động mạch não Toàn não cấp máu hai hệ thống động mạch: hệ động mạch cảnh hệ động mạch đốt sống thân - Động mạch cảnh trong: động mạch cảnh trong hai ngành động mạch cảnh chung, tách hành cảnh Động mạch chia thành ngành tận, là: + Động mạch mạc mạch trước chạy vào màng mạch để tạo thành đám rối màng mạch trên, giữa, bên + Động mạch não trước tưới máu cho mặt bán cầu, mặt mặt thùy trán + Động mạch não tưới máu cho mặt bán cầu, vùng trán- thái dương, đỉnh thái dương, nửa trước thùy chẩm ... mạch máu não, thể chảy máu não bán cầu, tiến hành nghiên cứu đề tài " Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số yếu tố tiên lượng chảy máu não bán cầu Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên " nhằm hai... lệ chảy máu não bán cầu với biến tảng tuổi, giới, từ làm sở cho phần nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu não bán cầu - Xác định số yếu tố tiên lượng chảy máu não bán cầu lâm sàng. .. sau: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu não bán cầu Xác định số yếu tố tiên lượng chảy máu não bán cầu 8 Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa phân loại tai biến mạch máu não 1.1.1 Định