TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 Đặt vấn đề Tế bào tim tế bào nóo, tế bào đặc biệt, cần nhiều lượng để hoạt động [] Mặt khác động mạch ni dưỡng cho tim cho nóo động mạch tận, có nhiều biến đổi Hệ thống mạch mỏu ni dưỡng cho tim, cho nóo khơng có nguyên uỷ đặc biệt mà đường phân nhánh ĐM cấp máu cho tim hay cho nóo có nhiều biến đổi để đáp ứng nhu cầu lượng vùng tương ứng thể riêng lẻ Mỗi biến đổi bất lợi mặt hình thái Giải phẫu, hay kích thước mạch có nguy dẫn đến bệnh lý hay tử vong cho cá thể Vì thế, việc nghiên cứu mạch cấp máu cho tim hay cho não trở thành nhu cầu cấp thiếp nhằm hỗ trợ cho việc chẩn đoán xử trí bệnh lý mạch , bệnh lý nguy hiểm đến tính mạng người bệnh Các nghiên cứu mạch giới cú từ trước công nguyên Tuy nhiên, nghiên cứu này, cho dù khoảng đầu kỷ XIX, chưa đưa mô tả chi tiết thống hệ động mạch vành (ĐMV), hay động mạch nóo (ĐMN) Một nguyên nhân hạn chế phương pháp nghiên cứu mà khoảng thời gian thực phẫu tớch xỏc Ở Việt Nam, Hoàng Văn Cúc thực nghiên cứu hệ thống mạch vành với số lượng lớn Tuy nhiên, phương pháp nghiên cứu ông làm khuôn đúc ĐM, cho dù phương pháp mang đến kết có độ tin cậy so với việc phẫu tích Nhưng kết nghiên cứu chưa thực mang lại hiệu cho việc phát sớm can thiệp bệnh lý mạch Từ đầu kỷ XIX đến với phát triển khơng ngừng ngành khoa học khỏc kéo theo phát triển nghành y học, đặc biệt phương tiện có khả thăm dị chức hình thái quan, việc xuất máy chụp mạch mỏu số hoá xoá DSA (Digital Subtraction Angiography) Đõy phương tiện coi tiêu chuẩn vàng đánh giá hình thái Giải phẫu tiên lượng điều trị động mạch nói chung ĐMV hay ĐMN nói riêng Tuy nhiên đõy kỹ thuật sõm lấn cần thực trung tõm y tế chuyên sõu, cần đội ngũ bác sỹ có kinh nghiệm Đồng thời phương pháp có tai biến khoảng 2% Ngồi phương tiện máy siêu âm nội mạch, máy chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp điện toán CT (computer tomography) Các kỹ thuật này, mở hướng cho việc nghiên cứu mạch máu nói chung Tuy nhiên phương tiện cũn hạn chế định, chưa làm nhà lõm sàng hài lòng so với chụp mạch qua da Chụp cắt lớp xoắn ốc đa dóy (64 dóy) MSCT 64 (Multislice Spiral computer tomography) phương tiện sử dụng thăm dị hình thái bệnh lý mạch mỏu với độ xác cao, thời gian chụp ngắn giá thành vừa phải Hình ảnh thu đánh giá hình thái, chức năng, bệnh lý hệ thống động mạch chụp Nhưng hình ảnh thu nhà chẩn đốn hình ảnh, nhà can thiệp mạch hay nhà ngoại khoa tim mạch thu hẹp khoảng không gian bệnh lý nhánh mạch nhỏ đó, mà chưa có nhiều đề tài nghiên cứu đánh giá giái trị phương tiện mô tả hình thái giải phẫu mạch Ở Việt Nam chưa có cơng bố nghiên cứu hệ thống mạch mỏu thể, đặc biệt mạch vành mạch nóo hình ảnh thu từ MSCT 64 so với hình ảnh DSA Với lý trên, tiến hành nghiên cứu khả ảnh Giải phẫu hệ động mạch vành mạch nóo trờn máy MSCT 64 so với hình ảnh DSA Nhằm mục tiêu mục tiêu nghiên cứu: Mục tiêu tổng quát: Đánh giá khả ảnh hình thái giải phẫu hệ động mạch vành động mạch nóo trờn hình ảnh chụp MSCT 64 so với hình ảnh DSA Mục tiêu cụ thể: Đánh giá khả ảnh đoạn nhánh ĐMV, ĐMN hình ảnh MSCT 64 so với hình ảnh DSA Xếp loại biến đổi giải phẫu ĐMV, ĐMN dựa trờn cỏc hình ảnh thu hình ảnh MSCT 64 Tổng quan tài liệu 2.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu mạch: Dựa vào tiến ngành vật lý học ta phân chia lịch sử phát triển nghiên cứu giải phẫu mạch mỏu thành giai đoạn sau 2.1.1 Giai đoạn thứ (thế kỷ thứ V trước sau công nguyên): Bệnh lý mạch máu nói chung bệnh lý mạch vành hay mạch nóo biết đến từ trước cơng ngun nhiều tác giả nghiên cứu Nổi bật thời kỳ có Galen, Aristote hay Herophile [] Các nghiên cứu thời gian mang nặng tính tâm hạn chế mơ tả theo trực giác trí tưởng tượng Do kết nghiờn cứu giới hạn việc mô tả mạch máu lớn thực trờn cỏc tiêu xác 2.1.2 Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV): Trong giai đoạn ngành giải phẫu chung giải phẫu mạch mỏu nói riêng có tác giả nghiên cứu gặp phải phản đối tín đồ thiên chúa giáo Do thời kỳ trì trệ kéo dài nghành giải phẫu lịch sử [] 2.1.3 Giai đoạn thứ ba ( kỷ XVI- XX) Đây thời kỳ phát triển mạnh mẽ ngành khoa học bản, có nhiều nhà khoa học với phát minh + William Harvey (1578-1657) ông người mô tả cách có hệ thống hai vịng tuần hồn [] có tuần hồn vành tuần hồn não mô tả từ nguyên uỷ đến đường Tuy nhiên giai đoạn việc mô tả chi tiết đến nhánh mạch nhỏ hay phõn thành đoạn khơng có ý nghĩa cho việc can thiệp bệnh lý Đồng thời phương pháp nghiên cứu dựa tiêu xác khơng thực mang lại kích thước thật bệnh nhân Do tính ứng dụng chẩn đoán bệnh sớm tiên lượng điều trị bệnh bị hạn chế + Thomas Willis (1962) người nghiên cứu mô tả hệ thống động mạch nóo, người đưa khái niệm đa giác Willis Nhưng nghiên cứu ông dừng lại việc mô tả nhánh chớnh đa giác Willis mà chưa ý đến nhánh động mạch nóo Từ đến có nhiều tác giả tiếp cận mơ tả chi tiết kích thước mạch, hay biến đổi hình thái đa giác Willis Như Orlando 1986, Pchadus – orts 1975 đưa mô tả động mạch nóo trước Kamath 1981 Van overbreek 1991 mơ tả động mạch nóo giữa, Paul Mishra 2004 nghiên cứu mơ tả động mạch nóo trước thành đoạn nhánh 2.1.4 Giai đoạn thứ tư ( kỷ XX đến nay) Là thời kỳ sử dụng phương tiện khoa học kỹ thuật vào thăm dò điều trị bệnh lý mạch mỏu + Uerner Forssman (1929) người thực thơng tim phải người sống Ơng thực thông tim chớnh thõn ông[] + Mason Sones (1959) lần tiến hành chụp ĐMV chọn lọc bệnh viên Cleveland đưa hình ảnh ĐMV phim chụp ĐMV[] Kỹ thuật nhanh chóng phổ biến tồn giới Nó mở kỷ nguyên nghiên cứu hình thái, bệnh lý can thiệp mạch Cho tới hình ảnh thu phim chụp mạch phương pháp chụp mạch qua ống thông coi “ tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán bệnh lý mạch Đồng thời cung cấp thông tin giải phẫu tin cậy Qua đưa chiến lược điều trị thích hợp, điều trị nội khoa, can thiệp mạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu chủ vành Tuy nhiên phương pháp lại khó áp dụng rộng sở y tế mặt kinh tế thực kỹ thuật Mặt khác đõy kỹ thuật có xõm lấn có tỷ lệ tai biến cao (khoảng2%) 2.2 Sễ LệễẽC VEÀ CHUẽP MAẽCH XÂM LẤN: 2.2.1 Chụp động mạch vành Chúp ủoọng mách vaứnh qua da ủửụùc Sones thửùc hieọn lần ủầu tieõn vaứo naờm 1959 ủaừ trụỷ thaứnh moọt nhửừng thuỷ thuaọt xãm laỏn ủửụùc sửỷ dúng roọng raừi nhaỏt tim mách hóc Phửụng phaựp chúp ủửụùc thửùc hieọn baống caựch bụm chaỏt caỷn quang trửùc tieỏp vaứo ủoọng mách vaứnh vaứ ghi nhaọn hỡnh aỷnh trẽn nhửừng film X quang 35 mm hoaởc ghi hình baống kyừ thuaọt soỏ Chaỷi qua nhiều cuoọc caựch máng cõng ngheọ vaứ kyừ thuaọt Nhửừng catheter coự thaứnh daứy vaứ kớch thửụực lụựn (8F) ủaừ ủửụùc thay theỏ baống nhửừng loaùi catheter tieõm ủửụùc lửu lửụùng cao coự kớch thửụực nhoỷ hụn (5 ủeỏn F) ẹoàng thụứi caực catheter coự voỷ bao (sheath) cuừng ủửụùc giaỷm kớch thửụực cho pheựp chúp vaứ can thieọp ớt gãy sang chaỏn cho mách Qua ủoự keựo ngaộm thụứi gian naốm vieọn Nguyeõn lyự cụ baỷn cuỷa phửụng phaựp chúp caỷn quang ủoọng mách vaứnh laứ tia xaù oỏng phoựng tia X phaựt seừ bũ yeỏu ủi ủãm xuyẽn qua cụ theồ vaứ ủửụùc phaựt hieọn bụỷi moọt boọ phaọn khueỏch ủaùi hỡnh aỷnh (hỡnh 1.19 vaứ hỡnh 1.20) Thuoỏc caỷn quang iode ủửụùc tiẽm vaứo ủoọng mách vaứnh seừ laứm taờng sửù haỏp thú tia X vaứ táo sửù tửụng phaỷn roừ raứng so vụựi moõ tim xung quanh Boựng mụứ (shadow) cuỷa tia X sau ủoự ủửụùc chuyeồn thaứnh hỡnh aỷnh saựng nhỡn thaỏy ủửụùc nhụứ boọ phaọn khueỏch ủái hỡnh aỷnh trỡnh baứy trẽn monitor huyứnh quang vaứ ủửụùc dửù trửừ dửụựi daùng Cinefilm 35 mm hoaởc dửụựi dáng kyừ thuaọt soỏ Maởc duứ hỡnh aỷnh trẽn Cinefilm 35 mm coự ủoọ ly giaỷi toỏt hụn (4 line pairs/mm) hỡnh aỷnh kyừ thuaọt soỏ (2.5 line pairs/mm), ủửụùc lửu trửừ dửụựi dáng tiẽu chuaồn Dicom (512 ì 512 ì bit pixel), nhửng hieọn hỡnh aỷnh kyừ thuaọt soỏ ủaừ thay theỏ haàu heỏt Cinefilm 35 mm chúp ủoọng mách vaứnh xãm lấn d chuyeồn taỷi hỡnh aỷnh, giaự thaứnh chúp vaứ lửu trửừ hỡnh thaỏp vaứ coự khaỷ naờng taờng cửụứng ủoọ hỡnh sau chuùp Caực nhaựnh lụựn ụỷ thửụùng tãm mác vaứ caực nhaựnh theỏ heọ hoaởc coự theồ thaỏy ủửụùc sửỷ duùng phửụng phaựp chuùp ủoọng maùch vaứnh Maùng lửụựi caực nhaựnh noọi cụ tim nhoỷ hụn thửụứng khoõng nhỡn thaỏy ủửụùc kớch thửụực quaự nhoỷ, cửỷ ủoọng cuỷa tim, vaứ giụựi hán ủoọ ly giaỷi cuỷa heọ thoỏng chúp mách (Cineangiographic System) Cuừng gioỏng nhử baỏt cửự moọt thuỷ thuaọt naứo khaực, CMV xaõm laỏn cuừng coự nhửừng choỏng chổ ủũnh nhử soỏt khõng roừ nguyẽn nhãn, tỡnh tráng nhim truứng chửa ủửụùc ủieàu trũ, thieỏu maựu naởng vụựi hemoglobin < gm/dl, maỏt caõn baống ủieọn giaỷi naởng, chaỷy maựu naởng, taờng huyeỏt aựp heọ thoỏng chửa ủửụùc kieồm soaựt, nhim ủoọc digitalis, coự tiền caờn phaỷn ửựng vụựi chaỏt caỷn quang nhửng hieọn tái chửa ủửụùc ủiều trũ trửụực baống Corticoides vaứ ủoọt quợ ủang tieỏn trieồn Nhửừng tỡnh traùng beọnh khaực choỏng chổ ủũnh tửụng ủoỏi vụựi CMV xãm laỏn bao gồm suy thaọn caỏp, suy tim sung huyeỏt maỏt buứ, beọnh roỏi loaùn ủoọng maựu noọi hoaởc ngoái sinh (INR > 2), viẽm noọi tãm mác ủang tieỏn trieồn + Ricketts Abrams (1962) cải tiến chụp ĐMV chọn lọc qua da 2.2.2 Chụp động mạch não + Egas Monis (1927) người tiến hành chụp động mạch não cản quang để chẩn đoán u não + Lohr (1936) tiến hành chụp động mạch não để chẩn đoán máu tụ nội sọ chấn thương Tuy nhiên phương pháp không tiến hành nhiều thuốc cản quang độc, hay gây tai biến + Seldinger (1953) tiến hành thông động mạch cách luồn ống thông qua động mạch đùi sau đưa theo động mạch chủ lên động mạch cảnh bơm thuốc cản quang chụp phim + Chụp động mạch số hoỏ xoỏ : Kỹ thuật cho phép xác định tổn thương mạch mỏu động mạch, tĩnh mạch mao mạch Kỹ thuật cho phép xác định xác vị trí hình thái tổn thương, đặc biệt dị dạng mchj máu 2.3 Sơ lược chụp cắt lớp vi tính + Godfrey Hounsfield Ambrose (1/10/1971) [] cho đời máy chụp CLVT sọ não Cấu tạo máy chụp điện toán bao giai đoạn gồm ống phóng tia X dóy cảm biến (detectors) xoay xung quanh Ống phát tia X có hình rẻ quạt xun qua bệnh nhõn nằm chớnh Khi tia X đõm xuyên qua mơ khác có khác mức độ cản tia X Dựa vào thay đổi mà dóy cảm biến tớnh giảm cường độ tia điểm lát cắt Qua tái tạo hình ảnh lát cắt ngang hay dọc qua thể Thế hệ máy giai đoạn thực kiểu cắt lát Có nghĩa máy thực lát cắt ngang bàn cắt lại cố định, lát cắt khác bàn lại phải di chuyển đến vị trí khác, q trình lặp lại suốt trình quét Với đặc điểm cấu tạo, máy giai đoạn thu hình ảnh hai chiều phim thời gian cắt lâu khơng thích hợp cho chụp kiểm tra mạch + Các hệ máy MSCT không ngừng cải tiến nâng cấp nhằm rút ngắn thời gian tốc độ chụp, việc cải tiến trình qt thực theo hình xốy ốc, bệnh nhõn di chuyển liên tục tốc độ định trước Những máy quét theo phương pháp ghi nhận đựoc thể tích vật thể Qua đo tái tạo hình thái vật thể Tuy nhiên máy chua đủ mạch để thăm dị mạch mỏu Năm 1996 cách mạng công nghệ thực diễn tích hợp nhiều dóy cảm biến mỏng ống phóng tia X có tốc độ quay nhanh làm cải thiện đáng kể chất lượng hình ảnh vật thể Năm 2004 máy MSCT 64 dãy đời tiến lớn y khoa với nhiều tính bật cho phép thăm rị hình thái quan, đặc biệt hình ảnh thu đánh giá hình thái ĐM tình trạng tổn thương ĐM hẹp hay vụi hoỏ Do hệ máy cải tiến độ ly giải thời gian không gian Hơn trình chụp kéo dài nín thở giảm thiểu nhiễu ảnh 2.4 Giải phẫu Động mạch vành: Tim khối rỗng, bơm đảm nhận chức bơm máu hệ thống tuần hoàn [1],[8],[10],[30],[35],[38],[39],[40],[45] Cấp máu cho hoạt động tim thông qua hệ thống ĐM vành Mạch vành mạch tận, nhánh cấp máu cho vùng riêng biệt, vòng nối ĐM nghèo nàn [1],[2],[4],[25],[27],[33] Cỏc vũng nối phát triển trường hợp bị tắc mạch vành tiến triển từ từ, tổn thương tắc cấp tính thường dẫn đến thiếu máu hoại tử tim tương ứng Hình thái giải phẫu ĐM vành có nhiều biến đổi bất thường 2.4.1 Quan điểm phân chia hệ ĐM vành Hiện có nhiều tác giả nước nước nghiên cứu ĐM vành nhiều chuyên ngành khác có nhiều quan niệm phân chia hệ ĐM vành Phần lớn tác giả phân chia hệ ĐM vành gồm hai ĐM cỏc nhỏnh bờn ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước chạy vịng theo hai phía tim, gọi ĐM vành phải ĐM vành trái Tuy nhiên ĐM 10 vành trái ngắn, sớm chia thành hai nhỏnh chớnh chạy vòng theo mặt trước mặt sau tim, nên vài quan điểm phân chia thành ba ĐM vành [24] ĐM vành phải, ĐM liên thất trước, ĐM mũ Các tác giả theo quan điểm dựa vào số đặc điểm sau: + ĐM liên thất trước ĐM mũ thướng có đường kính tương đối lớn xấp xỉ đường kính ĐM vành phải + Mỗi ĐM cấp máu cho vùng riêng biệt tim, chức ba ĐM + Đôi ba ĐM xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ ba lỗ riêng biệt, trường hợp gặp khoảng 1% [20],[24],[40] Nhưng thực tế, hầu hết tác giả phân chia hệ ĐM vành thành hai ĐM ĐM vành phải ĐM vành trỏi vỡ đa số tác giả nghiên cứu ĐM vành thấy ĐM liên thất trước ĐM mũ xuất phát từ thân chung [1], [2],[3],[25],[30],[31],[33] Tuy nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐM vành thành bốn nhánh ĐM vành phải, ĐM mũ, ĐM liên thất trước, ĐM liên thất sau.[10],[11,[24],[47] Vì bốn mạch có đường kính lớn, tổn thương tắc nguy hiểm 2.4.2 Giải phẫu ĐM vành: 2.4.2.1 Nguyên uỷ: ĐM vành phải trái hai nhánh ĐMC, chúng tách hai lỗ khoảng 1/3 xoang chủ phải trái ( xoang vành), phía bờ tự van bán nguyệt tương ứng tâm thu [24,25,31,32,33,43,49] Do mối liên quan chặt chẽ lỗ xuất phát ĐM vành phải trái với cỏc lỏ van bán nguyệt nờn cỏc lỏ van cịn có tên van vành, van thứ ba khơng có ĐM tách gọi van không vành 33 Cỏc nhánh thất phải Cỏc nhỏnh vỏch trước Cỏc nhỏnh vỏch sau Tổng Dự kiến biểu đồ dạng cột 4.2.6 Khả ảnh cỏc nhỏnh khụng định ĐMV phải Bảng 4.10 Cỏc nhỏnh khụng định ĐMV phải ĐM ĐMV trái Số BN Nhánh Tỷ lệ % Cỏc nhánh nhĩ phải Cỏc nhánh thất phải trước Cỏc nhánh thất phải sau Nhỏnh nón ĐM Nhánh gian thất sau Nhánh thất trái sau Tổng Dự kiến biểu đồ dạng cột 4.2.7 Đường ĐMV Bảng 4.11 Đường ĐMV Đi rãnh vành Số BN ĐMV phải ĐMV trái ĐM mũ ĐM gian thất trước Tổng Dự kiến biểu đồ dạng cột Tỷ lệ % Không rãnh vành Số BN Tỷ lệ % 34 4.2.8 Đường Bảng 4.12 Đường động mạch vành phải Số bệnh nhân Đi đến bờ phải Đi đến vùng điểm Giữa bờ phải vùng điểm Đi đến bờ trái Nằm rãnh liên thất sau Dự kiến biểu đồ hình cột Tỷ lệ % P 35 Bảng 4.13 Đường động mạch vành trái Số bệnh nhân Tỷ lệ % P Tách lỗ xuất phát Đi đến rãnh vành Giữa lỗ xuất phát rãnh vành Dự kiến biểu đồ hình cột - Nêu khả ảnh động mạch vành động mạch não hai phương pháp ` - Xác định hình thái giải phẫu bình thường biến thể ĐMV ĐMN - Xác định đội nhậy độ đặc hiệu phương tiện - Giá trị dự báo dương tính âm tính phương tiện - Từ kết thu được, hướng tới nghiên cứu mạch khác thể - Nhân rộng máy chụp cắt lớp vi tính 64 lớp sở y tế để chẩn đoán sàng lọc bệnh nhân bi tổn thương hay dị dạng mạch - Chụp cắt lớp vi tính 64 lớp khuyến cáo phương tiện đầu tay để thăm dò chức hình thái bệnh lý mạch máu 36 4.3 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN: TT Các hoạt động/ Nội dung Báo cáo tiến độ Viết Luận án Bảo vệ Luận án * Thời gian X X X X X X X X (thời gian tính đơn vị tháng năm) 4.4 CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA NHỮNG ĐỊNH HƯỚNG KẾT QUẢ 4.4.1 Xử lý số liệu: Số liệu nhập xử lý theo thuật toán thống kê phần mềm SPSS phép tốn thơng thường 4.4.2 Biện pháp khống chế sai số: Dùng biểu mẫu để thu thập thông tin Tập huấn kỹ cho cộng tác viên Các thông tin quan sát phương pháp đo đường kính lịng mạch thống rõ ràng Làm số liệu trước xử lý Khi nhập số liệu xử lý tiến hành hai lần để đối chiếu kết 37 4.4.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu: Việc tiến hành nghiên cứu có xin phép đồng ý Bộ môn Giải phẫu, Ban Giám Hiệu Trường ĐHY Hà Nội Cán khoa chuẩn đốn hình ảnh viện Hữu Nghị Hà Nội, Viện Tim Hà Nội Các thông tin thu bệnh nhân dùng với mục đích nghiên cứu Nghiên cứu nhằm vào việc bảo vệ, nâng cao sức khoẻ cho nhân dân không nhằm mục đích khác Lý lựa chọn sở đào tạo - Trong thời gian học tập cao học sở nhận thấy + Trường Đại học Y Hà Nội trung tâm đào tạo y khoa hàng đầu nước, với bề dày lịch sử 100 năm + Cơ sở vật chất đáp ứng với yêu cầu nghiên cứu + Bộ môn giải phẫu có nhiều nhà khoa học tâm huyết, có khinh nghiệm đào tạo trình độ chun mơn + Trường Đại học Y Hà Nội, gần nhiều sở thực hành lớn Do thuận tiện cho việc thu thập số liệu đề tài Với lý nêu Trường Đại học Y Hà nội đáp ứng đầy đủ yêu cầu đề tài Những dự định kế hoạch để đạt mục tiêu mong muốn 6.1 Các bước tiến hành: Để thực đề tài, trước hết cần xác định kế hoạch thu thập nguồn bệnh nhân + Tập huấn cho cộng tác viên trình thu thập biến số nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu + Dựa trờn cỏc sở thực hành Tôi tiến hành sàng lọc bệnh nhân chụp hệ động mạch vành hay động mạch não theo hai phương pháp, chụp cắt lớp vi tính 64 lớp chụp mạch hoỏ xoỏ + Từ hình ảnh thu được, tiến hành thu thập số liệu theo biến số nghiên cứu 38 + Dựa vào số liệu thu ta so sánh độ nhậy, độ đặc hiệu phương pháp, đưa số dự báo dương tính âm tính Từ khẳng định giá trị phương pháp mơ tả hình thái giải phẫu động mạch vành động mạch não + Mô tả chi tiết hệ động mạch vành động mạch não, giải phẫu bình thường biến thể giải phẫu - Thời gian dự kiến thực từ 2010 đến hết năm 2013 + Từ năm 2010 đến 2012, khoảng thời gian thu thập số liệu bệnh viện tim mạch hà nội bệnh viện hữu nghị hà nội + Năm 2013 thời gian tổng hợp phân tích số liệu 6.2 Những khó khăn gặp phải: - Số liệu lấy từ nhiều sở y tế khác khó theo dõi - Số lượng bệnh nhân chụp ĐMV hay ĐMN chụp cắt lớp vi tính 64 hay chụp mạch qua da lớn Nhưng số lượng bệnh nhân chụp hai phương pháp lại Mặt khác số bệnh nhân chụp hai phương pháp mà tổn thương hẹp khơng q 75% kính mạch lại - Hình ảnh thu có nhiều yếu tố nhiễu hẹp, mảnh vụi hoỏ thành mạch - Với đoạn mạch có kích thước nhỏ 0.3mm thường khó đánh giá bỏ sót Hay lượng thuốc cản quang không tập trung đủ lớn để nhận định Đặc biệt trờn cỏc phương tiện chụp cắt lớp vi tính 64 lớp, trờn bệnh nhân có bệnh lý mạch máu hẹp hay vụi hoỏ thành mạch làm cản trở dòng thuốc cản quang đến cỏc nhỏnh mạch nhỏ - Đối với bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính 64 nhị tim bệnh nhân phải nằm khoảng khống chế KINH NGHIỆM, KIẾN THỨC - Kinh nghiêm nghiên cứu : 39 Trong khoảng thời gian học đại học sau tốt nghiệp tuyển dụng trường đại học y Thái Bình cơng tác, tụi tham gia nhiều lớp tập huấn phương pháp nghiên cứu khoa học Đã bảo vệ thành công đề tài nghiên cứu giải phẫu động mạch vành chụp cắt lớp vi tính 64 lớp Tham gia báo cáo đề tài biến đổi giải phẫu động mạch vành hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 lớp hội nghị khoa học trẻ toàn quốc năm 2010 - Kinh nghiệm thực tế: TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT: Dương đức Hùng(2008), “ Nghiên cứu kết phẫu thuật bắc cầu chủ vành điều trị bệnh thiếu máu tim cục Đỗ xuân Hợp ( 1978), giải phẫu ngực, NXB y học , Hà nội Học viện quân y - Bộ môn giải phẫu(2006) – ĐMV - giải phẫ ngực bụng - chủ biên Lê gia Vinh- NXB quân đội (62-71) Hoàng văn Cúc (1991), “ Động mạch vành phải người Việt Nam”, Hình thái học,1(2), 11-13 Nguyễn xuân Thuỳ, Hoàng văn Cúc(1994), “ Góp phần nghiên cứu định khu nút xoang nhĩ ngưũi Việt Nam”, Hình thái học, 4(2), 12-14 Trường đại học y Hà nội - Bộ môn giải phẫu (2005)- mạch máu tim, Giải phẫu người tập II- chủ biên: Trịnh văn Minh- NXB y học (187-191) Trường đại học y Hà nội - môn giải phẫu (2006), Tim - Giải phẫu người- NXB y học – ( 214 – 221) Trịnh bỉnh Duy (2001), “Sinh lý tuần hoàn “, Sinh lý học, NXB y học, Tập I: 176 – 272 Nguyễn quang Quyền (1995) - Giải phẫu học tập I, NXBY học, thành phố Hồ chí Minh 10 Nguyễn văn Tiệp (2000), Xơ vữa động mạch hình thái xơ cứng động mạch, Các nguyên lý y học nội khoa- tập III- Sách dịch – NXB y học 11 Phan gia Khải cộng (2000): “Bước đầu đánh giá kết phương pháp nong ĐMV bóng đặt khung giá đỡ Stent điều trị ĐMV cho 131 bệnh nhân viện tim mạch quốc gia”, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học(138-149) 12 Phạm ngọc Hoa, Lê văn phước ( 2008), CT ngực, NXB Y học, TPHCM 13 Hoàng Đức Kiệt (2002) Chụp căt lớp vi tính “ khoa chẩn đốn hình ảnh – phịng đạo tuyến Bệnh viện bạch mai 1-6 TIẾNG ANH - PHÁP: 14 Abbott Me(1908),” Congenital cardiac disease In: Osler’s Modern Medicine”, Lea & Febiger, Philadelphia, 402 – 422 15 Alexander RW and Griffith GC (1956),” Anomalies ò the coronary arteries and their clinical signỡicance Circulation”, 14: 800 – 805 16 Austen WG, Edwards JE, frye RL, et al A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease Report of the Ad Hoc Committee for Grading of Coronary Artery Disease, Counci on Cardiovascular Surgery, American Heart Association Circulation 1975; 51: 5-40 17 Barth CW and Rober WC (1986) Left main coronary artery originating from theright sinus of Valsalva and coursing between the aorta and pulmonary trunk J Am Col Cardiol, 7: 366 – 373 18 Benge W, Martince JB and Funk DC (1980) Morrbidity associated With anomalous origin of the right coronary artery from the left sinus of Valsalval Am Heart j, 99: 96 – 100 19 Berry BE and Mc Goon DC (1973) Total correction for tetralogy of Fallot with anomalous coronary artery Surgery, 74: 894 – 898 20 Braunwald E (1997), “ Coronary arteriography”, Heart disease – a textbook of cardiovascular medicine, W.B Saunders company, 1(8), 240 – 272 21 Brenot Ph; Raynaud A; Gaux J C (1986), “ Anatomie des arte’res coronaries” Encycl Me’d Chir, Radiodiagnostic III, Editions Techniques 32270 A 22 Chaitman BR, Lesperrance J, Saltiel J and Bourassa MG (1976) Clinical, angiographic, and hemodynamic findings in patients with anomaluos origin of the coronary arteries Circulation, 53: 122 – 131 23 Cheitlin MD, De Castro C and Callister HA (1974) Sudden death as a complication of anomalous left coronary orign from the anterior sinus of Valsalva A not- so- minor congenital anomaly Circulation, 50: 780- 787 24 Christides C; Carbrol C 1976), Anatomie des arte’res coronaries ducoeur, Les ‘editions J.B Baillie’re, Paris 25 Clinical Anatomy by Regions – 8th ed – chapter the thorax – the thoracic cavity 26 Click RL, Holmes DR Jr, Vlietstra RE, Kosinski AS, Kronmal RA, Anomalous coronary arteries: location, degree of atherosclerosis and effect on survival- a report from the coronary Artery Surgery Study J Am Coll Cardiol 1989; 13:531-537 27 Dabizzi RP, Caprioli G Aiazzi L, Castelli C, Baldrighi G, Parenzal L(1980) Distributin and anomalies of coronary arteries in Tetralogy of Fallot Circulation, 61: 95- 102 28 Emmanouilides GC; Riemenschneider TA; Allen HD; Gutgesell HP (1995), “ Cardiac anatomy and examination of cardiac specimens”, Heart disease in infants, chieldren, and adolescents- including the fetus and young adult, willams & wilkins, I, B(7), 70 – 105 29 Fibrica – Introduction by Vivian Nutton – chapter I - Historical 30 Garders E; Gray D J; O’Rahilly (19600, “Heart”, Anatomy, W.B Saunders Co, 394 – 417 31 Gray’s Anatomy – 39 section Thorax- Heart and mediasnum(59-61 32 Grant’s Atlas of Anatomy- 12th Edition - chapter – thorax – 1.45 coronary arteries ( williams wikins) 33 Henry Gray(1821 – 1865) Anatomy of the human Body (1918) 34 Hoffman JI, Kaplan S, Liberthson RR, Prevalence of congenital heart disease Am Heart J 2004;147:425 – 439 35 Jerry W Pratt, Thomas E Williams, PhD, Robert E Michler, (2000) Current Indications for Left Thoracotomy in Coronary Revascularization and Valvular Procedures Anm Thorac Surg; 70:1366-70 36 Jeffrey M Schussler, Paul A Gray burn (20070 Clinical impact ratings GP/FP/Primary care Non-invasive coronary angiography using multislice computed tomography Heart; 93: 290-297 37 Joseph U Schoepf, Christoph R Becker, Bernd M Ohnesorge, and E Kent Yucel, (2004) CT of Coronary Artery Disease Radiology;232: 18-37 38 Kanagasuntheram R; Sivanandasing ham P; krishnamuti A (1987), “ Pericardium and heart “ , Anatomy: regional, functionnal, and clinical, P.G Publishing, 184 – 200 39 Kimbris D (1985) Anomalous origin of the left main coronary artery from the right sinus of valsava Am J Cardiol, 55: 765 – 769 40 kirklin J W; Barratt- Boyes B ( 1993) “ Anatomy dimensions, and terminology” , Cardiac surgery, churchill Livingstone, 1(1),3 – 60 41 Matthew J Budoff, Stephan Achenbach, (2003) Clinical utility of computed tomography and magnetic resonance techniques for noninvasive coronary angiography Am Coll Cardiol; 42:1867- 1878 42 Murphy DA, Roy DL, Sohal M and chandler BM (1987) Anomalous origin of the left main coronary artery from anterior sinus of Valsalva with myocardial infarction Jthor Cardiovasc Sueg, 75: 282- 285 43 Netter Clinical Anatomy- chapter 5- thorax- pericardium and heart – coronary arteries and cardiac veins 44 Raymonnd J Gibbons, MD, Philip A Araoz, (2005) The Year in Cardiac imaging JACC Vol.46,No.3, 45 Reig V Anatomical variations in the coronary arteries, Less prevalent variations: Coronary anomelies (2004) Eur J Anat, 8(1): 39-53 46 Segeant P The future of coronary bypass surgery European Journal of Cardio- thoracic Surgery 26(2004) S4- S7 47 Surgery of the chest – Part I – Thoracic 48 Sones S(1962) Cine coronary arteriography Med concepts cardiovasc Dis.; 31: 735- 738 49 Under Standing the Human Body - chapter 12 the Heart (191) 50 Vande Graaff chapter 16 Circulatory System (551) 51 wallentinL, Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E, Swahn E Outcome at year after an unstabe coronary- artery disease: the FRISC II invasive randomised trial FRISC II investigators Fast Revascularisation during Instability in Coronary Artery Disease Lancet 2000; 356:9-16 52 Whelton PK, JT Flaherty , NP Mac Allister, L Watkins, A Potter, D Johnson, RP Rusell, and WG Walker (1980) Hypertension following coronary artery bypass surgery Role of preoperative propanolol therapy 53 Hypertension, May; 2: 291- 298 54 Woodman RC, Harker LA (1990) Bleeding complications associated with cardiopulmonary bypass Blood; 76: 1680- 9716 MỤC LỤC Đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu: .2 Tổng quan tài liệu 2.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu mạch: 2.1.1 Giai đoạn thứ (thế kỷ thứ V trước sau công nguyên): 2.1.2 Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV): 2.1.3 Giai đoạn thứ ba ( kỷ XVI- XX) 2.1.4 Giai đoạn thứ tư ( kỷ XX đến nay) 2.2 Sễ LệễẽC VEÀ CHUẽP MAẽCH XÂM LẤN: 2.2.1 Chụp động mạch vành 2.2.2 Chụp động mạch não 2.3 Sơ lược chụp cắt lớp vi tính 2.4 Giải phẫu Động mạch vành: 2.4.1 Quan điểm phân chia hệ ĐM vành 2.4.2 Giải phẫu ĐM vành: 10 2.4.2.1 Nguyên uỷ: 10 24.2.2 Đường ĐMV: 11 2.4.2.3 Phân nhánh Hệ ĐMV: 12 2.4.2.4 Vòng nối hệ ĐMV .15 2.4.2.5 Ưu ĐMV 16 2.4.2.6 Kích thước ĐMV [28,50]: 16 2.4.2.7 Một số bất thường giải phẫu bẩm sinh: .17 2.5 Các kỹ thuật nghiên cứu hình thái gải phẫu mạch : 17 2.5.1 Kỹ thuật phẫu tích: 17 2.5.2 Kỹ thuật làm tiêu ăn mòn [4,5]: 18 2.5.3 Kỹ thuật bơm Baryt Chụp XQ động mạch .18 2.5.4 Kỹ thuật chụp ĐMV chọn lọc 18 2.5.5 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân 19 2.5.6 Kỹ thuật chụp cắt lớp đa đầu dò hệ ĐMV 19 2.5.7 Các kỹ thuật xử lý ảnh thường xử dụng chụp cắt lớp ĐMV là: .21 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 21 3.1 Đối tượng nghiên cứu 21 3.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu: .22 3.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 22 3.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 22 3.1.4 Phương tiện nghiên cứu: 22 3.2 Phương pháp nghiên cứu: 25 3.2.1 Thiết kế nghhiờn cứu: 25 3.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 25 3.2.3 Phương pháp chọn mẫu .25 3.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 25 3.3 Xử lý số liệu: 27 3.4 Biện pháp khống chế sai số: 28 3.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu: 28 DỰ KIẾN KẾT QUẢ THU ĐƯỢC 29 4.1 Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi 29 Bảng 4.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 29 Nhúm tuổi 29 n 29 Tỷ lệ % .29 Giá trị P .29 Nhúm < 60 tuổi 29 Nhúm 60 -75 tuổi 29 Nhúm > 75 tuổi 29 Tổng 29 Dự kiến biểu đồ hình trũn 29 Nhận xét: .29 4.2 Khả ảnh đoạn, cỏc nhỏnh động mạch vành 29 4.2.1 Khả ảnh lỗ xuất phát ĐMV 29 Bảng 4.3 Khả ảnh vị trí lỗ xuất phát ĐMV trái .29 4.2.2 Khả ảnh đoạn ĐMV 30 4.2.3 Khả ảnh cỏc nhỏnh 32 4.2.4 So sánh khả ảnh đường kính trung bình ĐM 32 4.2.5 Khả ảnh cỏc nhỏnh khụng định ĐMV trái .32 4.2.6 Khả ảnh cỏc nhỏnh khụng định ĐMV phải 33 4.2.7 Đường ĐMV 33 4.2.8 Đường 34 4.3 KẾ HOẠCH THỰC HIỆN: 36 4.4 CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA NHỮNG ĐỊNH HƯỚNG KẾT QUẢ 36 4.4.1 Xử lý số liệu: .36 4.4.2 Biện pháp khống chế sai số: 36 4.4.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu: 37 Lý lựa chọn sở đào tạo .37 Những dự định kế hoạch để đạt mục tiêu mong muốn 37 6.2 Những khó khăn gặp phải: .38 KINH NGHIỆM, KIẾN THỨC 38 ... Đánh giá khả ảnh hình thái giải phẫu hệ động mạch vành động mạch nóo trờn hình ảnh chụp MSCT 64 so với hình ảnh DSA Mục tiêu cụ thể: Đánh giá khả ảnh đoạn nhánh ĐMV, ĐMN hình ảnh MSCT 64 so với. .. mạch vành mạch nóo hình ảnh thu từ MSCT 64 so với hình ảnh DSA Với lý trên, tiến hành nghiên cứu khả ảnh Giải phẫu hệ động mạch vành mạch nóo trờn máy MSCT 64 so với hình ảnh DSA Nhằm mục tiêu... bảo vệ thành công đề tài nghiên cứu giải phẫu động mạch vành chụp cắt lớp vi tính 64 lớp Tham gia báo cáo đề tài biến đổi giải phẫu động mạch vành hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 lớp hội nghị