Đau theo định nghĩa là một trải nghiệm cảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan đến tổn thương mô thực tế hoặc tiềm năng, hoặc mô tả về thiệt hại đó.Phân loại đau: Phân loại đau rất hữu ích trong việc đánh giá và điều trị. Có nhiều cách phân loại đau.Phân loại theo sinh lý:Nociceptive: Đau do cảm thụ đau, biểu hiện đáp ứng bình thường của cơ thể khi mô bị chấn thương hay tổn thương như da, cơ, nội tạng, khớp, gân, xương.Neuropathy: Đau liên quan đến tổn thương nguyên phát hay bệnh lý hệ thần kinhInflammatory: Đau do viêm ví dụ viêm ruột thừa, viêm khớp...
GS.TS NGUYỄN QUỐC KÍNH Center of Anesthesia and Surgical Intensive Care Viet Duc Hospital BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC TRUNG TÂM GÂY MÊ VÀ HỒI SỨC NGOẠI KHOA GIẢM ĐAU SAU MỔ (Tài liệu lưu hành nội bộ) Hà Nội 2016 BAN BIÊN SOẠN Chủ biên: GS TS: Nguyễn Quốc Kính Tham gia biên soạn: GS.TS Nguyễn Quốc Kính TS.BS Bùi Ích Kim TS.BS Cao Thị Anh Đào ThS.BS Đào Kim Dung Ths.BS Phạm Thị Vân Anh BS Trịnh Kế Điệp MỤC LỤC Lời tựa MỘT SỐ QUY ĐỊNH QUY ĐỊNH VỀ CHUYỂN BỆNH NHÂN GIẢM ĐAU SAU MỔ QUY ĐỊNH MÀU VỚI TỪNG PHƯƠNG PHÁP NGOÀI MÀNG CỨNG 2 TĨNH MẠCH HOẶC PCA QUY ĐỊNH ĐI BUỒNG GIẢM ĐAU MỘT SỐ QUY ĐỊNH VỚI ĐIỀU DƯỠNG HỒI TỈNH MỨC ĐỘ VÀ THỜI GIAN ĐAU THEO PHẪU THUẬT GIẢM ĐAU SAU MỔ Ở NGƯỜI LỚN A GÂY TÊ VÙNG Các loại thuốc, cách pha thuốc Gây tê đám rối thần kinh cánh tay 12 Gây tê màng cứng 13 Thần kinh đùi 14 Gây tê mặt phẳng ngang bụng 15 Tê tủy sống 16 Gây tê cạnh sống 16 B GIẢM ĐAU ĐƯỜNG TIÊM 18 Tĩnh mạch (PCA, tiêm ngắt quãng, liên tục) 18 Tiêm bắp, tiêm da 19 C GIẢM ĐAU ĐƯỜNG UỐNG, ĐẶT HẬU MÔN 20 GIẢM ĐAU SAU MỔ CHO TRẺ EM 21 Giảm đau Morphine PCA, NCA 21 Giảm đau màng cứng 21 Giảm đau tê chỗ (ngoài da) 21 Morphine da 21 Đánh giá đau trẻ em liều thuốc 22 THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN 25 Theo dõi 25 1.1 Đánh giá độ đau thước VAS 25 1.2 Đánh giá mức độ an thần theo thang điểm Ramsay: 25 1.3 Đánh giá hô hấp theo theo Samuel 25 1.4 Đánh giá nôn buồn nôn theo Alfel C 25 1.5 Đánh giá mức độ bí tiểu theo Aubrum F 26 1.6 Mức ức chế vận động Bromage 26 Biến chứng xử trí 27 2.1 Nôn, buồn nôn 27 2.2 Ức chế hô hấp 27 2.3 Ngứa 27 2.4 Tụt huyết áp 28 2.5 Bí đái 28 2.6 Điều trị ngộ độc toàn thân thuốc gây tê 29 PHỤ LỤC 31 PHIẾU THÔNG TIN GIẢM ĐAU SAU MỔ 31 BẢNG ĐÁNH GIÁ 33 CÁC VẤN ĐỀ CHÚ Ý 34 BẢNG THEO DÕI BỆNH NHÂN GIẢM ĐAU SAU MỔ 35 BẢNG KIỂM BỆNH NHÂN GIẢM ĐAU SAU MỔ 36 Lời tựa Đau vấn đề phiền nạn bệnh nhân sau mổ Đau gây nhiều biến loạn quan như: hơ hấp, tuần hồn, nội tiết, tăng trình viêm…Hậu đau sau mổ ảnh hưởng lớn đến phục hồi sức khỏe tâm lý bệnh nhân Kiểm soát đau sau mổ nhà gây mê hồi sức quan tâm Nếu giảm đau tốt không xoa dịu nỗi đau thể xác mà nâng đỡ tinh thần, giúp cho bệnh nhân yên tâm lấy lại cân tâm sinh lý, vận động sớm, giảm nguy tắc mạch, giảm thời gian nằm viện Tuy nhiên, giảm đau giống dao hai lưỡi, không định không phương pháp, giảm đau gây hại đến an tồn tính mạng bệnh nhân Để tăng cường hiệu giảm đau giảm thiểu tối đa biến chứng, Trung tâm Gây Mê Hồi Sức Ngoại Khoa- bệnh viện Việt Đức biên soạn sách Cuốn sách gồm quy trình, nội quy thực thống toàn Trung tâm Liều lượng phương pháp tham khảo, sửa đổi để phù hợp với người Việt nam Lần xuất bản, chắn sách không tránh khỏi hạn chế Chúng tơi mong đợi ý kiến đóng góp quý đồng nghiệp để sách hoàn thiện Xin trân trọng cảm ơn! MỘT SỐ QUY ĐỊNH QUY ĐỊNH VỀ CHUYỂN BỆNH NHÂN GIẢM ĐAU SAU MỔ NGỒI MÀNG CỨNG VỀ BỆNH PHỊNG Tất bệnh nhân giảm đau ngồi màng cứng nằm phịng Hồi tỉnh đêm sau mổ Được chuyển giảm đau bệnh phòng đáp ứng đủ tiêu chuẩn sau: 2.1 Bệnh nhân không cần nằm thêm Hồi tỉnh bệnh 2.2 Khơng có đe dọa biến chứng phẫu thuật và/hoặc gây mê 2.3 Đáp ứng đủ tiêu chuẩn khác bệnh phòng: Mạch, Huyết áp, Nhịp thở bình thường, SpO2 ≥ 95% (khí trời giờ) Tốc độ thuốc giảm đau tối đa ≤5 ml/h Khơng có Bolus thêm thuốc tê và/hoặc Morphine tĩnh mạch Đạt tiêu chuẩn giảm đau (điểm VAS ≤4 tương đương) Trong thời gian giảm đau bệnh phòng: 3.1 Bác sĩ làm giảm đau thăm bệnh nhân vào buổi sáng sau giao ban chiều trước 3.2 Bệnh nhân theo dõi chăm sóc bình thường bệnh phịng theo quy trình trực giảm đau sau mổ (bác sĩ trực thăm điều dưỡng thay thuốc) Áp dụng tất bệnh phòng đào tạo chăm sóc Giảm đau sau mổ QUY ĐỊNH MÀU VỚI TỪNG PHƯƠNG PHÁP NGOÀI MÀNG CỨNG Treo biển đỏ NGOÀI MÀNG CỨNG đầu giường Dán thị màu VÀNG (băng dính VÀNG) phịng Hồi tỉnh vào dây nối truyền dịch sát bơm tiêm (ngoài ra, thuốc đường màng cứng qua phin lọc màu VÀNG) Thuốc đường NGOÀI MÀNG CỨNG để riêng thùng đỏ có nắp (bảo ơn), thuốc pha sẵn từ phòng Hồi tỉnh Viết tên thuốc bơm tiêm màu VÀNG) Nhân viên thay thuốc phải kiểm tra kỹ thị VÀNG thay thuốc Nếu phát chưa đầy đủ, không thay thuốc vội Tua trước nhân viên hồi tỉnh chuyển bệnh nhân xuống bệnh phòng chịu trách nhiệm 2 TĨNH MẠCH HOẶC PCA Treo biển xanh Giảm đau PCA đầu giường Dán thị màu XANH (băng dính xanh lá) phòng Hồi tỉnh vào dây nối truyền dịch sát bơm tiêm Thuốc đường TĨNH MẠCH để riêng túi khác, không pha sẵn, pha giường bệnh Nhân viên thay thuốc phải kiểm tra kỹ thị XANH LÁ thay thuốc Nếu phát chưa đầy đủ, không thay thuốc vội Tua trước nhân viên hồi tỉnh chuyển bệnh nhân xuống bệnh phòng chịu trách nhiệm QUY ĐỊNH ĐI BUỒNG GIẢM ĐAU Bệnh nhân treo đủ biển hiệu, dán nhãn thị màu không Phương pháp giảm đau Đúng thuốc không Thuốc đường không Liều thuốc (tốc độ BTĐ: …) Mức độ giảm đau.: (VAS) Các dấu hiệu chức sống: Mạch, HA, Nhịp thở, SpO2 Tác dụng phụ kèm theo: (thở chậm, bí đái, nơn, tụt HA, ngứa…) Giờ thay thuốc 10 Ký nhận Bảng Liều tối đa bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine Tiêm bolus Liều tối đa Sơ sinh mg kg−1 Trẻ nhỏ 2.5 mg kg−1 Tốc độ tối đa cho truyền liên tục Sơ sinh 0.2 mg kg−1 h−1 Trẻ nhỏ 0.4 mg kg−1 h−1 Bảng Liều Morphine Chuẩn độ morphine TM 50 µg kg−1 , nhắc lại không lần Truyền Tĩnh mạch 10–40 µg kg−1 h−1 PCA morphine Bolus 20 µg kg−1 Lockout interval Background infusion µg kg−1 h−1 (đặc biệt 24 h đầu) NCA morphine Bolus dose 20 µg kg−1 Lockout interval 30 Background infusion 20 µg kg−1 h−1 23 Bảng Liều Acetaminophen (paracetamol) Tuổi Uống Liều đầu Đặt hậu môn Liều tối đa ngày cho uống đặt hậu môn Thời gian dùng tối đa Liều đầu Liều trì 3 tháng 20 mg 15 mg kg−1 sau kg−1 40 mg kg−1 20 mg kg−1 sau 90 mg kg−1/ ngày 72 h Liều trì Bảng Liều Acetaminophen (Perfalgan™) tĩnh mạch chậm 15 phút Thời gian nhắc lại Cân nặng (kg) Liều Liều tối đa ngày 10–32 15 mg kg−1 60 mg kg−1 day−1 max total g 4–6 h 33–50 15 mg kg−1 60 mg kg−1 day−1 max total g 4–6 h >50 1g Max total g 4–6 h Bảng Liều NSAIDS Thời gian nhắc lại Thuốc Liều Liều tối đa ngày Ibuprofen 4-10 mg kg−1 40 mg kg−1 day−1 6h Naproxen 5-10 mg kg−1 20 mg kg−1 day−1 8-12 h Diclofenac 1-2 mg 10 lần/phút 1.3 R1: Thở ngáy, tần số > 10 lần/phút R2: Thở không đều, tắc nghẽn, co kéo tần số thở < 10 lần/phút R3: Thở ngắt quãng ngừng thở 1.4 Đánh giá nôn buồn nôn theo Alfel C Không (0): Không nôn buồn nôn Nhẹ (1): Cảm giác buồn nôn xuất thống qua, khơng cần điều trị 25 Vừa (2): Nơn, buồn nơn cần phải điều trị có đáp ứng với điều trị Nặng (3): Nôn, buồn nôn không đáp ứng với điều trị 1.5 Đánh giá mức độ bí tiểu theo Aubrum F Khơng (0): Tiểu tiện bình thường Nhẹ (1) Phải chườm nóng châm cứu Nặng (2) Phải đặt sonde bàng quang 1.6 Mức ức chế vận động Bromage B0 = Không liệt B1 = Vận động yếu nhẹ B2 = Vận động yếu B3 = Liệt hoàn toàn 26 Biến chứng xử trí 2.1 Nơn, buồn nơn Dùng kết hợp thuốc sau: Ondansetron: mg Metoclopramide:10-20 mg Haloperidol: 1-2 mg Dexamethasone:4-8 mg 2.2 Ức chế hô hấp Biểu lâm sàng Giảm tần số thở Giảm đáp ứng với ưu thán Giảm đáp ứng với tình trạng thiếu oxy Chẩn đoán: tần số thở < 10 lần/ phút, ngủ gà khó đánh thức, ngừng thở, SpO2 < 90 Đồng tử co nhỏ đầu tăm Điều trị: Ngừng opioid Gọi giúp đỡ Nhắc BN thở Oxy 10l/ph, Bóp bóng hỗ trợ Naloxon 0,1 mg TM 2-3 phút tổng liều 0,4 mg Monitor theo dõi liên tục Đặt NKQ, thở máy cần 2.3 Ngứa Có thể xảy với opioid đặc biệt morphin Điều trị: Thuốc kháng histamine Trường hợp nặng: Liều thấp naloxone truyền TM 0.2-2 mcg/kg/h 24 h 27 2.4 Tụt huyết áp Huyết áp động mạch trung bình giảm > 30% so với trước mổ Thường gặp BN giảm đau màng cứng, không gặp BN giảm đau PCA Nó thường liên quan đến tình trạng thiếu thể tích tuần hồn Điều trị: Gọi bác sĩ Thở oxy Loại trừ nguyên nhân: - Thiếu thể tích tuần hồn - Các vấn đề phẫu thuật: ví dụ chảy máu - Tình trạng tim mạch Loại trừ nguyên nhân liên quan đến màng cứng: - Ức chế giao cảm mức - Catheter di chuyển vào khoang nhện gây phong bế cao Truyền dịch: 200- 500 ml dung dịch keo Giảm tốc độ truyền Dùng thuốc co mạch: ephedrine, phenylephrine 2.5 Bí đái Khám LS: Cầu bàng quang Xử trí: Chườm ấm, đặt sonde bàng quang 28 2.6 Phác đồ điều trị ngộ độc toàn thân thuốc gây tê (Checklist for Treatment of Local Anesthetic Systemic Toxicity) AMERICAN SOCIETY OF REGIONAL ANESTHESIA AND PAIN MEDICINE Thuốc điều trị ngộ độc toàn thân thuốc gây tê vùng (LAST) (Local Anesthetic Systemic Toxicity) khác với điều trị suy tim khác Gọi Trợ giúp Ưu tiên tập trung Kiểm soát đường thở: thơng khí với oxy 100% Chống co giật: ƯU TIÊN benzodiazepin; TRÁNH propofol bệnh nhân có dấu hiệu bất ổn tim mạch Báo tới nơi gần có thiết bị tim phổi nhân tạo Kiểm soát loạn nhịp tim Hồi sức tim cao cấp ACLS (Advanced Cardiac Life Support), kéo dài TRÁNH vasopressin, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc chẹn beta, hay thuốc tê GIẢM liều epinephrine đơn