TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ CÁC TRƯỜNG KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim (NMCT) tượng hoại tử vùng tim tắc đột ngột nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV) cấp máu cho vùng tim Đây bệnh cấp cứu nội khoa thường gặp, có nhiều biến chứng nguy hiểm có tỷ lệ tử vong cao khơng phát xử trí kịp thời, đồng thời NMCT để lại nhiều hậu kinh tế xã hội Ngày NMCT không phổ biến nước phát triển mà có xu hướng gia tăng nước phỏt triển.Trờn giới năm có khoảng 2,5 triệu người tử vong NMCT Theo tổ chức Y tế Thế giới năm 2002, khoảng 12,6% tỷ lệ tử vong chung toàn cầu bệnh tim thiếu máu cục NMCT.[1]; [18]; [23]; [28] Ở Mỹ năm có 1,5 triệu người bị NMCT mới, tỷ lệ tử vong giai đoạn cấp khoảng 30%, nửa chết Ở Pháp, tỷ lệ tử vong NMCT chiếm khoảng 30% tử vong nói chung Ở Việt Nam, trước NMCT tần suất thấp, song năm gần bệnh NMCT có xu hướng tăng lên rõ rệt Theo thống kê Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam, vòng 10 năm (1980-1990) có 108 trường hợp NMCT vào viện, vịng năm ( 01/1991-10/1995) cú 82 trường hợp riờng thỏng 10 đầu năm 1995 cú 31 trường hợp NMCT vào cấp cứu bệnh viện tim mạch Tỷ lệ tăng cao không bệnh viện chuyên khoa đầu ngành mà bệnh viện đa khoa địa phương Ở Việt Nam năm gần có nhiều tiến khoa học kỹ thuật chẩn đoán điều trị, tỷ lệ tử vong NMCT cao cú cỏc biến chứng nguy hiểm kèm theo sốc tim, rối loạn nhịp tim, ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất… Hiện có nhiều nghiên cứu đánh giá yếu tố tiên lượng bệnh NMCT phân loại Killip mức độ tiên lượng bệnh NMCT, hay nồng độ LDH mỏu, cỏc men tim Troponin Một vài nghiên cứu dịch tễ học giới mối tương quan nồng độ acid uric huyết với chức tim, coi nồng độ uric cao yếu tố tiên lượng xấu BN có bệnh lý tim mạch, suy tim, hay bệnh mạch vành[17], [26], [31], [21], [24] Vì câu hỏi đặt “Liệu acid uric có liên quan đến tiên lượng BN nhồi máu tim cấp hay khơng có liên quan nào?” Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Bước đầu tìm hiểu vai trị tiên lượng nồng độ acid uric huyết bệnh nhân NMCT cấp ” với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm phân bố nồng độ acid uric huyết bệnh nhân bị NMCT cấp (được điều trị Viện Tim Mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai thời gian 09/2008-02/2009) Tìm hiểu mối liên quan nồng độ acid uric máu bệnh nhân NMCT với số yếu tố nguy tiên lượng nặng giai đoạn sớm NMCT cấp Bước đầu tỡm hiểu mối liên quan nồng độ acid uric huyết với tỷ lệ tử vong NMCT cấp sau 30 ngày Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương NMCT 1.1.1 Định nghĩa Nhồi máu tim tượng hoại tử tim xảy tắc nghẽn hoàn toàn nhiều nhánh động mạch vành ni dưỡng vùng tim 1.1.2 Dịch tễ 1.1.2.1 Thế giới Hàng năm Mỹ có khoảng triệu người phải nhập viện NMCT cấp Theo thống kê năm 2000 cho thấy nước Mỹ có khoảng 13 triệu người bị bệnh tim nửa số bị NMCT [1], [18], [20], [36] Đến NMCT nguyên nhân hàng đầu gây tử vong nước Mỹ, chiếm 1/5 trường hợp tử vong Uớc tính, khoảng 500 000- 700 000 trường hợp tử vong bệnh mạch vành năm (trong 1/3 tử vong 24 sau xuất triệu chứng, 10% tử vong bệnh viện, 10% tử vong năm đầu tiên) [1], [20], Mỹ, Anh năm có khoảng 120 000 trường hợp NMCT, Pháp năm có khoảng 200 000 trường hợp NMCT [30] Theo báo cáo Tổ chức y tế giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vong bệnh tim thiếu máu cục số nước Châu Á là: Trung Quốc: 8,6%, Ấn Độ: 12,5%, nước châu Á khác; 8.3% [6] Khuynh hướng tương lai tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành nước phát triển tăng lên nhiều Từ năm 1990-2020, dự đoán tỷ lệ tử vong bệnh mạch vành nước phát triển tăng 120% nữ 137% nam [1], [36] NMCT xảy nhiều độ tuổi hai giới nhìn chung NMCT tăng theo tuổi lứa tuổi nam bị bệnh cao [29], [36] 1.1.2.2 Việt Nam Trước năm 1960, phát ca NMCT [3] bệnh NMCT ngày gia tăng Năm 1965 có 22 trường hợp NMCT: 10 trường hợp gặp bệnh viện Bạch Mai, trường hợp bệnh viện Hữu Nghị, trường hợp bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng [16] Theo Trần Đỗ Trinh cộng Viện tim mạch Việt Nam, tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm viện ; năm 1991: 2%, năm 1992: 2,74%, năm 1993: 2,53% tỷ lệ tử vong 27,4% [12] Theo Phạm Gia Khải cộng sự: tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm viện năm 1994: 3,42%, năm 1995: 5%, năm 1996: 6.05%, đến năm 1999: 9,5%.[9] Từ 02/1999 đến 04/2000 Bệnh viện Tim mạch 49 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp điều trị nội trú bệnh viện Tỷ lệ tử vong bệnh viện 12/49 (24,5%) ,tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày sau vào viện 14/49 ( 28,6%) [10] Trong năm (08/2001-08/2002) Viện tim mạch Việt Nam có 86 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp , tỷ lệ tử vong 10,84% [2] Theo nghiên cứu Tiến sỹ Nguyễn Quang Tuấn - Viện Tim mạch Việt Nam (01/2002-06/2003) có 149 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp nằm điều trị nội trú Viện Tim mạch Việt Nam [6] Theo thống kê sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh thỡ riờng năm 2000 có 3222 ca NMCT Trong tháng đầu năm 2001 có 1725 ca NMCT vào viện [1] Như số lượng bệnh nhân NMCT ngày gia tăng tỷ lệ tử vong cao NMCT trở thành vấn đề cần quan tâm 1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh NMCT cấp Nguyên nhân chủ yếu NMCT tình trạng bất ổn mảng xơ vữa động mạch tách gây tắc hoàn toàn nhánh hay nhiều nhánh động mạch vành Có nhiều nguyên nhân yếu tố ảnh hưởng đến không ổn định mảng xơ vữa như: đặc tính dễ vỡ mảng xơ vữa, hẹp nhẹ vừa động mạch vành, tế bào viêm kích thích ngưng tập tiểu cầu, tăng nồng độ catecholamine, thrombin máu, áp lực thành mạch cao, tình trạng đụng mỏu Do không ổn định mảng xơ vữa dẫn đến dễ nứt ra, lớp nội mạc bị lộ tiếp xúc với tiểu cầu, giải phóng chất trung gian hoá học hoạt hoỏ cỏc thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu, hoạt hố q trình ngưng kết tiểu cầu tạo huyết khối vị trí tổn thương Nứt mảng xơ vữa với hoạt hoá tiểu cầu làm cho hoạt hoỏ dõy truyền đụng mỏu nội ngoại lai hình thành fibrin Fibrin yếu tố làm phát triển, hoàn thiện bền vững cục huyết khối Cục huyết khối hình thành mảng xơ vữa phối hợp thêm tình trạng co thắt động mạch vành làm tắc hoàn toàn phần động mạch Nếu huyết khối hình thành ạt lớn gây tắc hồn tồn lịng mạch nhánh động mạch vành Cũng chớnh cỏc hoỏ chất trung gian gây tượng co mạch làm hẹp thờm lũng động mạch vành Đồng thời, mảng xơ vữa phát triển lấn sâu vào lòng mạch gây hẹp lòng động mạch vành Phối hợp yếu tố nguyên nhân gây tắc động mạch vành gây nên bệnh cảnh NMCT cấp Ngồi số trường hợp gặp tổn thương động mạch vành nguyên nhân khác gây tổn thương mạch vành như: bất thường động mạch vành bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, búc tỏch động mạch vành, giang mai….[2], [6], [13], [3], [15] [23], [22], [31], [24] 1.1.4 Chẩn đoán NMCT cấp: Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp : theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới năm 1971: (1) Cơn đau thắt ngực điển hình, kéo dài 30 phút, nghỉ ngơi dựng cỏc thuốc giãn mạch vành không đỡ (2) Biến đổi đặc trưng điện tâm đồ: Đoạn ST chờnh lờn ≥ 1mm chuyển đạo ngoại vi ≥ mm chuyển đạo trước tim liên tiếp có biểu blốc nhỏnh trỏi điện tâm đồ có xuất sóng Q (3) Men tim (CK, CK- MB) tăng lên gấp lần giới hạn bình thường, (troponin I T tăng bình thường) Chẩn đốn xác định có tiêu chuẩn 1.2 Đại cương yếu tố tiên lượng bệnh NMCT 1.2.1 Một số yếu tố nguy NMCT [11], [13],[38] Các yếu tố nguy thay đổi được: - Tăng huyờt ỏp: Tăng huyết áp làm nguy tăng bệnh ĐMV lên lần, phối hợp với yếu tố nguy khác làm tăng vọt (theo cấp số nhân) nguy bệnh mạch vành Trên giới, số người bị THA nhiều số người bị bệnh tim thiếu máu cục lần thường xảy trước bệnh tim thiếu máu cục [3] - Hút thuốc lá: Hút thuốc nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai giới, năm có khoảng triệu trường hợp tử vong có liên quan đến thuốc Hiện giới có khoảng 1,3 tỷ người hút thuốc lá, 84% nước phát triển.( Esson,2004) Hút thuốc làm tăng nguy bệnh mạch vành lên 30-50% Nguy mắc bệnh giảm sau ngưng hút thuốc lá, với người hút thuốc nhiều năm [11] - Rối loạn lipid máu: Rối loạn lipid máu yếu tố nguy bệnh ĐMV tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), giảm lipoprotein tỷ trọng cao(HDL-C), tăng triglyceride yếu tố nguy độc lập bệnh ĐMV - Đái tháo đường Đái tháo đường yếu tố nguy bệnh ĐMV NMCT tăng lên gấp 2-3 lần nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp II [26] Theo nghiên cứu cho thấy 65% bệnh nhân đái tháo đường týp II tử vong bệnh tim mạch [14], [29] Vì để giảm thiểu bệnh tim mạch nói chung NMCT nói riêng bệnh nhân đái tháo đường týp II cần kiểm soát đường huyết - Béo phì - Ít hoạt động thể lực, căng thẳng tâm lý Các yếu tố nguy không thay đổi được: - Tuổi cao - Yếu tố di truyền - Các bệnh ĐMV bẩm sinh - ĐMV bị phỡnh tỏch 1.2.2 Các yếu tố tiên lượng bệnh NMCT cấp 1.2.2.1 Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trị quan trọng giúp thầy thuốc có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, giải thích cho bờnh nhõn gia đình tốt Những nghiên cứu lớn giới yếu tố sau (xếp theo mức độ từ cao đến thấp) có tiên lượng xấu NMCT cấp: - Tuổi: cao tiên lượng xấu - Huyết áp tâm thu tụt (100 chu kỳ /phút - Vị trí NMCT Bảng 1.1 Liên quan độ Killip tỷ lệ vong vòng 30 ngày [6] Độ Killip Đặc điểm lâm sàng I Khơng có triệu chứng suy tim Có ran ẩm < ẵ phổi, tĩnh mạch II III IV cổ nổi, có tiếng ngựa phi Phù phổi cấp Sốc tim Tỷ lệ Tỷ lệ tử vong gặp (%) 85 30 ngày (%) 5,1 13 13,6 1 32,2 57,8 Theo nghiên cứu đăng Tạp chí Hiệp hội Tim mạch Hoa Kì “Điểm TIMI nhồi máu tim có ST chờnh lờn” [20] thang điểm TIMI yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong 30 ngày với bệnh lý tim mạch Biểu đồ 1.1 Điểm TIMI với tỷ lệ tử vong 30 ngày Điểm TIMI cao tỷ lệ tử vong cao 30 ngày tỷ lệ tử vong bệnh nhân NMCT có TIMI > điểm 35,9% Điểm TIMI cao liên quan nhiều đến yếu tố tử vong bệnh NMCT cấp 1.2.2.3 Chỉ số nguy TIMI.[41] Chỉ số nguy TIMI (TRI) tính TRI= [Nhịp tim * (tuổi/10)2]/ huyết áp tâm thu % tử vong Chỉ số nguy TIMI Biểu đồ 1.2 Chỉ số nguy TIMI với tỷ lệ tử vong Wiviott SD; Morrow DA cộng chứng minh điểm TRI tỷ lệ với tỷ lệ tử vong bệnh nhân NMCT viện nghiên cứu 153 486 bệnh nhân NMCT 10 Vai trò acid uric NMCT 1.3.1 Chuyển hóa acid uric vai trị mối liên quan nồng độ uric với bệnh lý tim mạch 1.3.1.1 Chuyển hóa acid uric thể[33] XO: xathine oxydase IR: kháng insuline PPP: pentose phosphate pathway PPRP: Phosphoribosylpyrophosphate Mối quan hệ tăng acid uric, XO kháng insulin (IR), mô hoại tử, rối loạn chức mạch, nội mơ, phóng thích cytokine Khi yếu tố làm tăng XO gây tăng acid uric Cơ chế phức hợp mối liên quan giải thích nồng độ acid uric tương quan với nhiều tham số: rối loạn chức thận, dùng thuốc, mô hoại tử… Sự kháng insulin tế bào hoại tử tích tụ purin thể dẫn tới tăng acid uric Sự hoạt hóa làm tăng XO nguyên nhân từ tế bào hoại tử mà hậu rối 46 Mối liên quan nồng độ acid uric với tỉ lệ tử vong sau 30 ngày Nghiên cứu chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thổng kê nồng độ acid uric huyết với tỉ lệ tử vong sau 30 ngày bệnh nhõn NMCT cấp, mặc dự có xu hướng tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân có nồng độ acid uric huyết tăng TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Đặng Vạn Phước, Trương Quang Bình (2006), “Lịch sử, dịch tễ học tầm quan trọng bệnh động mạch vành”, Bệnh động mạch vành thực hành lâm sàng, tr 1-12 Đỗ Kim Bảng (2004), “ Ngun cứu khả dự đốn vị trí tổn thương động mạch vành ĐTĐ bệnh nhân NMCT cấp”, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, tr.127-135 Lê Thị Kim Dung (2005), “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ≥ 70 tuổi bị nhồi máu tim cấp”, luận văn thạc sỹ y học Nguyễn Đức Cơng, Nguyễn Cảnh Tồn (2006), “Mối liên quan nồng độ acid uric với huyết áp bệnh nhân tăng huyết áp nguyờn phỏt”, Tạp chí Tim mạch học Việt nam - Số 43, tháng 3, 2006 Nguyễn Lân Việt cộng (2003),“Thực hành bệnh tim mạch”, Nhà xuất y học Nguyễn Quang Tuấn (2005), “Nguyờn cứu phương pháp can thiệp ĐMV qua da điều trị NMCT cấp”, Luận án tiến sỹ y học Nguyễn Thị Bạch Yến, Phạm Quốc Khánh, Trần Văn Đồng, Phạm Gia Khải (1996), “Tỡnh hỡnh bệnh mạch vành qua 130 trường hợp nằm Viện Tim mạch năm (1/1991 – 10/1995)”, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học 95-96, Bộ Y tế - bệnh viện Bạch Mai, tr76-79 Nguyễn Thị Hải Yến (2008), “Nghiờn cứu số yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng sớm ngắn hạn (3 tháng) bệnh nhân nhồi máu tim thành cấp”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Phạm Thái Sơn cộng (2003), “Tần suất tăng huyết áp yếu tố nguy tỉnh phía băc Việt Nam 2001-2002”, Tạp chí tim mạch học Việt Nam (23), tr9-15 10 Phạm Mạnh Hùng – Nguyễn Lân Hiếu – Nguyễn Ngọc Quang (2001) “Nguyờn cứu giá trị phân độ Killip tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp theo dõi dọc theo thời gian 30 ngày ”, tạp chí Tim mạch học Việt Nam 11 Phạm Mạnh Hùng (2005), “Cỏc yếu tố nguy bệnh tim mạch”, Tạp chí tim mạch học Việt Nam, (40), Tr 103-104 12 Trần Đỗ Trinh cộng (1990), “Một số nhận xét bệnh nhồi máu tim khoa Tim mạch bệnh viện Bạch Mai 1980-1990”, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học 89-90, Bộ y tế - Bệnh viện Bạch Mai, tr 82-86 13 Trường Đại Học Y Hà Nội, “Nhồi máu tim”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập (2004), Tr 100 -106 14 Trương Quang Bình (2006), “Sinh bệnh học vữa xơ động mạch”, bệnh động mạch vành thực hành lâm sàng, Nhà xuất y học, tr.36-38 15 Trương Thị Thuý Nga (2008), “Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân nhồi máu tim cấp tổn thương độnh mạch mũ”, luận văn thạc sỹ y học 16 Vũ Đình Hải – Hà Bá Miễn (1999), “Đau thắt ngực NMCT”, Nhà xuất Y học, tr.56-57 17 Vũ Đình Triển, Đồn Văn Đệ (2004), “Nghiờn cứu nồng độ acid uric máu bệnh nhân tăng huyết áp thiếu ỏu tim cục bộ” Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học- Hội nghị toàn quốc chuyên ngành nội tiết chuyển hóa lầ thứ II, NXB Y học, Hà Nội, 2004 : 618-625 Tiếng Anh 18 Alexander R.W, et al (2001), “Diagnosis and management of paients with Acute myocardial infarction”, 1, The Heat, McCraw-Hill Mediacal Publishing Division, New York…vol 2, 1275-1359 19 AU - Anavekar NS; McMurray JJ; Velazquez EJ; Solomon SD; Kober L; Rouleau JL; White HD; Nordlander R; Maggioni A; Dickstein K; Zelenkofske S; Leimberger JD; Califf RM; Pfeffer MA “Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction” SO - N Engl J Med 2004 Sep 23;351(13):1285-95 20 David A Morrow, MD; Elliott M Antman, MD; Andrew Charlesworth, BSc; Richard Cairns, BSc; Sabina A Murphy, MPH; James A de Lemos, MD; Robert P Giugliano, MD, SM;Carolyn H McCabe, BS; Eugene Braunwald, MD “TIMI Risk Score for STElevation Myocardial Infarction”Journal of the American Heart Association 21 Drew E Fenton (Sep 10, 2007), “Myocardial Infarction”, Cardiovascular, Emedicine, (327) 22 Dudley, Jacobs, MD, “ Hyperuricaemia and Myocardial Infartion”, S.A Medical Journal 367 23 Fruster V, Badimon L, et al (1992) ‘The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes’, N Engl J Med, (326) : 242-250 24 Fruster V, Badimon L, et al (1992), “Acute coronary syndromes : The degree and Morphology of coronary stenosis”, J Am Coll Cardiol, (37): 1854-1856 25 Giuseppe Lippi- Martina Montagnana- Massiomo Franchini- Gian Cesare Guidi, Giovanni Targher, “Uric acid concentration in patient with acute coronary syndrome”, Intern Emerg Med (2008) 3: 409-411 26 GUSTO Angiographic invenstigators, “The effect s of tissue plasminogen Activartor, Streptokinase, or both on coronary- artyry patency, ventricular function, and survival after acute myocardial infaction”, New England J, vol 329,(1615-1621) 27 Jing Fang, MD; Michael H.Alderman, MD, “Seum uric acid and Cardiovascular Mortality”, JAMA 2000; 283: 2404-2410 28 Khalid Barakat, Paul Wilkinson, Andrew Deaner, David Fluck (1999), “How should age affect management of acute myocardial infarction? Aprospective cohort study”, The Lancet, Vol 353, March 20: 422-498 29 Lauer MA (2000), “Acute Myocardial Infaction”, Cardiovasculas Medicine, Lippincott Williams Winkins, Philadelphia, 3-24 30 Lee WL, Cape D, Cheung AM, Zinman B (2000), “Impact of diabetes and coronary artery diseas in women and men; a meta-anylasis of Prospective study”, Diabetes care 23: 926-968 31 Martin M J, Hull SB, Browner WS, Kuller LH, Wentworth D(1986), “Serum cholesterol, blood pressure and mortality: Implications from a cohort of 361662 men”, Lancet, 933-936 32 NADKAR M Y ; JAIN V I, “Serum Uric Acid in Acute Myocardial Infarction”, Journal of Association of Physicians of India ISSN0004-5772 33 Stefan D.Anker MD, PhD; Wolfram Darrel Francis, MRCP; Christoph Knosalla, MD cộng (2009), “Journal of the American heart association” hptt circ ahajournals.org 34 Sunao Kojima, MDa,*, Tomohiro Sakamoto, MDa, Masaharu Ishihara, MDb,Kazuo Kimura, MDc, Shunichi Miyazaki, MDd, Masakazu Yamagishi, MDd,Chuwa Tei, MDe, Hisatoyo Hiraoka, MDf, Masahiro Sonoda, MDg,Kazufumi Tsuchihashi, MDh, Nobuo Shimoyama, MDi, Takashi Honda, MDj,Yasuhiro Ogata, MDk, Kunihiko Matsui, MDl, and Hisao Ogawa, MDa, “Prognostic Usefulness of Serum Uric Acid After Acute Myocardial Infarction” (The Japanese Acute Coronary Syndrome Study) 35 Sunao Kojima, Tomohiro Sakamoto, Hisao Ogawa, “Uric acid Predicts Poor Outcome and Future Adverse Events after Acute Myocardial Infarction”, Japanese circulation society: OE- 082 36 The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO) IIb Investigators (1996), “A comparison of recombinant hirudin with heparin for the treatment of acute coronary syndromes”, N Engl J Med, (335), 775-782 37 Thomas JT, William BK, Halit S et al (2004), “Cardiovascular diseases in the United States and Prevention Approaches”, The Heart, vol 1, 3-19 38 Uwe Zeymer, MD; Karlludwig Neuhaus, MD; Karl Wegscheider, PHD, Ulrich Tebbe, MD; Peter Molhoek, MD; Rolf Schoroder, MD, FACC (1998), “Effects of Thrombolytic Therapy in Acute Inferior Myocardial Infarction with or without Right Ventricular Involvement”, JACC, vol.32,no.4, 876-81 39 White H.D, Garsh B.J, Opie L.H (2005), “Antithrombotic Agents: Platelet Inhibitors, Anticoagulants, and Fibrinolytics”, Drug for the Heart, 275-313 40 Wikipedia, the free encyclopedia (2007), “Myocardial Infarction”,en Wikipedia Org/kiwi/Acute_ Myocardial_ Infarction 41 Wiviott SD; Morrow DA; Frederick PD; Antman EM; Braunwald E (2006) “Application of the Thrombolysis In Myocardial Infarction Risk Index in Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Evaluation of Patients in the National Registry of Myocardial Infarction” J Am Coll Cardiol 2006 Apr 18;47(8):1553-1558 Epub 2006 Mar 29 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân ĐTĐ : Điện tâm đồ ĐMV : Động mạch vành NMCT : Nhồi máu tim THA : Tăng huyết áp RLMM : Rối loạn mỡ máu TV : Tử vong YTNC : Yếu tố nguy MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 Đại cương NMCT 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ 1.1.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh NMCT cấp 1.1.4 Chẩn đoán NMCT cấp: .5 1.2 Đại cương yếu tố tiên lượng bệnh NMCT 1.2.1 Một số yếu tố nguy NMCT [11], [13],[38] 1.2.2 Các yếu tố tiên lượng bệnh NMCT cấp Vai trò acid uric NMCT 10 1.3.1 Chuyển hóa acid uric vai trò mối liên quan nồng độ uric với bệnh lý tim mạch 10 1.3.2 Vai trò acid uric NMCT, mối liên quan uric với yếu tố nguy khác 12 3.3 Những nghiên cứu cú mối liên quan acid uric với yếu tố nguy tiên lượng nặng NMCT .13 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 17 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 17 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17 2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 18 2.2.3 Các bước tiến hành 18 2.2.4 Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu 19 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21 3.1 Đặc điểm chung .21 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 21 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu 21 3.1.3 Đặc điểm chung cận lâm sàng .22 3.2 Đặc điểm chung nồng độ acid uric .26 3.2.1 Phân bố acid uric 26 26 3.2.2 Trung bình acid uric theo nhóm tuổi 27 3.2.3 Tỉ lệ tăng acid uric nam nữ 27 3.3 Mối liên quan acid uric với cận lâm sàng .28 3.3.1 Mối liên quan acid uric với vùng nhồi máu ĐTĐ 28 3.3.2 Mối liên quan acid uric với số xét nghiệm 28 3.3.3 Mối liên quan acid uric với số siêu âm tim 29 3.3.4 Kết chụp ĐMV với cỏc nhúm acid uric 29 3.4 Tìm hiểu mối liên quan acid uric với yếu tố tiên lượng nặng 29 3.4.1 Mối liên quan độ Killip mức độ acid uric máu 30 3.4.2 Mối liên quan điểm TIMI mức độ acid uric máu 30 3.4.3 Mối liên quan số nguy TIMI với cỏc nhúm acid uric .30 3.4.4 Mối liên quan YTNC mức độ acid uric máu 31 3.5.Tỷ lệ tử vong 30 ngày .32 3.5.1 Tỷ lệ tử vong với nồng độ acid uric trung bình 32 3.5.2 Tỷ lệ tử vong với cỏc nhúm acid uric khác 33 3.5.3 Mối liên quan tỷ lệ tử vong với yếu tố tiên lượng nặng 33 3.5.4 Mối liên quan tỷ lệ tử vong với điểm TIMI TIMI risk Index(chỉ số nguy TIMI) 34 3.5.5 Mối liên quan tỷ lệ tử vong với số cận lâm sàng 35 3.5.6 Mối liên quan số nhánh động mạch vành tổn thương với tỷ lệ tử vong 35 3.5.7 Mối liên quan ĐMV thủ phạm với tỷ lệ tử vong .35 36 BÀN LUẬN .37 4.1.Đặc điểm chung 37 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 37 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng .37 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 38 4.2 Đặc điểm chung nồng độ acid uric .39 4.3 Mối liên quan nhóm acid uric với yếu tố lâm sàng tiên lượng nặng 40 4.3.1 Mối liên quan với độ Killip 40 4.3.2 Mối liên quan điểm TIMI số nguy TIMI [41] [20] 41 4.3.3 Mối liên quan với yếu tố nguy .41 4.4 Mối liờn quan cỏc nhúm acid uric với cận lâm sàng .42 4.4.1 Mối liên quan với số xét nghiệm cận lâm sàng đặc biệt creatinine 42 4.4.2 Liên quan với động mạch vành bị tổn thương 42 4.5 Mối liên quan nồng độ acid uric bệnh nhân NMCT cấp với tỷ lệ bệnh nhân bị tử vong theo dõi 30 ngày 42 4.6 Hạn chế nghiên cứu 43 KẾT LUẬN 45 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Liên quan độ Killip tỷ lệ vong vòng 30 ngày [6] Bảng 1.2: Mối liên quan độ Killip với nồng độ acid uric(mg/dl) máu bệnh nhân NMCT cấp .14 Bảng1.3: acid uric mức nồng độ máu bệnh nhân với tỷ lệ tiên lượng xấu: 14 Bảng 1.4: Mối liên quan mức acid uric với giới 15 Bảng 3.1 Đặc điểm chung tuổi giới 21 Bảng 3.2 Đặc điểm lõm sàng với bệnh NMCT 21 Bảng 3.3 Đặc điểm Killip giới 22 Bảng 3.4 Đặc điểm cơng thức máu sinh húa mỏu nhóm nghiên cứu 23 Bảng 3.5 Đặc điểm số siêu âm tim bệnh nhân nghiên cứu 23 Bảng 3.6 Đặc điểm số nhánh mạch vành bị tổn thương 24 Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân cỏc nhúm 27 Bảng 3.8: Hệ số tương quan pearson acid uric với số sinh hóa 28 Bảng 3.9 Mối liên quan acid uric với số Dd EF% 29 Bảng 3.10 Động mạch vành tổn thương với cỏc nhúm .29 Bảng 3.11: Độ Killip với nhóm nghiên cứu 30 Bảng 3.12 Điểm TIMI với nhóm nghiên cứu 30 Bảng 3.13 Mối liên quan số nguy TIMI với cỏc nhúm aicd uric 30 Bảng 3.14 Tổng YTNC với nhóm nghiên cứu 31 Bảng 3.15 Tỷ lệ tử vong 32 Bảng 3.16 Tỷ lệ tử vong với nhóm nghiên cứu 33 Bảng 3.17 Độ Killip với tỷ lệ tử vong .33 Bảng 3.18 Điểm TIMI với tỷ lệ tử vong 34 Bảng 3.19 Chỉ số nguy TIMI với tỷ lệ tử vong 34 Bảng 3.20: Các số lâm sàng với tỷ lệ tử vong 35 Bảng 3.21: Cỏc nhánh động mạch vành tổn thương với tỷ lệ tử vong.35 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Điểm TIMI với tỷ lệ tử vong 30 ngày Biểu đồ 1.2 Chỉ số nguy TIMI với tỷ lệ tử vong Biểu đồ 1.3: Mối liên quan tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch 1000 người năm với mức acid uric máu bệnh nhân 15 Biểu đồ 3.1 Vùng nhồi máu điện tâm đồ nam nữ 22 Biểu đồ 3.2 ĐMV thủ phạm bệnh nhân nghiên cứu .25 Biểu đồ 3.3 Phân bố acid uric 26 Biểu đồ 3.4 Phân bố acid uric theo nhóm tuổi 27 Biểu đồ 3.5 Mối liên quan nhóm acid uric với vùng NMCT ĐTĐ 28 Biểu đồ 3.6 Nồng độ acid uric trung bình với tử vong 32 Biểu đồ 3.7 Mối liên quan ĐMV thủ phạm với tỷ lệ tử vong 36 LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Ban giám hiệu trường Đại hoc Y Hà Nội - Bộ môn Tim mạch Tôi xin cam đoan đề tài riêng thực hướng dẫn Thạc sỹ Nguyễn Ngọc Quang Các số liệu đề tài trung thực, không trùng lặp với đề tài khác Nguyễn Thị Thu Yến LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lịng cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, phòng đào tạo Đại học, Bộ môn tim mạch trường Đại học Y Hà Nội viện Tim mạch tạo điều kiện cho thực đề tài GS TS Nguyễn Lân Việt – Viện trưởng viện Tim mạch Việt Nam, chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi hồn thành khóa luận, bảo tận tình cho tơi nhiều ý kiến q báu q trình học tập nghiên cứu PGS TS Đỗ Dỗn Lợi – Viện phó viện Tim mạch Việt Nam – Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội TS Đinh Thị Thu Hương – Viện phó viện Tim mạch - Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội ThS Nguyễn Ngọc Quang - Bộ môn Tim mạch trường Đại học Y Hà Nội, người thầy trực tiếp hướng dẫn tận tình giúp đỡ động viên tơi q trình thực đề tài Bác sỹ nội trú Đinh Huỳnh Linh (Viện Tim mạch Việt Nam) hướng dẫn, giúp đỡ, sửa chữa cho nhiều kinh nghiệm bổ ích thời gian thực khóa luận Cỏc bác sỹ nội trú Nguyễn Thị Hải Yến, … Đã giúp đỡ cho nhiều lời khuyên hữu ích thời gian thực đề tài Tồn thể thầy giỏo nhiệt tình dìu dắt suốt năm học tập rèn luyện trường Đại Học Y Hà Nội, bệnh viện mà tụi học tập Những bệnh nhân NMCT cấp điều trị Bệnh viện Tim mạch Việt Nam nhiệt tình tham gia nghiên cứu giỳp tụi có số liệu để thực khóa luận Cuối cùng, xin cảm ơn ba mẹ, gia đình bạn bè thân thiết luụn động viên khích lệ, chia sẻ khó khăn tạo điều kiện tốt để tơi hồn thành tốt khóa luận tốt nghiệp BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU YẾN BƯỚC ĐẦU TÌM HIỂU VAI TRề CỦA NỒNG ĐỘ ACID URIC HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN NMCT CẤP KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2003 – 2009 Người hướng dẫn: Thạc sỹ NGUYỄN NGỌC QUANG HÀ NỘI - 2009 ... cứu đề tài: ? ?Bước đầu tìm hiểu vai trò tiên lượng nồng độ acid uric huyết bệnh nhân NMCT cấp ” với mục tiêu: Nhận xét đặc điểm phân bố nồng độ acid uric huyết bệnh nhân bị NMCT cấp (được điều... 100 bệnh nhân để tìm hiểu mối liên quan nồng độ acid uric huyết với phân độ Killip bệnh nhân bị NMCT kết luận rằng: Mức nồng độ acid uric cao bệnh nhân NMCT cấp có mối liên quan với phân độ Killip... vong bệnh nhân NMCT viện nghiên cứu 153 486 bệnh nhân NMCT 10 Vai trò acid uric NMCT 1.3.1 Chuyển hóa acid uric vai trị mối liên quan nồng độ uric với bệnh lý tim mạch 1.3.1.1 Chuyển hóa acid uric