LUẬN văn bác sĩ nội TRÚ FULL (nội KHOA) nồng độ apolipoprotein b huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các kiện, kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018 ` LỜI CẢM ƠN Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS.BS.Nguyễn Tiến Dũng, Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y dược Thái Nguyên, người hướng dẫn khoa học Thầy người đồng hành em trình học tập thực đề tài, giúp đỡ em vượt qua khó khăn thử thách thời gian học tập Trường Đại học Y dược Thái Nguyên Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến thầy cô giáo Bộ môn Nội, Trường Đại học Y dược Thái Nguyên tạo điều kiện giúp đỡ em hoàn thành luận văn Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến anh/chị Bác sỹ, Điều dưỡng công tác Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên tạo điều kiện cho em suốt trình học tập thực nghiên cứu Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình bạn bè ln ủng hộ động viên, giúp em có thêm động lực tâm hoàn thành đường học tập năm qua Thái Nguyên, tháng 12 năm 2018 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt tiếng Việt Viết tắt Tiếng việt đầy đủ CĐTN Cơn đau thắt ngực ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Đái tháo đường ĐTNÔĐ Đau thắt ngực ổn định ĐMLTT Động mạch liên thất trước NMCT Nhồi máu tim NPGS Nghiệm pháp gắng sức RLCH Rối loạn chuyển hóa RLLM Rối loạn lipid máu THA Tăng huyết áp TLPT Trọng lượng phân tử VXĐM Vỡ xưa động mạch XN Xét nghiệm YTNC Yếu tố nguy Chữ viết tắt tiếng Anh Viêt tắt Tiếng Anh đầy đủ AmericanHeartAssociation/A AHA/ACC mericanCollegeofCardiology Giải thích tiếng việt Trường mơn tim mạch HoaKỳ/ Hội tim mạch Hoa Kỳ Apo B Apolipoprotein B BMI Body mass index Chỉ số khối thể CAD Coronary Artery Disease Bệnh động mạch vành CRP C – Reactive Protein Phản ứng protein C Canadian Cardiovascular CCS HDL – C IDL Society High density lipoprotein cholesterol Intermediary density lipoprotein Hội tim mạch Canada Cholesterol tỷ trọng cao Lipoprotein tỷ trọng trung bình Low density lipoprotein Cholesterol Cholesterol tỷ trọng thấp LAD Left Coronary Artery Động mạch liên thất trước LCx RCA Left Circumplex Artery Nhánh mũ động mạch vành trái Right coronary Artery Động mạch vành phải Thân chung động mạch vành LDL – C LM VLDL Left Main Very Low density lipoprotein trái lipoprotein tỷ trọng thấp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1:TỔNG QUAN 1.1 Bệnh tim thiếu máu cục 1.1.1 Giải phẫu động mạch vành 1.1.2 Bệnh tim thiếu máu cục 1.2 Rối loạn lipid máu chế gây xơ vữa động mạch 13 1.2.1 Các dạng vận chuyển lipid máu (Lipoprotein) 13 1.2.2 Phân loại rối loạn lipid máu 16 1.2.3 Vữa xơ động mạch 17 1.3 Tổng quan apolipoprotein B 19 1.4 Apo B phát triển xơ vữa động mạch .22 1.5 Các nghiên cứu apo b bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục 24 1.5.1 Nghiên cứu nước .24 1.5.2 Ngiên cứu nước .25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Địa điểm nghiên cứu 27 2.3 Thời gian nghiên cứu 27 2.4 Phương pháp nghiên cứu 27 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.4.2 Cỡ mẫu: 27 2.4.3 Nội dung nghiên cứu 27 2.4.4 Phương pháp xét nghiệm 27 2.4.5 Phương pháp chụp động mạch vành chọn lọc 28 2.5 Các biến số nghiên cứu 31 2.5.1 Các biến số lâm sàng 31 2.5.2 Các biến số cận lâm sàng 31 2.6 Xử lý số liệu 32 2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 34 3.2 Đặc điểm tổn thương ĐMV bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục 36 3.3 Mối liên quan nồng độ apo B huyết tương với yếu tố nguy 38 CHƯƠNG BÀN LUẬN 43 KẾT LUẬN 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Sơ đồ minh họa hệ động mạch vành Hình 1.2 Cấu trúc lipoprotein .15 Hình 1.3.Các loại lipoprotein 16 Hình 1.4 Xơ vữa động mạch 19 Hình 1.5 Cấu trúc Apo B 21 Hình 1.6 Cơ chế gây xơ vữa động mạch apo B .24 Hình 2.2 Sơ đồ cho điểm, hệ số Gensini 30 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Các yếu tố nguy tim mạch 35 Biểu đồ 3.2 Vị trí tổn thương động mạch vành 37 Biểu đồ 3.3 Mối liên quan nồng độ apo B huyết tương với điểm Gensini (điểm phân độ nặng tổn thương ĐMV) 42 DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực .7 Bảng 1.2: Phân loại rối loạn lipid máu 17 Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học .34 Bảng 3.2 Các yếu tố nguy tim mạch đối tượng nghiên cứu .34 Bảng 3.3 Kết xét nghiệm sinh hóa máu lúc nhập viện 35 Bảng 3.4 Kết siêu âm tim thời gian năm viện .36 Bảng 3.5 Vị trí tổn thương động mạch vành 36 Bảng 3.6: Số lượng nhánh động ĐMV tổn thương/bệnh nhân theo giới .37 Bảng 3.7 Mức độ hẹp động mạch vành 38 Bảng 3.8 Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo nhóm tuổi 38 Bảng 3.9 Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo giới .39 Bảng 3.10 Nồng độ Apo B huyết bệnh nhân ĐMV theo yếu tố nguy 39 Bảng 3.11 Phân bố nồng độ apo B huyết bệnh nhân ĐMV theo kết siêu âm tim 40 Bảng 3.12 So sánh nồng độ apo B huyết tương theo số lượng nhánh ĐMV hẹp .40 Bảng 3.13 So sánh nồng độ apo B huyết tương theo mức độ hẹp ĐMV 41 Bảng 3.14 Liên quan nồng độ apo B huyết tương với mức độ nặng tổn thương ĐMV tính theo thang điểm Gensini .41 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim thiếu máu cục hay gọi bệnh động mạch vành xảy khơng có đủ máu cung cấp đến phần vùng tim tắc nghẽn mạch máu nuôi dưỡng cho vùng tim tương ứng Động mạch vành cung cấp máu giàu oxy chất dinh dưỡng cho tim động mạch thực chức Vì nguyên nhân gây hẹp động mạch vành dẫn đến tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng tim gây bệnh tim thiếu máu cục [53] Đây loại bệnh thường gặp nước phát triển có xu hướng gia tăng mạnh nước phát triển với gánh nặng bệnh tật chi phí chăm sóc lớn Theo ước tính giới bệnh tim mạch coi nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (28 % số 50,4 triệu ca tử vong năm 1990), bệnh tim thiếu máu cục (IHDs) ngày gia tăng theo ước tính đến năm 2020 nguyên nhân gây tử vong số [54] Ở Việt Nam với phát triển đời sống kinh tế xã hội, bệnh ĐMV ngày phổ biến trở thành vấn đề thời Theo Phạm Gia Khải cộng ( năm 2000) quan sát thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành Viện Tim mạch Quốc Gia tăng lên năm Năm 1994 3,42%, 1995 5%, năm 1996 6,05% [9] Theo nghiên cứu Viện Tim Mạch Việt Nam có tới 16,3 % dân số miền Bắc bị bệnh tim mạch, đứng đầu bệnh động mạch vành [13] Bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng sống chi phí cho điều trị chăm sóc Nguyên nhân chủ yếu tim thiếu máu cục xơ vữa động mạch vành Rất nhiều yếu tố nguy (YTNC) hình thành phát triển xơ vữa đơng mạch vành Trong đó, rối loạn lipid máu yếu tố nguy quan trọng [8], [12] Trong ba thập kỷ vừa qua, người ta cơng nhận nồng độ cholesterol tồn phần đặc biệt LDL-Cholesterol (LDL-C) yếu tố nguy cho phát triển yếu tố dự báo quan trọng cho mức độ tổn thương ĐMV dựa thang điểm Gensini, nồng độ apo B bệnh nhân tổn thương ĐMV nặng (thang điểm Gensini > 28) 110±30 mg/dL so với bệnh nhân tổn thương nhẹ trung bình (thang điểm Gensini < 28) 100 ± mg/dl với p < 0,05 [38] Khi xem xét mối tương quan mức tăng nồng độ apo B huyết tương điểm số Gensini nhận thấy: mối tương quan tỷ lệ thuận chặt chẽ nồng độ apo B huyết tương với điểm số Gensini đánh giá mức độ tổn thương ĐMV (r=0,795, p < 0,001) Kết cao nghiên cứu Navid Reza Mashayekhi (2014) mối liên quan nồng độ apo A1 apo B huyết với mức độ tổn thương ĐMV 271 bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ĐMV chuyển đến bệnh viện Arak Amiral-Momenin để chụp ĐMV, cho thấy khơng có mối tương quan đáng kể apoA1 mức độ nghiêm trọng tổn thương ĐMV (r = 0,017, P = 0,797),tuy nhiên có tương quan chặt chẽ nồng độ apo B điểm Gensini với r = 0,127, p < 0,05 [41] Diện tích đường cong ROC 0,85với p< 0,0001 Như nồng độ apo B huyết tương cao có giá trị chẩn đốn mức hẹp động mạch vành 4.8 Giá trị tiên lượng bệnh động mạch vành mạn ApoB Trong nghiên cứu sử dụng giá trị đường cong ROC để tiên lượng khả có bệnh mạch vành thực dựa đánh giá thang điểm Gensini Kết nghiên cứu cho thấy nồng độ ApoB ≥ 88 mg/dL có giá trị tiên lượng hẹp nặng, diện tích đường cong 0,85, độ nhạy 75,7%, độ đặc hiệu 85,2% Như với điểm cắt 88 mg/dl giá trị phân biệt nhóm hẹp nặng nhóm hẹp vừa - nhẹ có độ nhạy 75,7%, độ đặc hiệu 85,2% tương đối cao.Đây điểm cắt lựa chọn làm kết nghiên cứu đề nghị theo dõi lâm sàng Theo nghiên cứu Mashayekhi NR cho thấy giá đường cong ROC tiên lượng mức độ tổn thương động mạch vành nặng theo thang điểm Gensini 0,58 với điểm cắt 89,5 mg/dl, độ nhạy 59,3%, độ đặc hiệu 59,4% [41] Nghiên cứu Hong LF cho thấy giá trị đường cong ROC tiên lượng mức độ tổn thương động mạch vành nặng theo thang điểm Gensini 0,57 [38] Điều có ý nghĩa cho việc tiên lượng bệnh, hướng xử trí bệnh nhân hẹp ĐMV.Qua nghiên cứu chúng tơi rút nhận xét, sử dụng xét nghiệm định lượng nồng độ apo B huyết tương xét nghiệm thường quy bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục để giúp phân tầng nguy tiên đốn tình trạng tổn thương ĐMV trước chụp ĐMV cản quang KẾT LUẬN Qua nghiên cứu nồng độ apo B huyết tương 70 bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục điều trị khoa Nội Tim mạch bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên rút kết luận sau: Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu - Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình 68 ± 12 tuổi, cao nhóm tuổi 60, thường gặp nam giới nhiều so với nữ giới (nam: 65,7%, nữ: 34,3%) - Bệnh tim thiếu máu cục thường gặp bệnh nhân có tiền sử hút thuốc , tăng huyết áp, RLLM yếu tố nguy quan trọng bệnh - Đặc điểm siêu âm tim lúc nhập viện nhóm bệnh nhân nghiên cứu thường có đường kính nhĩ trái cao bình thường, có phân suất tống máu (EF) thấp bình thường - Tổn thương động mạch vành thường gặp nghiên cứu động mạch liên thất trước (84,4%), gặp tổn thương thân chung động mạch vành trái (5,7%) - Nồng độ apo B huyết tương có khác biệt theo tuổi, cao nhóm tuổi 60 (86,3 ± 24,8 mg/dl) với p < 0,05 - Nồng độ apo B huyết tương khơng có khác biệt giới tính (p > 0,05) Mối liên quan nồng độ apo B mức độ tổn thương ĐMV - Nồng độ apo B huyết tương tăng theo số lượng nhánh ĐMV hẹp, cao nhóm bệnh nhân có tổn thương nhiều nhánh động mạch vành (105,8 ± 12,9mg/dl) - Nồng độ apo B tăng theo mức độ nặng tổn thương ĐMV tính theo thang điểm Gensini (nhóm tổn thương nặng: 109,1 ± 15,8mg/dl) - Nồng độ apo B có khác biệt nhóm bệnh nhân có tổn thương động mạch vành có ý nghĩa (>50%) với nhóm tổn thương động mạch vành