người thân của nạn nhân cũng có thể làm các nhân viên y tế gặp khó khăn để đảm bảo tuân thủ các quy trình và tiêu chí cấp cứu.. - Nhân viên y tế có nguy cơ bị đe dọa về ti[r]
(1)1
ĐÁNH GIÁ & XỬ TRÍ
TRONG CẤP CỨU BAN ĐẦU
MỤC TIÊU
Sau học xong, sinh viên có khả năng:
1 Nêu khái niệm, tính đặc
thù rối loạn tâm lý hay gặp nạn nhân gia đình nạn nhân vào cấp cứu ban đầu
2 Trình bày nguyên tắc
khi tiếp cận xử trí nạn nhân cấp cứu nguyên tắc cần tuân thủ để tránh sai lầm
3 Trình bày tâm
một số chuyên đề cấp cứu ban đầu phân loại, vận chuyển, chấn thương tai nan, ngừng tim…
(2)2
NỘI DUNG
1 Đại cương cấp cứu ban đầu
1.1 Khái niệm cấp cứu/cấp cứu ban đầu 1.2 Các đặc thù cấp cứu ban đầu
1.3 Tâm lý nạn nhân người nhà người bệnh cấp cứu ban đầu a Về phía nạn nhân, người bệnh
b Về phía gia đình người bệnh
2 Các nguyên tắc tiếp cận, xử trí & tuân thủ để tránh sai lầm
2.1 Các nguyên tắc tiếp cận xử trí nạn nhân cấp cứu 2.1 Các nguyên tắc cần tuân thủ để tránh sai lầm
3 Đánh giá xử trí cấp cứu ban đầu
3.1 Đánh giá ban đầu kiểm soát chức sống 3.2 Chức hô hấp
3.3 Chức tuần hoàn
3.4 Chức thần kinh tâm thần 3.5 Chức thận
3.6 Thăng nước, điện giải
3.7 Chăm sóc dinh dưỡng phịng loét 3.8 Nhu cầu nước dịch
3.9 Nhu cầu calo 3.10 Đường nuôi dưỡng
4 Một số chuyên đề cấp cứu ban đầu
4.1 Nhận định, phân loại 4.2 Chấn thương tai nạn 4.3 Ngạt thở, ngừng thở
4.4 Nghẹn đường thở dị vật 4.5 Ngừng tim
4.6 Cấp cứu chảy máu 4.7 Sốc chấn thương 4.8 Cấp cứu điện giật 4.9 Cấp cứu ngộp nước 4.10 Cấp cứu bỏng
4.11 Gãy xương, trật khớp, bong gân 4.12 Chấn thương cột sống
(3)3
1 Đại cương cấp cứu ban đầu
1.1 Khái niệm cấp cứu
- Cấp cứu thường dùng để tình trạng bệnh nội/ngoại cần
được đánh giá điều trị Các tình trạng cấp cứu là:
+ Nguy kịch (khẩn cấp) (critical): nạn nhân có bệnh lý, tổn thương, rối loạn đe dọa tính mạng, nguy tử vong nhanh chóng khơng can thiệp cấp cứu
+ Cấp cứu (emergency): nạn nhân có bệnh lý, tổn thương, rối loạn tiến triển nặng lên khơng can thiệp điều trị nhanh chóng
- Cấp cứu ban đầu hỗ trợ can thiệp ban đầu người cấp cứu
với người bị nạn, bị thương tích, bị bệnh cấp tính
+ Mục đích để cứu sống nạn nhân, làm hạn chế nguy
hiểm đe dọa người bệnh, ngăn khơng cho tình trạng xấu đi, thúc đẩy trình hồi phục
+ Khi phát nạn nhân trường, phải tiến hành biện pháp
xử trí cấp cứu ban đầu cho nạn nhân, gọi người trợ giúp, gọi cấp cứu 115
+ Cấp cứu ban đầu có vai trị quan trọng, định sống chết
(4)4
1.2 Các đặc thù cấp cứu
1.2.1 Rất nhiều khó khăn, thách thức:
- Hạn chế thời gian thu thập thông tin, tâm lý bênh nhân
và thân nhân tạo áp lực
- Cần đánh giá nhanh định với lượng thông tin hạn
chế, chưa đầy đủ
- Không gian môi trường làm việc nhiều áp lực
- Trong cấp cứu ban đầu trước đến viện, nhân viên y tế
phải làm việc ngồi trời, mơi trường sinh hoạt khơng có hỗ trợ y tế, thời tiết khơng thuận lợi, đơi nguy hiểm cho nhân viên y tế (cháy nổ, trường tai nạn giao thông…)
- Nhiều lo lắng dễ bị phân tâm áp lực từ phía nạn nhân
người thân nạn nhân làm nhân viên y tế gặp khó khăn để đảm bảo tuân thủ quy trình tiêu chí cấp cứu
- Nhân viên y tế có nguy bị đe dọa tinh thần bạo lực đến
(5)5
1.2.2 Phần lớn trường hợp yêu cầu cấp thiết lại suy nghĩ để xác nhận loại trừ bệnh lý hay rối loạn nặng đe dọa tính mạng đe dọa phận chi (tay, chân) nạn nhân
1.2.3 Nhận định phản ứng phải tiến hành song song nhiều quy trình (ví dụ vừa cấp cứu vừa hỏi, vừa khám…), phương pháp thăm khám đánh giá tuần tự, quy trình lại không phù hợp nhiều chậm trễ yêu cầu cấp cứu
1.2.4 Nguy bị tải, hậu dễ có nạn nhân bị bỏ sót
1.2.5 Phải xử lý cấp cứu theo tính ưu tiên cấp cứu (nạn nhân cần cấp cứu khám trước, can thiệp cấp thiết ưu tiên thực trước…)
(6)6
1.2 Các nguyên tắc tiếp cận, xử trí & tuân thủ để tránh sai lầm
1.2.1 Các nguyên tắc tiếp cận xử trí nạn nhân cấp cứu
a Phân loại ưu tiên: trước hết cần xác định xem nạn nhân có
nguy tử vong hiển khơng? Nếu khơng có nguy tử vong rõ ràng câu hỏi nạn nhân có bất ổn cần can thiệp khơng? Các nạn nhân vào cấp cứu cần phân loại theo mức độ ưu tiên để tiếp nhận cấp cứu cho phù hợp Có nhiều bảng phân loại khác nhau, nhiều mức độ phân loại khác (chương 4)
b Ổn định nạn nhân trước tập trung vào thăm khám, xử
trí chi tiết
c Ưu tiên chẩn đốn xử trí rối loạn/tổn thương nguy
hiểm cố gắng chẩn đoán loại trừ cấp cứu
d Định hướng chuyển: vào viện/vào ICU/trung tâm can thiệp
đột qui/ lưu theo dõi
e Chú ý đến cửa sổ điều trị/thời gian vàng cấp cứu, ví
(7)7
1.2.2 Các nguyên tắc cần tuân thủ để tránh sai lầm
a Chú ý đến dấu hiệu sống, ghi chép tuyến
trước
b Thận trọng vào thời điểm nguy cao: đông nạn
nhân, cao điểm thời điểm mệt mỏi
c Thận trọng với nhóm nạn nhân nguy cao: lang thang,
nghiện rượu, nghiện thuốc, bạo lực, bị lạm dụng, rối loạn tâm thần
d Chú ý đến chẩn đốn quan trọng có nguy cấp cứu
cao (cần nghĩ đến loại trừ trước):
‒ Nhồi máu tim cấp
‒ Tắc động mạch phổi, tắc động/tĩnh mạch
‒ Xuất huyết nhện, chảy máu não nạn nhân ngộ
độc,
‒ Viêm màng não
(8)8
1.3 Tâm lý người bệnh người nhà người bệnh đến cấp cứu ban đầu:
− Các thay đổi tâm sinh lý nạn nhân − Các thay đổi tâm sinh lý gia đình họ
− Người cán y tế phải nắm biến động tâm lý
của nạn nhân gia đình nạn nhân để tránh gặp phải khó khăn lớn trình cấp cứu xử trí ban đầu cho nạn nhân
1.3.1 Về phía người bệnh
− Nạn nhân không mê man, ln thực lo lắng bất lực bệnh tật, khả tàn phế tử vong gánh nặng kinh tế phải gánh gặp nạn … người cán y tế phải tỏ tôn trọng quyền người bệnh, hiểu lo lắng nhu cầu đáng họ, biết lắng nghe, giải thích thơng cảm chia xẻ với nạn nhân cử chỉ, thái độ ân cần dùng ngôn ngữ thông dụng mà họ có khả hiểu
(9)9
Thường nạn nhân xuất nhiều trạng thái tâm lý bất thường, như:
− Cơn rối loạn hoảng sợ (panic disorder):
Là kịch phát có giai đoạn sợ hãi mạnh mẽ, với (hoặc hơn) triệu chứng triệu chứng sau xuất phát triển nhanh chóng khoảng 10 phút.
1 Mạch nhanh 100 lần/phút, tăng đến 160 lần/phút
nạn nhân đánh trống ngực dội (cảm thấy vỡ tung lồng ngực)
2 Ra nhiều mồ hôI tắm, thời tiết khơng nóng
3 Run tay, run chân nên nạn nhân thường gục xuống đất
4 Cảm giác nghẹt thở bị bóp cổ gây khó thở, thiếu khơng
khí
5 Cảm giác thở nơng, thở hổn hển nên thơng khí
6 Đau khó chịu ngực trái làm nạn nhân tưởng nhồi
máu tim
7 Buồn nôn đau bụng nên dễ nhầm với viêm dày
8 Cảm giác chóng mặt, thăng bằng, nạn nhân dễ ngã Nạn nhân khơng cịn cảm nhận thân giới
xung quanh
10 Mất kiểm soát ý nghĩ hành vi sợ 11 Nạn nhân cho chết đến nơi
(10)10
Khi rối loạn hoảng sợ xuất cần làm gì?
1 Ngồi chỗ hoảng sợ qua
2 Tập trung vào việc chế ngự lo âu song không cần quan
tâm đến triệu chứng thể
3 Tiến hành thở chậm, thư giãn, không thở q sâu hay q
nhanh (tăng thơng khí) gây triệu chứng thể hoảng sợ Việc kiểm soát nhịp thở làm giảm triệu chứng thể
4 Tự nhủ hoảng sợ, cảm giác ý
nghĩ sợ hãi mau chóng qua
5 Xác định nỗi lo bị khuếch đại xuất
cơn hoảng sợ khơng phù hợp với thực tế (ví dụ nạn nhân cho bị nhồi máu tim thực tim họ bình thường)
6 Thảo luận cách đương đầu với nỗi lo hoảng sợ
đó (ví dụ nạn nhân tự nhủ tơi khơng bị nhồi máu tim, hoảng sợ qua vài phút)
7 Các nhóm tự giúp đỡ lẫn giúp nạn nhân chế
(11)11
− Cơn rối loạn lo âu (anxiety disorder):
Là lo sợ mức trước tình xảy ra, có tính chất vơ lý, lặp lại kéo dài gây ảnh hưởng tới thích nghi với sống Đây là rối loạn tâm lý có tính phổ biến cao, thường kết hợp với nhiều rối loạn khác trầm cảm, rối loạn nhân cách, rối loạn ăn uống, rối loạn dạng thể.
+ Các dạng rối loạn lo âu:
∗ Rối loạn lo âu lan tỏa (GAD): có biểu tâm trạng ln bất an, hồi hộp, cịn thể chất hay run rẩy, căng cứng bắp thịt, vã mồ hôi, thắt ngực, nóng lưng, đau bụng, khó ngủ
∗ Rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD): là ý nghĩ ám ảnh hành vi cưỡng chế, không làm chủ ý nghĩ lặp lặp lại một cách vô lý để giảm bớt độ thơi thúc gây khó chịu cho thân họ buộc phải thực hành vi cưỡng chế nhìn đồng hồ rửa tay liên tục…
∗ Rối loạn stress sau sang chấn (PTSD): nỗi bất an dai dẳng, cảm giác đau buồn không ngi, có nhiều biểu tâm lý bất thường
(12)12
1.3.2 Tâm lý phía gia đình có người bệnh phải vào cấp cứu ban đầu
− Khi biết tin người thân phải cấp cứu, phía gia đình nói chung có nhiều biến động tâm lý, đặc biệt “rối loạn lo âu”
− Nên gặp gỡ, thông báo cho gia đình BN biết:
+ Người nhà họ nằm đâu? + Có nặng hay khơng ?
+ Bệnh viện cố gắng làm để cứu BN?
− Lắng nghe tâm tư, nguyện vọng từ phía gia đình khả tài họ
− Ghi nhận thơng tin, cảm nhận họ trình BN trước vào khoa cấp cứu
− Nên chủ động thơng báo cho gia đình nạn nhân:
+ Tình trạng diễn biến người bệnh
+ Đặc biệt tình có diễn biến đột ngột xấu
(13)13
3 Đánh giá xử trí cấp cứu ban đầu
3.1 Đánh giá ban đầu kiểm soát “chức sống”
− Đánh giá ban đầu kiểm soát chức sống theo
trình tự trình bày bảng (Từ tiếng Anh, bước đặt tên theo trình tự ABCDE, dễ nhớ)
− Khi tiến hành thăm khám, cần để nạn nhân tư nằm
ngửa, không nên để nạn nhân ngồi đứng
− Nếu có nhiều nhân viên y tế tham gia xử lý
người phải tiến hành đồng thời điều phối chung trưởng nhóm bác sỹ hay y tá điều dưỡng cấp cứu thạo việc nắm vững phác đồ cấp cứu
− Cần phải đánh giá lại nhiều lần để xử trí kịp thời
có tiến triển
− Trong trường hợp có nhiều nạn nhân chuyển tới
(14)14
(15)15
3.2.Bảo đảm chức hơ hấp
3.2.1.Khai thơng đường dẫn khí – bảo đảm đường thở (Airway) / Tham khảo 10 – Các kỹ thuật khai thông đường thở
3.2.2.Đặt ống nội khí quản mở khí quản / Tham khảo 8a & 8b – Chăm sóc nạn nhân đặt NKQ; Chăm sóc nạn nhân Mở KQ
3.2.3.Hút đờm phế quản, rửa phế quản
3.2.4 Thơng khí nhân tạo – Nếu khơng đảm bảo nhịp thở bình thường gần bình thường, lồng ngực di động tốt, nạn nhân hết tím, SpO2 > 95% phải tiến hành thơng khí nhân tạo
− Hơ hấp miệng - miệng, miệng - mũi
− Bóp bóng Ambu Hô hấp nhân tạo máy
3.2.5 Các xét nghiệm cần làm liên quan đến hô hấp
− Các khí máu Sinh hố: đường máu, urê máu
− X quang chụp phổi giường
(16)16
3.3 Chức tuần hoàn - Đánh giá, đảm bảo huyết động cầm máu
3.3.1 Nhanh chóng đánh giá tình trạng tuần hồn (sốc, đe dọa sốc…?)
3.3.2 Nếu có rối loạn nguy rối loạn huyết động:
− Thở oxy 100%; Đặt đường truyền ngoại biên đường kính
lịng lớn
− Nếu nạn nhân chấn thương bị sốc máu mà khơng kiểm
sốt tìm cách chuyển nhanh vào phịng mổ để mổ cấp cứu cầm máu
− Bắt đầu mạch, huyết áp, điện tim, nước tiểu giờ, giờ,
24 Tiếp theo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) Có thể sơ đánh giá CVP cách cho nạn nhân nằm thẳng, theo dõi tĩnh mạch cảnh:
+ Tĩnh mạch cảnh xẹp: CVP thấp, thường kèm theo huyết áp thấp + Tĩnh mạch cảnh nổi: CVP tăng, nâng lưng nạn nhân lên
cho đến tĩnh mạch cảnh xẹp, khoảng cách hai tư CVP (tính từ điểm đường nách ngang vói liên sườn II), biện pháp để thực hoàn cảnh không đo CVP catheter tĩnh mạch trung tâm
3.3.3 Trong tổn thương lồng ngực: Có thể giải tạm thời tình trạng sốc dẫn lưu lồng ngực chọc màng tim (đối với ép tim cấp)
(17)17
3.4 Chức thần kinh tâm thần
− Đánh giá nhanh tình trạng ý thức tình trạng thần kinh sau kiểm sốt sơ đường thở, thơng khí tuần hoàn:
A- Tỉnh (Alert); V- Đáp ứng với lời nói (Responds to voice) P- Đáp ứng với đau (responds to Pain); U- Mất ý thức (Unconscious)
Đánh giá theo dõi điểm Glasgow
− Ngoài tổn thương ý thức cần tìm dấu hiệu khác tăng áp lực nội sọ mạch chậm, buồn nôn, giãn đồng tử hai bên
− Mọi biện pháp hổi sức hô hấp tuần hồn để hồi sức não Có thê nói hồi sức hơ hấp, tuần hồn, não
− Các biện pháp để bảo vệ não:
+ Cung cấp oxy cho thể (hồi sức cấp cứu)
+ Cung cấp glucose
+ Chống phù não tăng áp lực nội sọ
(18)18
3.5 Chức thận cần lưu ý cấp cứu ban đầu
− Tuỳ theo tình hình phải theo dõi nưóc tiểu:
+ giờ/lần sốc
+ giờ/lần có rốĩ loạn nưóc điện giải + 24 cho tất nạn nhân cấp cứu
3.6 Thăng nước, điện giải, toan kiềm
− Việc kiểm soát thăng nước - điện giải, kiềm toan cần thiết nạn nhân có rối loạn hơ hấp tuần hồn não 3.7 Chăm sóc dinh dưỡng phịng lt đè ép sớm
− Khi nạn nhân cấp cứu bị để đói 24 đầu nạn nhân sử dụng glycogen để cung cấp lượng cho thể Dự trữ glycogen đủ để đáp ứng 12 Sau glycogen lấy từ protein
(19)19
3.9 Nhu cầu calo
− Mỗi ngày nhu cầu thể cần trung bình
35Kcalo/kg nạn nhân nhiễm khuẩn cần 50 Kcalo/kg, nạn nhân bỏng cần 70 Kcalo/kg
− Nhu cầu prôtêin: 0,7 - lg/kg/ngày − Nhu cầu vê điện giải ngày:
+ Na: 2mEq/kg + số lượng Na Ớ người bệnh tim: 0,5mEq/kg
+ K: l,25mEq/kg + số lượng K
+ Mg: 0,15 mEq/kg
− Ngồi cịn có nhu cầu vê vitamin chất vi lượng
3.10 Đường nuôi dưỡng
− Cố gắng cho ăn qua đường dày, nạn nhân tự ăn qua
ống thơng Nếu có chống định (nơn, mê, phản xạ nuốt, co giật ) cho ăn qua ống thông tĩnh mạch trung tâm
− Các dung dịch ưu trương thiết phải cho qua ống thông
tĩnh mạch lớn, không truyền vào tĩnh mạch ngoại biên
− Trong tình kể ỉa chảy cấp, cố gắng nuôi dưỡng
(20)4 Một số chuyên đề cấp cứu ban đầu
4.1 Nhận định, phân loại 4.2 Chấn thương tai nạn 4.3 Ngạt thở, ngừng thở
4.4 Nghẹn đường thở dị vật 4.5 Ngừng tim
4.6 Cấp cứu chảy máu 4.7 Sốc chấn thương 4.8 Cấp cứu điện giật 4.9 Cấp cứu ngộp nước 4.10 Cấp cứu bỏng
4.11 Gãy xương, trật khớp, bong gân 4.12 Chấn thương cột sống
4.13 Choáng nóng say nóng 4.14 Các tai nạn lao động đặc biệt 4.15 Vận chuyển nạn nhân