Bài giảng Điều dưỡng hồi sức cấp cứu: Chương 2 - ThS. BS. Nguyễn Phúc Học

Phản vệ (anaphylaxie) hay phản ứng phản vệ (réaction anaphylactique) là đáp ứng miễn dịch đặc hiệu, chủ yếu được kích thích bởi các kháng thể loại IgE (tính quá mẫn tức thời loại I c[r]

(1)

MỤC TIÊU

1 Trình bày định nghĩa, nguyên nhân thường gặp, triệu chứng diễn diến sốc phản

2 Trình bày bước nhận định bệnh nhân sốc phản vệ Trình bày bước chăm sóc, theo dõi đánh giá

(2)

B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O

T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y

I Đại cương: Tổng quan Định nghĩa Cơ chế

II Các nguyên nhân gây sốc phản vệ III Triệu chứng lâm sàng

Diễn biến nhẹ Diễn biến vừa Diễn biến nặng IV Chẩn đốn

V Xử trí chăm sóc Tại chỗ

VI Quy trình chăm sóc

1 Nhận định người bệnh 2 Chẩn đoán điều dưỡng 3 Lập kế hoạch chăm sóc

4 Thực kế hoạch chăm sóc 4.1 Đảm bảo tuần hồn 4.2 Đảm bảo hô hấp

4.3 Loại bỏ cách ly nguyên nhân

4.4 Thực đầy đủ xét nghiệm theo y lệnh 4.5 Lập bảng theo dõi 4.6 Phòng bệnh giao dục sức khỏe

(3)

I Đại cương 1 Tổng quan:

+ Thường diễn tiến đột ngột tình trạng phản ứng nặng tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng, với thuốc (đặc biệt kháng sinh), trùng đốt; ăn nhộng, hải sản, dứa

+ Tỷ lệ mắc phản vệ hoa kz : tỷ lệ hàng năm xảy phản vệ 1/2700 1/3000 bệnh nhân nhập viện Nguy phát triển phản vệ đời người 1%

Mỗi năm, có từ 500 đến 1000 trường hợp tử vong phản vệ

Đặc biệt gây mê, thống kê 12.000 trường hợp phản ứng dạng phản vệ lúc gây mê (réaction anaphylactoide

per-anesthésique), cơng bố tạp chí Pháp Anh Trong số phản ứng dạng phản vệ này, 60% phản ứng phản vệ (réaction

anaphylactique)

(4)

2 Định nghĩa - Theo Tự điển dị ứng

Sốc phản vệ (Anaphylaxis) phản ứng dị ứng (allergic reactions)

nghiêm trọng , có liên quan đến nhiều hệ thống thể (ví dụ: da đường hô hấp / đường tiêu hóa), bắt đầu nhanh chóng, gây tử vong

Phản vệ (anaphylaxie) hay phản ứng phản vệ (réaction anaphylactique) đáp ứng miễn dịch đặc hiệu, chủ yếu kích thích kháng thể loại IgE (tính mẫn tức thời loại I xếp loại Gell Combes), gây nên phóng hạt (dégranulation) dưỡng bào (mastocyte) mô bạch cầu ưa bazơ máu Sốc phản vệ (choc anaphylactique) dạng nặng phản vệ (anaphylaxie)

Sinh lý bệnh lý sốc phản vệ

Sốc phản vệ xảy sau chuỗi y hệt :

– tiếp xúc với chất, tương ứng với cảm ứng (sensibilisation) ban đầu, không biểu mặt lâm sàng ;

(5)

– vào lúc tiếp xúc lần thứ hai với kháng nguyên, tình trạng sốc phát khởi vài phút Kháng nguyên đưa vào trở lại thể bắc cầu phân tử IgE đặc hiệu nối với dưỡng bào mô (mastocytes tissulaires) với bạch cầu ưa bazơ máu Điều khởi phát chuỗi phản ứng tế bào, dẫn đến phóng thích bùng nổ chất tiền tạo (histamine) hay tân tạo (leucotrène, prostaglandine…)

Kết tiến triển thành giai đoạn :

– Sốc tăng động (choc hyperkinétique) khởi đầu, giãn mạch, trước hết giới hạn khu vực tiểu động mạch tiền mao mạch (secteur artériolaire précapillaire) : kết tim nhịp nhanh sụt sức cản mạch máu toàn hệ (résistance vasculaire sytémique) ;

– Lan rộng giãn mạch đến khu vực tĩnh mạch chứa (secteur veineux capacitif), giảm hồi lưu tĩnh mạch lưu lượng tim ;

(6)

3 Cơ chế bệnh sinh

Thuật ngữ

• Phản ứng dị ứng (allergic

reactions)

• Phản ứng tăng nhạy cảm

(hypersensitivity reactions)

• Phản vệ (anaphylaxis)

• Phản ứng phản vệ

(anaphylactic reactions)

• Phản ứng dạng phản vệ

(anaphylactoid reations)

• Phản ứng dị ứng (allergic reaction):

Là sản xuất hệ miễn dịch kháng thể IgE để phản ứng lại tác nhân xâm phạm (dị ứng

nguyên, allergen)

Kháng thể liên kết với thụ thể IgE có tính cao, dưỡng bào (mastocytes) bạch cầu hạt ưa kiềm (basophiles), dẫn đến nhạy cảm hóa (sensitization) kháng nguyên

Kháng nguyên đưa vào trở lại thể bắt cầu với hai phân tử IgE liên kết cách đặc hiệu với với dưỡng báo bạch cầu hạt ưa kiềm Điều làm khởi động phóng thích chất trung gian viêm (inflammatory mediators - chủ yếu histamine), gây nên giãn mạch làm gia tăng tính thẩm thấu huyết quản

(7)

• Phản vệ (anaphylaxis):

Tính mẫn hay phản vệ (anaphylaxis)

phản ứng tăng nhạy cảm (hypersensitivity

reaction) tức thời nhiều hệ quan phóng thích chất trung gian miễn dịch

(immunologic mediator), gây nên kháng nguyên, qua trung gian IgE, nơi cá nhân trước gây cảm ứng (sensitized)

Phản vệ phản ứng dị ứng khơng đốn trước nghiêm trọng với nhiều biểu lâm sàng sau :

– Hạ huyết áp, tim đập nhanh, trụy tim mạch – Co thắt phế quản

– Các triệu chứng da : đỏ bừng (flushing), mày đay, phù nề mạch (angioedema)

– Các triệu chứng dạ dày ruột gồm có đau bụng, nơn mửa, ỉa chảy

– Choáng phản vệ (choc anaphylactique) dạng trầm trọng phản vệ (anaphylaxie)

Thuật ngữ

reactions)

(8)

Thuật ngữ

reactions)

• Phản ứng phản vệ (anaphylactique reaction):

Sự tương tác dị ứng nguyên (allergène) với kháng thể biệt hóa thuộc loại IgE Những kháng thể liên kết với thụ thể Fc dưỡng bào bạch cầu hạt ưa kiềm, dẫn đến phóng thích histamine chất trung gian hóa học khác

• Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reaction):

Một hội chứng có khả gây tử vong, phương diện lâm sàng tương tự với phản vệ

(anaphylaxis), đáp ứng qua trung gian IgE xảy sau tiếp xúc lần lần với vài tác nhân, chất cản quang quang tuyến

(9)

Thuật ngữ

reactions)

• Các phản ứng phản vệ (anaphylactic)

dạng phản vệ (anaphylactoid):

– Các bệnh nhân với phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reaction) có triệu chứng dấu chứng phân biệt mặt lâm sàng với phản vệ (anaphylaxis)

– Tuy nhiên, phản ứng dạng phản vệ trung gian chế khác với kháng thể IgE, hoạt hóa trực tiếp dưỡng bào (mast cell), hoạt hóa complement (ví dụ C3a, C5a), đường trung gian leukotriene Bởi Ig E khơng có can dự vào, nên phản ứng dạng phản vệ định nghĩa cách đắn dị ứng (nonallergic)

(10)

Phản ứng mẫn Non IgE-mediated

= tác nhân Phản ứng mẫn

IgE-mediated = IgE + antigen

Mast cells basophils,…

Phản ứng phản vệ Phản ứng dạng phản vệ

Sốc phản vệ

(lâm sàng, xử trí:

Do dị ứng Không dị ứng

(11)

Nhắc lại phản ứng dị ứng qua trung gian miễn dịch chế

chúng

* Typ I: tăng nhạy cảm tức thời (immediate hypersensitivity) , tăng

nhạy cảm qua trung gian IgE thể nặng nhất, đưa đến phản vệ (anaphylaxis)

- Cơ chế : Thường có tiếp xúc trước với kháng nguyên: IgE sản xuất liên kết với dưỡng bào (mast cells) bạch cầu hạt ưa kiềm (basophils) Sau tiếp xúc lại, kháng nguyên liên kết chéo với hai thụ thể IgE (IgE receptors), khởi động chuỗi phản ứng đưa đến phóng thích chất trung gian giãn mạch có tác dụng mạnh - Bệnh hay gặp: Chóang phản vệ, viêm mũi, sốt mùa, hen phế quản phấn hoa, mày đay, phù quincke v.v

* Typ II: liên quan đến IgG, IgM, chuỗi phản ứng complement để

trung gian độc tính tế bào (cytotoxicity)

- Dị nguyên Haplen TB gắn mặt HC, BC

- Cơ chế : Kháng thể (IgG): lưu hành huyết

(12)

* Typ III: kết tạo thành phức hợp miễn dịch mà lắng

đọng mô, đưa đến thương tổn mô - Dị nguyên: Huyết thanh, hoá chất, thuốc - Kháng thể: Kết tủa IgM, IgG

- Cơ chế : Dị nguyên + Kháng thể kết tủa -> phức hợp miễn dịch -> hoạt hoá bổ thể -> tổn thương mao mạch trơn

- Bệnh hay gặp: VKDT, VCT, ban xuất huyết dị ứng, viêm nút quanh ĐM

* Typ IV: tăng nhạy cảm trì hỗn (delayed hypersensitivity) trung

gian tế bào lympho T

- Dị nguyên: VK, VR, độc tố VK, số nhỏ thuốc, hapten tổ chức - Kháng thể: Các lympho T mẫn cảm

- Cơ chế : Dị nguyên + lympho T mẫn cảm (đại thực bào) -> giảm

lymphokin -> rối loạn chức năng, tổn thương tổ chức dị ứng muộn - Bệnh hay gặp: Viêm da tiếp xúc, u hạt

(13)

(14)

1 Các nguyên nhân thông thường sốc phản vệ

– Ăn uống, hít hay tiêm vào chất kháng nguyên làm nhạy cảm cá nhân có tố bẩm Các dị ứng ngun thơng thường gồm có thuốc (ví dụ penicillin), thức ăn (tơm cua sị hến, hạch, trứng, lịng trắng trứng), nốt đốt côn trùng (insect stings) (các nọc độc hymenoptera (sâu bọ cánh màng) vết cắn (rắn), tác nhân mục đích chẩn đốn (chất cản quang), tác nhân vật l{ môi trường (latex, thể dục, lạnh) Phản vệ không rõ nguyên nhân (idiopathic anaphylaxis) chẩn đoán loại trừ xác định nguyên nhân

– Mặc dầu thuốc (đặc biệt kháng sinh) nọc độc côn trùng (insect venom) liệt kê hai nguyên nhân thông thường nhất, latex trở nên liên hệ thường phản ứng

- Các nguyên nhân khác gồm có thức ăn, ví dụ củ lạc (peanuts), tơm cua sị hến (shellfish) sản phẩm máu

(15)

2 Các phản ứng phản vệ dạng phản vệ thông thường xảy trong bệnh viện

– Phản vệ (anaphylactic) : Penicillins/ cephalosporins, latex – Dạng phản vệ (anaphylactoid) : thuốc cản quang (radiocontrast dye), AINS, chất nha phiến (opiates), chất gây mê, phản ứng truyền máu

– Trong phòng hồi sức (ICU), chất cản quang dùng đường tĩnh mạch, kháng sinh, AINS, aspirin thuốc khác, nguyên nhân

3 Các nguyên nhân thơng thường phản vệ phịng mổ

– Khoảng 80% phản ứng phản vệ là chất làm giãn (ví dụ succinylcholine, rocuronium, atracurium) hay tiếp xúc với latex, có nguyên nhân khác

(16)

– Colloids : Dextran gelatin có tỷ lệ phản ứng dị ứng khoảng 0,3% Hetastarch colloid an toàn

– Morphine meperidine : phản ứng thấy phóng thích histamine khơng phải miễn dịch

(17)

III Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng lâm sàng đa dạng

Những dấu hiệu sớm đáng {: bồn chồn, hốt hoảng, khó thở, tim đập nhanh, suy tim mạch cấp, trụy mạch

Triệu chứng sốc phản vệ đặc trưng :

+ Tính chất đột ngột : chống xảy vài phút sau tiếp xúc với kháng nguyên, có thể chậm, xuất sau nhiều + Mức độ nghiêm trọng tính chất đảo ngựợc

Bệnh cảnh lâm sàng liên kết cách thay đổi :

(18)

+ Hội chứng hơ hấp với khó thở thở (dyspnée expiratoire) co thắt phế quản (bronchospasme), hay khó thở thở vào (dyspnée inspiratoire) phù quản (œdème laryngé) ;

+ Hội chứng da-niêm mạc mở đầu với ngứa lòng bàn chân bàn tay, mề đay (éruption urticarienne), ban dạng sởi hay dạng tinh hồng nhiệt (rash morbilliforme ou scarlatiniforme), phù Quincke, chảy nước mũi, chảy nước mắt, tăng tiết nước dãi (hypersialorrhée)

+ Hội chứng tiêu hóa với nơn mửa, đau bụng, tiêu chảy dồi ;

+ Hội chứng huyết học thuộc loại bệnh đông máu (coagulopthie de coagulation)

(19)

Thường phân loại theo diễn biến với mức độ nhẹ, trung bình, nặng Thời gian diễn biến sốc phản vệ từ vài giây đến 30 phút, tốc độ sốc nhanh tiên lượng xấu

3.1 Diễn biến nhẹ:

Bệnh nhân biểu lo lắng, sợ hãi, đau đầu, chóng mặt, mẩn ngứa, phù Quincke, buồn nơn, ho, khó thở, đau bụng, đái ỉa không tự chủ, huyết áp tụt, nhịp tim nhanh…

3.2 Diễn biến trung bình:

Bệnh nhân hoảng hốt, choáng váng, mày đay khắp người, khó thở, chảy máu mũi, dạ dày, ruột Da tái nhợt, mạch không Huyết áp không đo được…

3.3 Diễn biến nặng:

(20)

Biểu sốc phản vệ giai đoạn sớm trẻ nhỏ

Biểu hiện, phản ứng dị ứng thử test