ớ vùng thượng vị dễ nhầm với khối u dạ dày, hạch hoặc gan, ở vùng hạ sườn trái dễ lầm với lách hoặc thận hoặc đại tràng trái... Chụp đường tuỵ ngược dòng.[r]
(1)Cách phòng điều trị
Phần 4:
BỆNH LÝ TỤY NGOAI TIẾT
CÁC KHỐI u TỤY
A- u lành tính (ADÉNOME, CYS7ADÉN0ME)
Hiếm gặp, u nang tuỵ Có hai loại u nang tuỵ:
- Nang thực sự: ống dẫn tuỵ bị tắc, dịch tuỵ bị ứ lại làm cho ống dẫn tuỵ ngày to
- Giả nang; hay gặp hcfn hai loại trên, khơng có thành riêng, thành tổ chức quan lân cận Giả nang thường hậu viêm cấp tửih chân thương
(2)Điều trị: phải mổ cắt bỏ u nang B - u ác tính khơng tiết ỉụy
Có thể tiên phát hay hậu phát, u thứ phát tuỵ râ't triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng, mà triệu chứng ung thư gơc ngồi tuỵ chừih, đó, chẩn đốn ung thư thứ phát tuỵ râ^t khó
Ung thư tuỵ tiên phát loại ung thư gặp, chiếm 2% tổng số loại ung thư, chiếm 10% ung thư tiêu hoá, sau ung thư gan, dày đại tràng Người ta thấy ung thư tiên phát có chiều hướng ngày tăng, ví dụ ở Mỹ, ung thư tăng lần so với năm 1930
Nam gặp nhiều nữ -3 lần, tuổi từ 40-60 hay bị nhâ”t Viêm mạn thường bị coi yếu tố tiền ung thư tuy, vai trò đái tháo đường khơng rõ ràng, có người thây 10% đái tháo đường bị ung thư tuy, ngược lại ung thư gây rối loạn chuyển hố hydratcrbon
1 Giải phẫu bệnh:
- Vi thể: thường épitheliome xuất phát từ ống
- Đại thể: khối u cứng, có rất cứng nhulìg cũng có trường hỢp mềm não, có trường hỢp một u nang.
(3)Cách phòng điều trị
rất triệu chứng, khối u to xâm lấn vào tổ chức cơ quan xung quanh có triệu chứng, chẩn đốn sớm ung thư tuỵ nguyên phát khó, thường chẩn đốn giai đoạn muộn
Vị trí khối ung thư hay gặp ở đầu tuỵ (70%) đến thân (20%) cuối đuôi (10%)
2 Triệu chứng lãm sàng:
- Cơ năng: tuỳ theo vị trí khối u mà triệu chứng khác rửiau Nói chung, triệu chứng thường gặp
Đau vùng thượng vị: âm ỉ dội, tăng lên sau ăn, lan sau lưng, ấn điểm sườn lưng hai bên bệnh nhân thường kêu đau
Kém ăn, ỉa lỏng, có trường hợp ỉa lỏng nặng, nói chung ỉa chảy vừa phải ngày 2-3 lần phân nát sền sệt, sống phân
Gầy sút, có trường hợp gầy sút râd nhanh Sốt: gặp
Tuỳ theo vị trí khối u có triệu chứng khác nhau:
-1- u đầu tuỵ: Triệu chứng bật tắc mật, đau, gầy sút Tắc mật ngày tăng dần
(4)+ u tuỵ: Rất triệu chứng năng, có đau bụng chủ yếu khơng đau dội
- Triệu chứng thực thể:
Tại tuỵ: Khi khối u to, sờ thây lâm sàng, khối u thường đập theo nhịp đập động mạch chủ vị trí sờ thây lâm sàng tuỳ vị trí khối u ở vùng thượng vị dễ nhầm với khối u dày, hạch gan, vùng hạ sườn trái dễ lầm với lách thận đại tràng trái Nghe khối u thấy tiếng thổi tâm thu
Ngồi tuy:
+ Thường gặp triệu chứng tắc mật, hoàng đảm, gan to, túi mật to
+ Lách to: gặp, khối u gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa, lách to nôn máu
+ Hạch di
+ Gầy, phù thiếu máu
3 Chẩn đoán:
Chủ yếu dựa vào xét nghiệm cận lâm sàng: - Chụp động mạch
- Siêu âm tuy, chụp cắt lớp quét (scanner) - Ghi hình phóng xạ
- Chụp đường ngược dòng
(5)Cách phòng điều trị
Tuỳ theo vị trí khối u mà làm xét nghiệm bổ xung
- Đối với u đầu tuỵ: thăm dò hội chứng tắc mật, chụp khung tá tràng
- ĐỐI với u thân tuỵ; chụp dày nghiêng, soi ổ bụng, thử đường huyết
- u tuy: chụp dày thẳng, nghiêng Chẩn đốn phân biệt: ngồi chẩn đốn phân biệt đây, cần lưu ý:
ư đầu tuỵ với: viêm tuỵ mạn thể u
u thân tuỵ với; viêm tuỵ mạn thể tắc ống dẫn Luỵ.
A - Thăm dị Hình thái Tụy
1 Chụp X quang thông thường:
Khơng thấy hình tuỵ, trừ có sỏi tuỵ, có sỏi tuỵ thấy hình chuỗi hạt dọc theo đường ống dẫn tuỵ
2 Chụp dày tá tràng:
Khi có khối u đầu tuỵ, khung tá tràng bị giãn rộng, u thân hocặc tuỵ chèn ép vào thân dày
3 Chụp có bơm hơi:
(6)có thể thây hình thái tuỵ hình dày bị chèn ép Phương pháp gây đau đớn cho người bệnh, kết khơng rõ, áp dụng so với phương pháp chụp khác Khối u phải to thấy đưỢc
4 Chụp động mạch tuỵ
Râ't tốt để chẩn đốn khối u tuy, dù u cịn nhỏ
Hình ảnh: vùng giàu mạch máu Khó thực
Có nhât hai động mạch ni
5 Chụp đường tuỵ ngược dòng
Bằng nội soi tá tràng, đưa ống thông vào bcmg VVater bơm thuốc cản quang Phương pháp cho thấy đường dẫn râ"t rõ
Chỉ định viêm mạn tính; đường dẫn trở nên khúc khuỷu, u tuy: đường dẫn bị đẩy lệch bị chèn ốp
6 Ghi hình tuỵ phóng xạ:
(7)Cách phòng điều trị
7 Siêu âm:
Rất tốt, cho biết khối u tuỵ, cịn cho biết khối u đặc hay u nang Tuy nhiên, phụ thuộc nhiều vào người đọc kết
8 Chụp cắt lớp quét (scanner) cộng huửng từ: Rất tô"t, kết xác, nhâì khối u, sau để chẩn đốn viêm mạn câp tính Phưctng pháp tốn kém, nên khơng áp dụng rộng rãi
9 Tế bào học:
Lấy dịch tá tràng tìm tế bào ung thư, rât tìm thấy tế bào ung thư
B - Thăm dò chức nầng
Tuy phải tổn thương nhâd 75% trở lên cỏ biểu rối loạn chức
1 Xét nghiệm phân:
Tim sỢi chưa tiêu, hạt mỡ định lượng N, chymotrypsin Viêm mạn thây sợi cơ, hạt mỡ, N tăng chymotrypsin giảm
2 Định lượng men:
(8)(bình thường: 40-80 đơn vị % somogy, 8-16đv VVohlgemuth amylase) Tỉ lệ lipase máu gần amylase máu
3 Nghiệm pháp acid trioléine oléic:
Suy ngoại, ruột không hâp thụ acid trioléin
4 Nghiệm pháp secretin pancreozymin:
Sécrétin kích thích tiết nước điện giải, pancréozymin kích thích tiết men: vicm mạn túìh sau kích íiiích chất không tăng tiết Nghiệm pháp cịn có giá trị để phân biệt tăng amylase máu viêm mạn hay nguyên nhân khác
5 Tỉ số:
Clérance amylase Amylase niệu creatinin máu - = - X - = X 100
Clearance crétinin Amylase máu creatinin niệu bình thường tỉ số = 1-5% viêm câp tỉ số 5% Tỉ số đặc hiệu viêm câp
6 Tesí peptid tổng hợp:
(9)Cách phòng điều trị
(10)UNG THƯ TUỴ
1- Đ Ạ I CƯ Ơ NG ;
Hầu hết (95%) ung thư tuỵ xuâì phát từ phần ngoại tiết tuỵ 80“') ung thư tuỵ adenocarci- noma Các bệnh lý ác tínla khác tuỵ bao gồm: ung thư nang tuyến (acinar cell carcinomas), ung thư mô liên kết tuỵ (sarcomas), ung thư mô bạch huyết (lymphomas) ung thư tế bào đảo
Độ tuổi trung bình BN bị ung thư 70 Nam giới có tần suất mắc bệnh cao nữ giới (tỉ lệ nam:nữ = 1,5:1)
Ngun nlân: 40% tự phát, 30% có liên quan đến thuốc lá, 20% có liên quan đến chế độ ăn uống (nhiều lượng, rau tươi), 5% liên quan đến bệnli viêm mãn, 5-10% liên quan đến di truyền
Tuổi tác yếu tố nguy quan trọng nhâ4 Tuổi cao nguy mắc bệnh lớn
(11)Cách phịng điều trị
tuỵ thường có triệu chứng xuât sớm ung thư thân đuôi tuỵ (triệu chứng bệnh chèn ép đường mật), có tỉ lệ dược phcẫu thucật cắt bỏ cao httn có tiên lượng tốt hctn
Ung thư tuỵ trước tiên di dến hạch bạch huyết quanh tuỵ (hìrìh 1,2) Tạng bị di xa thường nhcất gan, phổi Khối u xâm lấn vào tạng lân cận Chỉ 20% BN bị ung thư tuỵ phẫu thuật trị liệu
Ncái chung, tiên lượng ung thư tuỵ nghèo nàn Bệnh khó chẩn đốn sớm. Đa sơ BN dến với khối u phẫu thuật dược
Tiên lượng ung thư tuỵ tốt h(tn khối u rửìỏ cm khơng có di hạch
2 - C H Ẩ N Đ O Á N :
2.1 - Chẩn đoán lâm sàng:
Hai nhóm triệu chứng thường gặp lại klaó phân biệt với bệnh lý khác;
o Chán ăn, mệt mỏi, đau mơ hồ vùng thượng vị Đơi buồn nơn, nơn ói
o Sụt cân nhiều
(12)do khối u chèn ép đường mật tắc mật sỏi mật Khơi u đầu tuỵ chèn vào ống tuỵ gây triệu chứng tiêu chảy, tiêu phân mỡ Tuy nhiên, tiêu chảy, tiêu phân mỡ thường dược để ý vàng da xuât Dặc biệt, khối u ờ mỏm móc ccí thể chèn vào ống mà không chèn vào đường mật
Dau liên tục vùng thượng vị, đặc biệt đau lan sau hfng, dâu hiệu xâTi: khối u xâm lâ"n vào đám rối tạng sau phúc mạc
Các triệu chứng khác, gặp hơn:
o Chèn ép, xâm lâ"n tá tràng: nơn ói, chảy máu tiêu hc
o Viêm tĩnh mạch huyết khối di trú (dâ"u hiệu Trousseau)*
Tuỳ theo vị trí khối u, khám lâm sàng thấy:
(13)Cách phòng diều trị
Hach r»qả ba túi mật TM cửa
hach cuống gan
TM mội uáng Cưới
Hạch treo tráng' trên
ưeo trang trén
Hình 2- Dan lưu bạch mạch tuỵ (măt sau) o Da vàng sậm Có vêt gãi vùng căng tay hay cẳng chân
o Túi mật căng to (định luật Courvoisier) o Gan to (xơ gan ứ mật)
o Lách to (huyết khối tĩnh mạch lách) o Khối u thượng vị
(14)2.2 - Chẩn đoán cận lâm sàng;
2 - CA 19-9:
o Tăng 75-85% BN bị ung thư tuỵ Tăng CA 19-9 100 lU/mL (bình thường 33-37 lU/mL), khơng có vàng da bệnh lý tuỵ lành tính khác, có độ đặc hiệu cao cho bệnh lý ác tính, ung thư tuỵ
o CA 19-9 không tăng kliông loại trừ ung
thư tuỵ
o nhạy ung th tuỵ giai đoạn sớm dùng để tầm soát ung th tuỵ
2 2 - CEA:
o Tăng 40-45% BN bị ung thư tuỵ nhiều bệnh lý khác có tăng CEA Do CEA khơng dặc hiệu cho ung th tuỵ
(15)Cách phòng diều trị Hình 3- A-Ung thư đầu tuỵ với hình ảnh khối u giảm đậm độ Hội lưu tĩnh mạch cửa-lách bị khối u chèn ép, cho hình ảnh “ mỏ chim” B-Cũng lát cắt ngang qua thân tuỵ cho thấy ống tuỵ dãn rộng chủ mô tuỵ bị teo
CT scan hệ (xoắn ốc) chọn lựa trước tiên chẩn đoán ung thư tuỵ Độ xác việc đánh giá khả phẫu thuật CT xoắn ốc 80% Hình ảnh adenocarcinoma ống tuỵ: khối u giảm đậm độ tăng quang so với mô tuỵ chung quanh (hình 3) Nếu khối u đầu tuỵ: dãn ống tuỵ hay đường mật hay hai Dấu hiệu khối u khả phẫu thuật: xâm lấn tuy, vào tĩnh mạch mạc treo tràng
2 - X-quang động mạch:
(16)2 - Siêu âm qua nội soi:
Dược xem phưcíng tiện chẩn đốn ung thư tuỵ có độ nhạy đặc hiệu cao nhâ"t Với dầu dị 7,5-12 MHz cho hình ảnh có độ phân giải cao, siêu âm qua nệ>i soi phát 99-100% ung thư
Sinh tlữết qua siêu âm lợi lớn siêu âm qua nội soi
Dánh giá khả phẫu thuật tưcỉng đương CT xoắn ốc
2 - Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi (ERCP):
95% adenocarcinoma có biểu bât thường ERCP; ống bị bó hẹp hay bị tắc Nếu khối u đầu tuy: ống mật chủ cho hìnlT ảnh tưcmg tự (hình ảnh “ống đơi") Các dâu hiệu bâd thường trên, nlaiên, kliông đặc hiệu cho adencx:arcinoma
2 - Chụp cộng hưởng từ (MRI):
MI^ không ưu việt so với CT xoắn ốc Tuy nhiên, MRCP phương tiện khảo sát đường mật không xâm lấn
2 8 - PET:
(17)Cách phòng điều trị
Mục đích PET: phát di tiềm ẩn PET cho dương tính giả \'iêm câp
2.2.9-Sinh thiết:
Sinh thiết trước phẫu thuật vân dề bàn cãi Tuy nhiên, việc xác dịnh chất mô học trước hố trị hay xạ trị (trường hỢp khơng phẫu thuật) điều bắt buộc
Sinh thiết dược thực dưứi hướng dẫn của: CT, siêu âm qua nội soi, ERCP
2 2.10 - Nội soi ổ bụng:
Nhiều bệnh viện đánh giá giai doạn qua nội soi ổ bụng trước cố gắng thực phẫu thuật trị liệu
2.2.11 - Các xét nghiệm khác:
Không đặc hiệu, tuỳ theo thể lâm sàng:
o Vàng da: tăng bilirubin (chủ yếu trực tiếp),
tăng phosphatasG kiềm, AST, ALT, ax-GT
o Suy dinh dưỡng: giảm albumin, giảm choles- terol
2.3 - Chẩn đoán phân biệt:
(18)o Viêm tuỵ mãn
o Viêm loét dày-tá tràng o Ung thư dày
o Ung thư gan thuỳ trái
o Ung thư vùng quanli bóng Vater o Ung thư đưừng mật
o Sỏi đường mcật o Xơ hẹp đưừng mật o Nang đường mật 2.4 - Thái độ chẩn đoán:
Trước BN lớn tuổi, nhập viện với triệu chứng sụt cân, mệt mỏi, chán ăn, đau mơ hồ vùng thượng vỊ, chẩn đốn ung thư thường khơng dặt trước tiên BN thường dược định siêu âm nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng Khi nội soi dã loại trừ bệnh lý dày-tá tràng siêu âm không cho thấy bât thường gan mật, CT phương tiện chẩn đoán dược định
(19)Cách phòng điều trị
trường hỢp, chẩn đoán ung thư tuỵ thường
đặt ra sau có kết CT
CT đánh giá giai đoạn ung thư tuỵ với độ xác cao Siêu âm qua nội soi phưcỉng tiện chẩn đoán xác định đánh giá giai đoạn ung thư tuỵ với độ chúah xác cao nhâ't Nội soi xoang bụng mở bụng thám sát hai phưtíng tiện đánh giá giai đoạn dược chọn lựa sau
2.5- Đánh giá giai đoạn (theo AJCC):
Khôi u:
o Tis: carcinoma in situ
o Tl: khối u cịn khu trú tuỵ có đường kínli lớn nhâd không cm
o T2: khối u cịn khu trú tuỵ có đường kính lớn cm
o T3: khối u xâm lấn ngồi tuỵ nhrửìg chưa xâm lấn vào bó mach thân tạng hay mạc treo tràng
o T4: khối u xâm lân tuỵ vẩ xâm lấn vào bó mạch thân tạng hay mạc treo tràng
Hạch:
o NO: chưa di hcỊch vùng o N I; có di hạch vùng
(20)o MO: chưa di xa o Ml: có di xa
Dánh giá giai đoạn ung thư tuỵ (theo AJCC);
Giai đoạn T N M
0 is 0
lA ũ
IB 0
IIA 0
IIB 1
2
3
III Bất kỳ
IV Bất kỳ Bất kỳ
3 - Đ IỀ U TRỊ:
3.1 - Các phương pháp điểu trị:
3.1.1 - Phẫu thuật triệt căn: 3.1.1.1 - Phẫu thuật VVhipple: