DrThoai107 com thuc hanh benh tim mach GS viet

Nguyễn lân việt (Chủ biên) Thực hnh Bệnh tim mạch Nhμ xt b¶n Y häc 2003 LỜI NĨI ĐẦU Bước sang thiên niên kỷ mới, vui mừng chứng kiến tiếp thu thành tựu phát triển khoa học kỹ thuật nhằm không ngừng cải thiện nâng cao đời sống người Tuy vậy, khơng khỏi lo âu mơ hình bệnh tật có thay đổi theo chiều hướng nước phát triển Trong loại bệnh lý đó, bệnh tim mạch bệnh có xu hướng tăng nhanh cách rõ rệt nước ta Trong thời gian gần đây, bác sỹ tiếp thu ứng dụng nhiều phương pháp, kỹ thuật tiên tiến chẩn đoán điều trị bệnh tim mạch, từ cải thiện hẳn tiên lượng bệnh chất lượng sống bệnh nhân Tuy nhiên, khối lượng kiến thức hiểu biết lĩnh vực tim mạch ngày gia tăng, điều kiện trang thiết bị thực tế nhiều tuyến cịn chưa đáp ứng cách đầy đủ Vì vậy, thầy thuốc nhiều lúng túng thực hành chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân tim mạch Xuất phát từ thực tiễn công tác điều trị giảng dạy nhiều năm, tập thể cán giảng dạy Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà nội số cộng cố gắng tham gia biên soạn sách Với phương châm bám sát thực tế, dễ dàng ứng dụng không phần cập nhật, chúng tơi cố làm việc biên soạn để phù hợp với yêu cầu nói Trong q trình biên soạn, chúng tơi cố gắng cập nhật thơng tin có tảng kiến thức kinh điển biết lĩnh vực tĩnh mạch Chúng hy vọng sách “Thực hành Bệnh Tim mạch” không dành cho bác sỹ chuyên khoa tim mạch mà cịn giúp ích cho bác sỹ thực hành nói chung để sinh viên y khoa tham khảo thêm học tập Y học ngành khoa học có lượng thơng tin bổ sung đổi hàng ngày Mặt khác, hiểu biết chúng tơi cịn có hạn thời gian biên soạn sát nên sách chắn cịn thiếu sót định Chúng tơi hoan nghênh sẵn sàng tiếp thu ý kiến đóng góp quý báu bạn đọc để lần tái sau hoàn thiện CÁC TÁC GIẢ CHỦ BIÊN Phó giáo sư, Tiến sỹ NGUYỄN LÂN VIỆT Tham gia biên soạn: Thạc sỹ NGUYỄN LÂN HIẾU Thạc sỹ PHẠM MẠNH HÙNG Tiến sỹ ĐỖ DOÃN LỢI Bác sỹ NGUYỄN NGỌC QUANG Thạc sỹ PHẠM THÁI SƠN Phó giáo sư, Tiến sỹ NGUYỄN LÂN VIỆT M CL C Đau thắt ngực không ổn định Đau thắt ngực ổn định 17 Nh i máu tim cấp 35 Biến chứng nh i máu tim cấp 53 Sốc tim 75 Rối loạn lipid máu 85 Tăng huyết áp 95 Tai biến mạch máu não 121 Tách thành động mạch chủ 139 10 Điều trị số rối loạn nhịp tim thường gặp 167 11 Thấp tim 219 12 H p van hai 231 13 Hở van hai 253 14 Hở van động mạch chủ .267 15 H p van động mạch chủ .287 16 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 305 17 Van tim nhân tạo 321 18 Suy tim 341 19 Bệnh tim giãn 379 20 Bệnh tim phì đại .387 21 Bệnh tim hạn chế 395 22 Viêm màng tim cấp 399 23 Tràn dịch màng tim 411 24 Viêm màng tim co thắt .423 25 Tâm phế mạn 431 26 Nh i máu phổi 453 27 Thông liên nhĩ 475 28 Thông liên thất 485 29 Còn ống động mạch 495 30 Bệnh van động mạch phổi 503 31 Tứ chứng Fallot 509 32 H p eo động mạch chủ 519 ĐAU TH T NG C KHÔNG N Đ NH Đau thắt ngực không ổn định (unstable angina, ĐTNKÔĐ) vấn đề thời tính chất thường gặp nhiều tiến chẩn đoán điều trị Hàng năm Mỹ ước tính có tới > 700 000 bệnh nhân nhập viện ĐTNKƠĐ Tiên lượng ĐTNKƠĐ nặng nề khơng so với NMCT Thuật ngữ H i ch ng mạch vành c p bao g m: NMCT cấp có ST chênh lên (hoặc có Q); NMCT cấp khơng Q; ĐTNKƠĐ Trong đó, người ta thường xếp NMCT khơng Q ĐTNKÔĐ vào bệnh cảnh gọi B nh mạch vành khơng n nh có cách x trí Trong đề cập chủ yếu đến ĐTNKƠĐ bối cảnh bệnh mạch vành khơng ổn định để áp dụng cho điều trị NMCT khơng có sóng Q I Sinh lý b nh A Cho đến người ta hiểu rõ chế ĐTNKƠĐ khơng ổn định mảng xơ vữa mảng bị v Sự v mảng xơ vữa gặp NMCT cấp, nhiên mức độ diễn biến có khác đơi chút Nếu nứt v lớn hình thành máu đơng ạt lấp tồn lịng mạch d n đến NMCT Nếu nứt v nhỏ cục máu đông chưa d n đến tắc hồn tồn ĐMV ĐTNKƠĐ Tuy nhiên, ĐTNKƠĐ diễn biến nặng biến thành NMCT thực B Sự hình thành cục máu đơng: Như trình bày trên, mảng xơ vữa bị v , lớp nội mạc lộ tiếp xúc với tiểu cầu, d n đến hoạt hoá thụ thể IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu hoạt hố q trình ngưng kết tiểu cầu Thêm vào tiểu cầu ngưng kết giải phóng loạt chất trung gian làm co mạch hình thành nhanh cục máu đơng C Hậu làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng tim ĐMV ni dư ng, biểu lâm sàng đau ngực không ổn định Trong thực tế số yếu tố sau làm nặng bệnh hơn: sốt, tăng huyết áp nhiều, rối loạn nhịp tim, cường giáp Hình 1-1 Sự nứt mảng xơ vữa ĐTNKÔĐ II Ch n oán A Tri u ch ng lâm sàng Đ c i m chung: so với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân ĐTNKƠĐ thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ tiểu đường cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) rối loạn lipid máu gặp nhiều Thêm vào đó, số bệnh nhân ĐTNKƠĐ sau NMCT thủ thuật can thiệp ĐMV nhiều Tri u ch ng c n ng: Triệu chứng đau ngực giống đau ngực ổn định mô tả, có khác tính chất, ĐTNKƠĐ tính chất dội hơn, kéo dài hơn, xảy nghỉ, khơng đáp ứng với Nitrates Khám lâm sàng: a Khám lâm sàng có giá trị để chẩn đốn ĐTNKƠĐ, khám lâm sàng cực k quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt đánh giá yếu tố nguy cơ, biến chứng b Chẩn đoán phân biệt với bệnh viêm màng tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, bệnh tim thực tổn kèm theo c Phát triệu chứng suy tim, tiếng T3, hở van tim Phân loại ĐTNKÔĐ theo Braunwald: giúp phân loại bệnh nhân dự đoán tiên lượng bệnh có thái độ x trí thích hợp B ng 1-1 Phân loại ĐTNKÔĐ theo Braunwald Đ Đ c i m Đau ng c g ng s c: I • Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh • Đau ngực vịng tháng • Đau ngực với tần số dày • Đau ngực gia tăng gắng sức nh • Khơng có đau ngực nghỉ vòng tháng II Đau ng c ngh , bán c p: • Đau ngực nghỉ xảy vịng tháng khơng phải xảy vòng 48 III Đau ng c ngh , c p: • Đau ngực xảy vịng 48 Các hồn c nh lâm sàng Đau ng c th phát: xảy yếu tố không A phải bệnh tim mạch thiếu máu, nhiễm trùng, cường giáp trạng, thiếu ôxy Đau ng c t phát B Đau ng c không n nh sau NMCT: vòng C tuần sau NMCT B Các xét nghi m ch n oán Đi n tâm : a Trong đau thấy biến đổi đoạn ST: ST chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua Nếu ST chênh lên bền vững B Đi n tâm : phì đại thất phải đơn thuần, phì đại thất gặp thể khơng tím Hình 31-1 Hình phim Xquang tim phổi thẳng C Siêu âm Doppler tim TLT rộng, cao, thường phần quanh màng ĐMC giãn rộng có hình ảnh “cư i ngựa” lên VLT H p ĐMP: h p phễu, van ĐMP (phải đo đường kính vùng phễu, vịng van nhánh ĐMP) Siêu âm Doppler khẳng định mức độ h p động mạch phổi cách đo chênh áp qua phễu van ĐMP (áp lực ĐMP thường bình thường) Hình 31-2 Mặt cắt trục dọc với hình ảnh thơng liên thất cao (mũi tên) ĐMC cư i ngựa rõ 512 Cần phải thăm dò siêu âm xem có hay khơng tổn thương sau: h p nhánh ĐMP, thông liên thất nhiều l , thông liên nhĩ, dòng chảy liên tục ĐMP chứng tỏ ống động mạch tuần hoàn bàng hệ chủ phổi Xác định tổn thương phối hợp thông liên nhĩ, thông liên thất phần D Thông tim Ch nh: Trước ph u thuật tất bệnh nhân tứ chứng Fallot nên thông tim để xác định tắc nghẽn đường thất phải, có h p ĐMP đoạn gần hay nhánh hay khơng, loại trừ bất thường vị trí xuất phát đường bất thường (nếu có) động mạch vành Các thơng s huy t ng: a Đo độ bão hồ ơxy thấy dòng shunt chiều qua l TLT với bước nhảy ơxy thất phải giảm bão hồ ơxy thất trái ĐMC b Áp lực thất phải, thất trái ĐMC l thông liên thất rộng c H p động mạch phổi thường mức vừa, với áp lực ĐMP từ mức thấp đến bình thường Ch p bu ng tim: a Chụp bu ng thất phải tư nghiêng phải 30o, quay lên đầu 25 độ tư nghiêng trái 60o đến 70o, chếch đầu 250 Tư nghiêng phải thấy đường thất phải ĐMP, tư nghiêng trái thấy l thông liên thất Nếu chưa rõ, chụp tư nghiêng trái nh 30o chếch đầu 25o, tư thấy rõ ĐMP ch phân đôi b Chụp bu ng tim trái (nghiêng phải và/hoặc nghiêng trái 60-75o chếch đầu 25o) đánh giá chức thất trái xác định dạng l TLT 513 c Chụp ĐMC tư nghiêng phải, nghiêng trái chụp ĐMV chọn lọc cần thiết tỷ lệ bất thường thường gặp bệnh nhân Fallot (chú ý động mạch liên thất trước) d Nếu có nghi ngờ shunt từ ĐMC - ĐMP cần chụp ĐMC để xác định cấu trúc (như chụp chẩn đốn cịn ống động mạch) V Ti n tri n t nhiên A Tím ngày t ng với hậu quả: Đa h ng c u, nguy gây TBMN, trường hợp h ng cầu nhỏ, số lượng h ng cầu lớn triệu/mm3 Tăng h ng cầu làm thay đổi xét nghiệm đông máu giảm tốc độ máu lắng Thường có ngón tay dùi trống Hạn chế hoạt động thể lực thiếu ơxy mạn tính Bệnh nhân dễ bị áp xe não, hậu shunt phải sang trái Thay đổi tuần hoàn mao mạch phổi Bệnh tim thứ phát có sau nhiều năm tiến triển (10 - 20 năm) Bệnh nhân dễ bị lao phổi giảm tuần hồn phổi B C n thi u ơxy: thường xuất vào buổi sáng ngủ dậy sau gắng sức: khóc, cáu giận, kích thích đau, sốt Cơn thiếu ơxy thường độc lập với mức độ tím d n đến t vong bị TBMN Cơn thiếu ôxy thường bắt đầu pha "cương" với kích thích, khóc, tím tăng lên nhịp tim nhanh Sau pha “ức chế": da xám nhợt, thở nhanh sâu toan chuyển hoá, nhịp tim nhanh với giảm tiếng thổi h p động mạch phổi, giảm trương lực Nếu qua đi, tr ngủ bình tĩnh lại 514 VI Đi u tr t ch ng Fallot A Đi u tr d phòng: phát điều trị thiếu máu thiếu sắt tương đối, phòng thiếu máu h ng cầu nhỏ phụ nữ mang thai B Đi u tr c n thi u ôxy Đưa tr lên vai cho tr ng i đầu gối đè vào ngực Morphin sulfat 0,1 - 0,2 mg/kg tiêm da hay tiêm bắp để ức chế trung tâm hô hấp, cắt khó thở nhanh, khơng nên cố gắng tiêm tĩnh mạch mà nên s dụng đường tiêm da Điều trị nhiễm toan natri bicarbonate mEq/kg tĩnh mạch, nhằm làm giảm kích thích trung tâm hơ hấp toan chuyển hố Thở ơxy cần hạn chế bệnh lý có giảm dịng máu lên phổi thiếu cung cấp ôxy từ vào Nếu không đáp ứng với phương pháp trên, dùng Ketamin 1-3 mg/kg tiêm TM chậm thường có kết (gây tăng sức cản đại tuần hoàn, an thần) Thuốc co mạch Phenylephrine (Neo synephrine) 0,02 mg/, Propranolol: 0,01 - 0,25 mg/kg tiêm TM chậm thường làm giảm tần số tim điều trị thiếu ơxy Uống Propranolol 2-4mg/kg/ngày dùng để phịng thiếu ơxy trì hỗn thời gian mổ s a chữa tồn Hoạt tính có lợi Propranolol làm ổn định phản ứng mạch ngoại vi C Phòng viêm n i tâm mạc nhi m khu n: Như bệnh tim bẩm sinh có tím khác D Đi u tr ngoại khoa Ph u thu t tạm th i: định để tăng dòng máu lên phổi tr tím nặng khơng kiểm sốt thiếu ôxy bệnh nhân mà ph u thuật s a tồn khó thực an tồn tr nhỏ hay ph u thuật s a toàn gặp khó khăn mặt kỹ thuật 515 a Cầu nối Blalock – Taussig (nối động mạch địn nhánh ĐMP) thực tr nhỏ b Cầu nối Gore - Tex: ống Gore - Tex động mạch đòn nhánh ĐMP c Phương pháp Waterston: nối ĐMC lên ĐMP phải phương pháp khơng cịn thơng dụng có nhiều biến chứng d Ph u thuật Potts: nối ĐMC xuống ĐMP s dụng Tất ph u thuật tạo cầu nối chủ phổi mở ngực theo đường bên, thời gian nằm viện từ - 10 ngày; tỉ lệ t vong thấp, biến chứng gặp tràn khí, tràn dịch dư ng chấp màng phổi; xoắn vặn nhánh ĐMP biến chứng lâu dài gặp Ph u thu t s a tồn b : bao g m đóng l TLT miếng vá, mở rộng đường thất phải việc cắt tổ chức phần phễu, thường đặt miếng patch để làm rộng đường thất phải Có thể mở rộng vịng van ĐMP miếng patch cần thiết Ph u thuật thực nhánh ĐMP hạ lưu phía xa tốt, khơng có bất thường ĐMV Ph u thuật thực với tuần hoàn thể đường mổ dọc xương ức Thời gian nằm viện trung bình từ 12 - 15 ngày tỉ lệ t vong - 5% Biến chứng gặp bloc nhĩ thất cấp III, l TLT t n lưu, h p động mạch phổi Nong van ĐMP: áp dụng trường hợp h p van động mạch phổi, có nguy gây thiếu ơxy nặng Chỉ giành kỹ thuật cho trường hợp có chống định ph u thuật E Ch nh i u tr Tứ chứng Fallot thông thường (ĐMP tốt, ĐMV bình thường, l TLT) có tím nhiều h ng cầu triệu/mm3: ph u thuật s a toàn bất k tuổi 516 Tứ chứng Fallot thơng thường (ĐMP tốt, ĐMV bình thường, l TLT) với thiếu ôxy: ph u thuật tạm thời với cầu nối Blalock-Taussig s a toàn tùy theo khả bệnh viện Tứ chứng Fallot thông thường: ph u thuật s a toàn thực cách hệ thống tr từ - tháng tuổi Tứ chứng Fallot đặc biệt (h p nhánh ĐMP, TLT nhiều l ), bất thường ĐMV dị tật khác): Nếu trước tuổi làm ph u thuật tạm thời (cầu nối Blalock) Nếu sau tuổi tùy trường hợp khả bệnh viện mà định phương pháp điều trị thích hợp cho người bệnh F Sau ph u thu t Nếu kết ph u thuật tốt thường đưa bệnh nhân trở sống bình thường Khi có hạn chế khả gắng sức khơng nên luyện tập thể thao Có thể có hở van động mạch phổi mở rộng phễu gây tăng gánh tâm trương thất phải Theo dõi hàng năm siêu âm tim Holter điện tim để thấy tiến triển h p động mạch phổi xuất rối loạn nhịp: ngoại tâm thu nhịp nhanh thất Thường xuất rối loạn nhịp trường hợp h p ĐMP Trong số trường hợp, trường hợp ĐMP mở rộng, suy thất phải tăng gánh tâm trương nhiều vài trường hợp hở van động mạch phổi nhiều Các bác sĩ tim mạch ngày gặp nhiều bệnh nhân bị Fallot mổ, v n t n h p ĐMP, l TLT, hở ĐMP nặng gây giãn bu ng thất phải, rối loạn chức thất phải hở van ba (cơ hay thực thể) Thơng tim định bất thường cịn nặng nề để có định mổ lại Rối loạn nhịp thất ảnh hưởng nhiều đến tiên lượng xa có 517 định thăm dò điện sinh lý bệnh nhân Fallot mổ s a chữa toàn Tài li u tham kh o Connelly MS, Webb GD, Somerville J, et at Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996 Can J Cardiol 1998;14:395-452 Cullen S, Celermajer DS, Franklin RCG, et at Prognostic significance of ventricular arrhythmia after repair of tetralogy of Fallot: a 12-year prospective study J Am Coll Cardiol 1994;23: 1151-1155 Harrison DA, Harris L, Siu SC, et at Sustained ventricular tachycardia in adult patients late after repair of tetralogy of Fallot J Am Coll Cardiol 1997;30:1368-1373 Murphy JG, Gersh BJ, Mair DD, et at Long-term outcome in patients undergoing surgical repair of tetralogy of Fallot N Engl J Med 1993;329:593-599 Nollert G, Fischlein T, Bouterwek 5, et at Long-term survival in patients with repair of tetralogy of Fallot: 36-year follow-up of 490 survivors of the first year after surgical repair J Am Coll Cardiol 1997;30:1374-1383 Yemets IM, Williams WG, Webb GD, et at Pulmonary valve replacement late after repair of tetralogy of Fallot Ann Thorac Surg 1997;64:526-530 Neches WH, Park S, Ettedgni JA Tetralogy of Fallot and Tetralogy of Fallot with pulmonary atresia In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, eds The science and practice of pediatric cardiology, 2nd ed Baltimore: Wmiams & Wilkins, 1998:1383-1411 Perloff JK Survival patterns without cardiac surgery or interventional catheterization: a narrowing base In: Perloff JK, Child JS, eds Congenital heart disease in adults, 2nd ed Philadelphia: WB Saunders, 1998:15-53 Redington A, Shore D, Oldershaw P In: Tetralogy of Fallot Redingion A, Shore D, Oldershaw P, eds Congenital heart disease in adults: a practical guide London: Mm Saunders, 1994:57-67 10 Snider AR, Serwer GA, Ritter SB Defects in cardiac septation In: Snider AR, Serwer GA, Ritter SB, eds Echocardiography in pediatric heart disease, 2nd ed St Louis: Mosby, 1997:235-246 11 Moore JD, Moodie DS Tetralogy of Fallot In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000 518 H P EO Đ NG MẠCH CHỦ Là bệnh tim bẩm sinh (TBS) thường gặp, chiếm khoảng 8% bệnh TBS Cần phát sớm tr sơ sinh hay tr nhỏ bệnh nguy hiểm d n đến t vong Chẩn đoán lâm sàng thường dựa vào dấu hiệu khơng có hay yếu mạch b n so với mạch cánh tay, tiếng thổi tâm thu thường điển hình H p eo ĐMC hay kèm với bệnh TBS phức tạp khác mà đặc biệt hay gặp hội chứng Turner (20%), hội chứng Noonan Các biến chứng muộn bệnh gặp phình mạch ch h p, tách thành động mạch chủ lên, giãn phình v mạch máu não, tăng huyết áp động mạch Tăng huyết áp t n sau ph u thuật s a chữa toàn đặc biệt bệnh nhân can thiệp muộn I Gi i ph u b nh A Đại đa số trường hợp h p eo ĐMC nằm trước vị trí xuất phát ống động mạch nghĩa gần sát với ch bắt đầu ĐMC xuống Thường gặp có phì đại, co thắt thành sau ĐMC gây h p lịng mạch ĐMC vị trí Cũng gặp thiểu sản eo ĐMC với mức độ khác Bệnh đột ngột từ từ d n đến suy tim ứ huyết tr nhỏ Động mạch đòn trái thường xuất phát gần ch h p eo ĐMC Trong số trường hợp, vị trí h p nằm ĐMC ngực hay ĐMC bụng B Tu n hoàn bàng h thường gặp bệnh nhân lớn tuổi Điển hình xuất phát từ động mạch đòn, động mạch vú trong, gian sườn, động mạch giáp trạng xuống, động mạch chủ xuống sau ch h p eo động mạch chủ C Các t n th ng ph i h p: đa số bất thường bu ng tim trái; van ĐMC có van chiếm khoảng 50% 519 trường hợp, h p van ĐMC, bất thường hình dạng van (hội chứng Shone), TLT, ống nhĩ thất chung, tâm thất nhất, bất thường ch xuất phát động mạch đòn phải II Sinh lý b nh H p eo ĐMC d n đến tăng huyết áp với chênh lệch huyết áp tâm thu tay chân Tăng hậu gánh d n đến phì đại thất trái cuối d n đến giãn bu ng tim trái suy tim trái d n đến suy tim toàn với tăng áp ĐMP H p eo ĐMC mạn tính d n đến tượng phát triển tuần hoàn bàng hệ từ ĐMC lên sang ĐMC xuống III Tri u ch ng lâm sàng A D u hi u c n ng: H p eo động mạch chủ phát người lớn thường dấu hiệu tăng huyết áp, đau đầu dấu hiệu đau cách h i Đối với bệnh nhân tr tuổi hay phải nhập viện đợt suy tim ứ huyết B Tri u ch ng th c th Mạch chi nảy mạnh nhiều so với mạch chi Những trường hợp h p nặng khơng thấy mạch b n Tuy nhiên số trường hợp mà động mạch đòn trái xuất phát từ ch h p eo ĐMC mạch quay trái khơng có yếu động mạch b n Còn trường hợp động mạch đòn phải quặt ngược thực quản, mạch cánh tay phải nhỏ ĐM cảnh phải đập mạnh Huy t áp chi thường tăng tỷ lệ thuận với mức độ h p eo ĐMC Cần phải đo huyết áp tay bên phải, thường thích ứng tốt huyết áp tâm thu chưa vượt 150mmHg Ti ng th i tâm thu thường nghe thấy vùng địn bên trái, lan lưng vị trí cạnh cột sống Ngồi nghe thấy tiếng thổi liên tục tuần hoàn bàng hệ gây Trong trường hợp phối 520 hợp với van động mạch chủ có hai van nghe thấy tiếng thổi tâm trương, thổi tâm thu hở, h p van ĐMC gây nên IV Các xét nghi m ch n oán A Đi n tâm : Thường có dấu hiệu tăng gánh thất trái Nếu có dấu hiệu tăng gánh thất phải bệnh nhân tuổi cần tìm tổn thương phối hợp B Xquang ng c: Có thể bình thường hay biến đổi nh với cung trái giãn Kinh điển thấy dấu hiệu cung động mạch chủ, quan sát thấy tư thẳng mặt Sau vài tuổi thấy dấu hiệu đặc hiệu như: dấu ấn xương sườn, số tim ngực tăng rõ rệt Hình 32-1 “Dấu ấn sườn” phim tim phổi thẳng C Nghi m pháp g ng s c: Có thể thấy dấu hiệu tăng huyết áp tâm thu bệnh nhân h p eo ĐMC D Siêu âm Doppler tim: Là xét nghiệm định chẩn đoán tr nhỏ, nhiên gặp khó khăn bệnh nhân lớn tuổi Siêu âm TM xác định độ dày vách tim, sức co bóp tâm thất trái Siêu âm Doppler mầu siêu âm 2D cho phép xác định vị trí hình thái ch h p eo ĐMC, đặc biệt 521 tr nhỏ Siêu âm Doppler khẳng định chẩn đoán đo mức độ chênh áp qua eo ĐMC Siêu âm giúp loại trừ hay phát tổn thương phối hợp Đặc biệt cần phát số bất thường van động mạch chủ có hai van, h p van hai lá, tắc nghẽn đường thất trái thông liên thất phối hợp Cần ý quan sát siêu âm để phát tổn thương động mạch chủ bụng, cung động mạch chủ mạch máu vùng đầu cổ Siêu âm phát t n ống động mạch tuần hồn bàng hệ có E CT Scanner xo n c, chi u c ng h ng t tr ng hạt nhân (MRI) thăm dị hữu ích cho việc xác định hình thái ch h p eo ĐMC, tổn thương phối hợp, dạng h p eo ĐMC với nhánh động mạch địn, có hay khơng có tuần hồn bàng hệ Với hệ máy cịn quan sát hình ảnh quay phim cộng hưởng từ, hình ảnh hữu ích cho việc chẩn đoán đề phương pháp điều trị Hình 32-2 H p eo ĐMC phim MRI chụp mạch F Thông tim b c ti n hành thông tim Thông tim ch p bu ng tim c ch nh khi: 522 a Nghi ngờ có tổn thương phối hợp b Các thăm dị khơng chảy máu chưa xác định rõ ràng không thống kết c Xác định mức độ tuần hoàn bàng hệ để chuẩn bị ph u thuật d Can thiệp bóng Stent qua da K thu t thông tim a Thông tim phải có tổn thương phối hợp tim b Thơng tim trái qua đường động mạch đùi gặp khó khăn qua ch h p eo với dây d n mềm thường v n thực đại đa số trường hợp Cần đo chênh áp qua eo ĐMC chụp ĐMC c Nếu qua ch h p eo ĐMC theo đường động mạch đùi thơng tim theo đường động mạch cánh tay để chụp ch h p eo ĐMC tuần hoàn bàng hệ d Độ bão hồ ơxy cung lượng tim cần đo trước ph u thuật Các thông s huy t ng: a H p eo ĐMC chẩn đốn có chênh áp lớn hay 10mmHg ĐMC lên ĐMC xuống b Chênh áp qua eo ĐMC khơng phải ln ln có mối tương quan trực tiếp với mức độ h p eo ĐMC, có nhiều tuần hồn bàng hệ phát triển làm thay đổi thông số Ch p ng mạch: a ng thông ''đuôi lợn'' đưa đến gần sát ch h p (phía trên) Chụp tư nghiêng phải nghiêng trái b Tuần hoàn bàng hệ hay thấy tư 523 c Các phim chụp bu ng tim thực nghi ngờ có bất thường bẩm sinh khác phối hợp V Ti n tri n t nhiên A Suy th t trái đặc biệt trường hợp h p nhiều d n đến diễn biến lâm sàng nặng nề tuần tr (sau ống động mạch đóng) Trên lâm sàng thấy dấu hiệu suy tim trái với tiếng ngựa phi trái, ran phổi; ĐTĐ, Xquang siêu âm tim khẳng định dấu hiệu tải bu ng tim trái Diễn biến lâm sàng thường nặng nề với tỷ lệ t vong cao Việc điều trị tích cực suy tim giúp tr khỏi suy tim cấp thường để lại hậu thất trái tăng huyết áp động mạch (cánh tay) nặng nề Đối với trường hợp nhiều tuổi hơn, suy tim trái thường diễn biến thầm lặng với khả thích ứng tốt, việc bỏ sót chẩn đốn gặp bệnh nhân thường nhập viện có thất trái giãn nhiều B T ng huy t áp ng mạch: Thường xuất sau 15 ngày tuổi Thông thường huyết áp tâm thu v n 150mmHg Nếu huyết áp tâm thu từ 150 đến 200mmHg có dày thất trái nhiều ĐTĐ, Xquang siêu âm tim Nếu huyết áp tâm thu 200mmHg, thấy dấu hiệu mờ mắt Khi từ tuổi 15 trở lên, tăng huyết áp động mạch thường trở nên cố định, không giảm xuống sau điều trị nguyên nhân C Biến chứng khác gặp Osler Phình động mạch chủ xuất sau thời gian dài tiến triển bệnh VI Đi u tr A Đi u tr n i khoa điều trị triệu chứng nhằm bảo t n bệnh nhân để chuẩn bị can thiệp Điều trị suy tim trái vấn đề quan trọng Đối với tr sơ sinh, Prostaglandine E1 giúp mở ống động mạch cải thiện nhanh chóng triệu chứng lâm sàng Thuốc lợi tiểu, Digoxin thơng khí nhân tạo biện pháp phối hợp 524 khác thực cần thiết Cần ý đến chức thận dùng thuốc điều trị suy tim tr sơ sinh Điều trị tăng huyết áp thuốc bệnh nhân h p eo động mạch chủ thường khơng có hiệu B Ch nh ph u thu t: trường hợp: Tr sơ sinh mà điều trị nội khoa kết Tr nhũ nhi tr nhỏ: có dấu hiệu suy tim trái lâm sàng cận lâm sàng Tr có huyết áp động mạch tâm thu lớn 150mmHg Đối với trường hợp h p eo ĐMC khác ph u thuật cách hệ thống tr từ đến tháng tuổi Với người lớn định can thiệp kinh điển chênh áp qua eo ĐMC lớn 20 đến 30mmHg Tuy nhiên cần phối hợp với dấu hiệu khác suy tim xung huyết, phì đại thất trái, tăng huyết áp khó khống chế Trường hợp tái h p eo động mạch chủ sau can thiệp có nhiều trung tâm định nong bóng qua da có hay khơng kèm việc đặt giá đ (Stent) Các nghiên cứu ngắn hạn kết tốt, biến chứng, nhiên v n cần phải có nghiên cứu lâu dài để khẳng định vấn đề C Theo dõi Tất bệnh nhân h p eo ĐMC cần theo dõi lâu dài Theo dõi lâm sàng (tình trạng suy tim trái, tăng huyết áp, mạch b n) cận lâm sàng (SÂ, ĐTĐ) m i năm lần Tài li u tham kh o Breelver SJD Coarctation of the aorta In: Redingion A, Shore D, Oldershaw P, eds Congenital heart disease in adults: a practical guide London: WB Saunders, 1994:119-125 525 526 Connelly MS, Webb GD, Sommerville J, et al Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996 Can J Cardiol 1998;14:395-452 Ebeid MR, Prieto LR, Latson LA Use of balloon expandable stents for coarctation of the aorta: initial results and intermediate-term follow-up J Am Coll Cardiol 1997; 80:1847-1852 Kaplan S Natural history and postoperative history across age groups Cardiol Clin 1993;11:543-556 Mathew P, Moodie D, Blechman C, Gill CC Long-term follow-up of aortic coarctation in infants, children and adults Cardiol Young 1993;3:20-26 Mendelsoha AM Balloon angioplasty for native coarctation of the aorta J Intervent Cardiol 1995;8:487-508 Moore JD, Moodie DS Coarctation of the aorta In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: LippincottRaven, 2000 Morriss MJH, McNamara DG Coarctation of the aorta and interrupted aortic arch In: Carson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, eds The science and practice ofpediatric cardiology, 2nd ed Baltimore: Williams & Wilkins, 1998:1317-1346 Ovaett C, Benson LN, Nykanen, Freedom RM Transcatheter treatment of coarctation of the aorta: overview Pediatr Cardiol 1998;19:27-44 ... giới C Siêu âm tim th ng quy Tìm rối loạn vận động vùng (nếu có) Giúp đánh giá chức tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, tim ) D Holter i n tim: Có thể phát thời điểm xuất bệnh tim thiếu máu... 305 17 Van tim nhân tạo 321 18 Suy tim 341 19 Bệnh tim giãn 379 20 Bệnh tim phì đại .387 21 Bệnh tim hạn chế 395 22 Viêm màng tim cấp 399... là: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp tăng tụt, xuất tiếng thổi tim, rối loạn nhịp, ran ẩm phổi, dấu hiệu suy tim, phù phổi cấp Sau vài ngày thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng