Chủ biên: PGS.TS Nguyễn Lân Việt. Khối lượng kiến thức và những hiểu biết mới trong lĩnh vực tim mạch thì ngày càng gia tăng, nhưng điều kiện trang thiết bị thực tế tại nhiều tuyến của chúng ta còn chưa đáp ứng được một cách đầy đủ. Vì vậy, các thầy thuốc nhiều khi sẽ khá lúng túng trong thực hành chẩn đoán và điều trị cho các bệnh nhân tim mạch nên tài liệu này ra đời nhằm giúp định hướng cho các bác sỹ thực hành lâm sàng tim mạch ở tuyến y tế cơ sở.Nội dung sách gồm các bài bệnh học:1. Đau thắt ngực không ổn định2. Đau thắt ngực ổn định3. Nhồi máu cơ tim cấp4. Biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp5. Sốc tim6. Rối loạn lipid máu7. Tăng huyết áp8. Tai biến mạch máu não9. Tách thành động mạch chủ10. Điều trị một số loạn nhịp thường gặp11. Thấp tim12. Hẹp van 2 lá13. Hở van 2 lá14. Hở van động mạch chủ15. Hẹp van động mạch chủ16. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn17. Van tim nhân tạo18. Suy tim19. Bệnh cơ tim dãn20. Bệnh cơ tim phì đại21. Bệnh cơ tim hạn chế22. Viêm màng ngoài tim cấp23. Tràn dịch màng ngoài tim24. Viêm màng ngoài tim co thắt25. Tâm phế mạn26. Nhồi máu phổi
Nguyễn lân việt (Chủ biên) Thực hnh Bệnh tim mạch Nh xuất Y học 2003 Ykhoaonline.com LI NểI U Bc sang thiờn niờn k mi, chỳng ta vui mng chng kin v tip thu nhng thnh tu phỏt trin ca khoa hc k thut nhm khụng ngng ci thin v nõng cao i sng ca ngi Tuy vy, chỳng ta cng khụng lo õu bi mụ hỡnh bnh tt ó cú nhng s thay i theo chiu hng ca cỏc nc ang phỏt trin Trong cỏc loi bnh lý ú, bnh tim mch l mt nhng bnh ang cú xu hng tng nhanh mt cỏch rừ rt nc ta Trong thi gian gn õy, cỏc bỏc s ca chỳng ta ó tip thu v ng dng nhiu phng phỏp, k thut tiờn tin chn oỏn v iu tr cỏc bnh tim mch, t ú ó ci thin c hn tiờn lng bnh v cht lng cuc sng ca bnh nhõn Tuy nhiờn, lng kin thc v nhng hiu bit mi lnh vc tim mch thỡ ngy cng gia tng, nhng iu kin trang thit b thc t ti nhiu tuyn ca chỳng ta cũn cha ỏp ng c mt cỏch y Vỡ vy, cỏc thy thuc nhiu s khỏ lỳng tỳng thc hnh chn oỏn v iu tr cho cỏc bnh nhõn tim mch Xut phỏt t thc tin cụng tỏc iu tr v ging dy nhiu nm, th cỏc cỏn b ging dy ca B mụn Tim mch, Trng i hc Y H ni v mt s cng s ó c gng tham gia biờn son quyn sỏch ny Vi phng chõm l bỏm sỏt thc t, d dng ng dng nhng cng khụng kộm phn cp nht, chỳng tụi ó c lm ht sc mỡnh vic biờn son phự hp vi nhng yờu cu núi trờn Trong quỏ trỡnh biờn son, chỳng tụi c gng cp nht nhng thụng tin mi nht cú th cú trờn nn tng nhng kin thc kinh in ó bit lnh vc tnh mch Ykhoaonline.com Chỳng tụi hy vng cun sỏch Thc hnh Bnh Tim mch ny khụng ch dnh cho cỏc bỏc s chuyờn khoa tim mch m cú th cũn giỳp ớch cho cỏc bỏc s thc hnh núi chung cng nh cỏc sinh viờn y khoa tham kho thờm hc Y hc l mt ngnh khoa hc cú lng thụng tin c b sung v i mi hng ngy Mt khỏc, s hiu bit ca chỳng tụi cũn cú hn v thi gian biờn son khỏ sỏt nờn quyn sỏch ny chc chn cũn nhng thiu sút nht nh Chỳng tụi rt hoan nghờnh v sn sng tip thu nhng ý kin úng gúp quý bỏu ca cỏc bn c ln tỏi bn sau c hon thin hn CC TC GI CH BIấN Phú giỏo s, Tin s NGUYN LN VIT Tham gia biờn son: Thc s NGUYN LN HIU Thc s PHM MNH HNG Tin s DON LI Bỏc s NGUYN NGC QUANG Thc s PHM THI SN Phú giỏo s, Tin s NGUYN LN VIT Ykhoaonline.com MC LC au tht ngc khụng n nh au tht ngc n nh 17 Nhi mỏu c tim cp 35 Bin chng ca nhi mỏu c tim cp 53 Sc tim 75 Ri lon lipid mỏu 85 Tng huyt ỏp 95 Tai bin mch mỏu nóo 121 Tỏch thnh ng mch ch 139 10 iu tr mt s ri lon nhp tim thng gp 167 11 Thp tim 219 12 Hp van hai lỏ 231 13 H van hai lỏ 253 14 H van ng mch ch .267 15 Hp van ng mch ch .287 16 Viờm ni tõm mc nhim khun 305 17 Van tim nhõn to 321 18 Suy tim 341 19 Bnh c tim gión 379 20 Bnh c tim phỡ i .387 21 Bnh c tim hn ch 395 22 Viờm mng ngoi tim cp 399 23 Trn dch mng ngoi tim 411 24 Viờm mng ngoi tim co tht .423 25 Tõm ph mn 431 26 Nhi mỏu phi 453 27 Thụng liờn nh 475 28 Thụng liờn tht 485 29 Cũn ng ng mch 495 30 Bnh van ng mch phi 503 31 T chng Fallot 509 32 Hp eo ng mch ch 519 Ykhoaonline.com AU THT NGC KHễNG N NH au tht ngc khụng n nh (unstable angina, TNKễ) l mt nhng khỏ thi s hin tớnh cht thng gp ca nú cng nh nhiu tin b mi chn oỏn v iu tr Hng nm M c tớnh cú ti > 700 000 bnh nhõn nhp vin vỡ TNKễ Tiờn lng ca TNKễ cng nng n khụng kộm nu so vi NMCT Thut ng Hi chng mch vnh cp bao gm: NMCT cp cú ST chờnh lờn (hoc cú Q); NMCT cp khụng Q; v TNKễ Trong ú, ngi ta thng xp NMCT khụng Q v TNKễ vo cựng mt bnh cnh gi l Bnh mch vnh khụng n nh v cú cỏch x trớ nh Trong bi ny cp ch yu n TNKễ bi cnh ca bnh mch vnh khụng n nh nhng cng l ỏp dng cho iu tr NMCT khụng cú súng Q I Sinh lý bnh A Cho n ngi ta ó hiu rừ c ch ca TNKễ l s khụng n nh ca mng x va v mng ny b v S v ca mng x va cng gp NMCT cp, nhiờn mc v din bin cú khỏc ụi chỳt Nu s nt v l ln v hỡnh thnh mỏu ụng t lp ton b lũng mch s dn n NMCT Nu s nt v nh hn v cc mỏu ụng ny cha dn n tc hon ton MV thỡ ú l TNKễ Tuy nhiờn, TNKễ cú th din bin nng v bin thnh NMCT thc s B S hỡnh thnh cc mỏu ụng: Nh ó trỡnh by trờn, mng x va b v, lp di ni mc c l v tip xỳc vi tiu cu, dn n hot hoỏ cỏc th th IIb/IIIa trờn b mt tiu cu v hot hoỏ quỏ trỡnh ngng kt ca tiu cu Thờm vo ú tiu cu ngng kt ny s gii phúng mt lot cỏc cht trung gian lm co mch v hỡnh thnh nhanh hn cc mỏu ụng C Hu qu l lm gim nghiờm trng dũng mỏu ti vựng c tim MV ú nuụi dng, v biu hin trờn lõm sng l cn au ngc khụng n nh Trong thc t mt s yu t sau cú th lm nng bnh hn: st, tng huyt ỏp nhiu, ri lon nhp tim, cng giỏp Hỡnh 1-1 S nt ca mng x va TNKễ II Chn oỏn A Triu chng lõm sng c im chung: so vi bnh nhõn NMCT, bnh nhõn TNKễ thng cú tui gi hn, cú t l tiu ng cao hn, t l tng huyt ỏp (THA) v ri lon lipid mỏu cng gp nhiu hn Thờm vo ú, s bnh nhõn TNKễ sau NMCT hoc cỏc th thut can thip MV cng nhiu Triu chng c nng: Triu chng au ngc cng ging nh au ngc n nh ó mụ t, ch cú s khỏc v tớnh cht, TNKễ tớnh cht d di hn, kộo di hn, cú th xy c ngh, cú th khụng hoc ớt ỏp ng vi Nitrates Khỏm lõm sng: a Khỏm lõm sng ớt cú giỏ tr chn oỏn TNKễ, nhng khỏm lõm sng l cc k quan Ykhoaonline.com trng giỳp chn oỏn phõn bit cng nh ỏnh giỏ cỏc yu t nguy c, bin chng b Chn oỏn phõn bit vi cỏc bnh nh viờm mng ngoi tim, viờm ph qun, viờm khp c sn, cỏc bnh tim thc tn kốm theo c Phỏt hin cỏc triu chng ca suy tim, ting T3, h van tim Phõn loi TNKễ theo Braunwald: giỳp phõn loi bnh nhõn v d oỏn tiờn lng bnh cng nh cú thỏi x trớ thớch hp Bng 1-1 Phõn loi TNKễ theo Braunwald c im au ngc gng sc: I Mi xy ra, nng, tin trin nhanh au ngc mi vũng thỏng au ngc vi tn s dy hn au ngc gia tng gng sc nh Khụng cú au ngc ngh vũng thỏng II au ngc ngh, bỏn cp: au ngc ngh xy vũng thỏng nhng khụng phi mi xy vũng 48 gi III au ngc ngh, cp: au ngc xy vũng 48 gi Cỏc hon cnh lõm sng au ngc th phỏt: xy cỏc yu t khụng A phi bnh tim mch nh thiu mỏu, nhim trựng, cng giỏp trng, thiu ụxy au ngc t phỏt B au ngc khụng n nh sau NMCT: vũng C tun sau NMCT B Cỏc xột nghim chn oỏn in tõm : a Trong cn au cú th thy s bin i ca on ST: ST chờnh xung, T o chiu, ST chờnh lờn thoỏng qua Nu ST chờnh lờn bn vng hoc B in tõm : phỡ i tht phi n thun, phỡ i tht cú th gp th khụng tớm Hỡnh 31-1 Hỡnh phim Xquang tim phi thng C Siờu õm Doppler tim TLT rng, cao, thng l phn quanh mng MC gión rng cú hỡnh nh ci nga lờn VLT Hp MP: hp phu, van MP (phi o c ng kớnh vựng phu, vũng van v nhỏnh MP) Siờu õm Doppler khng nh mc hp ng mch phi bng cỏch o chờnh ỏp qua phu v van MP (ỏp lc MP thng bỡnh thng) Hỡnh 31-2 Mt ct trc dc vi hỡnh nh thụng liờn tht cao (mi tờn) v MC ci nga rừ 512 Cn phi thm dũ trờn siờu õm xem cú hay khụng cỏc tn thng sau: hp cỏc nhỏnh MP, thụng liờn tht nhiu l, thụng liờn nh, dũng chy liờn tc MP chng t cũn ng ng mch hoc tun hon bng h ch phi Xỏc nh cỏc tn thng phi hp nh thụng liờn nh, thụng liờn tht phn c D Thụng tim Ch nh: Trc phu thut tt c bnh nhõn t chng Fallot nờn c thụng tim xỏc nh s tc nghn ca ng tht phi, cú hp MP on gn hay cỏc nhỏnh ca nú hay khụng, v loi tr cỏc bt thng v v trớ xut phỏt v ng i bt thng (nu cú) ca ng mch vnh Cỏc thụng s huyt ng: a o bóo ho ụxy cú th thy dũng shunt chiu qua l TLT vi bc nhy ụxy tht phi v gim bóo ho ụxy tht trỏi cng nh MC b p lc tht phi, tht trỏi v MC bng l thụng liờn tht rng c Hp ng mch phi thng mc va, vi ỏp lc MP t mc thp n bỡnh thng Chp bung tim: a Chp bung tht phi t th nghiờng phi 30o, quay lờn u 25 v t th nghiờng trỏi 60o n 70o, chch u 250 T th nghiờng phi s thy ng tht phi v MP, t th nghiờng trỏi s thy l thụng liờn tht Nu cha rừ, cú th chp t th nghiờng trỏi nh 30o v chch u 25o, t th ny thy rừ MP v ch phõn ụi b Chp bung tim trỏi (nghiờng phi v/hoc nghiờng trỏi 60-75o chch u 25o) ỏnh giỏ chc nng tht trỏi v xỏc nh cỏc dng ca l TLT 513 Ykhoaonline.com c Chp MC t th nghiờng phi, nghiờng trỏi v chp MV chn lc l cn thit vỡ t l bt thng ca nú khỏ thng gp bnh nhõn Fallot (chỳ ý ng mch liờn tht trc) d Nu cú nghi ng shunt t MC - MP cn chp MC xỏc nh cu trỳc ny (nh chp chn oỏn cũn ng ng mch) V Tin trin t nhiờn A Tớm ngy cng tng vi cỏc hu qu: a hng cu, nguy c gõy TBMN, nht l nhng trng hp hng cu nh, s lng hng cu ln hn triu/mm3 Tng hng cu lm thay i cỏc xột nghim v ụng mỏu v gim tc mỏu lng Thng cú ngún tay dựi trng Hn ch hot ng th lc thiu ụxy mn tớnh Bnh nhõn rt d b ỏp xe nóo, hu qu ca shunt phi sang trỏi Thay i tun hon mao mch phi Bnh c tim th phỏt cú th cú sau nhiu nm tin trin (10 - 20 nm) Bnh nhõn rt d b lao phi gim tun hon phi B Cn thiu ụxy: thng xut hin vo bui sỏng ng dy hoc sau gng sc: khúc, cỏu gin, kớch thớch au, st Cn thiu ụxy thng c lp vi mc tớm v cú th dn n t vong hoc b TBMN Cn thiu ụxy thng bt u bng pha "cng" vi kớch thớch, khúc, tớm tng lờn v nhp tim nhanh Sau ú l pha c ch": da xỏm v nht, th nhanh v sõu toan chuyn hoỏ, nhp tim nhanh vi gim hoc mt ting thi hp ng mch phi, gim trng lc c Nu cn qua i, tr s ng v bỡnh tnh li 514 VI iu tr t chng Fallot A iu tr d phũng: phỏt hin v iu tr thiu mỏu thiu st tng i, phũng thiu mỏu hng cu nh ca ph n mang thai B iu tr cn thiu ụxy a tr lờn vai hoc cho tr ngi u gi ố vo ngc Morphin sulfat 0,1 - 0,2 mg/kg tiờm di da hay tiờm bp c ch trung tõm hụ hp, ct cn khú th nhanh, khụng nờn c gng tiờm tnh mch m nờn s dng ng tiờm di da iu tr nhim toan bng natri bicarbonate mEq/kg tnh mch, nhm lm gim kớch thớch trung tõm hụ hp toan chuyn hoỏ Th ụxy cn hn ch vỡ bnh lý ny cú gim dũng mỏu lờn phi ch khụng phi thiu cung cp ụxy t ngoi vo Nu khụng ỏp ng vi cỏc phng phỏp trờn, cú th dựng Ketamin 1-3 mg/kg tiờm TM chm thng cú kt qu (gõy tng sc cn i tun hon, an thn) Thuc co mch nh Phenylephrine (Neo synephrine) 0,02 mg/, Propranolol: 0,01 - 0,25 mg/kg tiờm TM chm thng lm gim tn s tim v cú th iu tr cn thiu ụxy Ung Propranolol 2-4mg/kg/ngy cú th dựng phũng cn thiu ụxy v trỡ hoón thi gian m sa cha ton b Hot tớnh cú li ca Propranolol l lm n nh phn ng ca mch ngoi vi C Phũng viờm ni tõm mc nhim khun: Nh cỏc bnh tim bm sinh cú tớm khỏc D iu tr ngoi khoa Phu thut tm thi: c ch nh tng dũng mỏu lờn phi tr tớm nng v khụng kim soỏt c cn thiu ụxy nhng bnh nhõn m phu thut sa ton b khú thc hin an ton v tr nh hay phu thut sa ton b gp khú khn v mt k thut 515 Ykhoaonline.com a Cu ni Blalock Taussig (ni gia ng mch di ũn v mt nhỏnh MP) cú th thc hin tr nh b Cu ni Gore - Tex: ng Gore - Tex gia ng mch di ũn v mt nhỏnh MP c Phng phỏp Waterston: ni gia MC lờn v MP phi nhng phng phỏp ny khụng cũn thụng dng na cú nhiu bin chng d Phu thut Potts: ni gia MC xung v MP cng him c s dng Tt c cỏc phu thut to cu ni ch phi u c m ngc theo ng bờn, thi gian nm vin t - 10 ngy; t l t vong rt thp, bin chng cú th gp l trn khớ, trn dch v dng chp mng phi; xon nhỏnh ca MP l bin chng lõu di cú th gp Phu thut sa ton b: bao gm úng l TLT bng ming vỏ, m rng ng tht phi bng vic ct t chc c phn phu, thng t mt ming patch lm rng ng ca tht phi Cú th m rng vũng van MP bng ming patch nu cn thit Phu thut c thc hin nhỏnh MP v h lu phớa xa tt, khụng cú bt thng MV Phu thut c thc hin vi tun hon ngoi c th v ng m dc gia xng c Thi gian nm vin trung bỡnh t 12 - 15 ngy v t l t vong - 5% Bin chng cú th gp l bloc nh tht cp III, l TLT tn lu, nht l cũn hp ng mch phi Nong van MP: ch ỏp dng trng hp hp van ng mch phi, cú nguy c gõy cn thiu ụxy nng Ch ginh k thut ny cho nhng trng hp cú chng ch nh phu thut E Ch nh iu tr T chng Fallot thụng thng (MP tt, MV bỡnh thng, l TLT) cú tớm nhiu v hng cu hn triu/mm3: phu thut sa ton b bt k tui no 516 T chng Fallot thụng thng (MP tt, MV bỡnh thng, l TLT) vi cn thiu ụxy: phu thut tm thi vi cu ni Blalock-Taussig hoc sa ton b tựy theo kh nng ca tng bnh vin T chng Fallot thụng thng: phu thut sa ton b c thc hin mt cỏch h thng tr c t - thỏng tui T chng Fallot c bit (hp nhỏnh MP, TLT nhiu l), bt thng MV v d tt khỏc): Nu trc tui thỡ cú th lm phu thut tm thi (cu ni Blalock) Nu sau tui thỡ tựy tng trng hp v kh nng ca bnh vin m quyt nh phng phỏp iu tr thớch hp cho tng ngi bnh F Sau phu thut Nu kt qu phu thut tt thng a bnh nhõn tr v cuc sng bỡnh thng Khi cú hn ch kh nng gng sc thỡ khụng nờn luyn th thao Cú th cú h van ng mch phi m rng phu gõy tng gỏnh tõm trng tht phi Theo dừi hng nm bng siờu õm tim v Holter in tim cú th thy s tin trin ca hp ng mch phi hoc xut hin cỏc ri lon nhp: ngoi tõm thu hoc nhp nhanh tht Thng xut hin cỏc ri lon nhp nhng trng hp cũn hp MP Trong mt s trng hp, nht l nhng trng hp MP m quỏ rng, suy tht phi tng gỏnh tõm trng nhiu v vi trng hp h van ng mch phi nhiu Cỏc bỏc s tim mch s ngy cng gp nhiu cỏc bnh nhõn b Fallot ó m, nhng cũn tn ti hp MP, cũn l TLT, hoc h MP nng gõy gión bung tht phi, ri lon chc nng tht phi v h van ba lỏ (c nng hay thc th) Thụng tim cú th c ch nh nu cỏc bt thng cũn nng n cú ch nh m li Ri lon nhp tht cng nh hng nhiu n tiờn lng xa ú cng cú th cú ch 517 Ykhoaonline.com nh thm dũ in sinh lý cỏc bnh nhõn Fallot ó m sa cha ton b Ti liu tham kho Connelly MS, Webb GD, Somerville J, et at Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996 Can J Cardiol 1998;14:395-452 Cullen S, Celermajer DS, Franklin RCG, et at Prognostic significance of ventricular arrhythmia after repair of tetralogy of Fallot: a 12-year prospective study J Am Coll Cardiol 1994;23: 1151-1155 Harrison DA, Harris L, Siu SC, et at Sustained ventricular tachycardia in adult patients late after repair of tetralogy of Fallot J Am Coll Cardiol 1997;30:1368-1373 Murphy JG, Gersh BJ, Mair DD, et at Long-term outcome in patients undergoing surgical repair of tetralogy of Fallot N Engl J Med 1993;329:593-599 Nollert G, Fischlein T, Bouterwek 5, et at Long-term survival in patients with repair of tetralogy of Fallot: 36-year follow-up of 490 survivors of the first year after surgical repair J Am Coll Cardiol 1997;30:1374-1383 Yemets IM, Williams WG, Webb GD, et at Pulmonary valve replacement late after repair of tetralogy of Fallot Ann Thorac Surg 1997;64:526-530 Neches WH, Park S, Ettedgni JA Tetralogy of Fallot and Tetralogy of Fallot with pulmonary atresia In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, eds The science and practice of pediatric cardiology, 2nd ed Baltimore: Wmiams & Wilkins, 1998:1383-1411 Perloff JK Survival patterns without cardiac surgery or interventional catheterization: a narrowing base In: Perloff JK, Child JS, eds Congenital heart disease in adults, 2nd ed Philadelphia: WB Saunders, 1998:15-53 Redington A, Shore D, Oldershaw P In: Tetralogy of Fallot Redingion A, Shore D, Oldershaw P, eds Congenital heart disease in adults: a practical guide London: Mm Saunders, 1994:57-67 10 Snider AR, Serwer GA, Ritter SB Defects in cardiac septation In: Snider AR, Serwer GA, Ritter SB, eds Echocardiography in pediatric heart disease, 2nd ed St Louis: Mosby, 1997:235-246 11 Moore JD, Moodie DS Tetralogy of Fallot In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: Lippincott-Raven, 2000 518 HP EO NG MCH CH L bnh tim bm sinh (TBS) cng thng gp, chim khong 8% cỏc bnh TBS Cn phỏt hin sm tr s sinh hay tr nh vỡ l bnh nguy him cú th dn n t vong Chn oỏn lõm sng thng da vo du hiu khụng cú hay yu ca mch bn so vi mch cỏnh tay, ting thi tõm thu thng khỏ in hỡnh Hp eo MC rt hay i kốm vi cỏc bnh TBS phc khỏc m c bit hay gp hi chng Turner (20%), hi chng Noonan Cỏc bin chng mun ca bnh cú th gp l phỡnh mch ti ch hp, tỏch thnh ng mch ch lờn, gión phỡnh v v cỏc mch mỏu nóo, tng huyt ỏp ng mch Tng huyt ỏp cú th cũn tn ti c sau phu thut sa cha ton b c bit cỏc bnh nhõn can thip mun I Gii phu bnh A i a s cỏc trng hp hp eo MC nm trc v trớ xut phỏt ca ng ng mch ngha l gn sỏt vi ch bt u ca MC xung Thng gp cú s phỡ i, co tht thnh sau ca MC gõy hp lũng mch MC v trớ ny Cng cú th gp s thiu sn ca eo MC vi cỏc mc khỏc Bnh cú th t ngt hoc t t dn n suy tim huyt tr nh ng mch di ũn trỏi thng xut phỏt gn ch hp ca eo MC Trong mt s him cỏc trng hp, v trớ hp nm MC ngc hay MC bng B Tun hon bng h thng gp bnh nhõn ln tui in hỡnh nht l xut phỏt t ng mch di ũn, ng mch vỳ trong, gian sn, ng mch giỏp trng xung, ng mch ch xung sau ch hp eo ng mch ch C Cỏc tn thng phi hp: a s l cỏc bt thng ca bung tim trỏi; van MC cú lỏ van chim khong 50% 519 Ykhoaonline.com cỏc trng hp, hp di van MC, bt thng hỡnh dng van lỏ (hi chng Shone), TLT, ng nh tht chung, tõm tht nht, bt thng ch xut phỏt ca ng mch di ũn phi II Sinh lý bnh Hp eo MC dn n tng huyt ỏp vi s chờnh lch huyt ỏp tõm thu tay v chõn Tng hu gỏnh ú dn n phỡ i tht trỏi v cui cựng dn n gión bung tim trỏi v suy tim trỏi dn n suy tim ton b vi tng ỏp MP Hp eo MC mn tớnh s dn n hin tng phỏt trin tun hon bng h t MC lờn sang MC xung III Triu chng lõm sng A Du hiu c nng: Hp eo ng mch ch phỏt hin c ngi ln thng bi du hiu tng huyt ỏp, au u hay l du hiu au cỏch hi i vi cỏc bnh nhõn tr tui hay phi nhp vin vỡ cỏc t suy tim huyt B Triu chng thc th Mch chi trờn ny mnh hn nhiu so vi mch chi di Nhng trng hp hp nng cú th khụng thy mch bn Tuy nhiờn mt s trng hp m ng mch di ũn trỏi xut phỏt t ch hp ca eo MC thỡ mch quay trỏi cng khụng cú hoc yu nh ng mch bn Cũn trng hp ng mch di ũn phi qut ngc thc qun, mch cỏnh tay phi cng nh v M cnh phi p rt mnh Huyt ỏp chi trờn thng tng t l thun vi mc hp eo MC Cn phi o huyt ỏp tay bờn phi, thng thớch ng tt huyt ỏp tõm thu cha vt quỏ 150mmHg Ting thi tõm thu thng nghe thy vựng di ũn bờn trỏi, cú th lan lng v trớ cnh ct sng Ngoi cú th nghe thy cỏc ting thi liờn tc tun hon bng h gõy Trong cỏc trng hp phi 520 hp vi van ng mch ch cú hai lỏ van chỳng ta cú th nghe thy ting thi tõm trng, thi tõm thu h, hp van MC gõy nờn IV Cỏc xột nghim chn oỏn A in tõm : Thng cú du hiu tng gỏnh tht trỏi Nu cú du hiu tng gỏnh tht phi nhng bnh nhõn hn tui thỡ cn tỡm cỏc tn thng phi hp B Xquang ngc: Cú th bỡnh thng hay bin i nh vi cung di trỏi gión Kinh in cú th thy du hiu cung ng mch ch, quan sỏt thy t th thng mt Sau vi tui cú th thy cỏc du hiu c hiu hn nh: du n xng sn, ch s tim ngc tng rừ rt Hỡnh 32-1 Du n sn trờn phim tim phi thng C Nghim phỏp gng sc: Cú th thy du hiu tng huyt ỏp tõm thu cỏc bnh nhõn hp eo MC D Siờu õm Doppler tim: L xột nghim quyt nh chn oỏn tr nh, nhiờn cú th gp khú khn cỏc bnh nhõn ln tui Siờu õm TM xỏc nh dy ca cỏc vỏch tim, sc co búp ca tõm tht trỏi Siờu õm Doppler mu v siờu õm 2D cho phộp xỏc nh v trớ v hỡnh thỏi ca ch hp eo MC, c bit 521 Ykhoaonline.com l tr nh Siờu õm Doppler khng nh chn oỏn v o mc chờnh ỏp qua eo MC Siờu õm cũn giỳp loi tr hay phỏt hin cỏc tn thng phi hp c bit cn phỏt hin mt s bt thng nh van ng mch ch cú hai lỏ van, hp van hai lỏ, tc nghn ng tht trỏi v thụng liờn tht phi hp Cn chỳ ý quan sỏt trờn siờu õm phỏt hin cỏc tn thng ca ng mch ch bng, cung ng mch ch v cỏc mch mỏu vựng u v c Siờu õm cng cú th phỏt hin s tn ti ca ng ng mch cng nh cỏc tun hon bng h nu cú E CT Scanner xon c, chiu v cng hng t trng ht nhõn (MRI) l nhng thm dũ rt hu ớch cho vic xỏc nh hỡnh thỏi ca ch hp eo MC, cỏc tn thng phi hp, dng hp eo MC vi cỏc nhỏnh ca ng mch di ũn, cú hay khụng cú tun hon bng h Vi cỏc th h mỏy mi chỳng ta cũn cú th quan sỏt hỡnh nh quay phim trờn cng hng t, õy l cỏc hỡnh nh rt hu ớch cho vic chn oỏn v phng phỏp iu tr Hỡnh 32-2 Hp eo MC trờn phim MRI v chp mch F Thụng tim v cỏc bc tin hnh thụng tim Thụng tim v chp bung tim c ch nh khi: 522 a Nghi ng cú tn thng phi hp b Cỏc thm dũ khụng chy mỏu cha xỏc nh rừ rng hoc khụng thng nht v kt qu c Xỏc nh mc tun hon bng h chun b phu thut d Can thip bng búng v Stent qua da K thut thụng tim a Thụng tim phi nu cú tn thng phi hp ti tim b Thụng tim trỏi qua ng ng mch ựi cú th gp khú khn qua ch hp eo nhng vi dõy dn mm thng cú th thc hin c i a s cỏc trng hp Cn o chờnh ỏp qua eo MC v chp MC c Nu khụng th qua ch hp ca eo MC theo ng ng mch ựi thỡ cú th thụng tim theo ng ng mch cỏnh tay chp ch hp eo MC v tun hon bng h d bóo ho ụxy v cung lng tim cn c o trc phu thut Cỏc thụng s huyt ng: a Hp eo MC c chn oỏn cú chờnh ỏp ln hn hay bng 10mmHg gia MC lờn v MC xung b Chờnh ỏp qua eo MC khụng phi luụn luụn cú mi tng quan trc tip vi mc hp eo MC, cú rt nhiu tun hon bng h phỏt trin lm thay i thụng s ny Chp ng mch: a ng thụng ''uụi ln'' c a n gn sỏt ch hp (phớa trờn) Chp t th nghiờng phi v nghiờng trỏi b Tun hon bng h cng hay thy c cỏc t th ny 523 Ykhoaonline.com c Cỏc phim chp bung tim cú th thc hin nu nghi ng cú bt thng bm sinh khỏc phi hp V Tin trin t nhiờn A Suy tht trỏi c bit nhng trng hp hp nhiu cú th dn n din bin lõm sng nng n nhng tun u tiờn ca tr (sau ng ng mch úng) Trờn lõm sng thy du hiu suy tim trỏi vi ting nga phi trỏi, ran phi; T, Xquang v siờu õm tim khng nh du hiu quỏ ti bung tim trỏi Din bin lõm sng tip theo thng rt nng n vi t l t vong cao Vic iu tr tớch cc suy tim cú th giỳp tr thoỏt suy tim cp nhng thng li hu qu trờn tht trỏi v tng huyt ỏp ng mch (cỏnh tay) nng n i vi cỏc trng hp nhiu tui hn, suy tim trỏi thng din bin thm lng vi kh nng thớch ng tt, ú vic b sút chn oỏn cú th gp v bnh nhõn thng nhp vin ó cú tht trỏi gión nhiu B Tng huyt ỏp ng mch: Thng xut hin sau 15 ngy tui Thụng thng huyt ỏp tõm thu di 150mmHg Nu huyt ỏp tõm thu t 150 n 200mmHg thỡ s cú dy tht trỏi nhiu trờn T, Xquang v siờu õm tim Nu huyt ỏp tõm thu trờn 200mmHg, cú th thy du hiu m mt Khi t tui 15 tr lờn, tng huyt ỏp ng mch thng s tr nờn c nh, khụng gim xung c sau ó iu tr nguyờn nhõn C Bin chng khỏc cú th gp l Osler Phỡnh ng mch ch ch xut hin sau mt thi gian di tin trin bnh VI iu tr A iu tr ni khoa l iu tr triu chng nhm bo tn bnh nhõn chun b can thip iu tr suy tim trỏi l quan trng nht i vi tr s sinh, Prostaglandine E1 giỳp m ng ng mch s ci thin nhanh chúng triu chng lõm sng Thuc li tiu, Digoxin v thụng khớ nhõn to l cỏc bin phỏp phi hp 524 khỏc thc s cn thit Cn ht sc chỳ ý n chc nng thn dựng cỏc thuc iu tr suy tim tr s sinh iu tr tng huyt ỏp bng thuc nhng bnh nhõn hp eo ng mch ch thng khụng cú hoc ớt hiu qu B Ch nh phu thut: cỏc trng hp: Tr s sinh m iu tr ni khoa ớt kt qu Tr nh nhi v tr nh: cú du hiu suy tim trỏi trờn lõm sng v cn lõm sng Tr cú huyt ỏp ng mch tõm thu ln hn 150mmHg i vi cỏc trng hp hp eo MC khỏc thỡ phu thut mt cỏch h thng tr t n thỏng tui Vi ngi ln thỡ ch nh can thip kinh in chờnh ỏp qua eo MC ln hn 20 n 30mmHg Tuy nhiờn cn phi hp vi cỏc du hiu khỏc nh suy tim xung huyt, phỡ i tht trỏi, tng huyt ỏp khú khng ch Trng hp tỏi hp eo ng mch ch sau ó can thip thỡ cú nhiu trung tõm ch nh nong bng búng qua da cú hay khụng kốm vic t giỏ (Stent) Cỏc nghiờn cu ngn hn ch kt qu khỏ tt, ớt bin chng, nhiờn cn phi cú cỏc nghiờn cu lõu di hn khng nh ny C Theo dừi Tt c cỏc bnh nhõn hp eo MC cn c theo dừi lõu di Theo dừi bng lõm sng (tỡnh trng suy tim trỏi, tng huyt ỏp, mch bn) v cn lõm sng (S, T) mi nm mt ln Ti liu tham kho Breelver SJD Coarctation of the aorta In: Redingion A, Shore D, Oldershaw P, eds Congenital heart disease in adults: a practical guide London: WB Saunders, 1994:119-125 525 Ykhoaonline.com 526 Connelly MS, Webb GD, Sommerville J, et al Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996 Can J Cardiol 1998;14:395-452 Ebeid MR, Prieto LR, Latson LA Use of balloon expandable stents for coarctation of the aorta: initial results and intermediate-term follow-up J Am Coll Cardiol 1997; 80:1847-1852 Kaplan S Natural history and postoperative history across age groups Cardiol Clin 1993;11:543-556 Mathew P, Moodie D, Blechman C, Gill CC Long-term follow-up of aortic coarctation in infants, children and adults Cardiol Young 1993;3:20-26 Mendelsoha AM Balloon angioplasty for native coarctation of the aorta J Intervent Cardiol 1995;8:487-508 Moore JD, Moodie DS Coarctation of the aorta In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: LippincottRaven, 2000 Morriss MJH, McNamara DG Coarctation of the aorta and interrupted aortic arch In: Carson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, eds The science and practice ofpediatric cardiology, 2nd ed Baltimore: Williams & Wilkins, 1998:1317-1346 Ovaett C, Benson LN, Nykanen, Freedom RM Transcatheter treatment of coarctation of the aorta: overview Pediatr Cardiol 1998;19:27-44 ... tĩnh mạch Ykhoaonline.com Chúng hy vọng sách Thực hành Bệnh Tim mạch không dành cho bác sỹ chuyên khoa tim mạch mà giúp ích cho bác sỹ thực hành nói chung để sinh viên y khoa tham khảo thêm học. .. nhiều lúng túng thực hành chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân tim mạch Xuất phát từ thực tiễn công tác điều trị giảng d y nhiều năm, tập thể cán giảng d y Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà nội số... b Có 20 % bệnh nhân thay đổi ĐTĐ c Việc phân biệt ĐTNKÔĐ với NMCT cấp sóng Q chủ y u xem có thay đổi men tim hay không Bảng 1-2 Phân tầng nguy bệnh nhân ĐTNKÔĐ Nguy cao Nguy vừa Nguy thấp Có