Amal Mattu Translate by Dr.Tùng Long Ngất là một trong những tình huống cấp cứu “thú vị” nhất, được định nghĩa bởi sự mất ý thức thoáng qua kèm theohoặc liên quan đến mất tư thế và sẽ tự hồi phục trong khoảng thời gian ngắn. Nên đo ECG ở đa số nếu không muốn nói tất cả các bệnh nhân có tiền căn ngất Vậy chúng ta nên tìm điều gì trên các ECG đó ngoài ACS và các rối loạn nhịp? Sau đây là 4 điểm tôi khuyên các bạn nên tạo thói quen tìm kiếm khi đọc ECG . 1. Bệnh nhân nam 29 tuổi đến khoa cấp cứu vì vừa bị ngất. Trước đó anh ta đã cố chạy để bắt kịp chuyến xe bus và rồi anh ta nghĩ mình đã bất tỉnh 1 lúc. Sau khi tỉnh dậy anh liền đến khoa cấp cứu và đây là ECG lúc đó (H1.1).
NGẤT DO NGUYÊN NHÂN TIM MẠCH Amal Mattu Translate by Dr.Tùng Long Ngất tình cấp cứu “thú vị” nhất, định nghĩa ý thức thoáng qua kèm theo/hoặc liên quan đến tư tự hồi phục khoảng thời gian ngắn Nên đo ECG đa số không muốn nói tất bệnh nhân có tiền ngất! Vậy nên tìm điều ECG ngồi ACS rối loạn nhịp? Sau điểm khuyên bạn nên tạo thói quen tìm kiếm đọc ECG Bệnh nhân nam 29 tuổi đến khoa cấp cứu vừa bị ngất Trước cố chạy để bắt kịp chuyến xe bus nghĩ bất tỉnh lúc Sau tỉnh dậy anh liền đến khoa cấp cứu ECG lúc (H1.1) Hình 1.1: ECG bệnh nhân nam 29 tuổi sau bị ngất Bạn nghĩ ECG này? Có vẻ giống Brugada thực Bệnh Cơ Tim Phì Đại (Hypertrophic Cardiomyopathy-HCM) (H1.2) Brugada gần chủ đề hot, nên hôm bắt đầu với HCM ;) Hình 1.2: ECG Bệnh Cơ Tim Phì Đại Những bệnh nhân chẩn đốn HCM gần khơng có tiền bệnh lý đặc biệt ECG đọc máy bs chuyên khoa tim mạch lớn thất trái (LVH) nhồi máu cũ thành bên có sóng Q DI AVL Vì người 29 tuổi lại có lớn thất trái? Hơn lại có nhồi máu cũ thành bên? Đây thường thiếu sót case Đa số bệnh nhân cảm thấy ổn cho xuất viện Người đưa đến bệnh viện tuần sau tình trạng ngừng tim tơi báo tử Tôi thật cảm thấy lạnh sống lưng nhìn lại ECG này, bs tim mạch bỏ sót HCM! Điều thường gặp hầu hết bs cấp cứu lẫn bs tim mạch không học cách chẩn đoán HCM ECG Họ chẩn đoán HCM dựa siêu âm Chúng ta bs tiếp cận nhận đặc điểm ECG giới thiệu bệnh nhân siêu âm tim Có đặc điểm tơi muốn bạn nắm: Điện lớn Mọi người thường đọc LVH Thực tế khơng chẩn đốn LVH ECG bệnh nhân 40-45 tuối Nhiều người trẻ có phức QRS khổng lồ! Nếu đo ECG học sinh đội bóng rổ trường, tất có QRS lớn khơng phải LVH! Đó tình trạng tái cấu trúc gọi tim vận động viên! Nếu bạn bắt gặp ECG có phức QRS lớn, ý đến Sóng Q sâu, nhọn chuyển đạo thành bên chuyển đạo thành bên DI, AVL V5, V6 Đơi hình ảnh xuất thành hầu hết thấy thành bên Trong trường hợp hình ảnh V5, V6 không rõ ràng Những nhìn vào sóng Q sâu nhọn Đừng nhầm lẫn với nhồi máu cũ thành bên! Sóng Q ngoại tử phải rộng sâu >1/3 chiều cao phức QRS Sóng Q thỏa tiêu chuẩn chiều sâu Nếu bạn gặp ECG có điện lớn với sóng Q sâu, nhọn chuyển đạo thành bên, đưa bệnh nhân đến phòng siêu âm tim Doppler Nếu siêu âm xác nhận chẩn đoán HCM, bạn vừa cứu sinh mạng! Nếu bệnh nhân khơng may mắn cho xuất viện vơ tình gặp tình cần phải gắng sức, họ dễ rơi vào ngất ngừng tim Bạn nghe nhiều vấn đề Hình 1.3: ECG Bệnh Cơ Tim Phì Đại Đây case khác (H1.3) với điện lớn, sóng Q sâu, nhọn D1, AVL, chút V5 V6 Đây khơng thể sóng Q hoại tử Hình 1.4: ECG Bệnh Cơ Tim Phì Đại Đơi gặp sóng Q thành kinh nghiệm cho thấy hầu hết chúng xuất thành bên Hình 1.5: ECG Bệnh Cơ Tim Phì Đại Đây ecg khác (H1.5) với điện lớn Đôi điện lớn gây ảnh hưởng lên sóng T, điều hồn tồn khơng đặc hiệu Hãy nhìn vào sóng Q sâu nhọn DI, AVL khó nhận V5, V6 đủ để củng cố chẩn đốn HCM Hình 1.6: ECG Bệnh Cơ Tim Phì Đại Cịn trường hợp (H1.6) sóng Q khơng thể rõ D1, AVL rõ V5, V6 Hình 1.7: ECG Bệnh Cơ Tim Phì Đại Sóng Q sâu nhọn V5, V6 (H1.7) Bạn gặp đâu khác ED tim mạch Nếu bạn gặp bệnh nhân sau ngất có sóng Q vậy, nhanh chóng đưa họ đến siêu âm tim Doppler! Tóm lại, tìm dấu hiệu điện lớn sóng Q sâu nhọn chuyển đạo thành bên HCM đa số gặp nam trẻ, thường thấy nữ trẻ Hãy làm siêu âm tim Doppler cho bệnh nhân phát dấu hiệu Note: Nếu sở y tế khơng có sẵn siêu âm tim Doppler, an toàn cho bệnh nhân xuất viện VÀ dặn họ tránh việc gây gắng sức siêu âm Doppler Và kê cho họ beta blocker Mặc dù điều trị dứt điểm, sinh bệnh học HCM chủ yếu liên quan đến rối loạn chức tâm trương, beta blocker giúp ích trường hợp tác dụng làm giảm nhịp tim tăng thời gian đổ đầy Điều trị chủ yếu phẫu thuật Hình 2.1: ECG bệnh nhân nữ 30 tuổi nhập viện sau ngất Một bệnh nhân nữ 30 tuổi nhập viện sau ngất Cô ta ngồi trước bạn khơng than phiền gì, nói hồn tồn khỏe mạnh Chẩn đốn ecg gì? Đúng vậy, hội chứng Brugada Hình 2.2: ECG hội chứng Brugada Brugada hội chứng định nghĩa từ năm 80 Anh em nhà Brugada nghe tình trạng vùng ĐNA, nơi mà nhiều trẻ em nam độ tuổi vị thành niên đột ngột rơi vào ngưng tim tử vong Họ dành nhiều năm để nghiên cứu thú vị bệnh nhân khơng có tiền sử mắc bệnh lý tim mạch khơng muốn nói hồn tồn bình thường Đơi tiền sử gia đình ghi nhận ngưng tim đột ngột gây tử vong, đặc biệt đêm Giải phẫu tử thi hồn tồn bình thường, khơng phải bệnh lý tim cấu trúc Đây rối loạn mặt điện sinh lý tim liên quan đến kênh Natri Biểu ECG xảy lúc bệnh nhân ngất, trước lúc bệnh nhân tử vong ngưng tim đột ngột Chuyển đạo cốt lõi cần xem xét V1 V2 Hình ảnh RBBB hồn tồn khơng hồn tồn, với dạng rSR’, ST chênh bất thường V1, V2 Chúng ta khơng thể chẩn đốn STEMI bệnh nhân khơng có triệu chứng liên quan đến đau ngực Hình 2.3: Các dạng ECG hội chứng Brugada Có dạng đoạn ST hội chứng Brugada dạng lưng ngựa (Saddle Type) dạng vòm (Coved type) Dạng vịm có độ nhạy độ đặc hiệu cao hơn, dễ nhận Trong số bạn nghe nói đến dạng thứ 3, quên đi! Nếu bạn bắt gặp dạng ECG bệnh nhân sau ngất, gọi cho bác sỹ điện sinh lý nói bạn lo lắng hội chứng Brugada Nếu chẩn đoán xác định hội chứng Brugada, điều trị có hiệu đặt ICD Tóm lại, tìm hình ảnh RBBB hồn tồn/khơng hồn tồn V1, V2 với ST chênh Giới thiệu đến chuyên gia điện sinh lý nghi ngờ hội chứng Brugada bệnh nhân cần đặt ICD Hình 3.1: ECG bệnh nhân nam 26 tuổi hồi hộp, đánh trống ngực gần ngất ECG thể nhịp khơng cách khơng đều, rung nhĩ Hình dạng QRS thay đổi vài thời điểm có nhịp nhanh Đây rung nhĩ với hội chứng WPW Hình 3.2: ECG rung nhĩ với hội chứng WPW Hội chứng WPW, hay cịn gọi hội chứng kích thích sớm đặc trưng hình ảnh mấu chốt gồm khoảng PR ngắn, QRS rộng sóng Delta Bạn ln ln phải check đoạn PR tất ecg bệnh nhân sau ngất Khi phát PR ngắn, tìm sóng Delta! Nếu có khoảng PR ngắn sóng Delta dù chuyển đạo bạn nên lo lắng WPW Hình 3.3: ECG bệnh nhân sau ngất Đây ecg bệnh nhân nhập viện sau bị ngất (H3.3) Sóng Delta khơng có mặt tất chuyển đạo Hãy tạo thói quen tìm khoảng PR ngắn, máy đọc có PR ngắn Sau tìm sóng Delta Hình 3.4: ECG rung nhĩ với hội chứng WPW Rung nhĩ/WPW tình trạng gây tử vong Bạn làm gặp ecg với nhịp không cách không vậy? với QRS thay đỗi hình dạng, đơi rung nhĩ với nhịp nhanh không phù hợp với nguyên lý dẫn truyền qua nhánh Khi bạn phải nghi ngờ có tồn đường dẫn truyền phụ cho bệnh nhân nhập viện Tuyệt đối khơng sử dụng thuốc có tác dụng chặn đường dẫn truyền nhĩ thất thúc đẩy dẫn truyền qua đường phụ dẫn đến rung thất, vd CCB, BB, Adenosine, Amiodarone… Hình 3.5: Rung thất sau sử dụng AVN blocker Hình 3.6: Rung nhĩ với block nhánh phải Hình 3.7: Rung nhĩ với block nhánh trái ECG H3.6 H3.7 cho hình ảnh rung nhĩ kèm thoe block nhánh Làm nhận khơng có đường dẫn truyền phụ trường hợp này? Hãy để ý đến hình dạng QRS! Chúng hồn tồn giống khơng có thời điểm nhịp tim bứt lên 250-300 lần/phút Khi đó, bạn có kể kê cho bệnh nhân AVN blocker shock điện huyết động không ổn định Tóm lại, rung nhĩ/WPW tình trạng nguy hiểm thể ecg qua nhịp nhanh không cách khơng đều, QRS rộng, QRS đa hình, tần số lên đến 300 lần/phút Khơng sử dụng AVN blocker ngoại trừ Procainamide, shock điện Hình 4.1: ECG bệnh nhân nữ 40 tuổi nhập viện sau ngất co giật Máy ecg nhận QT kéo dài tốt Mọi người nghĩ hiểu rõ điều Có nhiều thuốc gây QT kéo dài QT gọi dài? Thường từ 500msec trở lên bệnh nhân có nguy rơi vào Xoắn Đỉnh-TDP Chúng ta không cần lo lắng QTc khoảng 470-480msec Hình 4.2: ECG QT kéo dài Hình 4.3: QT kéo dài dẫn đến Hình 4.4: …xoắn đỉnh Hình 4.5: ECG bệnh nhân nữ 51 tuổi mắc viêm dày ruột với QT 652msec Hình 4.6: Xoắn đỉnh Hình 4.7: ECG bệnh nhân nam 42 tuổi mắc hội chứng cai với QTc 520msec Hình 4.8: ECG bệnh nhân co giật với ion đồ bình thường Hình 4.9: Xoắn đỉnh xuất tron co giật Cơn co giật gây tình trạng rối loạn nhịp ... làm siêu âm tim Doppler cho bệnh nhân phát dấu hiệu Note: Nếu sở y tế khơng có sẵn siêu âm tim Doppler, an toàn cho bệnh nhân xuất viện VÀ dặn họ tránh việc gây gắng sức siêu âm Doppler Và kê... thường, khơng phải bệnh lý tim cấu trúc Đây rối loạn mặt điện sinh lý tim liên quan đến kênh Natri Biểu ECG xảy lúc bệnh nhân ngất, trước lúc bệnh nhân tử vong ngưng tim đột ngột Chuyển đạo cốt... bệnh nhân tự tỉnh dậy, gọi ngất Hai nhịp nhanh thất tiến triển thành rung thất bệnh nhân chết, gọi tử vong ngưng tim đột ngột Hình 3.1: ECG bệnh nhân nam 26 tuổi hồi hộp, đánh trống ngực gần ngất