Bệnh nhân nam 70 tuổi, tiền sử COPD 5 năm nay, vào viện vì khó thở, ho khạc đờm Theo lời kể của người nhà, năm trước vào viện 4 lần, đều cần thông khí nhân tạo, tháng trước nằm viện 10 ngày, có thông khí nhân tạo, ra viện được 1 tuần, cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện khó thở liên tục, tăng dần, kèm ho khạc ít đờm trắng đục, không đau ngực, không sốt, đại tiểu tiện bình thường, sáng ngày nhập viện bệnh nhân khó thở dữ dội, tự dùng thuốc không đỡ, vào viện Khám lúc vào: Bệnh nhân tỉnh, nói ngắt quãng, ngồi thở Da niêm mạc hồng nhạt, chi ấm Thể trạng suy kiệt, nặng 41kg, cao 152cm, không phù Tĩnh mạch cổ nổi thì thở ra Mạch 115l/p HA 100/60mmHg spO2 92% Thở 26l/p
Ca Lâm Sàng: Tiếp cận xử trí suy hơ hấp đợt cấp COPD BS Nguyễn Thanh Tuấn I, Mục tiêu: Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam 70 tuổi, tiền sử COPD năm nay, vào viện khó thở, ho khạc đờm Theo lời kể người nhà, năm trước vào viện lần, cần thông khí nhân tạo, tháng trước nằm viện 10 ngày, có thơng khí nhân tạo, viện tuần, cách nhập viện ngày, bệnh nhân xuất khó thở liên tục, tăng dần, kèm ho khạc đờm trắng đục, khơng đau ngực, khơng sốt, đại tiểu tiện bình thường, sáng ngày nhập viện bệnh nhân khó thở dội, tự dùng thuốc không đỡ, vào viện Khám lúc vào: •Bệnh nhân tỉnh, nói ngắt qng, ngồi thở •Da niêm mạc hồng nhạt, chi ấm •Thể trạng suy kiệt, nặng 41kg, cao 152cm, khơng phù •Tĩnh mạch cổ thở •Mạch 115l/p •HA 100/60mmHg •spO2 92% •Thở 26l/p Video (đã cho phép bệnh nhân người nhà) • Khám hơ hấp: - Lồng ngực hình thùng - Thở chúm mơi - Co kéo hơ hấp phụ - Khí quản hạ thấp hít vào - Kiểu thở nghịch thường - Khoang liên sườn giãn - Tim T1,2 rõ, nhịp - Phổi giảm thơng khí, ran ngáy bên - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường ECG: hình ảnh sóng P cao nhọn điện thấp D1 Xquang ngực: Hình ảnh khí phế thũng Mờ tổ chức kẽ bên • Khí máu - pH:7.212 - pO2:103.4 (FiO2 29%) - pCO2: 72.5 - HCO3: 22.7 - Na/K/Cl:131,7/4.0/96.9 - BE: -1.2 - P(A-a)O2 = 18.4 Chẩn đốn: Suy hơ hấp cấp mức độ nặng đợt cấp COPD mức độ nặng Xử trí: • Tư thế: ngồi thở • Thở máy khơng xâm nhập • Điều trị thuốc: - thuốc giãn phế quản: khí dung, tĩnh mạch (nếu khơng đáp ứng) - Corticoid (hít tĩnh mạch) - Kháng sinh • Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn xử trí thêm suy hô hấp nặng lên Lâm sàng: bệnh nhân khó thở, nói ngắt quãng Mạch 110l/p, HA 100/60mmHg Phổi giảm thơng khí bên, ran ngáy rải rác Thêm: Salbutamol 5mg/5ml x 01 lọ Pha 45ml NaCl 0,9% Chạy bơm tiêm điện 50ml tốc độ 1.2ml/h, chỉnh liều 5-10p Sau vào khoa cấp cứu 15 phút - Combivent2.5mg x 01 lọ khí dung - Solumedrol 40mg x 01 lọ tiêm tĩnh mạch -NaCl 0,9% x 500ml giữ vein -Levofloxacin 750mg x 01 lo truyền TM -Thông khí khơng xâm nhập Sau 30 phút Sau tiếng Bệnh nhân cịn khó thở Mạch 115l/p, HA 115/70mmHg Phổi giảm thơng khí bên, cịn nghe ran ngáy - Khí máu lần 2: pH 7.27, pO2 92, pCO2 62.5, HCO3 22.9 - Chuyển khoa hồi sức tích cực, chống độc Định nghĩa – phân loại suy hô hấp: • Là tình trạng hệ hơ hấp khơng thể đảm bảo chức trao đổi khí • Biểu giảm O2 và/hoặc tăng CO2 • Phân loại: Suy hô hấp giảm Oxy máu Suy hô hấp tăng CO2 máu Ở bệnh nhân COPD, gặp tình trạng giảm oxy máu tăng CO2 máu 10 Các mode NIV • CPAP - mức ban đầu: 3-5 cmH20 - Nếu không cải thiện: (PaO2 < 60mmHg SpO2 < 90%) tăng lần 3-5cm H20, lên đến mức 10-15 cmH20 Bài giảng Hồi sức cấp cứu chống độc – ĐH Y TPHCM 44 • BiPAP: - IPAP ban đầu: 8-10 cmH20 - EPAP ban đầu: 3-5 cmH20 - FiO2 tùy mức độ bệnh lý - Tần số thở: chỉnh gần tần số thở bệnh nhân - Chỉnh IPAP lần từ 2-3cmH20 để đạt Vt mục tiêu 5-7ml/kg, tối đa 20cmH20 - EPAP: đo PEEP nội sinh, cài EPAP = 75% PEEP nội sinh, tăng EPAP 12cmH20/ lần, tối đa 10cmH2O SpO2 < 90% với FiO2 > 60% bệnh nhân thở nhanh máy - Tăng rise time giảm trigger bệnh nhân thở chống máy Bài giảng Hồi sức cấp cứu chống độc – ĐH Y TPHCM ICU Protocol 2020 45 Hiệu CPAP BiPAP: • BiPAP có lợi trao đổi khí tránh đặt NKQ so với CPAP https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0422763812000192 D, Theo dõi đáp ứng bệnh nhân NIV: 47 • Lâm sàng: - mức độ dễ chịu bệnh nhân: + độ kín mask rị rỉ khí + mức độ đầy dày + tình trạng kích thích da, niêm mạc - Mức độ suy hô hấp: ý thức, nhịp thở, kiểu thở, huyết động, 48 • Theo dõi đáp ứng sinh lý: - Thay đổi spO2 - Xét nghiệm Khí máu: thay đổi thông số sau 1-2h phút thông khí 49 • Theo dõi qua mornitoring NIV: 50 • Theo dõi qua cận lâm sàng: Tràn khí màng phổi sau NIV Tăng đường huyết liên quan đến kết cục hơn! 51 E, Những yếu tố dự đoán NIV thành cơng: • Lâm sàng: - bệnh nhân dễ chịu, đỡ khó thở, hợp tác tốt với máy thở - Tăng tiết đờm giãi - Mức độ suy hơ hấp cải thiện • Khơng có viêm phổi kèm • Khí máu cải thiện sau NIV 52 F, Những yếu tố dự đoán NIV thất bại: - Lâm sàng: + tuổi + thang điểm Apache cao + thang điểm thần kinh tiên lượng nặng + Tăng tiết đờm giãi, nôn nhiều + Kém đồng bệnh nhân-máy thở + Rị rỉ khí nhiều + thở nhanh - Khơng cải thiện sinh lý trao đổi khí sau 1-2h NIV - Bệnh đồng mắc: viêm phổi, sepsis, rối loạn thần kinh 53 4,Thơng khí xâm nhập: • Chỉ định: + Khó thở nặng, có co kéo hô hấp di động thành bụng nghịch thường không đáp ứng với NIV + Thở > 35 lần/phút thở chậm + Thiếu oxy máu đe doạ tử vong: PaO2 < 40mmHg + pH < 7,25, PaCO2 > 60mmHg + Ngủ gà, rối loạn ý thức, ngừng thở + Biến chứng tim mạch: hạ huyết áp, sốc, suy tim + Rối loạn chuyển hoá, nhiễm khuẩn, viêm phổi, tắc mạch phổi 54 • Cài đặt thơng số ban đầu: ICU Protocol 2020 55 Nguồn tài liệu: • • • • • • • • • • • Clinical Examination Skills in Adult Critically ill Patient ICU Protocol 2020 NIV in acute – Gamal Rabie Agmy, MD, professor of chest disease Hướng dẫn chẩn đoán điều trị COPD – Bộ Y Tế 2018 Bài giảng hồi sức cấp cứu chống độc ĐHYTPHCM 2019 GOLD pocket guide EMCrit: PulmCrit- Mastering the dark arts of BiPAP & HFNC https://err.ersjournals.com/content/15/100/85 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0422763812000192 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6330798/ Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure Received: Dec 09 2016 | Accepted after revision: June 15 2017 56 57 58 ... Định nghĩa – phân loại suy hơ hấp: • Là tình trạng hệ hơ hấp khơng thể đảm bảo chức trao đổi khí • Biểu giảm O2 và/hoặc tăng CO2 • Phân loại: Suy hô hấp giảm Oxy máu Suy hô hấp tăng CO2 máu Ở bệnh... Hyperinflation (auto PEEP): 14 II, Phân độ: theo triệu chứng suy hô hấp: Phân độ theo Anthoseni: 15 III, Các triệu chứng lâm sàng COPD: 1, co kéo hô hấp phụ: https://www.ncbi.nlm.nih.gov 16 /pmc/articles/PMC6330798/... Corticoid (hít tĩnh mạch) - Kháng sinh • Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn xử trí thêm suy hô hấp nặng lên Lâm sàng: bệnh nhân khó thở, nói ngắt quãng Mạch 110l/p, HA 100/60mmHg Phổi giảm thơng khí