Bài viết trình bày được các nguyên nhân, lâm sàng, các thể tổn thương mô bệnh học của hội chứng thận hư; Thực hành chẩn đoán và điều trị hội chứng theo hướng dẫn điều trị của Hội thận học quốc tế; Biết cách tư vấn cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân dấu hiệu, triệu chứng, diễn biến và các biện pháp điều trị, theo dõi hội chứng thận hư.
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TS Phạm Quốc Toản; TS Nguyễn Thanh Xuân Mục tiêu: Trình bày nguyên nhân, lâm sàng, thể tổn thương mô bệnh học hội chứng thận hư Thực hành chẩn đoán điều trị hội chứng theo hướng dẫn điều trị Hội thận học quốc tế Biết cách tư vấn cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân dấu hiệu, triệu chứng, diễn biến biện pháp điều trị, theo dõi hội chứng thận hư NỘI DUNG I ĐẠI CƯƠNG 1.1 Quan niệm thuật ngữ Thuật ngữ hội chứng thận hư đề cập từ đầu đầu kỷ 20, hiểu biết mơ bệnh học thận nói chung, thận hư nói riêng làm sáng tỏ nhờ phát triển hệ kính hiển vi miễn dịch học Năm 1905, Muller Friedrich Von đưa thuật ngữ thận hư (nephrose) để bệnh lý thận có tính chất thối hóa dạng mỡ ống thận mà khơng thấy dấu hiệu viêm hiển vi quang học Năm 1913, Munk đưa thuật ngữ thận hư nhiễm mỡ để nhóm triệu chứng gồm: phù, protein niệu, giảm protein máu tăng lipid máu, đồng thời có tượng nhiễm mỡ tế bào ống thận, cầu thận gần nguyên vẹn Volhard F Fahr T quan niệm cho thận hư bệnh thối hóa ống thận Từ thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ” dùng để bệnh thận nhiễm mỡ ống thận Epstein (1937) đề xướng giả thuyết cho “thận hư 118 nhiễm mỡ” bệnh thận mà hậu rối loạn chuyển hóa lipid thể, nhiều tác giả gọi “thận hư nhiễm mỡ” bệnh Epstein Cho đến năm 1950, nhờ có kính hiển vi điện tử, người ta phát tổn thương mô bệnh học chủ yếu cầu thận bệnh nhân có bệnh “thận hư nhiễm mỡ” “bệnh Epstein” mà nhiễm mỡ ống thận gây nên Các nghiên cứu sau cho thấy triệu chứng thận hư gặp nhiều bệnh cầu thận tiên phát thứ phát Tổn thương thận đa dạng, biểu lâm sàng sinh hóa tương đối giống Vì vậy, thận hư bệnh đơn quan niệm trước mà biểu bệnh lý cầu thận nhiều nguyên nhân khác gây nên Do đó, đa số nhà thận học thống sử dụng thuật ngữ “hội chứng thận hư” 1.2 Định nghĩa Thận hư hội chứng lâm sàng sinh hóa đặc trưng bởi: phù tồn thân, protein niệu nhiều (> 3,5g/1,73m2/ 24 giờ), protein máu giảm (< 60g/l), albumin máu giảm (< 30g/l) rối loạn lipid máu (cholesterol > 6,5 mmol/l, có thể lưỡng chiết quang (hạt mỡ) nước tiểu 1.3 Nguyên nhân phân loại hội chứng thận hư Phân loại hội chứng thận hư người lớn bao gồm hội chứng thận hư tiên phát hay nguyên phát (idiopathic or primary nephrotic syndrome) hội chứng thận hư thứ phát hay hội chứng thận hư kết hợp (secondry nephrotic syndrome or nephrotic syndrome associated with specific causes) 1.3.1 Hội chứng thận hư nguyên phát + Hội chứng thận hư đơn thuần: bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu, chiếm tỉ lệ 20% số bệnh nhân có hội chứng thận hư + Hội chứng thận hư viêm cầu thận mạn bao gồm: - Xơ hóa cầu thận ổ, cục 119 - Viêm cầu thận màng - Viêm cầu thận màng tăng sinh: týp I, III - Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa cấp tính - Viêm cầu thận tăng sinh hình liềm - Viêm cầu thận IgA 1.3.2 Hội chứng thận hư thứ phát + Bệnh hệ thống: - Đái tháo đường - Lupus ban đỏ hệ thống bệnh collagen khác - Bệnh thận nhiễm bột - Bệnh viêm mạch máu miễn dịch (cryoglobulin máu hỗn hợp, u hạt Wegener, viêm nhiều động mạch, viêm thành mạch dị ứng ) - Bệnh thận lắng đọng miễn dịch: lắng đọng C3, lắng đọng đặc (viêm cầu thận màng tăng sinh týp II) + Bệnh nhiễm khuẩn: - Nhiễm vi khuẩn (nhiễm liên cầu khuẩn, giang mai, viêm màng tim nhiễm khuẩn bán cấp cấp tính) - Nhiễm virus (virus viêm gan B, virus viêm gan C, HIV, Cytomegalovirut) - Nhiễm ký sinh trùng (sốt rét, Toxoplasma, sán máng ) + Do thuốc: - Muối vàng, thủy ngân kim loại nặng - Penicillamin - Các thuốc kháng viêm không steroit - Lithium - Capotpril - Heroin 120 - Các thuốc khác (probenecit, chlopropamit, ripampicin, tolbutamit, phenindion ) + Dị ứng, nọc rắn, nọc ong miễn dịch + Ung thư - Bệnh Hodgkin, bệnh bạch cầu lympho (thường gây bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu) - Các khối u đặc (thường gây bệnh cầu thận màng) + Bệnh di truyền chuyển hóa: - Hội chứng Alport - Bệnh Fabry - Bệnh hồng cầu hình liềm - Hội chứng thận hư bẩm sinh - Hội chứng thận hư có tính chất gia đình - Hội chứng móng tay - xương bánh chè + Các nguyên nhân khác: - Liên quan với chửa đẻ - Thải ghép quan - Hẹp động mạch thận 1.4 Cơ chế bệnh sinh Protein niệu nhiều đặc trưng hội chứng thận hư Khi cầu thận bị tổn thương làm biến đổi cấu trúc không gian cấu trúc điện tích màng, hậu phân tử có kích thước lớn điện tích âm dễ dàng qua màng lọc cầu thận, điện di protein niệu bệnh nhân có hội chứng thận hư bệnh cầu thận màng, người ta thấy 80% albumin Khi có protein qua nước tiểu thể kích hoạt chế tự bù đắp tăng tổng hợp protein gan Tuy nhiên, lượng protein (chủ yếu albumin) xuất ngày lớn 3,5g làm khả tự cân thể, hậu giảm protein máu mà chủ yếu giảm albumin máu Điều 121 dẫn tới hậu làm giảm áp lực keo máu gây phù nước từ lịng mao mạch tổ chức kẽ Thể tích máu giảm dịch tổ chức kẽ gây hoạt hoá hệ renin – angiotensin – aldosteron, arginin vasopressin (AVP) hệ thần kinh giao cảm Cơ chế gây tăng tái hấp thu natri nước ống thận làm phù nặng lên Tốc độ protein niệu cao triệu chứng phù nặng Giảm áp lực keo máu rối loạn điều chỉnh tổng hợp protein kích thích gan tăng tổng hợp lipoprotein dẫn tới tăng lipid máu làm xuất thể mỡ nước tiểu (trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang) Tăng lipid máu cịn giảm dị hóa lipoprotein enzym lipoproteinlipaza, lexitin cholesterol transferaza máu giảm qua nước tiểu Các protein khác qua nước tiểu bao gồm enzym, hormon, yếu tố đông máu, dẫn tới nhiều rối loạn chuyển hóa Các protein bao gồm protein mang thyroxin, protein mang vitamin D 3, transferin protein mang nguyên tố vi lượng Tình trạng tăng đông máu thường thấy hội chứng thận hư mức độ nặng qua nước tiểu antithrombin III (AT III); giảm nồng độ protein C, protein S huyết thanh; tăng fibrinogen máu tăng ngưng tập tiểu cầu Một số bệnh nhân bị IgG nặng dẫn tới hậu giảm khả miễn dịch dễ bị nhiễm khuẩn 1.5 Tổn thương giải phẫu bệnh Trong phần này, chúng tơi trình bày tổn thương giải phẫu bệnh hội chứng thận hư nguyên phát số nguyên nhân gây hội chứng thận hư thứ phát hay gặp 1.5.1 Tổn thương giải phẫu bệnh hội chứng thận hư nguyên phát + Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu + Xơ hóa cầu thận ổ, cục + Viêm cầu thận màng + Viêm cầu thận màng tăng sinh (týp I, III) + Viêm cầu thận tăng sinh hình liềm 122 + Viêm cầu thận tăng sinh nội mao mạch + Viêm cầu thận IgA 1.5.2 Một số tổn thương giải phẫu bệnh hội chứng thận hư thứ phát hay gặp + Tổn thương thận lupus ban đỏ hệ thống + Tổn thương thận đái tháo đường + Tổn thương thận bệnh nhiễm bột II ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TƯƠNG ỨNG VỚI CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG MƠ BỆNH HỌC 2.1 Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu + Lâm sàng: Bệnh chiếm 10-30% BN người lớn có HCTH Phù tiến triển nhanh, protein niệu thường nhiều, thường protein niệu chọn lọc Đái máu vi thể gặp, thường thống qua, đơi có tăng huyết áp suy thận + Tổn thương mô bệnh học: - Trên kính hiển vi quang học thấy: cầu thận gần bình thường, đơi thấy sưng phồng tế bào biểu mơ cầu thận (tế bào podocyt), lịng mao mạch cầu thận giãn rộng Các mạch máu cầu thận tổ chức kẽ thận bình thường - Tổn thương tiêu miễn dịch huỳnh quang: khơng thấy có lắng đọng phức hợp miễn dịch cầu thận - Tổn thương kính hiển vi điện tử thấy: chân tế bào biểu mô cầu thận (tế bào podocyt) chân lồi, hợp nhất, tạo thành phẳng tiếp xúc với mặt màng cầu thận Tế bào biểu mô sưng phồng, xuất nhung mao tế bào biểu mơ có dấu hiệu hai mặt (mặt tiếp xúc với màng mặt tiếp xúc với lòng khoang niệu) 2.2 Bệnh cầu thận tổn thương ổ, cục + Lâm sàng: Biểu lâm sàng thường từ từ, nửa số bệnh nhân có đái máu vi thể tăng huyết áp, chức thận giảm thời điểm phát Một số 123 bệnh nhân tiến triển nhanh đến suy thận giai đoạn cuối sau khoảng năm không đáp ứng với điều trị corticoid và/hoặc ức chế miễn dịch Hội chứng thận hư tổn thương thận xơ hóa ổ, cục thường tái phát sau ghép thận + Tổn thương mô bệnh học: - Trên kính hiển vi quang học thấy: xơ hóa xuất tiến triển số cầu thận vùng, thường khu trú chủ yếu vùng gianh giới vỏ - tủy phát triển phía vỏ thận tạo thành ổ Ở cầu thận tổn thương thấy tượng hyalin hóa xơ hóa cục (chỉ thấy xơ hóa phần cầu thận, tập trung vùng rốn bó mao mạch cầu thận, khơng xơ hóa tồn cầu thận) Hay gặp tượng dính mảnh cầu thận bị tổn thương bao Bowman Phần mao mạch cầu thận lại cầu thận khơng bị xơ hóa trơng bình thường hiển vi quang học chúng giãn rộng nhiều so với bệnh thay đổi tối thiểu Teo ống thận ổ từ giai đoạn sớm Khi bệnh tiến triển, số tiểu thùy bị xơ hóa cầu thận số cầu thận xơ hóa tăng lên nguyên nhân chức thận - Tổn thương tiêu miễn dịch huỳnh quang thấy: lắng đọng dạng ổ, cục IgM, bổ thể C3 vùng cầu thận bị xơ hóa Sự lắng đọng IgG IgA lan tỏa khoang gian mạch cầu thận gợi ý tổn thương viêm cầu thận tăng sinh gây xơ hóa - Tổn thương kính hiển vi điện tử thấy: màng cầu thận bị tổn thương nhăn nheo, dày nứt rạn Xẹp quai mao mạch khoang nội mô gian mạch giãn rộng Lắng đọng đặc điện tử dạng hạt vùng gian mạch cầu thận bị tổn thương Có thể thấy tượng chân lồi khe lọc Các tế bào biểu mơ bị hốc hóa bị bong khỏi màng đáy mao mạch tạo thành vùng biểu mô chứa loại vật chất dạng sợi sáng 2.3 Bệnh cầu thận màng + Lâm sàng: Viêm cầu thận màng nguyên phát nguyên nhân hàng đầu gây hội chứng thận hư người lớn Bệnh xuất lứa tuổi thường gặp 124 người lớn với đại đa số trường hợp độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi, nam giới thường mắc bệnh nhiều nữ Khởi phát lâm sàng thường kín đáo, chủ yếu biểu hội chứng thận hư Hay gặp đái máu vi thể, gặp đái máu đại thể Khoảng 50% bệnh nhân có tăng huyết áp Hội chứng thận hư ổn định tái phát đợt 1/3 số bệnh nhân theo dõi lâu dài Viêm cầu thận màng yếu tố nguy gây huyết khối tĩnh mạch thận bệnh lý tắc nghẽn mạch Bệnh thối lui số bệnh nhân, số bệnh nhân khác bệnh lại tiến triển đến suy thận mạn tính + Tổn thương mơ bệnh học: - Trên kính hiển vi quang học thấy: dấu hiệu điển hình dày lan toả thành mao mạch cầu thận, bắt màu dương tính nhuộm PAS Thấy tổn thương hình gai nhú xuất màng đáy biểu mô (phát nhuộm bạc, methenamin, axít periodic) Mức độ tổn thương hình gai nhọn tiến triển song song với mức độ hoạt động bệnh Ở giai đoạn muộn gai nhú dính với phía các lắng đọng làm cho màng đáy trở thành cấu trúc dày giống dây thừng - Tổn thương tiêu miễn dịch huỳnh quang thấy: lắng đọng dạng hạt mịn IgG bổ thể C3 thành mao mạch cầu thận, thấy lắng đọng IgM IgA, không thấy lắng đọng IgE - Tổn thương kính hiển vi điện tử thấy: lắng đọng đặc điện tử vùng biểu mô màng cầu thận Màng dày không 2.4 Viêm cầu thận màng tăng sinh + Lâm sàng: Viêm cầu thận màng tăng sinh nguyên phát phân thành týp: - Viêm cầu thận màng tăng sinh týp I (viêm cầu thận gian mạch mao mạch): Hội chứng thận hư thường xuất sau nhiễm khuẩn hơ hấp trên, gặp liên cầu khuẩn Một số BN tiến triển chậm protein niệu mức thận hư dai dẳng - Viêm cầu thận màng tăng sinh týp II: Thường gọi bệnh lắng đọng đặc Hội chứng thận hư kèm đái máu, thường gặp tăng huyết áp có suy thận Diễn biến 125 bệnh thường dao động nhiều Suy thận tiến triển nhanh thường kèm theo hình thành liềm tế bào ngoại mạch - Viêm cầu thận màng tăng sinh týp III: Bệnh có tiến triển tiên lượng tương tự týp I Khoảng 60 – 85% bệnh nhân sống 10 năm khơng có suy thận sau bệnh khởi phát lâm sàng + Tổn thương mơ bệnh học thận: - Trên kính hiển vi quang học thấy: dày thành mao mạch cầu thận kết hợp tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất gian mạch Chất mầm gian mạch tăng sinh thoát vào khoảng màng lớp tế bào nội mơ mao mạch hình thành hình ảnh đường viên đôi đặc trưng Tăng sinh tế bào nội mô nhẹ, xâm nhập bạch cầu đa nhân vào lòng mao mạch cầu thận Các tiểu thùy cầu thận biểu rõ tổn thương (Viêm cầu thận tiểu thùy) - Tổn thương tiêu miễn dịch huỳnh quang thấy: Các lắng đọng có số lượng, phân bổ hình thái khác (hạt, “gò”, đường thẳng ngắn), lắng đọng bổ thể C3, properdin, IgG, IgM, IgA, bổ thể C1q, C4 thành mao mạch cầu thận vùng gian mạch Tùy vị trí lắng đọng tương ứng với týp: Nếu lắng đọng nội mô týp I Nếu lắng đọng lớp đặc màng nền, chủ yếu bổ thể C3 properdin, khơng thấy IgG, IgM, IgE týp II (cịn gọi bệnh lắng đọng đặc) Nếu lắng đọng đặc thấy biểu mơ, phía ngồi màng týp III (dễ nhầm với viêm cầu thận màng) - Tổn thương kính hiển vi điện tử thấy: tăng sinh tế bào gian mạch, tăng thể tích chất gian mạch lắng đọng đặc điện tử Hình đường viền đôi thành mao mạch cầu thận 126 2.5 Viêm cầu thận tăng sinh nội mao mạch (viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn) + Lâm sàng: Bệnh thường khởi phát sau nhiễm khuẩn hầu họng da, thời gian ủ bệnh trung bình 10 ngày (từ đến 21 ngày) Bệnh thường biểu hội chứng viêm thận cấp: đái máu, protein niệu, tăng huyết áp, phù, có suy thận cấp Tuy nhiên có khoảng 20% số ca biểu hội chứng thận hư Tiến triển bệnh tương ứng với mức độ tăng sinh xơ hóa tạo liềm tế bào lan tỏa cầu thận, kèm theo có teo ống thận + Tổn thương mơ bệnh học: - Trên kính hiển vi quang học thấy: tổn thương cầu thận lan tỏa, toàn Sưng phồng tăng sinh tế bào nội mô mao mạch cầu thận Xâm nhập bạch cầu đa nhân, bạch cầu lympho bạch cầu toan vào lòng mao mạch cầu thận Tăng sinh tế bào gian mạch nặng tăng thể tích chất gian mạch Sưng phồng cầu thận nặng, hẹp khoang Bowmann Thành mao mạch cầu thận mạch máu cầu thận không thay đổi Teo ống thận thành ổ thấy trụ hồng cầu lòng ống thận - Tổn thương tiêu miễn dịch huỳnh quang thấy: lắng đọng IgG, bổ thể C3 properdin dạng hạt mịn dạng hạt thô thành mao mạch cầu thận vùng gian mạch Có thể thấy hình liềm trường hợp tiến triển - Trên kính hiển vi điện tử thấy: hình ảnh điển hình lắng đọng đặc nội mô lắng đọng dạng gị (đồi) biểu mơ 2.6 Viêm cầu thận IgA + Lâm sàng: Bệnh khởi phát có liên quan đến nhiễm khuẩn hầu họng, biểu có đái máu đại thể xét nghiệm sàng lọc nước tiểu phát đái máu vi thể Đái máu đại thể gặp 40 – 50% số bệnh nhân, trẻ em gặp nhiều người lớn Các triệu chứng không đặc hiệu: tăng huyết áp, đau thắt lưng, mệt mỏi, sốt nhẹ 127 - Tổn thương tiêu nhuộm miễn dịch huỳnh quang: Có lắng đọng IgG dọc theo thành mao mạch cầu thận, cịn có IgM, C3, fibrinogen, albumin Mức độ lắng đọng thay đổi không tương ứng với mức độ tổn thương cầu thận - Tổn thương tiêu kính hiển vi điện tử: Màng cầu thận dầy lên hầu hết quai mao mạch cầu thận, coi thay đổi sớm BN đái tháo đường có tổn thương thận Khoang gian mạch giãn rộng, tăng sinh chất mầm gian mạch tạo thành hạch với gia tăng số lượng tế bào gian mạch 2.8 Viêm cầu thận lupus + Lâm sàng: bệnh khởi phát với biểu tổn thương đa quan, hay gặp triệu chứng da niêm mạc, khớp Hội chứng thận hư xuất kèm với triệu chứng quan khác Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống dựa vào tiêu chuẩn Hội Thấp Hoa Kỳ Tuy bệnh nhân lupus ban đỏ có hội chứng thận hư tổn thương khác ngồi thận thường khơng điển hình, mờ nhạt, thường khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn theo khuyến cáo Hội Thấp Hoa Kỳ, biểu kèm hay gặp thiếu máu + Tổn thương mô bệnh học: Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phân loại tổn thương mô bệnh học thận bệnh lupus ban đỏ hệ thống làm týp: - Týp I: Thận bình thường quan sát kính hiển vi quang học, kính hiển vi điện tử, miễn dịch huỳnh quang Lâm sàng khơng có tổn thương thận - Týp II: Viêm cầu thận gian mạch: viêm cầu thận gian mạch chiếm 10-30% số bệnh nhân sinh thiết thận Đặc trưng týp lắng đọng IgG, bổ thể C3, IgM IgA, vùng gian mạch cầu thận Ống kẽ thận mạch máu thận không thấy biến đổi - Týp III: Viêm cầu thận tăng sinh ổ: tổn thương xuất vùng gian mạch thành mao mạch số cầu thận Dưới 50% số cầu thận bị tổn thương (tổn thương ổ), vùng tăng sinh đoạn có ranh giới rõ kèm theo có lắng đọng tế 129 bào nội mô dọc theo thành mao mạch, xâm nhập bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân, hoại tử fibrin Một số cầu thận thấy tạo thành hình liềm ngồi mao mạch Một số cầu thận khác giai đoạn liền sẹo, dính nang Bowman và/hoặc xơ hố tồn cầu thận Lắng đọng miễn dịch vùng gian mạch gồm IgG, bổ thể C3, đơi IgM, IgA, C1q Có thể thấy lắng đọng tế bào nội mô, thấy lắng đọng tế bào biểu mô - Týp IV Viêm cầu thận tăng sinh lan toả: Tổn thương mô bệnh học thận tương tự týp III khác tổn thương lan toả (trên 50% số cầu thận) nặng Trong đoạn tổn thương thành mao mạch cầu thận dày lắng đọng hình quai dây tế bào nội mô, hoại tử đoạn với xâm nhập bạch cầu đa nhân đơn nhân Đôi quan sát thấy vật thể haematoxylin vùng Hình ảnh tổn thương mô bệnh học thận týp IV dạng tăng sinh màng với chất gian mạch tràn vào tế bào nội mô màng tạo hình đường viền đơi thành mao mạch cầu thận Tổn thương hoại tử tạo thành hình liềm gặp Lắng đọng thấy vùng gian mạch, tế bào nội mô màng IgG, bổ thể C3, IgM, IgA C1q - Týp V: Viêm cầu thận màng: thành mao mạch dày không lắng đọng IgG, IgM, bổ thể C3, C1q tế bào nội mô màng Nở rộng khoang gian mạch tăng sinh nhẹ tế bào gian mạch Đơi thấy hình ảnh “dấu vân tay” vùng lắng đọng Đây đặc trưng viêm cầu thận màng lupus - Týp VI: Xơ cứng cục toàn cầu thận, liềm tế tào xơ hóa, thành mạch máu xơ cứng III LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG THẬN HƯ 3.1 Lâm sàng + Phù: thể điển hình, phù triệu chứng lâm sàng bật Phù có đặc điểm: phù tồn thân, tiến triển nhanh nặng, có tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tinh hồn, tràn dịch màng tim nặng có phù 130 não Đặc điểm dịch phù thường không màu, dịch thấm có nồng độ albumin thấp Mức độ nặng phù liên quan với mức độ giảm nồng độ albumin máu Trọng lượng bệnh nhân tăng lên đến 10kg + Đái ít: kèm với phù triệu chứng đái ít, lượng nước tiểu thường 1000ml, có thiểu niệu vơ niệu + Tồn thân: mệt mỏi, da xanh, ăn + Xét nghiệm nước tiểu: - Protein niệu 3,5g/24 giờ, có lên tới 30 – 40g/24 Nếu điện di để phân tích thành phần protein nước tiểu thấy chủ yếu albumin Trong thể thận hư tổn thương cầu thận tối thiểu viêm cầu thận màng thấy 80% protein niệu albumin, globulin chiếm khoảng 20%, người ta gọi đáI protein chọn lọc - Có thể mỡ nước tiểu trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang (soi kính hiển vi đen thấy thể trịn, màu trong, có vạch chữ thập sáng óng ánh) Bản chất thể lưỡng chiết quang cholesterol este - Bạch cầu nước tiểu thường có, khơng có nhiễm khuẩn đường niệu + Xét nghiệm máu: - Protein toàn phần máu giảm thấp 60g/l, xuống 40g/l - Nồng độ albumin máu giảm thấp 30g/l, xuống 20g/l Tỉ lệ A/G (albumin/globulin) < - Nồng độ anpha globulin thường tăng > 12% - Nồng độ gama globulin bình thường giảm Trong hội chứng thận hư viêm cầu thận lupus, nồng độ gama globulin thường tăng - Lipid máu tồn phần tăng, tăng phospholipit, cholesterol, triglycerid Cholesterol thường > 6,5mmol/l, lên tới > 15mmol/l 131 - Nồng độ natri máu thường thấp, nhiên tổng lượng natri thể tăng tình trạng giữ nước (phù) làm pha loãng nồng độ natri máu Nồng độ kali calci máu thường thấp Khi bệnh nhân đáp ứng với điều trị thuốc lợi tiểu, nồng độ calci máu thấp gây tetani - Tốc độ máu lắng thường tăng cân tỉ lệ albumin globulin máu - Mức lọc cầu thận bình thường Nếu giảm mức lọc cầu thận có suy thận, thường suy thận chức có hồi phục - Rối loạn yếu tố đông máu theo xu hướng tăng đông: INR giảm, PT APTT tăng cao - Chỉ số huyết học biến đổi số bệnh nhân thể máu giảm tương đối thể tích huyết tương: số hồng cầu tăng, huyết sắc tố tăng, hematocrit tăng - Sinh thiết thận: phương pháp chẩn đốn có ý nghĩa đặc biệt quan trọng bệnh nhân hội chứng thận hư, sở định hướng chẩn đoán điều trị tiên lượng cho bệnh nhân 3.2 Chẩn đoán 3.2.1 Chẩn đoán hội chứng thận hư Cho đến nay, hầu hết tác giả thống chẩn đoán xác định hội chứng thận hư dựa vào yếu tố sau: + Phù + Lượng protein nước tiểu cao > 3,5g/24 + Nồng độ protein máu giảm thấp < 60g/l; albumin máu giảm < 30g/l + Lipit máu tăng Trong yếu tố yếu tố có giá trị định, lượng protein nước tiểu > 3,5g/24 nồng độ protein máu giảm thấp < 60g/l, albumin máu 132 giảm < 30g/l Một số trường hợp giai đoạn sớm thấy lượng protein nước tiểu cao > 3,5g/24 giờ, nồng độ protein máu chưa giảm xuống < 60g/l Trường hợp này, tác giả sử dụng thuật ngữ “protein niệu dãy thận hư” 2.2 Chẩn đoán thể tổn thương mơ bệnh học Kết chẩn đốn mơ bệnh học sở phân loại, chẩn đoán nguyên nhân hội chứng thận hư 3.2.3 Chẩn đoán thể lâm sàng + Hội chứng thận hư tiên phát: Hội chứng thận hư bệnh cầu thận nguyên phát phát lần đầu + Hội chứng thận hư tái phát: Hội chứng thận hư điều trị ổn định (làm tiêu chuẩn HCTH) bệnh biểu trở lại + Hội chứng thận hư kháng corticoid: Hội chứng thận hư nguyên phát không đáp ứng với corticoid với liều cơng, đủ thời gian (4 – tuần, có biểu thấm corticoid: biểu hội chứng Cushing) + Hội chứng thận hư có suy thận: suy giảm mức lọc cầu thận cấp mạn tính + Hội chứng thận hư có biến chứng: tắc mạch, suy dinh dưỡng, viêm phúc mạc, … 3.3 Các biến chứng hội chứng thận hư Biến chứng hội chứng thận hư hậu rối loạn sinh hoá nhiều protein qua nước tiểu Có thể gặp biến chứng sau: + Suy dinh dưỡng: thường gặp trẻ em người lớn không cung cấp đủ protein để bù vào lượng protein bị qua nước tiểu + Suy giảm chức thận rối loạn nước điện giải, giảm thể tích máu phù dẫn đến suy thận chức + Nhiễm khuẩn: nguy nhiễm khuẩn tăng giảm IgM, IgG, giảm bổ thể huyết tương qua nước tiểu Có thể gặp viêm mô tế bào, zona, nhiễm khuẩn 133 tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát, nhiễm khuẩn huyết phế cầu, … + Giảm calci máu: calci máu giảm giảm protein máu giảm hấp thu calci từ ruột, giảm calci máu gây tetani + Nghẽn mạch: gặp viêm tắc tĩnh mạch, tĩnh mạch thận Biến chứng nghẽn mạch rối loạn đơng máu bệnh nhân có hội chứng thận hư gây nên Rối loạn đông máu bệnh nhân có hội chứng thận hư có đặc điểm giảm anti thrombin III (ATIII) máu bị tăng đào thải qua nước tiểu, giảm nồng độ và/hoặc giảm hoạt tính protein C, protein S máu Tăng fibrinogen máu tăng tổng hợp gan Giảm q trình phân giảI fibribin có lẽ cịn có vai trị quan trọng tăng 2 antiplasmin Tăng ngưng tập tiểu cầu IV ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ Điều trị hội chứng thận hư tuân thủ nguyên tắc điều trị chung: điều trị nguyên nhân, điều trị theo chế bệnh sinh điều trị triệu chứng, dự phòng biến chứng Với hội chứng thận hư thứ phát: tiến hành điều trị nguyên nhân gây hội chứng thận hư kết hợp biện pháp điều trị triệu chứng dự phòng biến chứng Với hội chứng thận hư nguyên phát, can thiệp điều trị theo hướng tiếp cận đại điều trị dựa tổn thương mô bệnh học 3.1 Điều trị hội chứng thận hư nguyên phát 3.1.1 Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu + Điều trị khởi đầu: Tấn công: prednisolon mg/kg/ngày (tối đa 80 mg) mg/kg dùng cách ngày (tối đa 120 mg); thời gian tối thiểu tuần; đáp ứng tốt giảm liều dần (5- 10 mg/tuần) trì đủ tháng + HCTH tái phát, phụ thuộc corticoid: - Cyclophosphamid – 2,5 mg/kg/ngày x tuần - Cyclosporine 3–5 mg/kg/ngày tarcolimus 0,05 – 0,1 mg/kg/ngày x -2 134 năm - Mycophenolat mofetil 1000 – 2000 mg/ngày x – năm + HCTH kháng corticoid: xem lại chẩn đoán (lâm sàng, sinh thiết lại) 3.1.2 Bệnh cầu thận tổn thương ổ, cục + Loại trừ nguyên nhân gây xơ hóa cầu thận thứ phát + Điều trị khởi đầu: Tấn công: prednisolon mg/kg/ngày (tối đa 80 mg) mg/kg dùng cách ngày (tối đa 120 mg); thời gian tối thiểu tuần; đáp ứng tốt giảm liều dần (5- 10 mg/tuần) trì tháng + HCTH tái phát, kháng corticoid có chống định corticoid: Cyclosporine 3–5 mg/kg/ngày tarcolimus 0,05 – 0,1 mg/kg/ngày x -2 năm, giảm liều năm thứ + HCTH không đáp ứng cyclosporine tarcolimus: Mycophenolat mofetil 1000 mg/ngày kết hợp corticoid 3.1.3 Viêm cầu thận màng + Loại trừ nguyên nhân gây xơ hóa cầu thận thứ phát + Khơng khởi đầu ức chế miễn dịch với Bn có MLCT < 30 ml/p kích thước thận siêu âm nhỏ cm có nhiễm khuẩn nặng + Không điều trị đơn trị liệu corticoid Mycophenolat mofetil + Khởi đầu với corticoid uống truyền tĩnh mạch kết hợp với nhóm alkyl hóa - Tháng 1: Methylpresnisolon 1g/ngày x ngày liên tiếp, Mehtylpresnisolon 0,5 mg/kg/ngày x 27 ngày - Tháng 2: Cyclophosphamid mg/kg/ngày chlorambucil 0,15 – 0,2 mg/kg/ngày x 30 ngày - Tháng 3, nhắc lại tháng 1; tháng 4, nhắc lại tháng - Liều alkyl hóa điều chỉnh theo tuổi mức lọc cầu thận 135 - Sau tháng không đáp ứng chức thận giảm nhanh (creatinin tăng gấp đôi sau – tháng) tiến hành sinh thiết thận lại + Viêm cầu thận màng không đáp điều trị khởi đầu chuyển sang dùng Cyclosporine 3–5 mg/kg/ngày tarcolimus 0,05 – 0,1 mg/kg/ngày x – tuần, sua giảm 1/2 liều, trì tối thiểu 12 tháng Định lượng nồng độ thuốc định kỳ có giảm chức thận khơng rõ ngun nhân tránh độc thận thuốc + HCTH viêm cầu thận màng tái phát dùng lại phác đồ trước có đáp ứng tốt, với phác đồ khởi đầu dùng lại lần 3.1.4 Viêm cầu thận màng tăng sinh + Đánh giá chẩn đốn tình trạng bệnh có mối liên quan với tổn thương mô bệnh viêm cầu thận màng tăng sinh: nhiễm khuẩn virus (hay gặp virus viêm gan C), bệnh tự miễn (lupus), bệnh thận lắng đọng kháng thể đơn dòng (lắng đọng chuỗi nhẹ, IgG) + Viêm cầu thận màng tăng sinh nguyên phát: Cyclophosphamid mg/kg/ngày Mycophenolat mofetil 1000 mg/ngày kết hợp corticoid liều thấp (0,3 – 0,5 mg/kg/ngày), thời gian trì tháng 3.1.5 Viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn + Điều trị triệu chứng: suy thận cấp, tăng huyết áp, phù + Điều trị đặc hiệu nhiễm khuẩn: ưu tiên nhóm Penicillin (Penicillin G 500 mg/ngày) Marcrolid (Erythromycin 500 mg/ngày) x – 10 ngày + Corticoid định đợt ngắn có suy giảm chức thận kèm tổn thương tạo liềm tế bào 3.1.6 Viêm cầu thận IgA Viêm cầu thận IgA khuyến cáo điều trị đặc hiệu khơng có HCTH + Theo dõi đánh giá toàn diện: protein niệu/24 giờ, huyết áp, mức lọc cầu thận 136 + Protein niệu/24 < 1g: Kết hợp kiểm soát huyết áp giảm thải protein niệu: thuốc ưu tiên dùng ức chế thụ thể AT1 angiotensin ức chế men chuyển Huyết áp mục tiêu < 130/80 mg mmHg + Protein niệu/24 khoảng – 3,5 g: - Khởi đầu với biện pháp kiểm soát huyết áp giảm thải protein niệu – tháng, đáp ứng tốt (protein niệu/24 < 1g) tiếp tục trì - Corticoid định protein niệu/24 > 1g sau – tháng điều trị kiểm soát huyết áp giảm thải protein niệu Liều 0,8 - mg/kg/ngày x tháng sau giảm liều 0,2 mg/kg/ngày x tháng + Khi lâm sàng có hội chứng thận hư tổn thương mô bệnh thận mức tối tiểu kèm lắng đọng IgA gian mạch áp dụng phác đồ giống với bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu + Khi lâm sàng có suy chức thận tiến triển nhanh tương ứng tổn thương mô bệnh dạng liềm tế bào: Cyclophosphamid mg/kg/ngày kết hợp corticoid liều thấp (0,3 – 0,5 mg/kg/ngày), thời gian trì tháng Ngồi ra, tách huyết tương thay huyết tương Một số tác giả đề nghị thay cyclophosphamid cyclosporine, mycophenolat mofetil 3.1.7 Viêm cầu thận lupus Bệnh lupus ban đỏ hệ thống nói chung, viêm cầu thận lupus nói riêng biểu mức độ tổn thương khác thận quan khác, điều trị viêm cầu thận lupus phải dựa tính cá thể bệnh nhân: nhiễm khuẩn kèm, tình trạng thiếu máu, triệu chứng lupus ngồi thận, thể tổn thương mơ bệnh học thận, đáp ứng với điều trị trước tác dụng phụ gặp phải dùng thuốc Tuy vậy, tùy thuộc vào thể tổn thương mơ bệnh thận, có số phác đồ điều trị ghi nhận có hiệu kiểm sốt lupus 137 + Týp I, II: định điều trị thuốc theo khuyến cáo chung lupus khơng có tổn thương thận + Týp III, IV: - Giai đoạn công (khởi đầu): Phác đồ 1: cyclophosphamid truyền tĩnh mạch liều 0,5 -1 g/m2 x lần/tháng x tháng phối hợp corticoid liều trung bình (0,5 – 0,7 mg/kg/ngày, có tác dụng thấm corticoid giảm liều) Phác đồ 2: cyclphosphamid truyền tĩnh mạch liều 0,5 g/lần x lần/2 tuần x lần, phối hợp corticoid liều trung bình (0,5 – 0,7 mg/kg/ngày, có tác dụng thấm corticoid giảm liều) Phác đồ 3: mycophenlate mofetil (Cellcept) liều – g/ngày, phối hợp corticoid liều trung bình (0,5 – 0,7 mg/kg/ngày, có tác dụng thấm corticoid giảm liều) - Giai đoạn trì: liều thấp corticoid (10 mg/ngày) phối hợp với: Mycophenolate mofetil - g/ngày Cyclosporine: - mg/kg/ngày đạt nồng độ C0: 100 – 150 ng/ml Tacrcolimus: 0,05 – 0,1 mg/kg/ngày đạt nồng độ – 10 ng/ml Azathioprine: 50 – 100 mg/ngày + Týp V: - Có hội chứng thận hư: cyclphosphamid truyền tĩnh mạch, cyclosporine uống, mycophenolate mofetil azathioprin uống - Khơng có hội chứng thận hư: ức chế men chuyển ức chế thụ thể AT1 angiotensin + Týp VI: Không dùng ức chế miễn dịch điều trị tổn thương thận chức thận giảm nhiều, phải điều trị thay thận 3.1.8 Tác dụng phụ biến chứng thuốc + Tác dụng phụ corticoid: 138 - Với hệ cơ, xương: Đau cơ, teo tác dụng dị hóa protein corticoid Lỗng xương gây gãy xương tự phát sau sang chấn nhẹ, xẹp lún thận đốt sống Hoại tử vô khuẩn xương, hay gặp hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi -Với hệ tiêu hóa: Loét dày, hành tá tràng: hay gặp viêm loét dày Chảy máu dày, tá tràng: xảy bệnh nhân có viêm, loét dày - tá tràng từ trước xảy dùng corticoid Thủng dày, thủng ruột Viêm tụy - Với hệ tim mạch: Tăng huyết áp nặng lên với bệnh nhân có tăng huyết áp từ trước, xuất tăng huyết áp sau dùng thuốc Giữ muối, giữ nước gây phù, làm suy tim ứ huyết nặng lên Gây kiềm huyết dẫn tới giảm kali máu; giảm kali máu nặng xảy dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu thảI muối - Với chuyển hóa: Làm khởi phát đái tháo đường làm đái tháo đường nặng lên Có thể gây hôn mê tăng thẩm thấu mà không tăng xeton máu bệnh nhân đáI tháo đường Gây tăng mỡ máu Gây phù dạng Curshing - Với hệ nội tiết: Trẻ em chậm lớn Phụ nữ gây vơ kinh thứ phát 139 Mất điều chỉnh hệ hạ não – tuyến yên – thượng thận - Với hệ thần kinh: Rối loạn tâm thần Biểu giảm hoạt động điện não - Với mắt: Gây tăng nhãn áp (glocom) Đục thể thủy tinh sau bao - Ức chế tế bào xơ: Làm chậm liền sẹo vết thương Teo tổ chức da - Gây giảm đáp ứng miễn dịch: Dễ nhiễm khuẩn: nhiễm vi khuẩn, virus, vi sinh vật, nấm, ký sinh trùng đặc biệt lao, viêm gan virus - Hội chứng sau cắt thuốc: Suy thượng thận cấp cắt thuốc đột ngột, gây tử vong Suy thượng thận muộn + Biến chứng cyclophosphamid: Cyclophosphamid thuốc ức chế miễn dịch nhóm alkin hóa, tác động chủ yếu lên trình nhân lên DNA nhân tế bào Thuốc có lực mạnh với vùng mang điện tích âm phân tử DNA cách gắn vào cromatit Các phân guanin vị trí chịu tác động DNA sau bị alkin hóa mã hóa sai phân tử mRNA gây biến đổi sâu sắc trình phân chia tế bào Thuốc làm giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu nên cần theo dõi công thức máu hàng tuần Khi số lượng bạch cầu giảm < 3,0 109/l, phải ngừng thuốc dùng leucogen để nâng số lượng bạch cầu lên Thuốc gây nơn viêm bàng quang xuất huyết + Biến chứng clorambucin: 140 Khi dùng phối hợp clorambucin với bacbiturat làm tăng độc tính clorambucin Thuốc làm giảm bạch cầu hạt tiểu cầu hồi phục nhanh sau ngừng thuốc, cần theo dõi cơng thức máu hàng tuần Thuốc cịn độc với gan, viêm da, xơ hoá phổi dị ứng kèm theo sốt 3.2 Điều trị không đặc hiệu 3.2.1 Điều trị triệu chứng, dự phòng biến chứng + Phù: - Lợi tiểu để trì lượng nước tiểu hàng ngày 1,5 – 2lít Khởi đầu với lợi tiểu quai furosemid, dùng đường uống tiêm tĩnh mạch, tùy theo đáp ứng bệnh nhân Theo dõi kali máu để dự phòng giảm kali lợi tiểu - Nâng áp lực keo truyền albumin, plasma tươi, dịch cao phân tử để bảo đảm khối lượng tuần hoàn tạo đáp ứng tốt với lợi tiểu - Lợi tiểu kháng aldosterol kết hợp lasix để tăng hiệu đồng thời hạn chế giảm kai máu (4 - viên/ngày) - Truyền NaCl ưu trương 10% nồng độ natri máu thấp pha loãng, nên truyền nhanh, ngắt quãng để đạt hiệu thuốc lợi tiểu - Chọc dịch khoang mạc áp dụng đánh giá thấy tình trạng tràn gây triệu chứng nặng, đe dọa tính mạng bệnh nhân + Tăng huyết áp: Tùy thời điểm điều trị ưu tiên dùng nhóm thuốc khác Giai đoạn đầu, áp lực lọc cầu thận thấp giảm khối lượng tuần hồn ưu tiên nhóm chẹn kênh canxi; giảm phù, thể tích nước tiểu ổn định nên dùng nhóm ức chế men chuyển ức chế thụ thể AT1 angiotensin để góp phần giảm thải protein niệu + Điều chỉnh tăng lipid máu: Tăng lipid máu bệnh nhân hội chứng thận hư tăng lipid máu phản ứng Thuốc điều trị tăng lipid máu định cho mững bệnh nhân có nguy qua biến chứng 141 tắc mạch: tuổi cao, tăng huyết áp từ trước, có đái tháo đường, hút thuốc lá, nằm lâu thể trạng yếu, tăng đơng máu kéo dài Nhóm ưu tiên nhóm statin + Điều trị dự phịng nhiễm khuẩn: - Sàng lọc nhiễm khuẩn tiềm tang trước dùng thuốc ức chế miễm dịch - Hướng dẫn bệnh nhân giữ vệ sinh sạch, giảm thời gian điều trị nằm viện - Dùng kháng sinh không độc với thận có nhiễm khuẩn + Tắc mạch xảy bệnh nhân có hội chứng thận hư cao, có tĩnh mạch thận, gây suy thận tiến triển nhanh Tăng đông cô máu bệnh nhân HCTH nguy gây tắc tĩnh mạch Dự phịng điều trị: dùng nhóm thuốc: chống ngưng kết tiểu cầu (aspirin) thuốc kháng vitamin K (như wafarin, syntrom) kháng đông heparin trọng lượng phân tử thấp (fraxiparin, lovenox ) heparin khơng phân đoạn Nếu có nghẽn mạch (tĩnh mạch động mạch) xảy phát vịng đầu điều trị tích cực thuốc tiêu sợi huyết 3.2.2 Chế độ ăn + Đối với bệnh nhân chưa có suy thận: nồng độ urê, creatinin máu giới bình thường cho chế độ ăn tăng protein Lượng protein cung cấp hàng ngày phải cao lượng protein theo nhu cầu thể (1,2g/kg/24 giờ) để bù đắp lượng protein qua nước tiểu 24 + Đối với bệnh nhân có suy thận: lượng protein cung cấp hàng ngày phải giảm tùy theo giai đoạn suy thận + Cung cấp đủ vitamin; chất khoáng, calci + Lượng natri: phù phải cho bệnh nhân ăn nhạt, lượng natri ăn hàng ngày không 3g (lượng natri có sẵn thực phẩm) Nếu khơng có phù, không cần ăn nhạt tuyệt đối + Đối với kali: bệnh nhân có thiểu niệu vơ niệu cần hạn chế lượng 142 kali thức ăn có nguy tăng kali máu Nếu bệnh nhân có đái nhiều dùng thuốc lợi tiểu gây kali, làm giảm kali máu cần phải bù kali chế độ ăn thuốc như: panagin, kaleorit (viên 0,6 1,0 cho 1g/24giờ), dung dịch kaliclorua 15% (cho 10 – 20ml/ngày) TÀI LIỆU THAM KHẢO The Kidney, 10th Edition, 2016 Heptinstall Pathology of the Kidney 7th Edition, 2007 KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis, 2012 143 ... nhân hội chứng thận hư 3.2.3 Chẩn đoán thể lâm sàng + Hội chứng thận hư tiên phát: Hội chứng thận hư bệnh cầu thận nguyên phát phát lần đầu + Hội chứng thận hư tái phát: Hội chứng thận hư điều trị. .. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ Điều trị hội chứng thận hư tuân thủ nguyên tắc điều trị chung: điều trị nguyên nhân, điều trị theo chế bệnh sinh điều trị triệu chứng, dự phòng biến chứng Với hội chứng. .. thận: phương pháp chẩn đốn có ý nghĩa đặc biệt quan trọng bệnh nhân hội chứng thận hư, sở định hư? ??ng chẩn đoán điều trị tiên lượng cho bệnh nhân 3.2 Chẩn đoán 3.2.1 Chẩn đoán hội chứng thận hư