Bài giảng Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng động mạch vành mạn ESC 2019

Bài giảng Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng động mạch vành mạn ESC 2019 được biên soạn nhằm cung cấp đến người học các kiến thức về những quan điểm mới/thay đổi 2019; những khuyến cáo chính mới 2019; những thay đổi trong các khuyến cáo chính; những thông điệp chính.

Lược dịch Khoa Điều trị Rối loạn nhịp, Trung tâm Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details Những quan điểm mới/thay đổi 2019 Hướng Dẫn 2019 tập trung vào Hội chứng vành mạn thay Bệnh động mạch vành ổn định Thay đổi nhấn mạnh điều bệnh cảnh lâm sàng bệnh động mạch vành chia thành hội chứng vành cấp hội chứng vành mạn Bệnh động mạch vành tiến trình động tích tụ mảng xơ vữa mạch máu thay đổi chức tuần hồn mạch vành mà điều chỉnh thông qua lối sống, liệu pháp dùng thuốc tái thơng mạch máu; từ đưa đến ổn định thoái triển bệnh European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details Những quan điểm mới/thay đổi 2019 Trong Hướng Dẫn hội chứng vành mạn, sáu bệnh cảnh thường gặp bệnh nhân mô tả là: (i) bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh động mạch vành có triệu chứng đau thắt ngực “ổn định” và/hoặc khó thở; (ii) bệnh nhân có suy tim suy chức thất trái xuất nghi ngờ bị bệnh động mạch vành; (iii) bệnh nhân có khơng có triệu chứng với triệu chứng ổn định < năm sau biến cố mạch vành cấp bệnh nhân vừa tái thông mạch máu; (iv) bệnh nhân có khơng có triệu chứng > năm sau chẩn đốn ban đầu tái thơng mạch máu; (v) bệnh nhân đau thắt ngực nghi ngờ co thắt mạch vành bệnh lí vi mạch; (vi) cá thể không triệu chứng mà xác định bị bệnh mạch vành qua tầm soát European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details Những quan điểm mới/thay đổi 2019 Xác suất tiền nhiệm bệnh mạch vành dựa tuổi, giới triệu chứng phân thành phân nhóm Chúng giới thiệu thuật ngữ “Khả dĩ lâm sàng bệnh mạch vành” sử dụng yếu tố nguy bệnh mạch vành để hiệu chỉnh xác suất tiền nhiệm Cập nhật ứng dụng số nghiệm pháp chẩn đốn nhóm bệnh nhân khác để rule-in rule-out bệnh động mạch vành Những Hướng Dẫn nhấn mạnh vai trò định lối sống lành mạnh hành động giúp phòng bệnh khác giảm thiểu nguy biến cố tử suất tim mạch sau European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details Những khuyến cáo 2019 Cận lâm sàng bản, chẩn đốn, đánh giá nguy Hình ảnh học chức không xâm lấn đánh giá thiếu máu tim chụp CT-scan mạch vành khuyến cáo cận lâm sàng đầu tay để chẩn đoán bệnh mạch vành bệnh nhân có triệu chứng mà bệnh nhân này, bệnh động mạch vành tắc nghẽn loại trừ qua đánh giá lâm sàng đơn độc Khuyến cáo chọn lựa cận lâm sàng chẩn đoán không xâm lấn đầu tay dựa lâm sàng bệnh động mạch vành đặc tính cá thể khác có ảnh hưởng đến thực cận lâm sàng, chun mơn sở y tế tính sẵn có cận lâm sàng European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details I I Những khuyến cáo 2019 Cận lâm sàng bản, chẩn đốn, đánh giá nguy Hình ảnh học chức đánh giá thiếu máu tim khuyến cáo CT-scan mạch vành cho kết chẩn đốn bệnh mạch vành khơng rõ ràng chức khơng đủ giá trị chẩn đốn Chụp mạch vành xâm lấn khuyến cáo cận lâm sàng thay để chẩn đoán bệnh mạch vành bệnh nhân có lâm sàng cao triệu chứng nặng kháng trị điều trị nội khoa, đau thắt ngực điển hình mức gắng sức thấp đánh giá lâm sàng xác định nguy cao biến cố Đánh giá chức qua xâm lấn phải có sẵn phải dùng để đánh giá hẹp trước tái thông, ngoại trừ phân độ cao (hẹp > 90%) European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details I I Những khuyến cáo 2019 Cận lâm sàng bản, chẩn đoán, đánh giá nguy Chụp mạch vành xâm lấn với đánh giá chức mạch vành xâm lấn sẵn có nên cân nhắc để xác định chẩn đốn bệnh mạch vành bệnh nhân có kết chẩn đốn khơng xâm lấn khơng chắn Chụp CT-scan mạch vành nên cân nhắc thay chụp mạch vành xâm lấn cận lâm sàng không xâm lấn khác cho kết không rõ ràng giá trị chẩn đốn Chụp CT-scan mạch vành khơng khuyến cáo trường hợp vơi hố mạch vành lan toả, nhịp tim bất thường, béo phì rõ rệt khơng có khả hợp tác với u cầu nín thở, tình trạng khác khiến khơng ghi nhận hình ảnh chất lượng tốt European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details IIa IIa III Những khuyến cáo 2019 Liệu pháp kháng huyết khối bệnh nhân hội chứng vành mạn nhịp xoang Thêm thuốc kháng huyết khối thứ vào aspirin phòng ngừa thứ phát lâu dài nên cân nhăc bệnh nhân có nguy cao có biến cố thiếu máu tim khơng có nguy chảy máu cao Thêm thuốc kháng huyết khối thứ vào aspirin phịng ngừa thứ phát lâu dài cân nhăc bệnh nhân có yếu tố nguy trung bình có biến cố thiếu máu tim khơng có nguy chảy máu cao European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details IIa IIb Những khuyến cáo 2019 Liệu pháp kháng huyết khối bệnh nhân sau PCI có rung nhĩ có định dùng kháng đông đường uống khác Ở bệnh nhân phù hợp dùng NOAC khuyến cáo NOAC (apixaban mg b.i.d, dabigatran 150 mg b.i.d, edoxaban 60 mg o.d, rivaroxaban 20 mg o.d.) lựa chọn ưu tiên VKA kết hợp với liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu Khi rivaroxaban dùng lo lắng nguy chảy máu cao lo lắng huyết khối stent đột quỵ thiếu máu rivaroxaban 15 mg o.d nên cân nhắc ưu tiên rivaroxaban 20 mg o.d thời gian dùng chung với liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu đơn kép Khi dabigatran dùng lo ngại nguy chảy máu cao lo ngại huyết khối stent đột quỵ thiếu máu dabigatran 110 mg b.i.d nên cân nhắc ưu tiên dabigatran 150 mg b.i.d thời gian dùng chung với liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu đơn kép European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details I IIa IIa Những khuyến cáo 2019 Liệu pháp kháng huyết khối bệnh nhân sau PCI có rung nhĩ có định dùng kháng đơng đường uống khác Sau PCI không biến chứng, ngừng aspirin sớm (=< tuần) tiếp tục liệu pháp kép với kháng đông đường uống clopidogrel nên cân nhắc nguy huyết khối stent thấp lo ngại nguy chảy máu cao lo ngại nguy huyết khối stent, loại stent sử dụng Liệu pháp ba với aspirin, clopidogrel kháng đông đường uống >= tháng nên cân nhắc nguy huyết khối stent cao nguy chảy máu, với tổng thời gian dùng (=< tháng) định dựa đánh giá nguy giải thích rõ lúc xuất viện European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details IIa IIa Những khuyến cáo 2019 Các liệu pháp dùng thuốc khác Các thuốc ức chế men chuyển nên cân nhắc bệnh nhân hội chứng vành mạn có nguy biến cố tim mạch cao Các thuốc ức chế SGLT2 empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin khuyến cáo bệnh nhân có đái tháo đường bệnh tim mạch Thuốc đồng vận GLP1 (liraglutide semaglutide) khuyến cáo bệnh nhân có đái tháo đường bệnh tim mạch European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details IIa I I Những khuyến cáo 2019 Tầm sốt bệnh mạch vành bệnh nhân không triệu chứng Không khuyến cáo đo độ dày lớp nội mạc-trung mạc siêu âm mạch vảnh để đánh giá nguy tim mạch III Các khuyến cáo cho lựa chọn điều trị đau thắt ngực kháng trị Thiết bị giảm co thắt xoang vành cân nhắc để giảm thiểu triệu chứng đau thắt ngực kháng trị với chiến lược điều trị nội khoa tái thông mạch chuẩn European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details IIb Những thay đổi khuyến cáo 2013 Class 2019 Class ECG gắng sức khuyến cáo ECG gắng sức khuyến cáo nghiệm pháp đầu tay để xác để đánh giá dung nạp với gắng định chẩn đoán bệnh mạch vành sức, triệu chứng, rối loạn I mạn bệnh nhân có nhịp, đáp ứng huyết áp triệu chứng đau thắt ngực nguy biến cố bệnh xác suất tiền nhiệm bệnh nhân định mạch vành trung bình (15 – I ECG gắng sức cân nhắc nghiệm pháp thay để 65%), không dùng rule-in rule-out bệnh mạch thuốc chống thiếu máu tim, vành nghiệm pháp hình IIb ngoại trừ họ khơng thể vận ảnh học không xâm lấn xâm động có thay đổi lấn khác khơng sẵn có ECG làm cho ECG khơng đánh giá European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details Những thay đổi khuyến cáo 2013 Class 2019 Class ECG gắng sức nên cân nhắc ECG gắng sức cân bệnh nhân điều trị nhắc bệnh nhân IIa điều trị để đánh giá kiểm soát IIb để đánh giá kiểm sốt triệu chứng tình trạng thiếu máu triệu chứng tình trạng thiếu tim máu tim Các điều trị hàng khuyến Nitrates tác dụng dài nên cáo bao gồm nitrates tác dụng cân nhắc lựa chọn điều trị kéo dài, ivabradine, nicorandil hàng điều trị khởi đầu với ranolazine thêm vào thuốc chẹn thụ thể beta IIa dựa tần số tim, huyết áp IIa và/hoặc thuốc chẹn kênh dung nạp calci non-DHP bị chống định, dung nạp kiểm sốt khơng đầy đủ triệu chứng đau thắt ngực European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details Những thay đổi khuyến cáo 2013 Điều trị hàng với trimetazidine cân nhắc Class 2019 Class Nicorandil, ranolazine, ivabradine trimetazidine nên cân nhắc điều trị hàng để làm giảm tần suất đau thắ ngực cải thiện dung nạp gắng sức bệnh IIa nhân khơng thể dung nạp, có chống định có triệu chứng khơng kiểm sốt đầy đủ với thuốc chẹn thụ thể beta, chẹn IIb kênh calci nitrates tác dụng kéo dài Ở số bệnh nhân định, kết hợp thuốc chẹn thụ thể beta thuốc chẹn kênh calci với thuốc hàng (ranolazine, IIb nicorandil, ivabradine trimetazidine) cân nhắc trị liệu đầu tay dựa tần số tim, huyết áp dung nạp European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details Những thay đổi khuyến cáo 2013 Class 2019 Ở bệnh nhân nghi ngờ đau thắt ngực vi mạch vành: acetylcholine adenosine nội mạch vành với đo lường Doppler cân nhắc lúc chụp mạch vành, kết chụp nhìn bình thường, để đánh giá dự trữ lưu lượng mạch vành phụ thuộc endothelium không phụ thuộc endothelium, phát co thắt vi mạch/mạch ngoại tâm mạc IIb Đo dự trữ lưu lượng mạch vành hướng dẫn guidewire và/hoặc đo sức cản vi tuần hồn nên cân nhắc bệnh nhân có triệu chứng kéo dài, động mạch vành có kết chụp bình thường có hẹp trung bình với số sóng tự tức thời/phân suất dự trữ mạch vành bảo tồn Acetylcholine nội mạch vành với theo dõi qua ECG cân nhắc chụp mạch vành, động mạch vành có kết chụp bình thường có hẹp trung bình với số sóng tự tức thời/phân suất dự trữ mạch vành bảo tồn, để đánh giá co thắt vi mạch European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details Class IIb IIb Những thay đổi khuyến cáo 2013 Class 2019 Class Ở bệnh nhân nghi ngờ Doppler qua thành ngực động đau thắt ngực vi mạch vành: siêu mạch vành trái trước, chụp MRI âm tim Doppler qua thành ngực tim, chụp PET cân đánh giá động mạch vành trái nhắc để đánh giá dự trữ lưu trước, với đo dòng chảy mạch lượng vành khơng xâm lấn IIb IIb vành tâm trương sau adenosine tim mạch lúc nghỉ, cân nhắc để đo dự trữ lưu lượng vành không xâm lấn European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details Những thơng điệp (1) Đánh giá tiền sử cẩn thận, bao gồm đặc điểm triệu chứng đau thắt ngực, đánh giá yếu tố nguy bệnh cảnh bệnh tim mạch, khám lâm sàng đầy đủ thực cận lâm sàng bản, yếu tố định cho chẩn đốn quản lí hội chứng mạch vành mạn (2) Ngoại trừ trường hợp bệnh mạch vành tắc nghẽn loại trừ dựa đánh giá lâm sàng đơn độc cận lâm sàng hình ảnh học chức khơng xâm lấn hình ảnh học giải phẫu dựa CT-scan mạch vành dùng cận lâm sàng đầu tay để rule-out xác định chẩn đoán hội chứng mạch vành mạn European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details Những thông điệp (3) Chọn lựa cận lâm sàng chẩn đốn không xâm lấn đầu tay dựa xác suất tiền nhiệm, khả cận lâm sàng rule-in hay rule-out bệnh mạch vành tắc nghẽn, đặc điểm bệnh nhân, khả chỗ sẵn có xét nghiệm (4) Để định tái thông hay không cần cân nhắc đánh giá giải phẫu chức Đánh giá không xâm lấn xâm lấn cần thiết để đánh giá thiếu máu tim liên quan với tắc nghẽn chụp mạch vành, ngoại trừ trường hợp tắc độ cao (>90% đường kính) European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details Những thơng điệp (5) Đánh giá nguy để xác định bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn có nguy biến cố cao bệnh nhân cải thiện tiên lượng nhờ tái thơng mạch vành Trong phân tầng nguy có đánh giá chức thất trái (6) Những bệnh nhân nguy cao nên đánh giá phương pháp xân lấn để xem xét việc tái thông mạch vành, họ khơng có triệu chứng có triệu chứng nhẹ (7) Lối sống lành mạnh làm giảm nguy biến cố tim mạch sau nguy tử vong, nên bổ sung vào điều trị dự phịng thứ phát thích hợp Mỗi lần thăm khám, lâm sàng nên khuyên bảo khuyến khích việc thay đổi lối sống phù hợp European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details Những thơng điệp (8) Những can thiệp vào nhận thức hành vi hỗ trợ bệnh nhân đặt mục tiêu thực tế, tự theo dõi, lên kế hoạch để thực thay đổi đương đầu với tình khó khăn, thiết lập mơi trường xung quanh, tham gia vào hoạt động xã hội can thiệp có hiệu để thay đổi hành vi (9) Những đội đa chuyên khoa hỗ trợ bệnh nhân thiết lập thay đổi thói quen có lợi cho sức khoẻ, giải mặt khó khăn hành vi nguy European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details Những thơng điệp (10) Trị liệu chống thiếu máu cục phải áp dụng bệnh nhân dựa bệnh đồng mắc, điều trị kèm theo, khả dung nạp tuân thủ dự đoán, đặc tính bệnh nhân Lựa chọn loại thuốc chống thiếu máu cục để điều trị hội chứng mạch vành mạn nên áp dụng dựa tần số tim, huyết áp chức thất trái bệnh nhân (11) Các thuốc chẹn thụ thể beta và/hoặc chẹn kênh calci thuốc hàng đầu bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn Các thuốc chẹn thụ thể beta khuyến cáo bệnh nhân có suy chức thất trái suy tim với phân suất tống máu giảm European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details Những thơng điệp (12) Nitrates tác dụng kéo dài gây lờn thuốc Do cần kê đơn cách ngày nitrate có khoảng ngưng nitrate khoảng 10 – 14h (13) Liệu pháp kháng huyết khối phần quan trọng phòng ngừa thứ phát bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn cần cân nhắc kỹ lưỡng Những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu tim, có nguy cao biến cố thiếu máu cục nguy thấp chảy máu nặng tử vong, nên cân nhắc sử dụng DAPT lâu dài với aspirin thuốc ức chế P2Y12 liều thấp rivaroxaban, trừ có định dùng kháng đông đường uống trường hợp rung nhĩ European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details Những thơng điệp (14) Statin khuyến cáo tất bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn Các thuốc ức chế men chuyển (hoặc chẹn thụ thể angiotensin) khuyến cáo có suy tim, đái tháo đường, tăng huyết áp nên cân nhắc bệnh nhân nguy cao (15) Các thuốc ức chế bơm proton khuyến cáo bệnh nhân dùng aspirin liệu pháp kháng huyết khối phối hợp mà có nguy cao chảy máu tiêu hoá (16) Cần nỗ lực giải thích cho bệnh nhân tầm quan trọng thuốc dựa chứng để làm tăng tuân thủ điều trị, giáo dục liệu pháp lặp lại quan trọng lần khám European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details Những thơng điệp (17) Những bệnh nhân có chẩn đoán hội chứng mạch vành mạn từ trước nên khám định kỳ để đánh giá thay đổi nguy cơ, tuân thủ mục tiêu điều trị tiến triển bệnh đồng mắc Lặp lại hình ảnh học gắng sức ICA với test chức khuyến cáo có tăng nặng triệu chứng và/hoặc nguy tăng (18) Đánh giá đường kính chức tim van tim, test chức để rule-out thiếu máu tim cục yên lặng đáng kể lên kế hoạch – năm bệnh nhân khơng triệu chứng chẩn đốn hội chứng vành mạn lâu dài (19) Đánh gái chức co thắt mạch vành nên cân nhắc bệnh nhân có bệnh mạch vành thượng tâm mạc khơng ý nghĩa có chứng khách quan thiếu máu cục tim European Heart Journal, ehz425, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz425 The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details ... đổi 2019 Hướng Dẫn 2019 tập trung vào Hội chứng vành mạn thay Bệnh động mạch vành ổn định Thay đổi nhấn mạnh điều bệnh cảnh lâm sàng bệnh động mạch vành chia thành hội chứng vành cấp hội chứng vành. .. khuyến cáo 2019 Cận lâm sàng bản, chẩn đoán, đánh giá nguy Chụp mạch vành xâm lấn với đánh giá chức mạch vành xâm lấn sẵn có nên cân nhắc để xác định chẩn đoán bệnh mạch vành bệnh nhân có kết chẩn. .. mới/thay đổi 2019 Trong Hướng Dẫn hội chứng vành mạn, sáu bệnh cảnh thường gặp bệnh nhân mô tả là: (i) bệnh nhân nghi ngờ bị bệnh động mạch vành có triệu chứng đau thắt ngực “ổn định” và/ hoặc khó