Bài viết trình bày được các nguyên nhân của ngừng tim phổi có thể điều trị được, trình bày được các bước trong quy trình hồi sinh tim phổi nâng cao, trình bày được chiến lược điều trị sau hồi sinh tim phổi, thực hiện được quy trình hồi sinh tim phổi nâng cao trên mô hình và trên bệnh nhân ngừng tim phổi.
HỒI SINH TIM PHỔI NÂNG CAO TS Ngơ Đình Trung Mục tiêu - Trình bày nguyên nhân ngừng tim phổi điều trị - Trình bày bước quy tình hồi sinh tim phổi nâng cao -Trình bày chiến lược điều trị sau hồi sinh tim phổi - Thực hiện quy trình hồi sinh tim phổi nâng cao mơ hình bệnh nhân ngừng tim phổi - Thể hiện khẩn trương, xác thực hiện quy trình hồi sinh tim phổi nâng cao Đại cương Xử trí cấp cứu ngừng tuần hồn – hơ hấp bao gồm chuỗi hành động liên hoàn (Chain of Survival - chuỗi sống còn) cần thực để cứu sống BN, từ (1) Nhanh chóng nhận diện trường hợp ngừng tuần hồn-hơ hấp kích hoạt hệ thống cấp cứu; (2) Tiến hành hồi sinh tim phổi (CardioPulmonary Resuscitation - CPR); (3) Sử dụng máy phá rung tim sớm; (4) Thực hồi sinh tim phổi nâng cao (Advanced Cardiac Life Support - ACLS); (5) Tiến hành đồng biện pháp chăm sóc sau ngừng tim Hồi sinh tim phổi (HSTP) nâng cao nâng cao can thiệp đến tất khâu chuỗi sống còn, bao gồm can thiệp để ngăn chặn ngừng tim, phục hồi tuần hoàn tự nhiên, cải thiện kết cục người bệnh (BN) phục hồi tuần hoàn tự nhiên sau ngừng tim Những can thiệp ACLS dựa sở hồi sinh tim phổi (BLS), bao gồm nhanh chóng phát ngừng tuần hồn-hơ hấp, kích hoạt hệ thống cấp cứu, tiến hành CPR sớm nhanh chóng khử rung tim HSTP nâng cao bao hàm biện pháp kiểm sốt đường thở nâng cao (đặt nội khí quản…), đảm bảo thơng khí (thơng khí học), dùng thuốc (co mạch, chống loạn nhịp…), tìm khắc phục nguyên nhân gây ngừngm … Sau khơi phục tuần hồn tự nhiên, HSTP nâng cao gồm can thiệp đồng để cải thiện sống chức thần kinh (kiểm sốt thân nhiệt, điều chỉnh hơ hấp huyết động…) 10 Quy trình hồi sinh tim phổi nâng cao 11 2.1 Tiếp tục tiến hành hồi sinh tim phổi với chất lượng cao - Duy trì ép tim (C- chest compression), hạn chế tối đa việc gián đoạn ép tim - Thiết lập đường thở (A - Airway) nâng cao: đặt dụng cụ kiểm soát đường thở nắp mơn (mask quản), ống liên hợp khí-thực quản (combitube) đặt ống nội khí quản - Bổ sung oxy hỗ trợ thơng khí (B - Breathing): thơng khí học bổ sung oxy 100% sớm tốt Khi có đường thở nâng cao, tần số bóp bóng 10 lần/phút khơng cần dừng ép tim bóp bóng Cần lưu ý tránh tăng thơng khí q mức ( bóp bóng q nhanh nhiều) 2.2 Đánh giá nhịp tim máy phá rung/monitor - Gắn monitor theo dõi nhịp tim chuẩn bị máy phá rung, tiến hành phá rung sớm tốt Không nên tiếp tục sử dụng máy phá rung tự động có máy phá rung cầm tay (manual defibrillator) người cấp cứu có đủ trình độ phân tích nhịp Sử dụng máy phá rung tự động có nhược điểm làm kéo dài khoảng dừng ép tim để phân tích nhịp đánh sốc - Phân tích nhịp tim đánh giá loại rối loạn nhịp sốc (rung thất - VF/nhanh thất vô mạch - pVT) hay sốc (vô tâm thu/hoạt động điện vơ mạch-PEA) Với nhịp sốc, tiến hành theo nhánh bên trái phác đồ; với nhịp sốc, thực theo nhánh phải - Cần trì liên tục thực hồi sinh tim phổi chuẩn bị máy phá rung (trừ dừng ép tim để phân tích nhịp lúc đánh sốc); hạn chế tối đa khoảng dừng ép tim 2.3 Xử trí rung thấp nhanh thất vơ mạch 2.3.1 Sốc điện phá rung - Nếu nhịp sốc (VF/pVT), tiến hành nạp lượng cho máy phá rung Khi máy nạp điện đầy đủ dừng hồi sinh tim phổi, tránh xa người bệnh để tiến hành sốc điện Sau đảm bảo tất nhân viên cấp cứu không chạm vào người bệnh, tiến hành sốc điện (một lần nhất) nhanh tốt để giảm thiểu gián đoạn ép tim - Chọn mức lượng: với máy phá rung hai pha, sử dụng mức lượng khuyến cáo theo máy (120J - 200J) Nếu thất bại, tăng mức lượng cho lần sốc sau Với máy phá rung pha, chọn mức 360J cho tất lần sốc - Tiếp tục CPR sau lần sốc (không dừng để kiểm tra mạch), bắt đầu ép tim Kiểm tra lại nhịp tim sau phút; tiếp tục rung thất/nhanh thất vô mạch dai dẳng, phá rung lần CPR sau sốc Tiếp tục lặp lại quy trình phục hồi tuần hoàn tự nhiên; trường hợp chuyển sang nhịp không 12 thể sốc (hoạt động điện vô mạch/vô tâm thu) chuyển sang xử trí theo nhánh trái phác đồ (bước 10 11) 2.3.2 Dùng thuốc - Khi rung thất/nhanh thất vơ mạch cịn tồn sau sốc điện lần 1, cần thiết lập đường truyền thuốc qua tĩnh mạch (TM) qua nội tủy xương để dùng thuốc Lưu ý không cố gắng đặt đường truyền TM trung ương trình hồi sinh - Thuốc co mạch: Adrenalin thuốc ưu tiên hàng đầu dùng cấp cứu ngừng tim, dùng sau sốc điện lần Liều 1mg tiêm TM, nhắc lại sau - phút Lưu ý không dùng liều cao adrenalin liều chuẩn - Thuốc chống loạn nhịp: sử dụng rung thất/nhanh thất vô mạch dai dẳng, sau lần sốc điện thứ - Amiodaron 300mg TM, nhắc lại liều 150mg TM; hoặc: - Lidocain 1- 1,5mg/kg TM Nếu rung thất/nhịp nhanh thất vơ mạch cịn, bổ sung liều 0,5 - 0,75 mg/kg TM - 10 phút Tổng liều tối đa khơng q 3mg/kg - Magnesium có xoắn đỉnh với liều – 2g TM - Nếu không đặt đường truyền TM đường nội tủy xương, dùng thuốc adrenalin lidocain theo đường nội khí quản, với liều gấp 2-2,5 lần liều TM - Đồng thời với biện pháp trên, cần nhanh chóng tìm điều trị ngun nhân gây ngừng tim 2.4 Xử trí hoạt động điện vơ mạch/vơ tâm thu - Nếu nhịp tim nhịp sốc (hoạt động điện vô mạch/vô tâm thu), tiến hành theo nhánh trái phác đồ Tiếp tục trì CPR dùng adrenalin sớm tốt, liều dùng tương tự với rung thất/nhanh thất vô mạch Kiểm tra nhịp sau phút, xuất nhịp sốc chuyển sang nhánh trái phác đồ (bước 7); tiếp tục nhịp sốc, trì CPR dùng adrenalin (lặp lại bước 10 11) - Cần nhanh chóng tìm điều trị nguyên nhân gây ngừng tim Nếu bệnh nhân phục hồi tuần hoàn tự nhiên, chuyển sang điều trị sau hồi sinh 13 Những nguyên nhân ngừng tim điều trị Các nguyên nhân bắt đầu chữ H Các nnguyên nhân bắt đầu chữ T Hypoxia - giảm oxy máu Toxin - độc tố Hypovolemia - giảm thể tích tuần hồn Tamponade (cardiac) - chèn ép tim cấp Hydrogen ion - giảm pH máu Tension pneumothorax - tràn khí màng phổi áp lực Hypo/hyper kalemia - giảm/tăng kali Thrombosis, pulmonary – huyết khối phổi Hypothermia - giảm thân nhiệt Thrombosis, coronary - tắc mạch vành Theo dõi thực hồi sinh tim phổi - Các thông số tần số độ sâu ép tim, tần số bóp bóng cần thiết theo dõi hồi sinh tim phổi nhằm giúp nhân viên cấp cứu tuân thủ thông số khuyến cáo (nghe nhịp đếm quan sát sử dụng thiết bị phản hồi chất lượng ép tim) - CO2 khí thở (ETCO2): ETCO2 nồng độ CO2 khí thở cuối thở ra, biểu thị áp suất riêng tính mmHg (PETCO2) Theo dõi định lượng PETCO2 liên tục (có biểu đồ dạng sóng người bệnh có nội khí quản) giúp đánh giá chất lượng ép tim (ép đủ độ sâu đủ nhanh), giúp tối ưu hóa ép tim giúp phát tái lập tuần hoàn tự nhiên - Bình thường PETCO2 khoảng 35 - 40 mmHg Khi ngừng tuần hồn, khơng ép tim PETCO2 gần khơng có thơng khí Nếu có tăng đột ngột định PETCO2 làm hồi sinh tim phổi dấu tin cậy tái lập tuần hoàn tự nhiên - Nếu PETCO2 < 10 mmHg cần cải thiện chất lượng hồi sinh tim phổi cách cải thiện ép tim sử dụng co mạch - Theo dõi áp lực tưới máu mạch vành hay huyết áp động mạch tâm trương: tăng áp lực tưới máu mạch vành hồi sinh tim phổi giúp có tương quan với tưới máu tim tái lập tuần hoàn tự nhiên) Tuy nhiên theo dõi áp lực tưới máu mạch vành có sẵn lâm sàng; thay thông số huyết áp động mạch tâm trương (đo catheter động mạch) Nếu huyết áp động mạch tâm trương < 20mmHg, cần thiết phải cải thiện ép tim việc dùng thuốc co mạch - Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) - Nếu có sẵn, theo dõi ScvO2 liên tục cơng cụ hữu ích theo dõi cung lượng tim tình trạng cung cấp oxy làm hồi sinh tim phổi ScvO2 đo liên tục catheter tĩnh mạch trung tâm có đầu cảm nhận đo oxy đặt vào 14 tĩnh mạch chủ ScvO2 có giá trị bình thường khoảng 60 - 80% Nếu ScvO2 10 lần/phút Câu 3: Câu sau không rung thất A Rung thất rối loạn nhịp ban đầu thường gặp BN ngừng tuần hoàn B Khi rung thất, tim khơng cịn khả tống máu ni quan sống C Cơ hội sống giảm nhanh rung thất không cấp cứu hồi sinh 17 D Có thể xóa rung thất hiệu adrenaline Câu 4: Chọn mức lượng khử rung thất máy cầm tay pha A 360J lần đầu, lần sau giảm dần B 200 J lần đầu, 300J lần 2, 360J lần C 300J cho tất lần sốc D 360J cho tất lần sốc Câu 5: Sau sốc điện, cần: A CPR ngay, bắt đầu ép tim B Kiểm tra mạch cảnh C Thổi ngạt/bóp bóng D Để máy khử rung tiếp tục phân tích nhịp Câu 6: Kiểm tra lại nhịp tim sau lần sốc điện trước bao lâu? A Kiểm tra monitoring sau sốc xem đảo nhịp hay chưa B Tiếp tục CPR, sau khoảng phút kiểm tra lại C Ép tim 30 nhịp sau kiểm tra nhịp tim D Ép tim thổi ngạt chu kỳ, sau kiểm tra Câu 7: Đường dùng thuốc sau không nên định cấp cứu ngừng tuần hoàn? A Đường TM trung ương B Đường nội tủy xương C Đường TM ngoại vi D Đường nội khí quản Câu 8: Dùng Adrenalin cấp cứu rung thất/nhanh thất vô mạch A Dùng liều 0,5mg tiêm TM 3-5 phút B Dùng liều 1mg tiêm TM 3-5 phút C Dùng liều đầu 1mg tăng dần liều sau 3-5 phút D Dùng liều cao 3mg từ đầu Câu 9: Một bệnh nhân nhanh thất vô mạch, sốc điện lần dùng liều Adrenaline Thuốc liều lượng dự kiến dùng là: A Cordarone 300mg B Lidocaine 0,5mg/kg C Adrenaline 3mg D Magie sulphat 1g 18 Câu 10: Bệnh nhân rung thất, sốc điện nhiều lần, dùng liều adrenaline liều đầu lidocaine chưa đảo nhịp Liều lidocaine cần dùng là: A 1mg/kg tiêm TM B mg/kg tiêm TM C Bắt đầu truyền TM 1-2mg/ phút D 0,5 – 0,75mg/kg tiêm TM TÀI LIỆU THAM KHẢO Giáo trình hồi sức cấp cứu (2017), Bệnh viện TWQĐ 108, Nhà xuất Y học Tài liệu đào tạo cấp cứu (2014), Cục quản lý khám chữa bệnh - Bộ Y Tế, Nhà xuất Y học 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, “Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation Quality” Circulation 2015;132(suppl 2):S414–S435 ĐÁP ÁN CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1: B; 2: C; 3: D; 4: D; 5: A; 6: B; 7: A; 8: B; 9: A; 10: D 19 ...2 Quy trình hồi sinh tim phổi nâng cao 11 2.1 Tiếp tục tiến hành hồi sinh tim phổi với chất lượng cao - Duy trì ép tim (C- chest compression), hạn chế tối đa việc gián đoạn ép tim - Thiết lập... việc thực khơng ảnh ưởng đến quy trình hồi sinh, xem xét dùng siêu âm biện pháp hỗ trợ đánh giá tình trạng bệnh nhân Hồi sinh tim phổi thể - Hồi sinh tim phổi thể (extracorporeal CPR) phương pháp... định dừng cấp cứu hồi sinh tim phổi thất bại Để đưa định ngừng cấp cứu hồi sinh tim phổi, cần xem xét nhiều yếu tố như: - Thời gian từ ngừng tim đến CPR - Thời gian từ ngừng tim đến sốc điện -