Bài viết trình bày được các nguyên tắc cơ bản trong chẩn đoán, xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp, các hội chứng thường gặp trong ngộ độc cấp, thực hành được các bước xử trí khi tiếp nhận và điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp, sự cần thiết, khó khăn và biện pháp của hỏi bệnh trong chẩn đoán ngộ độc
BÀI CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ CHUNG VỚI NGỘ ĐỘC CẤP PGS.TS Phạm Duệ Mục tiêu - Trình bày nguyên tắc chẩn đoán, xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp - Trình bày hội chứng thường gặp ngộ độc cấp - Thực hành bước xử trí tiếp nhận điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp - Trình bày ý nghĩa, cần thiết, khó khăn biện pháp hỏi bệnh chẩn đoán ngộ độc - Thực hành hỏi bệnh chẩn đoán ngộ độc cấp ĐẠI CƯƠNG Xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp bao gồm nhóm cơng việc: a Nhóm 1: Các biện pháp hồi sức điều trị triệu chứng, bao gồm: - Cấp cứu ban đầu - Hỏi bệnh, khám, định hướng chẩn đoán - Các biện pháp điều trị hỗ trợ tồn diện b Nhóm 2: Các biện pháp chống độc đặc hiệu, bao gồm: - Hạn chế hấp thu - Tăng đào thải độc chất - Thuốc giải độc đặc hiệu Làm trước: Khi bệnh nhân có triệu chứng, ưu tiên biện pháp nhóm thuốc giải độc (nếu có); bệnh nhân đến sớm chưa có triệu chứng, ưu tiên biện pháp nhóm 2 XỬ TRÍ CỤ THỂ 2.1 Cấp cứu ban đầu hay ổn định chức sống bệnh nhân (ưu tiên số 1) - Nhiệm vụ: Ngay tiếp xúc với bệnh nhân, vòng vài ba phút đầu tiên, xác định thực biện pháp cần tiến hành nhằm bảo đảm tính mạng ổn định tình trạng bệnh nhân (không để bệnh nhân chết thăm khám…) Việc xác định thực bằng: nhìn bệnh nhân, sờ mạch lay gọi 102 bệnh nhân Các tình cần giải thuộc hệ quan sống cịn: Hơ hấp, tuần hồn thần kinh - Hơ hấp: Độc chất gây suy hơ hấp qua chế sau: ức chế thần kinh trung ương gây thở chậm, ngừng thở (heroin, morphin, gardenal thuốc ngủ, an thần); gây liệt toàn thân bao gồm hô hấp (ngộ độc Phospho hữu cơ, tetrodotoxin - cá nóc…); gây tổn thương phổi độc chất (paraquat) sặc, thiếu ôxy đơn hay hệ thống Tùy tình cần can thiệp kịp thời - Mục đích can thiệp nhằm: Khai thơng đường thở, bảo đảm thơng khí, thở oxy để bảo đảm tình trạng oxy hố máu - Các biện pháp can thiệp: ngửa cổ, thở oxy, hút đờm dãi, đặt canun mayo, đặt nội khí quản, mở khí quản, thổi ngạt, bóp bóng ambu, thở máy, dùng thuốc giãn phế quản… * Tuần hồn: Có tình trạng cần xử lí cấp: loạn nhịp tụt huyết áp - Loạn nhịp: + Nhịp chậm 60 chu kỳ/phút: atropine 0,5mg tĩnh mạch, nhắc lại mạch > 60 lần /phút tổng liều = 2mg Nếu nhịp chậm không cải thiện, thường kèm với tụt huyết áp: truyền adrenaline TM 0,2 g/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng + Nhịp nhanh: ghi điện tim xử trí theo loại loạn nhịp: nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh: sốc điện khử rung; nhanh xoang, nhanh thất: tìm điều trị nguyên nhân (VD nước, thiếu ôxy, kích thích), digoxin,… - Trụy mạch - tụt huyết áp: giảm thể tích, sốc phản vệ, giãn mạch, viêm tim nhiễm độc… + Trước hết xác định có giảm thể tích tuần hồn khơng; có truyền dịch Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lục tĩnh mạch trung tâm (CVP) điều chỉnh dịch truyền Nếu giảm thể tích lịng mạch thoát mạch huyết tương cần truyền dung dịch keo: huyết tương, dịch truyền thay huyết tương (ví dụ gelatin, gelafundin,…) + Khi loại trừ giảm thể tích CVP ≥ cm nước mà tụt HA cho thuốc vận mạch: dopamin (5-15 g/kg/phút); tụt HA viêm tim nhiễm độc: dobutamin: bắt đầu 10 g/kg/phút, tăng liều chưa đáp ứng, lần tăng - 10 g/kg/phút đạt kết đạt 40g/kg/phút; 103 + Nếu tụt HA giãn mạch giảm trương lực thành mạch: dùng noradrenaline, bắt đầu 0,05 g/kg/phút, điều chỉnh theo đáp ứng, phối hợp với thuốc vận mạch khác: thường dobutamin có suy tim, khơng có dobutamin phối hợp với dopamine adrenalin * Thần kinh: co giật hay hôn mê hai trạng thái mà nhiều độc chất gây cần điều trị kịp thời: - Co giật: cắt giật loại thuốc với liều hiệu phải cắt giật, liều tối đa dược điển + Seduxen ống 10 mg tiêm TM (trẻ em tiêm 1/3 đến nửa ống) nhắc lại cắt giật Sau truyền TM tiêm bắp trì khống chế giật + Thiopental lọ 1g; Tiêm TM - mg/kg, nhắc lại cắt giật; trì 2mg/kg/giờ Điều chỉnh để đạt liều thấp mà giật không tái phát + Nếu co giật kéo dài hay tái phát, thay thuốc trì gacdenal viên 0,1g uống từ đến 20 viên/ ngày tùy theo mức độ + Kinh nghiệm Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai: bé tuổi co giật hóa chất bảo vệ thực vật, truyền thiopental g/5 khống chế giật Sau chuyển mydazolam propofol để tránh viêm gan liều cao thiopental Cháu cứu sống mà khơng có di chứng Hai BN ngộ độc hoá chất bảo vệ thực vật co giật kéo dài phải dùng gardenal kéo dài hàng tháng, liều cao 2g / ngày, giảm dần sau tháng xuống viên/ ngày BN tự ngừng thuốc lên co giật tái phát, BN tử vong BN lại lại tiếp tục điều trị nhiều tháng sau - Hôn mê: + Glucose ưu trương 30% 50ml TM, kèm vitamin B1 200mg + Naloxon 0,4mg TM chậm để loại trừ liều heroin + Bảo đảm hô hấp chống tụt lưỡi, hít phải dịch trào ngược… a Chẩn đoán * Hỏi bệnh: khoảng 95% chẩn đoán nguyên nhân ngộ độc hỏi bệnh; cần kiên trì, hỏi người bệnh, người nhà, nhiều lần, để nắm thông tin trung thực Yêu cầu người nhà mang đến vật chứng nghi gây độc (đồ ăn uống, vỏ lọ, bao bì thuốc, hố chất…) hữu ich cho việc chẩn đốn độc chất 104 Bảng 1: Tóm tắt số hội chứng ngộ độc Đồng tử Tiêu hóa Mồ Khác Kích Giãn thích, sảng Co bóp Đỏ da Co phản xạ Kích thích sảng Giãn Liệt ruột Máy cơ, liệt Co nhỏ co, nôn, ỉa chảy da khô, đỏ, cầu bàng quang (+) Tăng tiết tuyến co thắt Hơn mê Co nhỏ Nhóm chất độc HA M Hơ hấp T Kích thích giao cảm (amphetamin, ecstasy,…) Thuốc an thần/gây ngủ, rượu Anticholinergic (VD atropin) Cholinergic (phospho hữu cơ, carbamate) Opioids , Co loạ thắt, n nh tiết ịp PQ Thần kinh Có thể phù phổi cấp * Khám toàn diện phát triệu chứng, tập hợp thành hội chứng bệnh lý ngộ độc để giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân; xét nghiệm độc chất xét nghiệm khác giúp cho chẩn đoán độc chất, chẩn đoán mức độ, chẩn đoán biến chứng b Áp dụng biện pháp hạn chế hấp thu * Chất độc qua đường hô hấp đưa nạn nhân khỏi nơi nguy hiểm, vùng thống khí * Da, niêm mạc: - Cởi bỏ quần áo bẩn lẫn hóa chất độc, tắm rửa xối nước ấm xà phịng, gội đầu Chú ý có nhiều người bị ngộ độc hóa chất phải xối nước đồng loạt lúc, tránh để trì hỗn, đợi chờ - Rửa mắt chất độc bắn vào: cần rửa mắt liên tục 15 phút dòng nước muối 0,9% chảy liên tục trước đưa khám chuyên khoa mắt * Chất độc qua đường tiêu hoá - Gây nôn: Chỉ định: uống, ăn phải chất độc nạn nhân cịn tỉnh táo, 105 chưa có triệu chứng ngộ độc Chống định: nạn nhân lờ đờ, mê hay co giật , ngộ độc axít hay kiềm mạnh Gây nôn cách: cho nạn nhân uống 100 - 200 ml nước dùng tăm bơng, ống xơng ngốy họng, cúi thấp đầu nôn, tránh sặc vào phổi Quan sát chất nôn, giữ lại vào lọ gửi xét nghiệm - Uống than hoạt : + Cho than hoạt với liều 1g/kg thể trọng hoà 100 ml nước cho nạn nhân uống Sau uống nhắc lại thấy cần + Kèm theo than hoạt phải cho sorbitol với lượng gấp lần than hoạt + Tốt uống hỗn hợp than hoạt + sorbitol (Antipois - B Mai Trung tâm chống độc) - Rửa dạ dày: + Hiệu 60 phút đầu bị ngộ độc cấp + Còn hiệu đầu uống than hoạt + Còn hiệu đầu với ngộ độc: thuốc gây liệt ruột, uống số lượng lớn, bệnh nhân tụt huyết áp + Chỉ định : ✓ Hầu hết ngộ độc đường tiêu hóa ✓ Cho bệnh nhân khơng gây nơn + Chống định: ✓ Sau uống chất ăn mịn : acid, kiềm mạnh ✓ Sau uống hố chất : dầu hoả, ét xăng, parafin: đặt sonde nhỏ mềm hút để phòng tránh biến chứng sặc vào phổi ✓ Bệnh nhân hôn mê, co giật trừ đặt ống NKQ bơm bóng chèn dùng thuốc chống co giật + Kỹ thuật: ✓ Bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu thấp ✓ Xông dày cỡ 37- 40F cho người lớn; 26-35F cho trẻ em, bôi trơn đưa qua miệng hay mũi vào tới dày ✓ Nước đưa vào lần 200ml với người lớn, 50-100ml với trẻ em, sóc bụng tháo Khơng dùng máy hút điện Nhắc lại nhiều lần dày ✓ Dùng nước sạch, ấm pha với muối 5g muối/lít nước, tổng số lượng nước rửa thường -10 lít với trường hợp uống thuốc trừ sâu, 3-5 lít nước với hầu 106 hết trường hợp khác - Nhuận tràng: Nhằm kích thích co bóp ruột tống chất độc Thường dùng sorbitol 1-4g/kg uống sau dùng than hoạt, trộn vào than hoạt c Các biện pháp tăng thải trừ độc chất - Bao gồm biện pháp: niệu tích cực, uống than hoạt đa liều, lọc thận, thay huyết tương, thay máu Chỉ thực bệnh viện - Bài niệu tích cực: + Chỉ định: ngộ độc loại độc chất đào thải qua đường tiết niệu: VD gardenal, paraquat, tình trạng tiêu vân ngộ độc (ong đốt, rắn hổ mang cắn…) Chống định: suy tim, suy thận thể thiểu niệu vô niệu - Thực hiện: truyền dịch với tốc độ 150-200ml/giờ người lớn, 20- 100ml/giờ trẻ em tùy theo cân nặng tổng số dịch truyền - Dịch truyền thường dịch đẳng trương (một nửa glucose 5%; nửa natri clorua 0,9%; gardenal truyền glucose 5%, natriclorua 0,9% natribicarrbonat 1,4% theo tỉ lệ 2:2:1 với khối lượng toàn 50-80ml/kg cân nặng nhằm kiềm hóa nước tiểu với độc chất gây toan máu) - Theo dõi lượng nước tiểu theo giờ, không đạt 100-200 ml/ cho người lớn 2-4 ml/kg cân nặng cho trẻ em cho thêm thuốc lợi tiểu mạnh (furosemide) Điều chỉnh lượng dịch truyền vào theo lượng nước tiểu/giờ - Lọc thận: kích thước phân tử chất độc đủ nhỏ để qua lỗ lọc, thể tích phân bố thấp, chất độc gắn với protein huyết tương, niệu tích cực khơng có tác dụng, BN suy thận, ngộ độc với số lượng lớn Chỉ định chống định phụ thuộc vào biện pháp lọc, chất độc riêng Các kỹ thuật áp dụng phổ biến thận nhân tạo ngắt quãng, siêu lọc liên tục (CVVH) - Thay huyết tương thay máu: định với chất độc có tỷ lệ gắn protein cao biện pháp thải trừ khác khơng có hiệu quả; thực vào thời điểm chất độc có nồng độ máu cao nhất, chất độc gắn protein nhiều - Lọc máu hấp phụ: than hoạt resin Chỉ định cho độc chất có trọng lượng phân tử cao, khơng đáp ứng với biện pháp lọc máu khác Đã ứng dụng lọc máu cho bệnh nhân ngộ độc paraquat với hiệu giảm tỷ lệ tử vong từ 70% xuống 50% - Sử dụng thuốc giải độc * Đinh nghĩa: Thuốc giải độc (antidote) chất có tác dụng đặc hiệu chống lại tác động hiệu độc hại chất độc 107 * Cơ chế tác dụng Giải độc qua tương tác hoá học Giải độc qua tác dụng dược lý Cạnh tranh thể cảm thụ Đối kháng tác dụng Phục hồi chức bình thường * Về liều thuốc giải độc: - Thuốc giải độc phải dùng đúng, đủ liều phát huy tác dụng Hiện có thuốc giải độc có phác đồ điều trị cụ thể kiểm chứng qua lâm sàng (PAM atropin ngộ độc phospho hữu cơ; N-acetylcystein ngộ độc paracetamol; naloxon liều heroin,…) - Rất nhiều thuốc giải độc chưa xác định liều tối ưu Các liều khuyến cáo thường dựa thực nghiệm súc vật người bình thường - Người bị ngộ độc đáp ứng khác với người bình thường; lượng thuốc giải độc phải tương đương (để trung hòa độc chất…) chí nhiều độc chất (để tranh chấp thể cảm thụ, để đối kháng tác dụng, để phục hồi chức năng…) - Dùng không đủ thuốc giải độc khơng có tác dụng; ngược lại dùng q liều thuốc giải độc trở thành tác nhân gây ngộ độc Vì người bác sĩ điều trị phải định liều lượng cho người bệnh theo dõi chặt phản ứng người bệnh dùng thuốc giải độc d Các biện pháp điều trị triệu chứng, hồi sức toàn diện: gan, thận, huyết học, nước điện giải… Giáo dục phòng chống ngộ độc tái diễn trước viện Câu hỏi lượng giá Khoanh tròn vào nhiều ý đúng: Xử trí ngộ độc cấp gồm: A loại công việc: hồi sức chống độc B nhóm cơng việc C Cần ưu tiên hồi sức D Cần ưu tiên chống độc Đáp án: A Chẩn đoán ngộ độc cấp quan trọng phần lớn dựa vào: A Hỏi bệnh khám lâm sàng giúp phát đầu mối B Chẩn đốn hình ảnh 108 C Xét nghiệm độc chất D Xét nghiệm thông thường Đáp án: A Chỉ định rửa dày: A Cho ngộ độc qua đường tiêu hóa đến trước B Ngộ độc đường tiêu hóa khơng quan trọng thời điểm đến viện C Bệnh nhân nghi ăn uống phải chất độc đến trước giờ, khơng có chống định D Khơng có câu Đáp án: D Thái độ xử trí ngộ độc cấp A Trước hết điều trị thuốc giải độc (nếu có) theo kết xét nghiệm độc chất B Loại trừ độc chất biện pháp cần làm C Rửa dày cho BN ngộ độc đường uống sớm tốt D Khơng có câu Đáp án: D Tư bệnh nhân rửa dày A Nằm ngửa ưỡn cổ B Nằm nghiêng sang phải C Nằm nghiêng sang trái, đầu thấp D Nằm thẳng Đáp án: C Bệnh nhân ngộ độc cấp thuốc ngủ, vận chuyển đến bệnh viện cần để nằm tư thế: A Nằm ngửa B Nằm đầu cao C Nằm đầu thấp D Nằm nghiêng an toàn Đáp án: D Trước bệnh nhân ngộ độc, việc là: A Tránh không để lây nhiễm cho người cấp cứu B Bảo đảm chức sống cho nạn nhân 109 C Cho bệnh nhân thở o xy đề phịng suy hơ hấp D Đặt đường truyền tĩnh mạch ngăn ngừa tụt huyết áp thiếu dịch Đáp án: A,B Các biện pháp tăng đào thải độc chất A Gây nôn rửa dày B Bài niệu tích cực, than hoạt đa liều C Lọc máu D Tất ý Đáp án: B,C Trong điều trị ngộ độc cấp: A Thuốc giải độc biện pháp hiệu có sẵn dùng sớm B Tất chất độc có thuốc giải độc C Thuốc giải độc cho co giật ngộ độc seduxen, phenobarrbital D Dùng thuốc giải độc phải tuân thủ liều tối ưu xác định nhà sản xuất Đáp án: A 10 Bệnh nhân ngộ độc tự tử, viện cần: A Cấp giấy viện dặn dị đầy đủ B Khơng nên đề cập lại vấn đề tự tử với bệnh nhân gia đình C Cho ran viện bình thường D Ra viện, có viết giấy hướng dẫn khám chuyên khoa tâm thần (nếu ổn định) chuyển khoa/chuyển viện tới cở điều trị tâm thần (nếu ý định tự sát) Đáp án: D TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Văn Đính cộng (2002), “Các nguyên tắc xử trí ngộ độc cấp”, Hồi sức cấp cứu tồn tập, Tr 348-356, NXB Y Học, Hà Nội Lewis S Nelson (2011), “Principle of managing the acutely poisoned or overdosed patient, Goldfrank’s toxicologic emergencies”, The McGraw-Hill, 9th ed., P.37-44 M Ellenhorn, D.G Barceloux (1988), “General approach to the poisoned patient”, Medical Toxicology, 1st edition, Elsevier Science Publishing Company, P.1-102 Richard C Dart (2004), “Initial Management of the Poisoned Patient”, Medical Toxicology, 3rd edition, Lippincott Williams & Wilkins, P 21-39 110 Thomas E Kearney (2006), “ Charcoal, activated “, Poisoning and Drug overdose 5th edition, Mc Graw Hill-LANGE, electronic version 111 ... đúng: Xử trí ngộ độc cấp gồm: A loại cơng việc: hồi sức chống độc B nhóm cơng việc C Cần ưu tiên hồi sức D Cần ưu tiên chống độc Đáp án: A Chẩn đoán ngộ độc cấp quan trọng phần lớn dựa vào: A... phổi cấp * Khám tồn diện phát triệu chứng, tập hợp thành hội chứng bệnh lý ngộ độc để giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân; xét nghiệm độc chất xét nghiệm khác giúp cho chẩn đoán độc chất, chẩn đoán. .. uống phải chất độc đến trước giờ, chống định D Khơng có câu Đáp án: D Thái độ xử trí ngộ độc cấp A Trước hết điều trị thuốc giải độc (nếu có) theo kết xét nghiệm độc chất B Loại trừ độc chất biện