Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh bắc giang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI - ĐOÀN MẠNH HÙNG GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẮC GIANG LUẬN VĂN THẠC SỸ CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI ĐOÀN MẠNH HÙNG GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẮC GIANG Chuyên ngành: Quản lý kinh tế Mã số đề tài: 2016BQLKT-BG14 LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ KINH TẾ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS An Minh Ngọc HÀ NỘI - 2018 LỜI CAM ĐOAN Tác giả xin cam đoan số liệu kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa sử dụng để bảo vệ học vị Tác giả xin cam đoan góp ý cho việc thực luận văn cảm ơn thơng tin trích dẫn luận văn rõ nguồn gốc tài liệu Hà Nội, ngày … tháng năm 2018 Tác giả luận văn Đoàn Mạnh Hùng i LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập thực đề tài luận văn tốt nghiệp, đến tơi hồn thành luận văn thạc sĩ chuyên ngành Quản lý kinh tế với đề tài: “Giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Bắc Giang” Trước hết, Tôi xin chân thành cảm ơn Viện Kinh tế Quản lý - Viện Đào tạo sau đại học- Đại học Bách khoa Hà Nội tận tình giúp đỡ tơi suốt q trình học tập thực đề tài nghiên cứu khoa học Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS An Minh Ngọc người định hướng, bảo hết lịng tận tụy, dìu dắt tơi suốt q trình học tập nghiên cứu đề tài Xin cám ơn lãnh đạo cán bộ, viên chức quan BHXH tỉnh Bắc Giang, lãnh đạo DN, NLĐ tham gia vấn tạo điều kiện thuận lợi cho thu thập thông tin, số liệu tham gia thảo luận, đóng góp ý kiến q trình thực luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp động viên, cổ vũ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tác giả xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Tác giả luận văn Đoàn Mạnh Hùng ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii MỤC LỤC iii DANH MỤC BẢNG vii DANH MỤC HÌNH viii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iii MỞ ĐẦU CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ BHYT VÀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KCB BHYT Cơ sở lý luận chung quản lý quỹ BHYT 1.1 Một số khái niệm 1.1.1 Khái niệm bảo hiểm .5 1.1.2 Khái niệm BHYT 1.1.3 Khái niệm Quỹ bảo hiểm y tế 1.1.4 Khái niệm quản lý 1.1.5 Khái niệm quản lý quỹ KCB BHYT 1.2 Bản chất BHYT .7 1.3 Các chức BHYT Mục tiêu nguyên tắc quản lý quỹ KCB BHYT 10 2.1 Mục tiêu quản lý quỹ KCB BHYT .10 2.2 Nguyên tắc quản lý quỹ KCB BHYT 10 Nội dung quản lý quỹ KCB BHYT .11 3.1 Lập kế hoạch thu, chi quỹ 11 3.2 Tổ chức quản lý nguồn hình thành quỹ KCB BHYT 17 3.3 Tổ chức quản lý hoạt động chi từ quỹ KCB BHYT 18 3.4 Cơng tác giám định BHYT, tốn với sở KCB BHYT .19 3.5 Thanh tra, kiểm tra công tác quản lý quỹ KCB BHYT 20 Các tiêu đánh giá công tác quản lý quỹ KCB BHYT 20 4.1 Các tiêu định lượng .20 4.2 Các tiêu định tính 21 Các nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ BHYT .21 5.1 Nhân tố khách quan .21 5.1.1 Ảnh hưởng yếu tố vĩ mô: Kinh tế sách Nhà nước với BHYT 21 5.1.2 Yếu tố thuộc quyền địa phương cấp 22 iii 5.2 Nhân tố chủ quan 23 5.2.1 Nhu cầu, khả năng, tâm lý người dân tham gia BHYT .23 5.2.2 Nhân tố nguồn lực quản lý quỹ BHYT 23 5.2.3 Yếu tố thuộc sở vật chất, nhân lực sở KCB BHYT 23 5.2.4 Yếu tố việc lạm dụng quỹ KCB BHYT sở KCB BHYT 24 Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT .24 6.1 Kinh nghiệm quản lý quỹ BHYT số nước giới 24 6.1.1 Kinh nghiệm kiểm soát lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT Đài Loan 24 6.1.2 Quản lý bảo hiểm y tế Pháp 25 6.1.3 Quản lý bảo hiểm y tế CHLB Đức .26 6.2 Kinh nghiệm quản lý BHYT số tỉnh nước 27 6.2.1 Kinh nghiệm Thành phố Đà Nẵng 27 6.2.2 Kinh nghiệm quản lý BHYT tự nguyện tỉnh Bình Thuận 28 6.2.3 Kinh nghiệm BHYT huyện thị thuộc tỉnh Thái Nguyên .30 6.3 Bài học kinh nghiệm rút cho BHXH tỉnh Bắc Giang 31 TÓM TẮT CHƢƠNG 32 CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KCB BHYT TẠI TỈNH BẮC GIANG .33 Đặc điểm Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang 33 1.1 Giới thiệu tỉnh Bắc Giang 33 1.1.1 Vị trí địa lý 33 1.1.2 Điều kiện kinh tế - xã hội 34 1.2 Giới thiệu Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang 36 1.2.1 Chức năng, nhiệm vụ Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang 36 1.2.2 Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Bắc Giang .41 1.2.3.Tình hình nhân sở vật chất BHXH tỉnh Bắc Giang 42 Thực trạng quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang 43 2.1 Tổng quan BHXH tỉnh Bắc Giang 43 2.2 Quản lý nguồn thu quỹ BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang 44 2.2.1 Lập kế hoạch thu quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang 44 2.3 Quản lý chi tiêu, sử dụng quỹ BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang .55 2.3.1 Lập kế hoạch chi BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang 55 2.3.2 Quản lý tổ chức chi tiêu, sử dụng quỹ BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang 56 2.3.3 Cân đối sử dụng Quỹ KCB BHYT tỉnh Bắc Giang 65 2.4 Công tác giám định chi phí KCB BHYT: 65 2.5 Công tác tra, kiểm tra thu chi quỹ BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang 67 iv 2.5.1 Kiểm tra việc lạm dụng dịch vụ kỹ thuật định thuốc 67 2.5.2 Kiểm tra việc lạm dụng giá thuốc, giá vật tư y tế, giá dịch vụ kỹ thuật 67 2.5.3 Kiểm tra việc lạm dụng chi phí, trục lợi quỹ BHYT .68 Khảo sát ý kiến người tham gia BHYT chất lượng KCB 69 3.1 Phương pháp thu thập thông tin, số liệu 69 3.1.1 Phương pháp thu thập thông tin thứ cấp 69 3.1.2 Phương pháp thu thập thông tin sơ cấp 70 3.2 Phương pháp tổng hợp, xử lý phân tích số liệu .71 Phân tích nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang 72 4.1 Tình hình kinh tế sách Nhà nước với BHYT 72 4.2 Sự tham gia quyền địa phương 73 4.3 Tâm lý người dân .74 4.4 Nguồn lực quan quản lý quỹ BHYT .74 4.5 Cơ sở vật chất lực tổ chức khám chữa bệnh 74 Nhận xét chung công tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang 75 5.1 Kết đạt quản lý quỹ KCB BHYT 75 5.2 Những mặt tồn 75 5.3 Các nguyên nhân gây hạn chế việc quản lý quỹ KCB BHYT BHXH Bắc Giang .76 TÓM TẮT CHƢƠNG 78 CHƢƠNG 3: CÁC GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KCB BHYT TẠI BHXH TỈNH BẮC GIANG 79 Định hướng phát triển BHXH BHYT tỉnh Bắc giang 79 1.1 Quan điểm định hướng phát triển BHXH tỉnh Bắc Giang 79 1.2 Định hướng quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang 81 Một số giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang 81 2.1 Giải pháp 1: Tăng cường nguồn thu quỹ BHYT từ hộ gia đình địa bàn tỉnh Bắc Giang 81 2.2 Giải pháp 2: Tăng cường cơng tác quản lý giám định chi phí KCB BHYT 82 2.3 Giải pháp 3: Tăng cường tra, kiểm tra, giám sát hành vi tiêu cực trình thực sử dụng quỹ BHYT 82 Một số kiến nghị nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang 83 v 3.1 Kiến nghị Nhà nước .83 3.2 Kiến nghị tổ chức trị - xã hội .84 3.3 Kiến nghị Ngành Y tế 84 3.4 Kiến nghị Cơ quan BHXH 84 TÓM TẮT CHƢƠNG 86 KẾT LUẬN 87 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO .89 PHỤ LỤC 91 vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân nhóm đối tượng theo nguyên tắc quản lý quỹ 12 Bảng 2.1: Tình hình dân số, lao động tỉnh Bắc Giang .35 Bảng 2.2 Cơ cấu kinh tế tỉnh Bắc Giang 36 Bảng 2.3 Tình hình phát triển kinh tế tỉnh Bắc Giang 36 Bảng 2.4 Tình hình nhân lực BHXH tỉnh Bắc Giang .42 Bảng 2.5 Trang thiết bị làm việc Văn phòng BHXH tỉnh Bắc Giang năm 2017 43 Bảng 2.6 Tình hình bao phủ BHYT tỉnh Bắc Giang qua năm 43 Bảng 2.7: Tình hình thu BHYT tỉnh Bắc Giang 44 Bảng 2.8: Tình hình phân bổ quỹ KCB BHYT tỉnh Bắc Giang 44 Bảng 2.9 Tình hình thực kế hoạch thu BHYT năm 2017 BHXH tỉnh Bắc Giang 49 Bảng 2.10 Số người tham gia tiền thu BHYT .51 Bảng 2.11 Kết phát triển người tham gia BHYT tỉnh Bắc Giang năm 2015 - 2017 .54 Bảng 2.12 Tình hình thực kế hoạch chi quỹ KCB BHYT 56 Bảng 2.13 Chi khám chữa bệnh BHYT tỉnh Bắc Giang 57 Bảng 2.14 Tình hình thực Thu - Chi BHYT qua năm 59 Bảng 2.15 Tình hình cân đối quỹ KCB BHYT qua năm 60 Bảng 2.16 Cơ cấu chi phí KCB BHYT tỉnh theo tuyến chun mơn kỹ thuật62 Bảng 2.17 Chi phí bình qn KCB BHYT cho bệnh nhân 62 Bảng 2.18a Các yếu tố ảnh hưởng việc gia tăng chi phí KCB BHYT năm 2016 tuyến huyện tương đương 64 Bảng 2.18b Các yếu tố ảnh hưởng việc gia tăng chi phí KCB BHYT năm 2017 tuyến huyện tương đương 64 Bảng 2.19 Tình hình sử dụng quỹ KCB tỉnh Bắc Giang .65 Bảng 2.20 Thống kê số lượt KCB BHYT .65 Bảng 2.21 Kết công tác giám định BHYT 67 Bảng 2.22 Kết kiểm tra sử dụng quỹ KCB BHYT 68 Bảng 2.23 Bảng thu thập thông tin, tài liệu công bố 69 Bảng 2.24 Điểm chọn nghiên cứu kích thước mẫu 70 Bảng 2.25 : Kết khảo sát chất lượng KCB 71 Bảng 2.26: Ý kiến đánh giá bệnh nhân thủ tục KCB BHYT .72 Bảng 2.27: Kết khảo sát thái độ phục vụ nhân viên thuộc Cơ sở KCB BHYT tỉnh Bắc Giang 72 vii DANH MỤC HÌNH Hình 2.1: Sơ đồ tổ chức hoạt động BHXH tỉnh Bắc Giang .41 viii TĨM TẮT CHƢƠNG Tóm lại, Chương 2, tơi phân tích thực trạng công tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang số nội dung cụ thể như: tìm hiểu giới thiệu tỉnh Bắc Giang BHXH tỉnh Bắc Giang, phân tích nội dung liên quan đến công tác quản lý quỹ KCB BHYT như: lập kế hoạch phát triển người tham gia BHYT, tổ chức thu BHYT, quản lý nguồn thu BHYT, Quản lý chi tiêu, sử dụng quỹ BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang Tơi phân tích chi tiết vấn đề cốt lõi công tác quản lý quỹ KCB BHYT, trạng vấn đề quan trọng ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ KCB BHYT số vấn đề gây ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ KCB BHYT Thông qua bảng số liệu liên quan đến công tác thu BHYT, chi KCB BHYT, xuất tốn chi phí KCB BHYT phần làm rõ tranh công tác quản lý quỹ KCB BHYT địa bàn tỉnh Bắc Giang 78 CHƢƠNG CÁC GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KCB BHYT TẠI BHXH TỈNH BẮC GIANG Định hƣớng phát triển BHXH BHYT tỉnh Bắc giang 1.1 Quan điểm định hƣớng phát triển BHXH tỉnh Bắc Giang Để tổ chức triển khai thực tốt Nghị số 21-NQ/TW Bộ Chính trị, Tỉnh ủy Bắc Giang ban hành Kế hoạch số 42- KH/TU ngày 30/01/2013 tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012- 2020 Kế hoạch triển khai sâu rộng tồn Đảng, tồn dân, đạt hiệu thiết thực, góp phần ổn định đời sống nhân dân, thực công tiến xã hội Tiếp theo đó, ngày 01/9/2016, Ban Thường vụ Tỉnh ủy ban hành Chỉ thị số 08CT/TU việc đẩy mạnh phát triển đối tượng tham gia BHYT địa bàn tỉnh Bắc Giang giai đoạn 2016- 2020 Sau năm triển khai thực Nghị số 21-NQ/TW, tỉnh Bắc Giang hoàn thành tiêu nhiệm vụ đề giai đoạn 2013-2017 Công tác thông tin tuyên truyền quan tâm trọng nhiều hình thức, góp phần nâng cao nhận thức tầng lớp nhân dân vị trí, ý nghĩa, vai trị BHYT hệ thống an sinh xã hội, hiểu rõ quyền lợi trách nhiệm tham gia BHYT, tự nguyện tham gia BHXH, BHYT Nhờ đó, cơng tác tổ chức thực sách, pháp luật BHYT tồn tỉnh đạt nhiều kết Tính đến hết tháng 02/2018, địa bàn tỉnh Bắc Giang có 213.014 lao động tham gia BHXH, BHYT bắt buộc; 200.450 lao động tham gia BHTN; 1.546.981 người tham gia BHYT Số người tham gia BHYT địa bàn tỉnh đạt 92% Trong năm qua, toàn tỉnh thực cấp 283.319 sổ BHXH; giải cho 491.496 lượt người hưởng chế độ BHXH Năm 2012, số thu BHXH, BHYT đạt 1.716,25 tỷ đồng, đến năm 2017 đạt 4.170,723 tỷ đồng (tăng 2.454,437 tỷ đồng, tăng 143%) Đến nay, có 35 sở khám chữa bệnh BHYT; 12,789 triệu lượt người khám chữa bệnh BHYT Tính đến hết năm 2017, tồn tỉnh bàn giao 185.860 sổ BHXH cho người lao động Thực chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH số tiền gần 11.000 tỷ đồng Thành lập 2.500 ban vận động nhân dân tham gia BHYT thôn, tổ dân phố Tuy nhiên, bên cạnh kết đạt số hạn chế như: Tỷ lệ lao động tham gia BHXH BHTN có nơi cịn thấp; tình trạng chậm đóng, nợ đọng BHXH, BHYT, tình trạng nợ BHXH doanh nghiệp cịn diễn ra; chất 79 lượng khám chữa bệnh BHYT cải thiện, song chưa đáp ứng nhu cầu nhân dân, tuyến sở… Từ thực tiễn triển khai thực Nghị số 21-NQ/TW Bộ Chính trị địa bàn tỉnh Bắc Giang rút số học kinh nghiệm sau: Một là, cần có quan tâm, đạo cấp ủy đảng, quyền; phối hợp chặt chẽ, thường xuyên ban, ngành, tổ chức đoàn thể việc triển khai thực chủ trương Đảng, pháp luật Nhà nước công tác BHXH, BHYT Xác định sách lớn, sách quan trọng hệ thống sách an sinh xã hội, góp phần bảo đảm ổn định đời sống người lao động nhân dân nghiệp phát triển kinh tế- xã hội tỉnh Hai là, thường xuyên bồi dưỡng, nâng cao tư tưởng trị, tác phong phục vụ, lực chuyên môn đội ngũ cán bộ, công chức, viên chức, người lao động ngành y tế, BHXH cấp Quan tâm đầu tư sở vật chất; thực có hiệu cải cách hành chính, trọng tâm việc đơn giản hóa thủ tục hành chính, giảm bớt thủ tục, giấy tờ không cần thiết việc tiếp nhận giải chế độ sách BHXH; xây dựng hệ thống BHXH, BHYT đại, chuyên nghiệp hiệu cao nhằm phục vụ tốt nhu cầu nhân dân Ba là, tổ chức tuyên truyền thường xuyên, liên tục với nhiều hình thức đa dạng, bảo đảm phù hợp trình độ nhận thức đối tượng, đặc điểm kinh tế, xã hội, tâm lý, phong tục tập quán vùng, khu vực, tập trung đối tượng nơng dân, người cận nghèo, học sinh, sinh viên, chủ sử dụng lao động, chủ doanh nghiệp tư nhân để nâng cao nhận thức sách BHYT Bốn là, tăng cường quản lý nhà nước công tác BHXH, BHYT; quản lý Quỹ BHYT Thực tốt kỷ luật, kỷ cương hành chính, quy chế dân chủ sở Tăng cường công tác tra, kiểm tra, giám sát việc chấp hành pháp luật khám, chữa bệnh BHXH, BHYT, chủ thể sử dụng lao động; xử lý nghiêm tập thể, cá nhân vi phạm cố tình vi phạm, bảo đảm quyền lợi hợp pháp người lao động Định k năm tổ chức đánh giá tình hình thực hiện, chất lượng cơng tác khám chữa bệnh cho đối tượng có thẻ BHYT Thực tốt chế giám sát hoạt động BHYT; nâng cao trách nhiệm cá nhân cán làm công tác giám định BHYT sở khám chữa bệnh địa bàn; đặc biệt đề cao trách nhiệm người đứng đầu việc lãnh đạo thực công tác khám chữa bệnh BHYT Năm là, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin, giao dịch hồ sơ điện tử, giao dịch hồ sơ qua dịch vụ bưu chính, thực hiệu hệ thống thơng tin giám định BHYT điện tử Phát triển hệ thống BHXH, BHYT đồng với phát triển dịch 80 vụ xã hội, tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia thụ hưởng chế độ BHXH, BHYT 1.2 Định hƣớng quản lý quỹ BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang -Phấn đấu đến năm 2020, tồn tỉnh có 100% dân số tham gia BHYT; -Xây dựng hệ thống BHYT đại, chuyên nghiệp, hiệu cao, đáp ứng u cầu cơng nhiệp hố, đại hố hội nhập quốc tế; - Đảm bảo hài hồ lợi ích bên tham gia BHXH, BHYT thuộc thành phần kinh tế; - Thực có hiệu sách, chế độ BHYT; tăng nhanh bao phủ đối tượng tham gia BHYT BHYT hộ gia đình, ý đến người nghèo, hộ gia đình cận nghèo, hộ gia đình làm kinh tế cá thể; Một số giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang 2.1 Giải pháp 1: Tăng cƣờng nguồn thu quỹ BHYT từ hộ gia đình địa bàn tỉnh Bắc Giang Để tăng cường nguồn thu quỹ BHYT cần ý đến BHYT hộ gia đình Hiện địa bàn tỉnh Bắc Giang dân số đông, việc tham gia BHYT đạt gần 92% tương đương 1.534.000 người có thẻ BHYT, nhận thức chưa đầy đủ quyền lợi nghĩa vụ tham gia BHYT số người sử dụng lao động, hộ kinh doanh cá thể trốn khơng tham gia đóng BHXH, BHYT cho người lao động, cần trọng tuyên truyền để nâng cao nhận thức người dân toàn tỉnh cần thiết phải tham gia BHXH, BHYT Nhận thức đắn BHYT, từ thấy rõ cần thiết thực BHYT cho nhân dân có vai trị quan trọng định tới việc xây dựng tổ chức thực sách BHYT cho ngưịi dân Thực tế cho thấy, có nhận thức hành động Cần nâng cao nhận thức người dân địa bàn tỉnh cần thiết phải thực BHYT cho nhân dân, để mặc người dân ốm đau rơi vào vòng luẩn quẩn, mắc phải bẫy nghèo: sức khỏe k m, khiến thu nhập giảm, đẻ nghèo khó loại bệnh tật lại nghèo khó mà Việc đẩy mạnh công tác thông tin tuyên truyền nâng cao nhận thức người dân địa bàn BHYT thông qua kênh: thông tin đại chúng, hội nghị hội thảo, văn hóa văn nghệ, thơng tin cổ động, cần thiết Do đó, nên có quan tâm đầu tư thỏa đáng cho công tác tuyên truyền BHYT Do BHYT thực nguyên tắc lấy số đơng tham gia, bù cho số khơng may gặp rủi ro, bệnh tật nên người tham gia phải đóng góp mua BHYT từ cịn khỏe mạnh, khơng biết có ốm đau khơng để hưởng quyền lợi, dẫn đến băn khoăn, chần chừ, tính tốn thiệt hơn, 81 chưa nhiệt tình tham gia Chỉ ốm đau nặng, phải vào viện điều trị với chi phí lớn, khơng có đủ điều kiện tài chi trả nghĩ đến BHYT Do đó, cơng tác tun truyền cần phải tiến hành thường xuyên, liên tục, có Luật BHYT Giáo dục người dân làm quen với văn minh bảo hiểm, thấy trách nhiệm với sức khỏe thân, với gia đình cộng đồng xã hội 2.2 Giải pháp 2: Tăng cƣờng công tác quản lý giám định chi phí KCB BHYT Hoạt động BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang địa bàn liên quan mật thiết tới công tác y tế Do công tác quản lý chi KCB BHYT cần tập trung giải tốt vấn đề sau: a) Quản lý khám chữa bệnh đa tuyến + Không thể p người bệnh phải tuyến y tế sở chữa bệnh được, y tế không đáp ứng nhu cầu chữa khỏi bệnh thiết người bệnh phải tìm nơi chữa khỏi bệnh cho Hiện thành trào lưu sâu vào tâm lý người dân phải lên truyến chữa bệnh Do để quản lý đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh người có thẻ BHYT phải có quy định phù hợp chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật khám chữa bệnh tự chọn + Thực BHYT bước đổi lĩnh vực y tế, xóa bỏ bao cấp, thực phương châm Nhà nước nhân dân làm, phát triển BHYT có tác động mạnh mẽ, thúc đẩy y tế phát triển Việc thực tốt chủ trương đầu tư tăng cường, phát triển y tế sở chấn chỉnh, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, đổi tác phong làm việc, tinh thần phục vụ người bệnh, nâng cao y đức, không phân biệt đối xử người có BHYT với người khơng có BHYT KCB, thực theo lời dạy Hồ Chủ tịch "Lương y từ mẫu" yếu tố quan trọng nâng cao uy tín tính hấp dẫn BHYT, giúp cho hoạt động BHYT phát triển tốt b) Quản lý giá thuốc chất lượng thuốc sở khám chữa bệnh Quản lý chặt chẽ giá thuốc chất lượng thuốc, chi phí thuốc chiếm tỷ trọng lớn chi phí khám chữa bệnh Vấn đề giá chất lượng thuốc phức tạp nhạy cảm Hiện loại thuốc, chất lượng tương đương tỉnh thành lại có giá khác nhau, có loại chênh lệch lên tới chục lần Có nghĩa phải có quy chế đấu thầu khách quan minh bạch phạm vi toàn quốc 2.3 Giải pháp 3: Tăng cƣờng tra, kiểm tra, giám sát hành vi tiêu cực trình thực sử dụng quỹ BHYT + Trong hoạt động BHYT, thường xuyên xuất hành lạm dụng quỹ KCB BHYT, tình trạng xã, thị trấn đưa người khơng đối tượng, có nhu cầu khám chữa bệnh vào danh sách ngân sách đóng, hỗ trợ đóng để kịp 82 thời có thẻ BHYT khám chữa bệnh gây tình trạng trục lợi Xử lý mạnh tay, dứt điểm có chế tài đủ mạnh tình trạng số sở KCB tạo nhu cầu KCB giả với chiêu trò marketting khuyến mại số tiền chi trả, đài thọ tiền xe tơ đưa đón, tài trợ tiền ăn trưa v.v góp phần bội chi quỹ KCB BHYT Các sở KCB BHYT định sử dụng dịch vụ kỹ thuật, chiếu chụp tràn lan, kê đơn thuốc rộng rãi để toán tiền BHYT, giả mạo chữ ký bệnh nhân để lấy thuốc Những tiêu cực làm cho quỹ BHYT bị thất thoát, làm giảm lịng tin nhân dân vào sách xã hội Đảng Nhà nước + Để BHYT phát triển mạnh mẽ, phát huy chất ưu việt chế độ, Nhà nước sớm ban hành quy định chế tài xử phạt thích đáng hành vi vi phạm, lạm dụng, trục lợi hoạt động BHYT Ngành BHXH cần nâng cao lực quản lý, phối hợp chặt chẽ với quan chức năng, tăng cường kiểm tra, giám sát, xử lý nghiêm hành vi vi phạm Một số kiến nghị nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang 3.1 Kiến nghị Nhà nƣớc Để việc BHYT phát triển mạnh mẽ cân đối thu chi quỹ BHYT thời gian tới, hướng đến mục tiêu thực BHYT toàn dân, cấp, ngành đoàn thể cần thực số biện pháp sau: - Cần tăng cường lãnh đạo Đảng, quản lý Nhà nước, huy động sức mạnh hệ thống trị tồn xã hội việc thực sách BHYT, để sách phát huy cao hiệu quả, góp phần ổn định trật tự an tồn xã hội phát triển kinh tế - xã hội nông thôn, thực công xã hội khám chữa bệnh, đóng góp tích cực cho cơng cơng nghiệp hóa, đại hóa đất nước - Đời sống kinh tế người dân gặp nhiều khó khăn, họ có nhu cầu tham gia BHYT lại phải đắn đo, cân nhắc Nhà nước cần có sách hỗ trợ tài để nhân dân tham gia BHYT với tỷ lệ cao, hướng tới lộ trình BHYT tồn dân vào năm 2020, góp phần đảm bảo công khám chữa bệnh - Nhà nước sớm ban hành chế tài xử phạt hành vi vi phạm, tiêu cực lĩnh vực hoạt động BHYT - Hồn thiện sách pháp luật BHYT, sửa đổi kịp thời bất cập thực sách BHYT Ban hành quy chế đấu thầu thuốc đảm bảo tính khách quan minh bạch phạm vi toàn quốc; - Điều chỉnh lại việc áp giá dịch vụ kỹ thuật cho phù hợp với thực tế 83 kinh tế để giảm gánh nặng chi phí cho quỹ BHYT người tham gia thụ hưởng sách BHYT 3.2 Kiến nghị tổ chức trị - xã hội - UBMTTQVN, Hội Nơng dân, Hội Liên hiệp Phụ nữ, Đồn TNCS Hồ Chí Minh, Hội Chữ thập đỏ, Hội Cựu chiến binh, ngành Y tế, Giáo dục Đào tạo, Văn hóa Thơng tin huy động mạng lưới sở để tuyên truyền vận động hội viên tích cực tham gia BHYT; - Các quan thơng tin đại chúng từ TW đến thành phố, huyện, xã phối hợp với quan Bảo hiểm xã hội cấp để xây dựng chuyên mục, phóng nhằm biểu dương cá nhân, tập thể điển hình tiên tiến cơng tác BHYT, qua tổ chức thơng tin, tuyên truyền, phổ biến sách BHYT đến người dân đặc biệt người dân tham gia BHYT hộ gia đình 3.3 Kiến nghị Ngành Y tế - Ngành Y tế đạo sở khám chữa bệnh nâng cao y đức, chất lượng khám chữa bệnh cho đối tượng có thẻ BHYT, thái độ phục vụ đội ngũ y, bác sỹ; đầu tư xây dựng sở vật chất; bước đại hóa trang thiết bị y tế để phục vụ tốt nhu cầu khám chữa bệnh cho người dân, đặc biệt quan tâm đến mạng lưới y tế sở Tăng cường công tác kiểm tra giám sát chống lạm dụng quỹ KCB BHYT - Nâng cao lực khám chữa bệnh y tế sở Một thực trạng ngành y tế tình trạng tải tuyến trung ương Tại lại có tình trạng q tải nhiều năm mà khơng khắc phục được, tình trạng ngày căng thẳng Để khắc phục tình trạng tải vấn đề cốt lõi phải nâng cao lực, chất lượng khám, chữa bệnh y tế sở + Đẩy mạnh công tác đào tạo số lượng, nâng cao chất lượng đào tạo đội ngũ y bác sỹ, có sách đãi ngộ, thu hút bác sỹ công tác y tế sở + Phải ưu tiên đầu tư kinh phí cho cơng tác y tế sở, thời k khoa học, kỹ thuật phát triển cơng nghệ thơng tin nói chung cơng nghệ thơng tin y học nói riêng, cơng cụ hữu hiệu cho cơng tác chuẩn đốn điều trị bệnh tật 3.4 Kiến nghị Cơ quan BHXH - Cần phải có tổng kết thực tiễn định k hàng năm địa bàn, khu vực, vùng miền để rút học kinh nghiệm, kiến nghị Nhà nước bổ sung, sửa đổi kịp thời vấn đề khơng phù hợp, bước hồn thiện sách BHYT; - Phối hợp với quan, Ban, Ngành địa bàn tăng cường công tác tuyên truyền sách BHYT để người dân hiểu ý nghĩa, vai trò tầm 84 quan trọng việc tham gia BHYT thơng qua hình thức như: Đài, Báo, tivi, panơ, ápphích, tờ rơi, hội nghị ; - Phối hợp tốt với sở KCB để nâng cao chất lượng phục vụ bệnh nhân, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT, giảm thủ tục hành q trình khám chữa bệnh BHYT; - Nâng cao chất lượng công tác giám định y tế, đảm bảo chi đối tựơng, bệnh, quy định Quản lý, giám sát chặt chẽ công tác đấu thầu thuốc, chất lượng thuốc chuyển tuyến chuyên môn, kỹ thuật; - Tăng cường công tác thanh, kiểm tra tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT sở KCB có ký hợp đồng nhằm chấn chỉnh kịp thời hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT Đối với sở KCB BHYT vi phạm thường xun có tổ chức phối hợp với Sở Y tế trình Chủ tịch UBND tỉnh cho ph p chấm dứt hợp đồng KCB BHYT, xử phạt theo Luật quy định Trên số định hướng giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ KCB BHYT địa bàn tỉnh Bắc Giang thời gian tới Việc định hướng đắn áp dụng hiệu giải pháp góp phần định thành cơng việc quản lý sử dụng quỹ KCB BHYT, bước thể tính nhân văn sâu sắc thực sách BHYT, góp phần quan trọng việc đảm bảo an sinh xã hội tỉnh Bắc Giang nói riêng Việt Nam nói chung Những định hướng giải pháp vấn đề bản, quan trọng nhất, yếu tố cốt lõi để thực tốt sách BHYT nên hồn tồn áp dụng địa phương khác tỉnh Bắc Giang 85 TÓM TẮT CHƢƠNG Như vậy, sau phân tích vấn đề Chương 2, Chương tập trung xây dựng định hướng việc phát triển quản lý quỹ KCB BHYT địa bàn tỉnh Bắc Giang; đề xuất giải phảp quan trọng nhằm hồn thiện cơng tác quản lý quỹ KCB BHYT địa bàn tỉnh Bắc Giang Để phát triển theo định hưởng áp dụng giải pháp cách hiệu quả, kiến nghị, đề xuất số vấn đề cụ thể có tính chiến lược cụ thể giai đoạn 86 KẾT LUẬN Nghiên cứu lý luận thực tiễn công tác quản lý quỹ KCB BHYTcho rõ mục tiêu, nguyên tắc quản lý quỹ BHYT nhằm đảm bảo tập trung quản lý, chống thất thốt, đảm bảo cơng cho đối tượng tham gia BHYT Luận văn nội dung hoạt động quản lý quỹ BHYT, xác định nhân tố ảnh hưởng đến công tác quản lý quỹ BHYT Những thực tiễn nghiên cứu BHYT giới Việt Nam cho học kinh nghiệm cho BHXH tỉnh Bắc Giang Đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang cho thấy: - Chính sách BHYT tỉnh Bắc Giang triển khai, thực sớm có văn hướng dẫn cấp Tuy nhiên, trình thực hiện, tỷ lệ tham gia BHYT người dân tỉnh Bắc Giang ban đầu thấp phần nhận thức người dân sách BHYT, thu nhập, sở hạ tầng, trang thiết bị vật chất số yếu tố khác hạn chế Tuy nhiên, đến tỷ lệ bao phủ BHYT tỉnh Bắc Giang đạt cao 91,6%, điều minh chứng cho vai trò tham mưu BHXH tỉnh Bắc Giang Tỉnh uỷ, HĐND, UBND tỉnh việc huy động sức mạnh hệ thống trị vào thực sách BHYT, góp phần ổn định trị, kinh tế, an sinh xã hội địa bàn - Nhu cầu BHYT người dân tỉnh Bắc Giang cao, tỷ lệ tham gia mua thẻ BHYT thấp, có ngân sách hỗ trợ đóng tỷ lệ tham gia BHYT đạt 91,6% tổng số đối tượng thuộc diện tham gia BHYT Điều ảnh hưởng số nguyên nhân phân tích (mức thu nhập người dân cịn thấp, mức độ hiểu sách BHYT cịn hạn chế, sở hạ tầng, chất lượng KCB…) làm ảnh hưởng đến việc tham gia BHYT người dân - Cơ quan BHXH tỉnh Bắc Giang nỗ lực việc quản lý quỹ BHYT, hạn chế mức thấp việc lạm dụng quỹ BHYT, kiểm soát chặt chẽ giá thuốc chất lượng thuốc, giám định chi phí khám chữa bệnh sở khám chữa bệnh, khơng kiểm sốt chi phí khám chữa bệnh đa tuyến nhu cầu lên tuyến KCB nhân dân, điều dẫn đến tình trạng bội chi quỹ nhiều năm qua Năm 2017, quỹ KCB BHYT bội chi 81,656 tỷ đồng - Trong công tác tra, kiểm tra phát số vi phạm tốn chi phí khống, lạm dụng định chiếu, chụp cận lâm sàng, lạm dụng cấp phát thuốc, toán vượt mức quy định Tuy vi phạm không lớn học kinh nghiệm để phải thắt chặt công tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang 87 Để tăng cường công tác quản lý quỹ BHYT BHXH Tỉnh Bắc Giang, luận văn có giải pháp đưa Các giải pháp là: (1) Tăng cường nguồn thu quỹ BHYT từ hộ gia đình địa bàn huyệnTỉnh Bắc Giang; (2) Tăng cường công tác quản lý chi Quỹ BHYT; (3) Tăng cường kiểm tra, giám sát hành vi tiêu cực trình thực sử dụng quỹ BHYT Thực tốt giải pháp điều kiện tiên để quản lý quỹ BHYT, đảm bảo cân đối quỹ BHYT, hoàn thành mục tiêu an sinh xã hội tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2020 88 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Minh Hải ( 2007) "Đề xuất tổng hợp tiến tới BHYT toàn dân", tạp chí BHXH số 107 tháng 11/2007, trang 15 Nguyễn Văn Định ( 2005), Giáo trình bảo hiểm – Trường Đại học kinh tế Quốc dân, NXB Thống kê Hà Nội, trang 13-15 Giáo trình BHXH (2006), Trường Đại học Lao động Cơng đồn, NXB Lao động Đỗ Thúy Hằng (2007) " Hướng tới mục tiêu BHYT tồn dân ", Tạp chí Bảo hiểm xã hội số 107 tháng 11/2007, trang 8-10 Niên giám thống kê tỉnh Bắc Giang từ 2015- 2017 Nguồn Website: http//www.baohiemxahoi.gov.vn Nguyệt Nga (16/4/2018) – “Bắc Giang sau năm thực Nghị số 21-NQ/TW Bộ Chính trị” - Ban Tuyên giáo tỉnh ủy Bắc Giang Thư Chủ tịch UBND tỉnh Bắc Giang gửi nhà đấu thầu Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 BHXH VN ban hành quy định tổ chức thực BHYT khám bệnh, chữa bệnh 10 Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 BHXH VN ban hành quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT 11 Quy trình giám định kèm Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 Tổng giám đốc BHXH Việt Nam 12 Báo cáo kết thực công tác năm 2015- 2017 Bảo hiểm xã hội tỉnh Bắc Giang 13 Báo cáo chi phí KCB BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang năm 2015- 2017 14 Chỉ thị 06/CT-TƯ ngày 20/01/2002 Ban Bí thư Trung ương Đảng khóa VIII củng cố hoàn thiện mạng lưới y tế sở 15 Chỉ thị số 38-CT/TW ngày 7/9/2009 Ban Bí thư Trung ương Đảng " Đẩy mạnh cơng tác bảo hiểm y tế tình hình mới" 16 Nghị định số 62/2006/NĐ-CP ngày 27/7/2009 Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT 17 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 Chính phủ Quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật BHYT 18 Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng ( Chính phủ ) sách BHYT 19 Thông tư số 09/2009/TTLT –BYT-BTC ngày 14/8/2009 hướng dẫn thực Nghị định 62/2009 Chính phủ 89 20 Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 Hướng dẫn thực BHYT 21 Thông tư số 25/2016/TT-BLĐTBXH ngày 26/7/2016 Hướng dẫn xác định, quản lý đối tượng tham gia BHYT theo quy định khoản 4, điều Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT 22 Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam 23 Luật số 46/2014/QH13 ngày 136/6/2014 Quốc hội, Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT 90 PHỤ LỤC PHIẾU ĐIỀU TRA Về việc khảo sát tình hình thực sách BHYT Thưa Q Ơng, Bà  Tơi tên Đồn Mạnh Hùng, Hiện học viên cao học chương trình QLKT trường ĐHBBK Hà nội Tôi làm luận văn cao học với tên chủ đề về: “Giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Bắc Giang”  Phiếu điều tra sử dụng để hỏi ý kiến hoạt động KCB BHYT Đề nghị Quý ông/bà cung cấp thông tin nhằm nâng cao hiệu hoạt động quản lý quỹ KCB BHYT góp phần thực tốt sách BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT  Trân trọng cảm ơn mong Ông/ bà dành thời gian để trả lời phiếu điều tra I THÔNG TIN CHUNG Họ tên: ………………………………………… Năm sinh ………… ………… Nghề nghiệp: ………………………………… Trình độ học vấn: ……………… Địa chỉ.……………………………………… …………………………… ……… II KHẢO SÁT ĐÁNH GIÁ: Xin Ông/Bà cho biết ý kiến số vấn đề sau: (Đánh dấu X vào mục lựa chọn, Ý kiến khác ghi cụ thể nội dung đánh giá) 1.Tinh thần phục vụ sở KCB 2.Cơ sở vật chất bệnh viện 3.Tinh thần phục vụ quan BHXH 4.Mức đóng BHYT Tốt Tốt Tốt Cao Đầy đủ Cao 5.Nắm bắt thông tin BHYT 6.Chất lượng thuốc BHYT Chưa tốt Chưa tốt Chưa tốt Thấp Không đầy đủ Thấp Thủ tục khám chữa bệnh BHYT Nhanh Rườm rà, nhiều giấy tờ Ý kiến khác………………………………………………………………………… Thái độ phục vụ nhân viên thuộc Cơ sở KCB BHYT: Phục vụ tơt, tận tình, hết lịng nhân dân 91 Chưa phát huy hết vai trò nhiệm vụ Quan liêu, hách dịch Ý kiến khác:……………………………………………………… …………………………………………………………………… Trân trọng cảm ơn Ông/Bà 92 ... bất cập việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế BHXH tỉnh Bắc Giang, tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Bắc Giang? ?? làm Luận văn... HÙNG GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH BẮC GIANG Chuyên ngành: Quản lý kinh tế Mã số đề tài: 2016BQLKT-BG14 LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ KINH TẾ... tiễn BHYT công tác quản lý quỹ KCB BHYT Chƣơng 2: Thực trạng công tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang Chƣơng 3: Các giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý quỹ KCB BHYT BHXH tỉnh Bắc Giang