Thực trạng chăm sóc bệnh nhân trầm cảm tại bệnh viện tâm thần trung ương 1

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ BÌNH MINH THỰC TRẠNG CHĂM SĨC BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TẠI KHOA BÁN CẤP TÍNH NỮ BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I NAM ĐỊNH – 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ BÌNH MINH THỰC TRẠNG CHĂM SĨC BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TẠI KHOA BÁN CẤP TÍNH NỮ BỆNH VIỆN TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG TÂM THẦN BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I Giảng viên hướng dẫn: ThS.BS Nguyễn Mạnh Dũng NAM ĐỊNH – 2017 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành tốt chun đề Trước hết, tơi xin chân thành cảm ơn ThS Bs Nguyễn Mạnh Dũng– Giám đốc trung tâm khảo thí đảm bảo chất lượng giáo dục – Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định giúp đỡ hướng dẫn tơi tận tình suốt thời gian thực chuyên đề Xin cảm ơn thầy cô giáo môn Tâm thần kinh – Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, cán y tế 10 khoa lâm sàng Bệnh viện Tâm thần trung ương 1đã giúp đỡ, chia sẻ cho kinh nghiệm quý báu thời gian học tập làm chuyên đề Xin cảm ơn bạn lớp Chuyên khoa 1, khóa 4, vai sát cánh với tơi để hồn thành tốt chun đề Xin cảm ơn người bệnh, gia đình người bệnh thông cảm tạo điều kiện cho thăm khám, tiếp xúc, lắng nghe thực nghiêm túc lời khuyên dành cho họ Xin chân thành cảm ơn người! LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan báo cáo riêng Các kết chuyên đề trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Hà nội, ngày 02 tháng 08 năm 2017 Người làm đơn Nguyễn Thị Bình Minh CÁC TỪ VIẾT TẮT - AG: Ảo giác - BN: Bệnh nhân - CTC: Chống trầm cảm - HT: Hoang tưởng - RLCXLC: Rối loạn cảm xúc lưỡng cực - RLTC: Rối loạn trầm cảm - TTPL: Tâm thần phân liệt - ETP: (Ergothérapeute ) Cán liệu pháp - SSRI: Loại thuốc chống trầm cảm vòng loại thuốc tái hấp thu chọn lọc Serotonin - GDSK: Giáo dục sức khỏe - PHCN: Phục hồi chức MỤC LỤC STT Nội dung Trang Đặt vấn đề Chương 1: Cơ sở lý luận Khái niệm trầm cảm Đặc điểm lâm sàng trầm cảm Nguyên nhân dẫn đến bệnh trầm cảm 11 Một số nguyên nhân trầm cảm thường gặp Việt nam 13 Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm 17 Những dấu hiệu dự đoán tiến triển trầm cảm 18 Chương 2:Cơ sở thực tiễn 29 Nghiên cứu trường hợp bệnh cụ thể 29 Chương 3: Kết luận 38 3.1 Đối với nhân viên y tế 38 3.2 Đối với người nhà người bệnh 39 Chương : Giải pháp, kiến nghị, đề xuất, nhằm cải thiện chăm sóc bệnh nhân trầm cảm 40 4.1 Đối với nhân viên y tế 40 4.2 Với mạng lưới y tế cấp sở 41 4.3 Đối với gia đình người bệnh 41 4.4 Đối với Bệnh viện Tâm thần trung ương 42 Tài liệu tham khảo 44 2.1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trầm cảm trạng thái buồn rầu, chán nản, khơng cịn hứng thú sống, ngủ không ngon, ăn uống nhạt miệng, làm việc không xong tới chót, mặc cảm thua kém, rầu rĩ lâu ngày hay nghĩ đến chết Ngoài ra, bệnh nhân hay kèm lo lắng, nặng đầu, đau mỏi vai gáy, ngực hồi hộp, tay chân lạnh Rối loạn trầm cảm trạng thái bệnh lý hay gặp thực hành tâm thần học thực hành đa khoa Rối loạn trầm cảm có xu hướng gia tăng chiếm khoảng 20 - 30% dân số, rối loạn trầm cảm chủ yếu chiếm 4,4% (Mỹ ), 5,2% ( Italie ), 3,4% ( Nam ) % ( Nữ ) ( Pháp ), ( 2,85 % ) Việt Nam Hàng năm giới có tới hàng trăm triệu người phát trầm cảm Bệnh thường gặp lứa tuổi 18 – 44, tuổi khởi phát trung bình 25,6, tỷ lệ nữ bị rối loạn trầm cảm cao gấp lần nam Khoảng 45 – 70% người tự sát mắc bệnh trầm cảm 15 % bệnh nhân trầm cảm chết tự sát Rối loạn trầm cảm có tỷ lệ tái phát cao [ ] Rối loạn trầm cảm nhiều nguyên nhân khác gây ra, nhiều tác giả cho có biến đổi chất trung gian hóa học hệ thống thần kinh trung ương Noradrenaline Dopamine Các thay đổi nồng độ số Hormone thyroxin, Corticoid, số chất điện giải, số thành phần miễn dịch gây trầm cảm Trong năm gần có nhiều nghiên cứu yếu tố di truyền bệnh rối loạn trầm cảm, người ta thấy có liên quan trầm cảm với nhiễm sắc thể X, số nghiên cứu cho thấy có biến đổi vùng Hồi Hải Mã, Hạnh nhân vỏ não bệnh nhân trầm cảm điển hình Bệnh trầm cảm để lại gánh nặng cho gia đình xã hội sức lao động kinh tế Theo nghiên cứu tổ chức y tế giới ( OMS – 1996), Nakajima 1,5 tỷ người có biểu rối loạn tâm thần có khoảng 340 triệu người bị rối loạn trầm cảm nguyên nhân gây khả lao động đứng hàng thứ hai vào năm 2020 Kinh phí chi cho trầm cảm lớn, Mỹ chi cho trầm cảm 45 tỷ đô la, cho tâm thần phân liệt 65 tỷ đô la cho tim mạch 120 tỷ đô la Không nhiều bệnh nhân trầm cảm tìm đến chết để giải khổ cực bi quan đời bệnh gây Do nhiều nước đưa chương trình phịng chống bệnh trầm cảm vào chương trình quốc gia có Việt Nam Bệnh trầm cảm phân loại cách chi tiết Bảng phân loại bệnh Quốc tế năm 1992 ( ICD.10 mục F32 ), từ bệnh trầm cảm điển hình đến bệnh trầm cảm khơng điển hình, bị che đậy thực thể giai đoạn tái diễn trầm cảm Hiện người bệnh có rối loạn trầm cảm ngày gia tăng, trở thành vấn đề lớn xã hội cần phải tập trung giải Đây vấn đề riêng nghành y tế mà đòi hỏi tham gia toàn cộng đồng xã hội Do tiến hành nghiên cứu chuyên đề này: “ Thực trạng chăm sóc bệnh nhân trầm cảm Bệnh viện Tâm thần trung ương ”, nhằm mục đích: 1: Tìm hiểu thực trạng chăm sóc bệnh nhân trầm cảm Bệnh viện Tâm thần trung ương 2: Đề xuất giải pháp nâng cao hiệu chăm sóc người bệnh Trầm cảm Bệnh viện Tâm thần trung ương Chương CƠ SỞ LÝ LUẬN 1: Khái niệm trầm cảm Trầm cảm bệnh lý y tế liên quan đến tâm trí thể Cũng gọi rối loạn trầm cảm trầm cảm lâm sàng, ảnh hưởng đến cảm nhận, suy nghĩ hành xử Trầm cảm dẫn đến loạt vấn đề tình cảm thể chất Có thể gặp khó khăn thực hoạt động bình thường hàng ngày, trầm cảm làm cho cảm thấy thể sống không đáng sống Trầm cảm loại rối loạn tâm thần thường gặp dạng rối loạn tâm thần, bao gồm nhiều triệu chứng, hay gặp buồn bã sâu sắc người bệnh khơng cịn quan tâm hay thích thú tất xảy xung quanh thân Người bệnh ln cảm thấy mệt mỏi, hy vọng vào tương lai, nghĩ giới xung quanh dường lúc u ám Rối loạn trầm cảm xuất lúc thường gặp lứa tuổi từ 18 – 44, nữ dễ bị trầm cảm gấp đôi nam Trầm cảm nhiều nhảy múa, trầm cảm điểm yếu, khơng phải mà đơn giản thể Trầm cảm bệnh kinh niên thường đòi hỏi phải điều trị lâu dài, bệnh tiểu đường huyết áp cao.Nhưng khơng nản lịng, hầu hết người bị trầm cảm cảm thấy tốt với thuốc, tư vấn tâm lý điều trị khác 1.1: Vài nét lịch sử nghiên cứu bệnh trầm cảm Thuật ngữ trầm cảm hay sầu uất “ Melancholie ” Hippocrate (460 – 377 trước công nguyên ) dùng để mơ tả số rối loạn tâm thần có biểu rối loan khí sắc Năm 1686 Bonet mơ tả bệnh tâm thần mà ông gọi bệnh hưng cảm – sầu uất “ Maniaco – Melancoliants ” Sau E Esquirol tách từ bệnh loạn thần phận ( Folies partielles ) thể trầm cảm gọi hoang tưởng ( HT ) buồn rầu Năm 1882, K Kahlbaum dùng thuật ngữ “ Cyclothymia ” ( Bệnh khí sắc chu kỳ ) mơ tả hưng cảm, trầm cảm giai đoạn bệnh E Kraepelin (1899 ), dựa biểu lâm sàng tính chất tiến triển bệnh nhà tâm thần học Pháp Đức mô tả, thống lại thành thể bệnh gọi bệnh loạn thần hưng - trầm cảm Trước năm 80 kỷ XX, rối loạn trầm cảm ( RLTC ) mô tả giai đoạn bệnh loạn thần hưng – trầm cảm Các tiến quan trọng việc mô tả, phân loại RLTC 30 năm qua giúp thúc đẩy nghiên cứu quan trọng dịch tễ, bệnh nguyên bệnh sinh RLTC cách chi tiết, hợp lý [ ] 1.2: Dịch tễ học trầm cảm 1.2.1:Một số nghiên cứu nước giới Tổ chức Y tế giới (WHO) dự đốn năm 2020 có khoảng 121 triệu người mắc bệnh trầm cảm, bệnh cướp năm trung bình 850 000 mạng người bệnh bệnh xếp hạng số bệnh phổ biến toàn cầu Thế nhưng, ngày 10/10/2012 ( Ngày Sức khỏe Tâm thần Thế giới) vừa qua, WHO cho biết giới có 350 triệu người mắc bệnh trầm cảm năm có khoảng triệu người tự tử ( trung bình ngày có 2900 người tự tử ) Điều cho thấy số người mắc bệnh trầm cảm giới tăng nhanh năm tháng gần Theo The Huffing Post, ngày 27/7/2011 thì: Trung bình tỷ lệ dân số mắc bệnh trầm cảm 10 nước giàu 15% nước nghèo 11% Nước Pháp có tỷ lệ cao 21%, người Pháp có người bị mắc bệnh trầm cảm đời họ Kế đến nước Mỹ: 19,2%, Brazil: 18,4%, Hà Lan: 17,9%, NewZealand: 17,8%, Ukraine: 14,6%, Bỉ: 14,1%, Colombia: 13,3%, Lebanon: 10,9 %, Tây Ban Nha: 10,6%, Israel: 10,2%, Đức: 9,9%, Ý: 9,9%, Hàn Quốc: 9,8%, Ấn độ: 9%, Mexico: 8%, Nhật: 6,6%, Trung Quốc: 6,5% Tại Mỹ, có khoảng 27 triệu người mắc bệnh trầm cảm ( tăng gấp lần 20 năm qua ), năm có 300 000 người tự tử, chiếm 60% người mắc bệnh trầm cảm Tại Châu Âu, số người mắc bệnh trầm cảm tự tử tăng đột biến khủng hoảng, ¼ dân số Châu Âu tương đương ( 215 triệu người ) bị rối loạn tâm lý sống khó khăn Số lượng ca yêu cầu điều trị chống trầm cảm Anh tăng tới 28%, từ 34 triệu người năm 2007 lên 43,4 triệu người năm 2011 Với quốc gia Trung Quốc, hàng năm có khoảng 300 000 người tự tử ( thực tế cao ), đặc biệt Trung Quốc khác với quốc gia khác nữ tự sát nhiều nam giới theo tỷ lệ 3:1, nông thôn tự tử nhiều thành phố theo tỷ lệ 3:1 [6 ], [ 10 ] 1.2.2: Thực trạng bệnh trầm cảm Việt Nam Theo tài liệu phủ Việt Nam năm 2000, tỷ lệ mắc bệnh trầm cảm nước ta 2,47% dân số, số tăng lên khoảng 15% Theo báo cáo buổi hội thảo quốc tế “ Vấn đề tồn cầu hóa, thành thị hóa sức khỏe tâm thần ” tổ chức Huế vào ngày 25 đến ngày 16 * Điều tri giai đoạn dự phòng: Cần cho bệnh nhân uống thuốc dặn hàng ngày theo định bác sĩ chuyên khoa tâm thần Không tự ý điều chỉnh liều thuốc khơng có ý kiến bác sĩ chun khoa * Tác dụng phụ thuốc: Thuốc điều trị trầm cảm có số tác dụng phụ làm cho bệnh nhân khó chịu, buồn bực dẫn đến bỏ thuốc, dấu thuốc, khơng uống thuốc ảnh hưởng tới q trình điều trị bệnh nhân Như; Làm giảm khả tình dục, đau ngực, khó thở, bồn chồn, đứng ngồi không yên, bứt rứt, thao thức…Bệnh nhân bị khô miệng, táo bón, bí tiểu, tiêu chảy, xuất tinh nam… Điều trị tâm lý – xã hội * Liệu pháp tâm lý: Tư vấn tâm lý điều trị trầm cảm trọng điểm Tâm lý thuật ngữ chung cho cách điều trị trầm cảm cách nói chuyện tình trạng vấn đề liên quan với nhà cung cấp sức khỏe tâm thần Tâm lý cịn gọi trị liệu, trị liệu nói chuyện, tư vấn hay trị liệu tâm lý Thông qua buổi nói chuyện, tìm hiểu ngun nhân gây trầm cảm để hiểu tốt Cũng tìm hiểu làm để xác định thực thay đổi hành vi không lành mạnh hay suy nghĩ, tìm hiểu mối quan hệ kinh nghiệm, tìm cách tốt để đối phó giải vấn đề đặt mục tiêu thực tế cho sống Tâm lý giúp lấy lại cảm giác hạnh phúc kiểm soát sống giúp giảm bớt triệu chứng trầm cảm tuyệt vọng giận Liệu pháp nhận thức hành vi liệu pháp thông dụng Liệu pháp giúp xác định niềm tin hành vi tiêu cực thay hành vi lành mạnh, tích cực Nó dựa ý tưởng suy nghĩ riêng khơng phải người khác Ngay tình khơng mong muốn khơng thay đổi, thay đổi cách suy nghĩ cư xử theo cách tích cực Trị liệu tâm lý cá nhân với loại tư vấn thường sử dụng để điều trị trầm cảm * Lao động liệu pháp Là liệu pháp cận lâm sàng, gồm nhiều phương thức thực định bác sĩ, liệu pháp vừa mang ý nghĩa lao động vừa mang ý nghĩa điều trị giúp người bệnh vượt qua trở ngại bệnh gây để tái thích ứng với xã hội việc thực hành kỹ thuật thủ công với liệu pháp nghệ thuật khác , liệu pháp nghệ thuật nhằm thu hút dẫn dắt bệnh nhân đến với đồ vật mà họ thích để họ tự thể đặc tính nghệ thuật riêng Con người ln có tác động tương hỗ với mơi trường xung quanh Cán liệu pháp (Ergothérapeute – ETP ) tác động vào rối loạn vận động rối loạn tâm thần rối loạn tương hỗ ETP đóng vai trị trung gian tạo cho bệnh nhân tính động quan hệ họ ( xã hội, 17 nghề nghiệp, sống hàng ngày, trao đổi với người khác ) Các hoạt động nghề nghiệp, sống hàng ngày, nghệ thuật, thủ cơng, văn hóa xã hội họ tự chủ hoạt động ETP giám sát bệnh nhân hàng ngày hành vi, quan hệ với người khác, mức độ độc lập tính tự chủ để đánh giá mức độ bệnh tật chất lượng sống họ Với bệnh nhân chất lượng quan hệ hàng đầu, ETP phải nắm toàn người ( BN ) đưa đề án sống mà bệnh nhân cảm thấy có liên quan với mình, giải thích ham muốn khơng ham muốn… mối quan hệ bệnh nhân ETP cần thiết ETP tác động trình lâu dài phục hồi chức năng, tái thích nghi, lĩnh vực chức lĩnh vực tâm thần tái hòa nhập xã hội nghề nghiệp ETP giúp bệnh nhân khơng có khả đưa cốc lên miệng, khơng có khả đánh răng… bệnh nhân lao động tự chủ như: toilette, ăn uống, mặc quần áo, phục hồi rối loạn chức nhận thức, chức truyền đạt: chứng sử dụng động tác, trí nhớ, ý, nhận thức, sơ đồ thể, định hướng thời gian, không gian Cuối phục hồi chức tâm lý xã hội [ ] * Liệu pháp văn hóa giải trí Liệu pháp văn hóa giải trí thường sử dụng nâng cao hiệu liệu pháp lao động; bao gồm + Tổ chức trò chơi: - Người bệnh tham gia cách tích cực, đóng vai trị khán giả xem người khác chơi - Những bệnh nhân trạng thái ức chế cần đưa vào trị chơi nhóm bệnh nhân hoạt bát + Tổ chức dạo chơi: - Tổ chức cho bệnh nhân tham quan di tích lịch sử, khu vui chơi giải trí lớn - Tổ chức thực tế để người bệnh gắn bó với đời sống, với quê hương + Tổ chức trò chuyện Như tuyên truyền, giáo dục nhận thức cho người bệnh + Tổ chức chiếu phim : - Chọn phim ngắn , mang nhiều tính chất giải trí - Phim có nội dung phong phú, tránh phim có nội dung xấu buồn, bế tắc + Tổ chức biểu diễn văn nghệ Động viên bệnh nhân tham gia hát, múa ca sĩ diễn viên + Liệu pháp âm nhạc: - Cần phát huy âm nhạc lên cảm xúc, tình cảm người bệnh - Ép người bệnh tham gia điệu múa tập thể trực tiếp tạo nên vận động tích cực cho người bệnh 18 - Hát karaoke, nghe nhạc nhẹ hình thức có tác dụng điều trị rộng rãi cho người bệnh + Hướng dẫn người bệnh thể dục, thể thao có tác dụng phục hồi thể lực tâm lý hứng thú cho người bệnh Nó khơi dậy tập trung ý, trực tiếp tác động lên quan vận động, làm lưu thơng khí huyết cho bệnh nhân; bao gồm: bách bộ, tập thể dục buổi sáng, thể dục nhịp điệu, đá bóng, đạp xe đạp… [9] Tiên lượng bệnh trầm cảm Những giai đoạn trầm cảm có triệu chứng loạn thần khơng phù hợp với khí sắc thường có tiên lượng xấu loạn thần phù hợp với khí sắc Khoảng 15% bệnh nhân trầm cảm có ý tưởng tự sát Trung bình giai đoạn trầm cảm kéo dài 10 tháng không điều trị, sau giai đoạn khởi đầu tháng có tới 75% bệnh nhân xuất giai đoạn trầm cảm lần thứ hai Trung bình có đợt trầm cảm đời, có khoảng 50% khỏi hoàn toàn, 30% khỏi phần 20% trở thành mạn tính Khoảng 20 – 30% bệnh nhân loạn khí sắc phát triển thành rối loạn trầm cảm lớn ( trầm cảm đôi), rối loạn lưỡng cực II, rối loạn lưỡng cực I Khoảng 1/3 bệnh nhân rối loạn khí sắc chu kỳ trở thành rối loạn khí sắc nặng, đặc biệt rối loạn lưỡng cực II Khoảng 45% trường hợp hưng cảm tái diễn, khơng điều trị giai đoạn hưng cảm kéo dài – tháng với tỷ lệ tái phát cao ( trung bình 10 giai đoạn ), 80 – 90% bệnh nhân hưng cảm, tiến triển bệnh che đậy giai đoan trầm cảm Tiên lượng nhìn chung tốt với 15% khỏi , 50 – 60% khỏi phần tái phát nhiều lần chức tâm thần bình thường cơn, khoảng 1/3 trở thành mạn tính khả giao tiếp xã hội 8: Chăm sóc người bệnh trầm cảm Bệnh nhân mắc bệnh trầm cảm cần đồng cảm, sẻ chia, giúp đỡ nhân viên y tế thành viên gia đình người bệnh Khi chăm sóc bệnh nhân trầm cảm người cần phải biết trầm cảm bệnh lười nhác giả vờ Trong thời gian điều trị bệnh, bệnh nhân hay than phiền rối loạn thể ngủ, đau đầu, đau lưng, đau bụng, đánh trống ngực, chóng mặt Ngồi bệnh nhân cịn hay than phiền giảm trí nhớ, khó tập trung, ln bi quan chán nản Chính điều than phiền bệnh nhân khiến cho nhân viên y tế người nhà người bệnh khó chịu người bệnh kêu ca Khi họ quay cáu gắt, chế giễu bệnh nhân cho bệnh nhân giả vờ, lười nhác khơng có ý chí phấn đấu, khơng chịu khắc phục khó khăn Dẫn tới bệnh nhân dần cảm thấy chỗ dựa tinh thần, họ không dám thổ lộ với bệnh tật Bệnh nhân sống khép kín, giấu mình, ngại tiếp xúc với xung quanh Người bệnh buồn rầu cảm thấy cô đơn môi trường điều trị đơn gia đình 19 Việc chăm sóc bệnh nhân gia đình có ý nghĩa quan trọng, tạo điều kiện cho bệnh nhân dễ dàng hòa nhập cộng đồng phục hồi chức tâm lý xã hội [ ] - Cần tạo cho người bệnh có thái độ lạc quan sống - Ăn uống điều độ với nhiều thức ăn có hàm lượng canxi acidamin cao như: Cá, tơm, thịt bị, thịt gà, đậu tương… - Theo dõi triệu chứng người bệnh cách trả lời câu hỏi: + Bệnh nhân ngủ, ăn uống nào? + Đỡ buồn chán khơng? Có bi quan chán nản không? + Đã quan tâm đến thú vui, sở thích trước chưa? + Có chủ động nói chuyện trình bày vấn đề sức khỏe thân không ? + Đã quan tâm đến sức khỏe nghề nghiệp chưa? + Muốn tham gia hoạt động xã hội chưa? - Theo dõi ý tưởng hành vi tự sát triệu chứng nặng bệnh Khi phát ý tưởng hành vi tự sát, cần theo dõi chặt chẽ đưa đến bệnh viện - Cần cho bệnh nhân uống thuốc đặn theo định bác sĩ chuyên khoa tâm thần Không tự ý chỉnh liều thuốc khơng có ý kiến bác sĩ chun khoa - Người nhà phải tránh thái độ kỳ thị coi thường bệnh nhân : tạo điều kiện cho bệnh nhân làm việc, bầy tỏ ý kiến - Người bệnh làm việc cảm thấy có ích, thỏa mãn hồn thành điều đó, tự tin vào khả mình, đồng thời đóng góp phần vào sống xã hội - Người bệnh trầm cảm sau điều trị viện họ trở sống với gia đình chủ yếu để người bệnh chăm sóc tốt gia đình người bệnh cần có kiến thức bệnh, kiến thức chăm sóc để người bệnh tái hịa nhập cộng đồng cách tốt Đưa bệnh nhân đến bệnh viện phòng khám theo hẹn bác sĩ điều trị Thông thường bệnh nhân trầm cảm cần khám định kỳ hàng tháng, hàng quý…tùy theo tình trạng ổn định bệnh [ ] 20 CHƯƠNG CƠ SỞ THỰC TIỄN Bệnh viện Tâm thần trung ương 1, thành lập vào tháng năm 1963, ban đầu trạm chăm sóc cán Miền nam sau đổi tên Bệnh viện Tâm thần trung ương Bệnh viện gồm khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng phòng ban chức Với đội ngũ nhân viên 668 cán viên chức, bác sĩ 76, Điều dưỡng 269 Thực tế người bệnh trầm cảm Bệnh viện Tâm thần trung ương chăm sóc nhau, trừ số người bệnh người nhà chăm sóc, sau trường hợp bệnh cụ thể chăm sóc người bệnh trầm cảm bệnh viện Tâm thần trung ương 2.1: Nghiên cứu trường hợp bệnh cụ thể: Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ MAI Tuổi: 32 Giới tính: Nữ Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Tự ( Buôn bán ) Địa chỉ: Thôn An Trai – Xã Vân Canh – Hoài Đức – Hà Nội Ngày vào viện: 13/05/2017 Lý vào viện: Mất ngủ, buồn chán Chẩn đoán: Trầm cảm I Quá trình bệnh lý: Theo chồng bệnh nhân cho biết, bệnh nhân thứ 2/2 gia đình Sự phát triển thể chất, tinh thần từ nhỏ đến lớn hồn tồn bình thường Học hết lớp 12 nhà buôn bán tự do, lấy chồng sinh ( lớn tuổi, bé tuổi ) Cách khoảng năm bệnh nhân có biểu ngủ thất thường, lo ngủ nên khó vào giấc ngủ, sáng dậy người mệt mỏi, ăn không ngon miệng hay bực bội cáu gắt với chồng người thân, buồn chán, sợ tiếng động, khơng chăm sóc chồng con, khơng thích chơi hay làm việc Gia đình đưa bệnh nhân khám bác sĩ chuyên khoa ( không rõ chẩn đốn, khơng rõ dùng thuốc ), thời gian bệnh ổn định tự bn bán, chăm sóc gia đình Khoảng tháng bệnh tái phát trở lại, đêm ngủ, có đêm thức trắng, lo lắng nhiều bệnh, có tức ngực khó thở, mệt nhiều chủ yếu vào buổi sáng sớm, ăn không ngon miệng, sút cân, đau đầu, chóng mặt, đứng hay ngã, khơng quan tâm đến sở thích trước đây, nằm nhiều Thấy vậy, gia đình đưa bệnh nhân đến Bệnh viện tâm thần trung ương 1, xin khám điều trị II Khám bệnh: Toàn thân: 21 - Thể trạng: Trung bình - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 78 lần/phút + Huyết áp: 120/70 mmHg + Nhiệt độ: 3607C + Nhịp thở: 18 lần/phút - Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ - Hô hấp : Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở - Tiêu hóa : Bụng mềm, khơng chướng, gan lách không sờ thấy - Thận, tiết niệu, sinh dục : Bình thường - Cơ – Xương - Khớp : Bình thường - Tai, mũi, họng : Bình thường - Răng, hàm, mặt : Bình thường - Các bệnh lý khác : Chưa thấy có biểu bệnh lý Thần kinh : - Khơng có tổn thương liệt khu trú - Đáy mắt : Chưa soi - Vận động tứ chi : Bình thường - Trương lực : Bình thường - Cảm giác ( nơng, sâu ) : Không rối loạn - Phản xạ : Phản xạ gân xương đáp ứng hai bên Tâm thần : - Biểu chung : Ăn mặc lôi - Ý thức định hướng : Không gian, thời gian, thân : Xác định - Tình cảm, cảm xúc : Khí sắc trầm buồn, lo lắng nhiều, nói lại khóc - Tri giác : Khơng có ảo tưởng, ảo giác - Tư : + Hình thức : Nhịp chậm rời rạc + Nội dung : Không có hoang tưởng - Hành vi tác phong : + Hành động ý trí : Chậm chạp, nằm nhiều, giảm quan tâm thích thú + Hoạt động : Ăn ngủ - Trí nhớ : Giảm - Trí : Giảm - Chú ý : Độ tập trung giảm Các thuốc dùng cho người bệnh : - Nufotin 20mg × viên ( uống viên 10h viên 20h ) - Sulpiride 50mg × viên ( uống viên 10h viên 20h ) - Aulakas × viên ( uống viên 10h viên 20h ) - Vitamin 3B × viên ( uống 10h ) III Chăm sóc : 22 Trong thời gian người bệnh nằm viện đánh giá hoạt động hàng ngày bệnh nhân sau : - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm - Khí sắc bệnh nhân trầm buồn, nói chuyện bệnh nhân lại khóc - Bệnh nhân ngủ ít, ăn - Bệnh nhân chăm sóc vệ sinh cá nhân hoạt đông thể lực - Dấu hiệu sinh tồn : + Mạch: 78 lần/phút + Huyết áp: 120/70 mmHg + Nhiệt độ: 3607C + Nhịp thở: 18 lần/phút - Hồn cảnh gia đình : Trung bình - Trình độ văn hóa: 12/12 - Tiền sử: + Bản thân: Sự phát triển thể chất, tâm thần hoàn toàn bình thường Bị bệnh lần đầu cách năm + Gia đình: Mẹ đẻ mắc bệnh trầm cảm Ngày 14 tháng 05 năm 2017: - Thực y lệnh thuốc 10h: + Nufotin 20mg × viên ( uống ) + Suipiride 50mg × viên ( uống ) + Aulakas × viên ( uống ) + Vitamin 3B × viên ( uống ) - Theo dõi sát diễn biến bệnh + Hiện bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc trả lời nhát ngừng Chưa tham gia hoạt động khoa thể dục, vệ sinh buồng bệnh hoạt động liệu pháp khác + Các dấu hiệu bệnh lý khác chưa có vấn đề đặc biệt - Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho người bệnh 10h 30 phút + Động viên bệnh nhân ăn hết phần, điều dưỡng tạo khơng khí vui vẻ thoải mái người bệnh ăn bếp ăn tập thể + Cho người bệnh ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, nhiều chất xơ, bữa ăn cần phải đủ chất dinh dưỡng, cân đối thành phần, đủ lượng, uống đủ nước ngày + Bệnh nhân ăn hết xuất cơm - Nhắc nhở bệnh nhân vệ sinh cá nhân hàng ngày 14h + Đưa người bệnh lên phòng tắm; gội đầu tắm, thay quần áo cho bệnh nhân 23 + Hướng dẫn bệnh nhân vê sinh cá nhân, đánh ngày lần buổi sáng dậy trước ngủ - Quản lý bệnh nhân + Sắp xếp bệnh nhân trầm cảm vào buồng bệnh với người bệnh ổn định để theo dõi + Loại bỏ vật dụng nguy hại đến đến tính mạng người bệnh ( dao kéo, dây, vật sắc nhọn…) + Thường xuyên theo dõi giám sát người bệnh giao ca, giao trực, lúc giao thời đêm khuya đặc biệt giai đoạn người bệnh tỉnh táo đủ sức khỏe để thực hành vi tự sát + Đi tua buồng bệnh 15 phút/ lần + Thông báo kịp thời cho bác sĩ nhân viên khoa diễn biến người bệnh để phối hợp Ngày 15 tháng 05 năm 2017: - Thực y lệnh thuốc 10h: + Nufotin 20mg × viên ( uống ) + Suipiride 50mg × viên ( uống ) + Aulakas × viên ( uống ) + Vitamin 3B × viên ( uống ) - Theo dõi sát diễn biến bệnh + Hiện bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc trả lời nhát ngừng Chưa tham gia hoạt động khoa thể dục, vệ sinh buồng bệnh hoạt động liệu pháp khác + Các dấu hiệu bệnh lý khác chưa có vấn đề đặc biệt - Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho người bệnh 10h 30 phút + Động viên bệnh nhân ăn hết phần, điều dưỡng tạo không khí vui vẻ thoải mái người bệnh ăn bếp ăn tập thể + Cho người bệnh ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, nhiều chất xơ, bữa ăn cần phải đủ chất dinh dưỡng, cân đối thành phần, đủ lượng, uống đủ nước ngày + Bệnh nhân ăn hết xuất cơm - Nhắc nhở bệnh nhân vệ sinh cá nhân hàng ngày 14h + Đưa người bệnh lên phòng tắm; gội đầu tắm, thay quần áo cho bệnh nhân + Hướng dẫn bệnh nhân vê sinh cá nhân, đánh ngày lần buổi sáng dậy trước ngủ - Quản lý bệnh nhân 24 + Sắp xếp bệnh nhân trầm cảm vào buồng bệnh với người bệnh ổn định để theo dõi + Loại bỏ vật dụng nguy hại đến đến tính mạng người bệnh ( dao kéo, dây, vật sắc nhọn…) + Thường xuyên theo dõi giám sát người bệnh giao ca, giao trực, lúc giao thời đêm khuya đặc biệt giai đoạn người bệnh tỉnh táo đủ sức khỏe để thực hành vi tự sát + Đi tua buồng bệnh 15 phút/ lần + Thông báo kịp thời cho bác sĩ nhân viên khoa diễn biến người bệnh để phối hợp Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân: [ ] Tư vấn hướng dẫn bệnh nhân tự chăm sóc giữ gìn sức khỏe bệnh trầm cảm * Lúc nằm viện: + Gia đình: - Gia đình thường xuyên gần gũi, động viên an ủi người bệnh - Biết động viên khuyên giải người bệnh yên tâm, tin tưởng vào điều trị - Biết tạo khơng khí vui tươi, tránh sang chấn tâm lý người bệnh - Tăng cường dẫn bệnh nhân dạo, xem ti vi, xem đá bóng… để phần giúp bệnh nhân lãng quên buồn phiền, ý nghĩ xấu, hiểu biết lệch lạc bệnh tật - Thường xuyên gần gũi theo dõi bệnh nhân để phát kịp thời ý tưởng hành vi tự sát ( có ) - Loại bỏ vật dụng nguy hại đến tính mạng kiểm tra chặt chẽ việc uống thuốc bệnh nhân, phòng ngừa dấu thuốc để thực hành vi tự sát có - Biết chăm sóc vệ sinh cho bệnh nhân bệnh nhân không tự làm - Nắm chế độ ăn uống người bệnh để cung cấp đủ lượng, đủ chất vitamin Nếu bệnh nhân không ăn động viên khuyên giải cho bệnh nhân ăn báo cáo Bác sĩ Điều dưỡng để có biện pháp xử trí kịp thời + Bệnh nhân: - Hướng dẫn bệnh nhân tham gia lao động liệu pháp, vui chơi giải trí - Động viên, giải thích, khuyên giải bệnh nhân loại bỏ ý nghĩ buồn phiền, chán nản hòa đồng với người xung quanh - Nên lại vận động, không nên ủ rũ buồn phiền ngồi chỗ * Khi bệnh nhân viện trở cộng đồng [ ] + Gia đình: - Thường xuyên quan tâm động viên an ủi người bệnh - Giúp bệnh nhân sớm tái hòa nhập với sống cộng đồng - Tạo mơi trường gia đình xã hội hài hòa, tránh gây sang chấn tâm lý cho người bệnh 25 - Quản lý thuốc chặt chẽ, bảo quản cho bệnh nhân uống đề phòng người bệnh dấu thuốc, tích thuốc để thực hành vi tự sát - Khi dùng thuốc thấy có dấu hiệu bất thường đưa bệnh nhân đến sở y tế bệnh viện chuyên khoa tâm thần khám + Bệnh nhân: - Uống thuốc đều, theo đơn bác sĩ - Người bệnh tin tưởng vào điều trị bác sĩ - Không nên hạn chế sử dụng rượu, bia chất kích thích trà, cà phê, thuốc lá… - Hãy tạo cho sống hạnh phúc, vui vẻ thoải mái 26 Chương KẾT LUẬN 3.1: Đối với nhân viên y tế - Điều dưỡng lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh cịn sơ sài, chưa đáp ứng hết nhu cầu chăm sóc người bệnh - Điều dưỡng chưa thực lắng nghe tâm tư nguyện vọng người bệnh để giúp đỡ họ mặt tâm lý - Điều dưỡng chưa làm tốt việc giáo dục sức khỏe cho người bệnh , chưa cung cấp đủ kiến thức bệnh trầm cảm cho người bệnh người nhà người bệnh - Nhân viên y tế chưa phát huy hết liệu pháp tâm lý dùng cho người bệnh - Điều dưỡng làm việc theo mô hình nhóm/ ca, họ phụ trách đến buồng bệnh nên khơng có thời gian nhiều dành cho người bệnh, việc tổ chức hoạt động tập thể khoa thể dục thể thao, lao động làm vườn… gần khơng có - Nhân viên y tế chưa phát huy hết khả nhiệm vụ họ, hàng ngày họ dừng lại công việc cho bệnh nhân uống thuốc hay tiêm truyền theo y lệnh, nhắc nhở bệnh nhân tự vệ sinh cá nhân hay người nhà vệ sinh cho người bệnh - Sau sử dụng thuốc nhân viên y tế không theo dõi kịp thời đầy đủ, xác tác dụng phụ thuốc, họ dựa vào người nhà người bệnh chủ yếu, họ biết người nhà hay bệnh nhân báo cáo 3.2 : Đối với người nhà người bệnh - Nhiều gia đình người bệnh họ chán nản mệt mỏi, nên thiếu quan tâm mực người bệnh Do kinh tế đói nghèo nên họ bỏ mặc người bệnh, không đưa viện đưa viện bỏ rơi bệnh viện khơng quan tâm chăm sóc người bệnh - Gia đình người bệnh thiếu kiến thức bệnh, kiến thức chăm sóc người bệnh Họ quan niệm bệnh ma làm lên đưa người bệnh cúng bái phủ, đền, chùa Đến kinh tế khánh kiệt mà bệnh tình khơng khỏi họ đưa bệnh nhân viện xin khám điều trị - Chế độ lao động, làm việc, dinh dưỡng người bệnh trầm cảm cịn chưa gia đình người bệnh trú trọng ăn thức ăn dễ tiêu, giàu lượng, ăn nhiều rau xanh, hợp vị với bệnh nhân Yêu cầu bệnh nhân ngồi dậy, đứng lên, lại nhẹ nhàng phòng, nhặt rau, nấu cơm, quét nhà, chơi môn thể thao mà trước bệnh nhân ưa thích Chưa động viên giao cho công việc nhẹ nhàng phù hợp với khả lao động người bệnh, áp đặt cho người bệnh công việc cách thái làm cho người bệnh khơng hồn thành dẫn đến tự ti, bi quan, chán nản… 27 Chương 4: GIẢI PHÁP, KIẾN NGHỊ, ĐỀ XUẤT NHẰM CẢI THIỆN CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TRẦM CẢM 4.1: Đối với nhân viên y tế Khi bệnh nhân nằm điều trị Bệnh viện : - Động viên, quan tâm giúp đỡ bệnh nhân bị trầm cảm - Giáo dục sức khỏe, hướng dẫn giải thích cho người bệnh người nhà người bệnh hiểu rõ bệnh trầm cảm - Khi người bệnh chống đối dùng thuốc phải giải thích phải uống thuốc, cách uống thuốc - Sau dùng thuốc, hướng dẫn tác dụng phụ thuốc - Giải thích cho người nhà biết cách ứng xử với biểu bất thường bệnh tác dụng phụ thuốc - Phục hồi chức sau bệnh nhân điều trị ổn định Hướng dẫn bệnh nhân cách chăm sóc thân tự tắm giặt, vệ sinh nhân trước ngủ sau ngủ dậy Sắp xếp nội vụ chỗ gọn gàng, ngăn nắp, - Các liệu pháp tâm lý – xã hội chủ yếu hướng vào việc tác động lên trạng thái tâm lý người bệnh, giúp người bệnh có tâm trạng thoải mái vui vẻ, nâng cao tự tin, hình thành lạc quan tin tưởng vào trình điều trị - Nhân viên y tế dạy cho người bệnh kỹ cộng đồng ; Đi du lịch tránh Street, sử dụng dịch vụ công cộng (đi xe buýt, sử dụng điện thoại, đến với dịch vụ bệnh viện ) - Giáo dục cho họ nhận thức quyền lợi, nghĩa vụ, trách nhiệm người bệnh yêu cầu giúp đỡ cần, tham gia hoạt động cộng đồng 4.2 : Với mạng lưới y tế cấp sở - Có lịch thăm khám bệnh cho bệnh nhân trầm cảm gia đình nhằm nắm rõ hồn cảnh kinh tế yếu tố ảnh hưởng đến bệnh trầm cảm - Khám bệnh định kỳ hàng tháng, hàng quý cho bệnh nhân - Tích cực vận động bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế điều trị y tế - Liên hệ với tổ chức địa phương để tạo điều kiện cho bệnh nhân trầm cảm tái hòa nhập cộng đồng gọi điện mời họ tham gia vào hoạt động ngày bạn người - Liên hệ thường xuyên với người thân bệnh nhân trầm cảm để với gia đình họ giải khó khăn mà bệnh nhân cần giúp đỡ - Tổ chức lớp tập huấn cho gia đình người bệnh, để họ nắm thêm kiến thức bệnh kỹ chăm sóc người bệnh, phát triệu chứng cấp cứu để đưa bệnh nhân điều trị 28 - Đối tượng học viên lớp thành viên gia đình bệnh nhân bị trầm cảm 4.3: Đối với gia đình người bệnh - Trước tiên gia đình người bệnh phải xác định việc chăm sóc người bệnh trầm cảm dựa vào thuốc đủ, mà cần dựa vào quan tâm chăm sóc từ phía gia đình người bệnh, đặc biệt chăm sóc tâm lý để giúp đỡ bệnh nhân tái hòa nhập với sống, xã hội - Gia đình ln gần gũi, động viên, cảm thông chia sẻ mặc cảm người bệnh, tạo cho người bệnh tham gia lao động tập thể, học việc, học nghề, làm công việc bếp núc, nội trợ nấu ăn, dọn dẹp vệ sinh nhà cửa… - Gia đình người bệnh cần nắm rõ nguy làm cho bệnh ngày nặng lên tâm trạng lo lắng,buồn chán, phiền muộn… - Khi người bệnh rơi vào trạng thái trầm buồn, sa sút gia đình cần vệ sinh cho người bệnh họ tự làm - Khi người bệnh ổn định trở cộng đồng gia đình khơng để người bệnh rơi vào trạng thái thụ động làm việc với họ lao động nhẹ nhàng phù hợp với khả người bệnh, đừng bắt họ làm việc khả họ - Bố trí thời gian tham gia đầy đủ lớp tập huấn kiến thức bệnh chăm sóc bệnh nhân trầm cảm - Quản lý thuốc chặt chẽ cho người bệnh uống thuốc hàng ngày theo đơn hướng dẫn thầy thuốc - Phát kịp thời triệu chứng bệnh hay tác dụng phụ thuốc, để kịp thời báo cáo cho bác sĩ chuyên khoa tâm thần - Tuyệt đối gia đình không tỏ thái độ lạnh nhạt, thờ ơ, hành hạ, ngược đãi, khinh rẻ, mạt sát người bệnh - Gia đình khơng nên mê tín dị đoan, cúng bái cho người bệnh, có biểu triệu chứng bệnh cần đưa người bệnh đến sở y tế chuyên khoa tâm thần xin khám điều trị 4.4 : Đối với bệnh viện tâm thần trung ương - Tăng cường công tác truyền thông loa đài, tờ rơi, áp phích địa phương, để người dân nắm bắt tác hại bệnh trầm cảm gây ý thức bệnh để họ sớm đưa người bệnh khám bác sĩ chuyên khoa tâm thần - Đào tạo liên tục, đào lại hàng năm cho bác sĩ trẻ, điều dưỡng viên bác sĩ bệnh viện tâm thần nói chung để họ cập nhật kiến thức phương pháp điều trị để điều trị cho người bệnh đạt kết tốt - Đối với bệnh viện tâm thần trung ương hay tuyến tỉnh nên thành lập khoa điều trị trầm cảm, có nâng cao chun mơn điều trị cho người bệnh đạt kết tốt 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO * Tiếng việt : Nguyễn Đăng Dung, Nguyễn Văn Siêm ( 1991 ), Rối loạn trầm cảm, Bách khoa thư bệnh học, Hà nội, tr 215 – 218 Phan Ngọc Hà Nhận xét lâm sàng trầm cảm trầm cảm bệnh tâm thần phân liệt theo ICD – 10 Quảng Nam – Đà Nẵng, Hà nội 11 – 1995, tr 57 Đỗ Thúy Lan ( 1994 ), " Chăm sóc sức khỏe cộng đồng" Trần Văn Long ( 2009 ), " Bài giảng GDSK dành cho đối tượng cao đẳng, đại học " Nguyễn Văn Ngân ( 1996 ), Rối loạn trầm cảm, Một số chuyên đề tâm thần học, Học viện quân y, Hà Nội, tr 62 – 63, 66 – 67 Trần Viết Nghị, Nguyễn Văn Siêm, Nguyễn Viết Thiêm, Trần Văn Cường ( 2001 ), " Nghiên cứu dịch tễ - lâm sàng rối loạn trầm cảm số quần thể cộng đồng’’, Nội san tâm thần học, Hội tâm thần học, số 5, Hà nội, tr 21 -22 Tô Thanh Phương ( 2006 ) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm nặng điều trị Amitriptyline phối hợp với thuốc chống loạn thần Luận án Tiến sĩ y học Học viện Quân Y Nguyễn Văn Siêm cộng Kết xây dựng mơ hình chăm sóc bệnh nhân trầm cảm cộng đồng, Nội san tâm thần học, Thường Tín 2002, tr 17 Quản Trường Sơn Tổ chức hoạt động phục hồi chức tái thích ứng xã hội, Nội dung tập giảng PHCN, Hà nội 1- 2011, tr.4 10 Nguyễn Viết Thiêm, Trần Viết Nghị, Trần Văn Cường Dịch tễ lâm sàng rối loạn trầm cảm Chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng cho bệnh tâm thần mạn tính, Hà nội 2000, tr 59 11.Phan Xuân Trung Trầm www.ykhoa.net/yhocphothong/tamthan.htm cảm, truy cập từ: http:// 30 12 Cao Văn Tuân Rối loạn trầm cảm trẻ em thiếu niên theo quan điểm bác sĩ tâm thần nhi Nội san tâm thần học, Thường Tín 2002, tr 13 Trần Đình Xiêm Vấn đề bệnh nguyên - bệnh sinh trầm cảm, Tâm thần học 1995, tr 319 – 321 * Tiếng Pháp : Attar DL ( 1995 ), Dépressions saisonnières , Les maladies depressives, Medecine – Sciences – Flammarion, p 209 – 214 Beaufils B ( 1991 ), Neuro – endocrinologie de la dépression, La dépression , Masson, pp 196 – 211 Carvanho de W Cohen D ( 1995 ), Étsats dépressifs chez L’Adulte, Les maladies despressives, Mesdecine – Sciences – Flammarion, pp – 16 ... chuyên đề này: “ Thực trạng chăm sóc bệnh nhân trầm cảm Bệnh viện Tâm thần trung ương ”, nhằm mục đích: 1: Tìm hiểu thực trạng chăm sóc bệnh nhân trầm cảm Bệnh viện Tâm thần trung ương 2: Đề xuất... hiệu chăm sóc người bệnh Trầm cảm Bệnh viện Tâm thần trung ương 3 Chương CƠ SỞ LÝ LUẬN 1: Khái niệm trầm cảm Trầm cảm bệnh lý y tế liên quan đến tâm trí thể Cũng gọi rối loạn trầm cảm trầm cảm. .. lâm sàng trầm cảm Nguyên nhân dẫn đến bệnh trầm cảm 11 Một số nguyên nhân trầm cảm thường gặp Việt nam 13 Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm 17 Những dấu hiệu dự đoán tiến triển trầm cảm 18 Chương 2:Cơ