thực trạng công tác chăm sóc quản lý đau của điều dưỡng cho người bệnh ung thư tại đơn nguyên chăm sóc giảm nhẹ, trung tâm ung bướu y học hạt nhân, bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc năm 2020

Chăm sóc giảm nhẹ kết hợp với các biện pháp điều trị đặc hiệu nhằm đánh giá, kiểm soát và quản lý đau cũng như các triệu chứng thực thể khác, đồng thời hỗ trợ các nhu cầu về tinh thần, g

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

- -

PHAN CHÍ CÔNG

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC GIẢM NHẸ TẠI ĐƠN NGUYÊN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ, TRUNG TÂM UNG BƯỚU - Y HỌC HẠT NHÂN, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH

VĨNH PHÚC NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2020

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

- -

PHAN CHÍ CÔNG

THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC GIẢM NHẸ TẠI ĐƠN NGUYÊN CHĂM SÓC GIẢM NHẸ, TRUNG TÂM UNG BƯỚU - Y HỌC HẠT NHÂN, BỆNH VIỆN ĐA KHOATỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

Chuyên ngành: Nội người lớn

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS Nguyễn Thị Minh Chính

NAM ĐỊNH - 2020

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban giám hiệu trường đại học Điều Dưỡng Nam Định, các thầy cô giáo trong toàn trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới Ts Nguyễn Thị Minh Chính - Trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định, người cô đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cdẫn và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này.p tại trường đi xin chân thành cdẫn và tận tì

Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn chỉnh nhất Song không thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy được Tôi rất mong được sự đóng góp của Quý thầy cô và các bạn trong lớp, đồng nghiệp để chuyên đề được hoàn chỉnh hơn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Nam Định, tháng 08 năm 2020 Học viên

Phan Chí Công

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất

cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố trong bất cứ công trình nào khác Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Nam Định, ngày 18 tháng 08 năm 2020

Họ và tên học viên

Phan Chí Công

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN i

LỜI CAM ĐOAN ii

MỤC LỤC i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC HÌNH ẢNH v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 3

1.1 Cơ sở lý luận 3

1.2 Cơ sở thực tiễn 12

Chương 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 16

2.1 Giới thiệu về Bệnh viện đa khoa tỉnh Vỉnh Phúc ……… 16

2.2 Thực trạng công tác quản lý đau của điều dưỡng cho người bệnh ung thư tại Đơn nguyên chăm sóc giảm nhẹ, Trung tâm Ung bướu- Y học hạt nhân, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc ……… 16

Chương 3 BÀN LUẬN 21

3.1 Thực trạng công tác quản lý đau cho người bệnh ung thư tại Đơn nguyên chăm sóc giảm nhẹ, Trung tâm Ung bướu - Y học hạt nhân, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc 21

3.2 Các giải pháp để giải quyết vấn đề 245 KẾT LUẬN 27

ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP 28 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục BẢNG TÓM TẮT ĐÁNH GIÁ ĐAU

Phụ lục 2 Phiếu khảo sát thực hành đánh giá và quản lý đau của điều dưỡng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 Phân loại ung thư và giai đoạn của ung thư 17 Bảng 2 Mức độ đau của người bệnh ung thư trong 24 giờ gần nhất 17 Bảng 3 Các loại thuốc được sử dụng để giảm đau cho người bệnh ung thư tại đơn

nguyên 18 Bảng 4 Hiệu quả giảm đau sau 1 tuần sử dụng thuốc ở bệnh nhân ung thư 18 Bảng 5 Tình trạng đào tạo về quản lý đau và chăm sóc giảm nhẹ của điều dưỡng 19 Bảng 6 Thực hành về quản lý đau 19

và chăm sóc giảm nhẹ của người điều dưỡng 19 Bảng 7 Các phương pháp đánh giá đau được điều dưỡng sử dụng 19 Bảng 8 Các biện pháp giảm đau không dùng thuốc được áp dụng cho người bệnh

ung thư 20 Bảng 9 Thực trạng sử dụng phương pháp chăm sóc tâm lý để giảm đau 20

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1 Thang điểm đau dạng số Numerical rating scale 7 Hình 2 Thang đánh giá đau theo nét mặt của Wong-Baker 7 Hình 3 Thang giảm đau 3 bậc của WHO 10 Hình 4 Bệnh nhân với khối u vùng đầu mặt cổ điều trị tại đơn nguyên chăm sóc

giảm nhẹ 23 Hình 5: Bệnh nhân với khối u ở chi dưới điều trị tại đơn nguyên chăm sóc

giảm nhẹ 23

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư là một bệnh lý không lây nhiễm đang rất phổ biến và có xu hướng gia tăng trên thế giới cũng như tại Việt Nam Tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ tử vong do bệnh ung thư ngày càng tăng, khiến cho ung thư trở thành một thách thức lớn cho ngành y tế cũng như nền kinh tế xã hội ở các nước, đặc biệt là các nước nghèo đang phát triển Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho thấy, mỗi năm trên toàn cầu có 18,1 triệu ca mắc ung thư mới và 9,6 triệu ca tử vong do ung thư gây ra vào năm 2018 Cũng theo báo cáo này, tổng số người sống sót trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán ung thư ước tính khoảng 43,8 triệu người[19] Theo thống kê của Viện Nghiên cứu và phòng chống ung thư quốc gia, hiện mỗi năm Việt Nam có hơn 126.000 ca mắc mới và khoảng 94.000 người tử vong vì ung thư, cao hơn 9 lần số ca tử vong do tai nạn giao thông[2]

Người bệnh ung thư thường có nhiều triệu chứng như đau, khó thở, buồn nôn Điều này thường gây ra nhiều tác động tiêu cực đến sức khỏe thể chất cũng như tinh thần của người bệnh Trong đó, đau là triệu chứng hay gặp ở người bệnh ung thư, người bệnh ở các giai đoạn muộn lại càng đau nhiều hơn Đau nhiều và kéo dài làm tình trạng bệnh xấu hơn, đau ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của người bệnh Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thành Lam và cộng sự cho thấy, có đến 68,2 % người bệnh ung thư có đau ở các mức độ khác nhau, trong

đó 31,8 % số người bệnh đau mức độ vừa, có đến 15,6 % người bệnh đau nặng Có đến 66,4 % người bệnh phải điều trị bằng thuốc giảm đau, trong đó 30,6 % trường hợp phải dùng thuốc giảm đau bậc 2 và 15,6 % người bệnh phải dùng thuốc giảm đau bậc 3[5] Mặc dù gần như 70-80% người bệnh ung thư giai đoạn muộn đang phải chịu đau đớn nhưng việc điều trị đau vẫn chưa đem lại hiệu quả như mong muốn, có đến 1/4 số người bệnh ung thư giai đoạn muộn không kiểm soát được cơn đau, triệu chứng đau vẫn không được kiểm soát tốt trên toàn thế giới[3]

Do đó, chăm sóc giảm nhẹ là một trong những giải pháp cần thiết để giải quyết các vấn đề về thể chất, tinh thần, xã hội và tâm linh cho người bệnh ung thư Chăm sóc giảm nhẹ kết hợp với các biện pháp điều trị đặc hiệu nhằm đánh giá, kiểm soát

và quản lý đau cũng như các triệu chứng thực thể khác, đồng thời hỗ trợ các nhu cầu về tinh thần, giải quyết các vấn đề xã hội và tâm linh Từ đó, chăm sóc giảm nhẹ giúp người bệnh ung thư cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống của họ

Tuy nhiên, chăm sóc giảm nhẹ là một lĩnh vực mới được tiếp cận ở Việt Nam,

do đó, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về công tác chăm sóc giảm nhẹ cho các đối tượng cần chăm sóc giảm nhẹ, đặc biệt là người bệnh ung thư Trung tâm Ung bướu- Y học hạt nhân, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc được thành lập vào tháng

12 năm 2010 trong đó có Đơn nguyên Chăm sóc giảm nhẹ Ngoài việc áp dụng các biện pháp điều trị đặc hiệu cho người bệnh ung thư, trung tâm còn áp dụng các biện pháp chăm sóc giảm nhẹ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh ung thư Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá về thực trạng áp dụng chăm sóc giảm nhẹ tại trung tâm Câu hỏi đặt ra là thực trạng công tác chăm sóc giảm nhẹ như thế nào, công tác chăm sóc quản lý đau ra sao, những vấn đề còn tồn tại trong công tác chăm sóc giảm nhẹ và nguyên nhân của nó là gì? Để có câu trả lời cho những câu hỏi đó, chúng tôi tiến hành chuyên đề:

“Thực trạng công tác chăm sóc giảm nhẹ tại Đơn nguyên chăm sóc giảm nhẹ, Trung tâm Ung bướu - Y học hạt nhân, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2020” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng công tác chăm sóc quản lý đau của điều dưỡng cho người bệnh ung thư tại Đơn nguyên chăm sóc giảm nhẹ, Trung tâm Ung bướu- Y học hạt nhân, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2020

2 Phân tích một số nguyên nhân và đề xuất các giải pháp cải thiện công tác chăm sóc giảm nhẹ tại Đơn nguyên chăm sóc giảm nhẹ, Trung tâm Ung bướu- Y học hạt nhân, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận

1.1.1 Các khái niệm cơ bản

 Khái niệm về chăm sóc giảm nhẹ

Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa: chăm sóc giảm nhẹ (CSGN) là cách tiếp cận giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của NB và gia đình NB, những người đang phải đối mặt với những vấn đề liên quan đến sự ốm đau đe dọa tính mạng, thông qua sự ngăn ngừa và giảm gánh nặng họ phải chịu đựng bằng cách nhận biết sớm, đánh giá toàn diện, điều trị đau và các vấn đề khác như thực thể, tâm lý, xã hội, tinh thần[20]

Bộ Y tế Việt Nam cũng đưa ra một định nghĩa về chăm sóc giảm nhẹ

Chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và người bệnh AIDS là sự phối hợp nhiều biện pháp nhằm cải hiện chất lượng cuộc sống của người bệnh bằng sự phòng ngừa, phát hiện sớm, điều trị đau và xử trí các triệu chứng thực thể, tư vấn và hỗ trợ giải quyết các vấn đề tâm lý - xã hội mà người bệnh và gia đình họ phải chịu đựng [1]

 Khái niệm đau

Đau được định nghĩa là “Một cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về mặt cảm xúc có liên quan đến tổn thương mô thực sự hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả tương tự như bị tổn thương” [1] Đau, do đó mang tính chất rất chủ quan của một

người vì chỉ có thể nhận ra và cảm nhận mức độ đau bởi cá nhân người đó

1.1.2 Nguyên tắc chăm sóc giảm nhẹ

 Đối tượng cần áp dụng chăm sóc giảm nhẹ

Theo hướng dẫn của Bộ y tế, những đối tượng cần được áp dụng chăm sóc giảm nhẹ bao gồm: Tất cả người bệnh ung thư và người bệnh AIDS; Người mắc những bệnh khác đe dọa đến tính mạng; Người bệnh mà khi liệu pháp điều trị đặc hiệu không hiệu quả, không khả thi và bệnh có xu hướng ngày càng trầm trọng; Người bệnh phải chịu đựng sự đau đớn về thể chất, tinh thần và xã hội kéo dài mức

độ vừa đến nặng

 Nguyên tắc chung trong chăm sóc giảm nhẹ[1]

Việc chăm sóc giảm nhẹ được áp dụng dựa trên những nguyên tắc chung sau:

- Theo dõi, quản lý bệnh chính mà người bệnh đang mắc phải

- Làm dịu sự đau đớn và chịu đựng của người bệnh cả về thể xác, tinh thần

và xã hội

- Chăm sóc về tâm lý – xã hội là yếu tố quan trọng trong chăm sóc giảm nhẹ

- Nâng cao chất lượng cuộc sống và phẩm giá của người bệnh

- Áp dụng các kỹ năng giao tiếp, ứng xử với người bệnh và người nhà người bệnh

- Hỗ trợ người bệnh sống tích cực đến cuối đời

- Coi cuộc sống và cái chết là một quy luật tự nhiên, là một tiến trình bình thường, không cố ý đẩy nhanh hoặc trì hoãn cái chết

- Hỗ trợ gia đình người bệnh vượt qua khó khăn trong thời gian người bệnh đau ốm và khi qua đời

- Phối hợp chăm sóc giảm nhẹ với các biện pháp điều trị đặc hiệu nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

- Thúc đẩy việc tuân thủ các phương pháp điều trị đặc hiệu và giảm bớt tác dụng không mong muốn của phương pháp điều trị đó

 Nguyên tắc “hệ quả kép” trong chăm sóc giảm nhẹ

Bộ Y tế Việt Nam nhấn mạnh nguyên tắc “Hệ quả kép” trong chăm sóc giảm nhẹ Theo đó mọi phương pháp điều trị có thể gây ra những tác dụng phụ không mong muốn Người bệnh ở giai đoạn cuối bị đau và có triệu chứng khó chịu, nếu có nguyện vọng thì có thể sử dụng thuốc điều trị với mục đích dơn thuần là giúp người bệnh dễ chịu hơn mặc dù có thể xảy ra các tác dụng không mong muốn của thuốc Phương pháp này thường được áp dụng trong chăm sóc giai đoạn cuối để cân nhắc các biện pháp điều trị tốt nhất khi mà các biện pháp đều có nguy cơ gây ra các tác dụng phụ không mong muốn Việc quyết định có nên áp dụng các phương pháp điều trị có thể đưa đến nguy cơ cao có tác dụng phụ nghiêm trọng cần được cân nhắc thận trọng

Điều kiện áp dụng nguyên tắc “Hệ quả kép”

- Quyết định biện pháp điều trị phải đảm bảo tính đạo đức

- Mục đích duy nhất là điều trị là nhằm mang lại tác dụng như giảm đau và giảm khó chịu cho người bệnh đang hấp hối

- Không được coi tác dụng không mong muốn của thuốc (có thể gây tử vong)

là cách để đạt được tác dụng tốt (Giúp người bệnh dễ chịu)

- Các lợi ích tích cực do thuốc đem lại phải vượt trội so với tác dụng sâu không mong muốn có thể xảy ra

Mục tiêu của chăm sóc giảm nhẹ là nhằm duy trì hiện trạng sức khỏe hoặc tình trạng sức khỏe tốt nhất có thể cho người bệnh; duy trì cuộc sống cho người bệnh thông qua các biện pháp điều trị, chăm sóc duy trì cuộc sống như thông khí nhân tạo, hồi sức tuần hoàn, hô hấp, lọc máu, an ủi và cung cấp chất lượng cuộc sống tốt nhất có thể

1.1.3 Nguyên nhân và phân loại đau[1]

 Nguyên nhân đau với người bệnh ung thư

Đau là một triệu chứng thường gặp nhất ở người bệnh ung thư Ở người bệnh ung thư, đau thường do một số nguyên nhân sau:

- Tổn thương mô thực sự: Đau do tổn thương của khối u gây ra, phản ứng viêm, khối u chèn ép, thiếu máu cục bộ, độc tính của thuốc, phẫu thuật

- Tổn thương mô tiềm tàng: Có bệnh lý không có tổn thương mô nhưng vẫn gây đau, ví dụ như đau sợi cơ (fibromyalgia)

- Các yếu tố tâm lý- xã hội: các rối loạn tâm thần như trầm cảm, lo lắng có thể gây ra đau hoặc làm tình trạng đau thực thể nặng thêm, các hội chứng tâm lý khác

 Phân loại đau

Có 2 kiểu đau chính bao gồm:

- Đau do cảm thụ: Do các đầu mút nhận cảm của thần kinh bị kích thích trực tiếp, gồm 2 nhóm:

+ Đau thực thể: các đầu mút thần kinh tại da, mô mềm, cơ, hoặc xương bị kích thích Đau thực thể dễ mô tả và định vị được Đau tại da thường có cảm giác buốt, bỏng rát, nhói như bị đâm Đau cơ xương khớp thường có cảm giác nhức, âm ỉ

+ Đau tạng: các cảm thụ đau của các tạng đặc và tạng rỗng bị kích thích do

di căn, chèn ép, sưng to hoặc viêm nhiễm các cơ quan do bất kỳ nguyên nhân gì Đau này thường không khu trú và gây ra cảm giác bị dồn nén, chèn ép Đau tạng khó mô tả và định vị hơn

- Đau do bệnh lý thần kinh: Gâu ra do sự tổn thương các dây thần kinh hoặc

do thần kinh trung ương hoặc ngoại vị bị rối loạn Có nhiều loại tổn thương thần kinh như chèn ép, cắt ngang, nhiễm độc tố, thiếu máu cục bộ, tổn thương chuyển hóa Đau do bệnh lý thần kinh được mô tả như đau có cảm giác bỏng rát, như kim châm, nhức nhối tại những vùng bị chi phổi bởi các dây thần kinh bị tổn thương

1.1.4 Đánh giá đau

Việc quản lý tốt bất cứ một triệu chứng nào phụ thuộc và việc nhận định ban đầu một cách cẩn thận Bởi vì đau là một triệu chứng chủ quan, cho nên đánh giá đau phải khai thác tiền sử của người bệnh một cách kỹ lưỡng Quan sách hành vi, thăm khám thích hợp là rất quan trọng nhưng chỉ là yếu tố đánh giá đau thứ yếu Những thông tin cần nhận định khi đánh giá đau bao gồm:

- Vị trí, loại đau, ổn định hay từng cơn, đáp ứng với điều trị không, yếu tố làm tăng giảm cơn đau, triệu chứng đi kèm với đau…

- Mức độ đau: Đau nhẹ, đau vừa hay đau nặng, chịu được hay không chịu được:

+ Để đánh giá mức độ đau thông thường người ta sử dụng các phương pháp đơn giản và có giá trị như: thang điểm số, hoặc thang điểm hình ảnh

+ Sử dụng cùng một thang điểm để theo dõi đau của NB theo thời gian Có thể

sử dụng một trong các thang điểm sau đây:

 Thang điểm đau dạng số Numerical rating scale - NRS

- Công cụ này thường được sử dụng cho người trưởng thành để xác định mức

độ đau hiện tại và mức độ của đau trong quá khứ

- Mức độ đau từ 0 đến 10, giải thích bằng lời cho BN hiểu cách tự đánh giá điểm đau cho bản thân trên thước hiển thị số

- Ghi lại mức độ đau của BN để quyết định điều trị, theo dõi và so sánh giữa các lần khám

Hình 1 Thang điểm đau dạng số Numerical rating scale

 Thang điểm đau theo nét mặt của Wong-Baker (Wong-Baker faces rating scale – FRS)

- Là công cụ đơn giản và phù hợp với trẻ em, người bệnh câm điếc, người bất đồng ngôn ngữ

- Là công cụ phù hợp nhất để xác định mức độ nặng của đau hiện tại

- Giải thích cho người chăm sóc biết mức độ đau trên mỗi hình của khuôn mặt

- Quan sát và chọn một khuôn mặt mô tả đúng nhất cường độ đau hiện tại, có thể tham khảo thêm ý kiến của người chăm sóc

- Ghi lại mức độ đau của BN để quyết định điều trị, theo dõi và so sánh giữa các lần khám

Hình 2 Thang đánh giá đau theo nét mặt của Wong-Baker

 Một số công cụ đánh giá đau cũng được áp dụng cho từng đối tượng phù hợp như thang điểm cường độ đau dạng nhìn (Visual Analog Scale- VAS); Thang điểm S-LANNSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) của Bennet năm 2005 dùng cho người bệnh tự đánh giá triệu chứng Áp dụng trong các nghiên cứu sàng lọc đau thần kinh trong cộng đồng; Bảng câu hỏi đau McGill (McGill pain questionaire – MPQ) đánh giá về đau MPQ không có tính đặc hiệu để chẩn đoán đau thần kinh; Bảng câu hỏi đau thần kinh (Neuropathic pain questionnaire – NPQ) gồm 12 câu hỏi Ứng dụng chẩn đoán phân biệt giữa đau thần kinh với các loại đau khác; Thang điểm DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions) nêu ra 10 triệu chứng Chẩn đoán đau thần kinh nếu có ≥ 4/10 triệu

chứng

1.1.4 Điều trị và quản lý đau

 Mục tiêu, nguyên tắc điều trị và quản lý đau

Điều trị và quản lý đau ở người bệnh ung thư nhằm đáp ứng các mục tiêu sau:

- Loại trừ đau, hoặc làm giảm mức độ nặng của đau đến mức BN có thể chịu

đựng được

- Dự phòng đau tái diễn

- Làm cho BN có thể thực hiện được các hoạt động bình thường của họ trong

cuộc sống hàng ngày

- Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

Bên cạnh đó, việc điều trị và quản lý đau cần dựa trên các nguyên tắc sau:

- Đường dùng: ưu tiên sử dụng đường uống, trừ khi NB không thể uống được hoặc đau quá mức cần được điều trị kịp thời xử trí nhanh chóng và tích cực

- Mỗi người bệnh có liều thuốc giảm đau khác nhau, liều đúng là liểu đủ để khống chế đau

- Tin tưởng vào mô tả về đau và hiệu quả của điều trị giảm đau của BN bao gồm cả những BN đã sử dụng opioid

- Phối hợp các phương pháp điều trị để có thể đạt hiệu quả giảm đau (cả can thiệp dùng thuốc hay không dùng thuốc)

- Chú ý các vấn đề tâm lý xã hội, vì nó có thể gây ra hoặc làm đau nặng hơn hoặc làm giảm hiệu quả điều trị Vì vậy quản lý đau toàn diện đòi hỏi phải quan tâm đến các vấn đề tâm lý xã hội

- Quản lý đau có thể được thực hiện tại các cơ sở y tế, tại nhà và tại cộng đồng

 Cơ chế kiểm soát đau

Có nhiều giả thuyết giải thích cho việc kiểm soát đau cho người bệnh nói chung và người bệnh ung thư nói riêng Bao gồm:

- Kiểm soát đau ở tủy sống và thuyết cổng kiểm soát:

Thuyết kiểm soát cổng (gate control theory) do Melzack và Wall (1965) [12]

đưa ra dựa trên sự dẫn truyền và cấu trúc giải phẫu của các sợi thần kinh ở mức tủy sống, thuyết này cho rằng:

+ Khi có kích thích đau, các thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương sẽ mã hóa thông tin đau rồi truyền vào theo các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau hướng

tâm (sợi Aδ và C) qua hạch gai vào sừng sau tủy sống và tiếp xúc với tế bào neuron

thứ hai hay tế bào T (transmission cell) từ đó dẫn truyền lên trung ương Trước khi tiếp xúc với tế bào T, các sợi này cho ra một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp

Neuron liên hợp đóng vai trò như một người gác cổng, khi hưng phấn thì gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap của sợi Aδ và C (đóng cổng) Nhưng lúc này xung động

từ sợi Aδ và sợi C gây ức chế neuron liên hợp nên không gây ra ức chế dẫn truyền trước sinap sợi Aδ và C (cổng mở), do đó xung động được dẫn truyền lên đồi thị và

vỏ não cho ta cảm giác đau

+ Các sợi to (Aα và Aβ) chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể Các sợi này cũng cho một nhánh tiếp xúc với neuron liên hợp trước khi đi lên trên Các xung động từ sợi to gây hưng phấn neuron liên hợp, do đó gây ức chế dẫn truyền trước sinap của cả sợi to và sợi nhỏ (đóng cổng), khi đó xung động đau bị chặn lại trước khi tiếp xúc với tế bào T làm mất cảm giác đau

- Kiểm soát đau trên tủy: Đường ức chế từ trung ương (vùng dưới đồi, vỏ não

thùy trán) xuống gây ức chế quá trình hoạt hóa neuron sừng sau tủy sống

- Thuyết giảm đau nội sinh: Khi có kích thích đau được dẫn truyền về, hệ

thống thần kinh trung ương sẽ tiết ra các chất enkephalin có tác dụng làm giảm đau giống như morphine, gọi là các endorphine (morphine nội sinh) Các endorphine gắn vào các thụ cảm thể morphine cũng gây giảm đau và sảng khoái, nhưng tác dụng này hết nhanh do các endorphine nhanh chóng bị hóa giáng nên không gây nghiện[10]

 Điều trị đau theo thang 3 bậc của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)

Năm 1986 WHO đề xuất thang 3 bậc điều trị đau do ung thư[18] Theo thang giảm đau 3 bậc này, việc điều trị đau dựa trên việc tiếp cận từng bước đối với đau

Hình 3 Thang giảm đau 3 bậc của WHO Theo thang giảm đau này, việc sử dụng thuốc giảm đau được dựa vào mức độ đau của người bệnh Đối với mức độ đau nhẹ dùng các thuốc giảm đau thông thường như acetaminophen hoặc các thuốc NSAID, có thể dùng thêm thuốc hỗ trợ giảm đau như Gabapentin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, corticoid hoặc giãn cơ Đối với tình trạng đau dai dẳng hoặc tăng lên mức độ đau vừa, dùng các thuốc giảm đau có opioid nhẹ, kết hợp với thuốc giảm đau thông thường, có thể dùng thêm các thuốc hỗ trợ giảm đau Khi tình trang đau vẫn kéo dài dai dẳng hoặc đau tăng lên mức độ đau nặng cần dùng các thuốc giảm đau opiod mạnh kết hợp với thuốc giảm đau thông thường, có thể dùng thêm các thuốc hỗ trợ giảm đau

 Các thuốc hỗ trợ giảm đau

- Các thuốc hỗ trợ có thể giảm đau một cách độc lập, hoặc tăng hiệu quả giảm đau và giúp giảm liều của các thuốc NSAID và các opioid

- Các chỉ định chính: Có ích trong các đau thần kinh Một số thuốc hỗ trợ có thể có ích trong điều trị đau xương và co thắt cơ Khi một trong những loại đau này

bị nghi ngờ và đau không được giảm một cách thoả đáng với một NSAID hoặc acetaminophen, hãy bổ sung thêm một thuốc hỗ trợ

Sử dụng các opioids

- Các opioids nhẹ

Đối với đau trung bình hoặc đau dai dẳng mặc dù đã điều trị bằng các NSAID hoặc acetaminophen không hiệu quả, sử dụng opioid tác dụng nhẹ kèm theo hoặc không kèm theo một NSAID hoặc acetaminophen

Opioid tác dụng yếu nên được cho liều thường xuyên để duy trì tác dụng giảm đau, nếu BN có rối loạn giấc ngủ ban đêm do opioids, có thể cho liều gấp đôi (liều gây ngủ)

+ Codein: Liều dùng: bắt đầu 30-60 mg mỗi 3-4 giờ, liều tối đa 360 mg/ngày Khuyến cáo cho đau nhẹ, nếu BN không được giảm đau thoả đáng với codein, đau vẫn dai dẳng kéo dài nên được dùng opioid mạnh như morphine

+ Tramadol (dạng phối hợp với acetaminophen)

+ Dextroproxyphene: hiện nay không dùng

- Các opioid mạnh

Đối với những BN đau không liên tục, opioid tác dụng nhẹ có thể là đủ Tuy nhiên đối với những BN đau liên tục hoặc phối hợp cả đau liên tục và đau không liên tục ngày càng tồi tệ, khuyên dùng các thuốc opioid có tác dụng mạnh kéo dài Các thuốc opioid có tác dụng kéo dài được ưa dùng vì chúng duy trì nồng độ thuốc trong máu hằng định và vì vậy tác dụng giảm đau ổn định hơn so với các opioid tác dụng nhẹ và ngắn

Để chọn liều opioid có tác dụng kéo dài, bắt đầu cho BN một thuốc tác dụng ngắn và xác định liều chuẩn để kiểm soát đau

Opioid có tác dụng kéo dài chỉ nên được dùng đều đặn theo giờ (tại những khoảng thời gian đều đặn trong ngày hoặc trong tuần)

+ Morphin sulfate:

Liều uống: bắt đầu với 5mg, đánh giá lại sau 60 phút Nếu đau còn nặng, gấp đôi liều hàng giờ Sau khi một liều có tác dụng được tìm ra cho thuốc đều đặn 4 giờ

1 lần Có thể tăng liều 50-100% sau mỗi ngày nếu vẫn đau dai dẳng

Liều tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da: bắt đầu với 2-5mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da

+ Miếng dán da Fentanyl: tác dụng kéo dài 48-72 giờ, rất có ích cho những

BN khó uống thuốc do buồn nôn, khó nuốt hoặc rối loạn chức năng dạ dày ruột Cơ chế hoạt động: Fentanyl, một lipophile, khuếch tán trong các lớp mỡ của da và sau

đó vào máu, vì thế đặt miếng dán vào một vùng cơ thể với lớp mỡ dưới da như bụng, cánh tay hoặc mông

- Các chống chỉ định, miếng dán không nên sử dụng cho:

Những BN suy mòn không có lớp mỡ dưới da

Những BN sốt do sự tăng hấp thu, có thể tăng độc tính

Những BN nhiều mồ hôi vì miếng dán sẽ không dính

- Những tác dụng phụ của opioid

Nguy cơ của các tác dụng phụ nghiêm trọng của các opioid là rất nhỏ khi các quy tắc kê đơn chuẩn được tuân thủ Chỉ định liều thấp nhất của opioid mà có thể giảm đau hoàn toàn hoặc tới mức độ chấp nhận được đối với BN

+ Các tác dụng phụ thông thường: buồn nôn, nôn, an thần, táo bón Buồn nôn

và táo bón thường hết trong vòng 1 tuần

+ Thận trọng khi xác định liều opioid ở người già và những BN suy gan thận

vì họ sẽ nhạy cảm hơn với thuốc và sẽ có những tác dụng phụ như an thần ở những liều thấp hơn Bắt đầu với liều thấp và tăng dần một cách chậm rãi

+ Suy hô hấp: Khi tình trạng suy hô hấp gây ra bởi sự quá liều opioid, được báo trước bởi tình trạng ngủ gà Vì vậy, điều trị đau tích cực bằng opioid ít nhất đến khi tác dụng an thần xảy ra là an toàn

Trường hợp suy hô hấp nặng, pha 0.4 mg naloxone trong 9ml natrichlorid 9‰ và tiêm 1ml cứ 1-2 phút/lần cho đến khi nhịp thở trở về bình thường

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Thực trạng đau ở người bệnh ung thư trên thế giới

Đau là một triệu chứng thường gặp nhất ở người mắc bệnh ung thư Đối với người bệnh ung thư, tùy thuộc vào kích thước, vị trí, loai khối u, mức độ đau của mỗi người bệnh sẽ khác nhau

Theo kết quả nghiên cứu của Tổ chức nghiên cứu về đau Quốc tế cho thấy, tỷ

lệ triệu chứng đau ở thởi điểm chẩn đoán ung thư và giai đoại sớm của ung thư khoảng 50% và tăng lên 75% vào giai đoạn muộn Cũng theo kết quả này cho thấy, các loại ung thư khác nhau có tỷ lệ đau khác nhau Cụ thể, ung thư vùng đầu mặt cổ

có tỷ lệ đau từ 67-91%, ung thư tuyến tiền liệt có tỷ lệ đau chiếm 56-94%, ung thư đường tiết niệu có tỷ lệ đau chiếm 30-90%, ung thư vú có tỷ lệ đau chiếm 72-85%[11]

Theo một nghiên cứu ở Trung Đông trên 119 người bệnh ung thư cho thấy, chỉ

có 26,1% người bệnh ung thư không trải qua triệu chứng đau ở trong 1 ngày qua,