1 hieu qua và an toàn của SGLT2i trên

Hiệu an toàn SGLT2i bệnh nhân cao tuổi PGS.TS.BS Nguyễn Văn Trí Chủ tịch Liên chi hội Lão khoa TPHCM Điều trị đái tháo đường bệnh nhân lớn tuổi Dịch tễ BN đái tháo đường cao tuổi Điểm cần lưu ý Hiệu an toàn SGLT2i Nội dung Dịch tễ BN đái tháo đường cao tuổi Điểm cần lưu ý Hiệu an toàn SGLT2i Tỷ lệ mắc đái tháo đường tăng theo tuổi ◼ Around 18% of people >65 years have diabetes diagnosed diabetes by age: Crude prevalence of diagnosed diabetes by age: NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) 2003-2006 (n=13094), US Diagnosed diabetes (%) Combined age-group (years) ≥20 ≥65 Age-specific groups (years) 20−39 7.8 (7.0−8.6) 17.7 (15.6−19.7) 1.9 (1.4−2.4) 40−59 8.1 (6.9−9.4) 60−74 17.6 (15.7−19.5) ≥75 15.2 (12.9−17.6) Adapted from Cowie C, et al Diabetes Care 2010;33:562-68 Prevalence increases with age and peaks at age 60–74 years, falling slightly in older ages (≥75) Nội dung Dịch tễ BN đái tháo đường lớn tuổi Điểm cần lưu ý Hiệu an toàn SGLT2i ĐTĐ type 2: Bệnh lý đa chế Giảm hiệu ứng incretin Giảm tiết insulin Tăng ly giải mô mỡ Tế bào β đảo tụy Tăng tiết glucagon Tế bào α đảo tụy Hạ đường huyết Tăng tái hấp thu đường Tăng sản xuất glucose gan Giảm thu nhận glucose Rối loạn dẫn truyền thần kinh De Fronzo RA Diabetes 2009;58:773–95 Tình trạng tăng đường huyết người cao tuổi Suy giảm chức bêta tụy ➔ Giảm tiết insulin Đa bệnh lý Suy giảm chức gan – thận Diabetes Ther 2018 Apr; 9(2): 493–500 Published online 2018 Feb 19 doi: 10.1007/s13300-018-0380-x Tăng mơ mỡ ➔ Đề kháng insulin Ít di chuyển Dùng nhiều loại thuốc (polypharmacy) Hạ đường huyết Polypharmacy Chức gan thân Điểm cần lưu ý điều trị BN ĐTĐ cao tuổi Điều trị đái tháo đường bệnh nhân cao tuổi HIỆU QUẢ AN TOÀN Điều trị đái tháo đường bệnh nhân cao tuổi Dịch tễ BN đái tháo đường cao tuổi Điểm cần lưu ý SGLT2i bệnh nhân cao tuổi HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG – ADA 2020 Lựa chọn ĐẦU TIÊN metformin thay đổi toàn diện lối sống (bao gồm kiểm soát cân nặng hoạt động thể lực) KHÔNG CÁC CHỈ DẤU CỦA NGUY CƠ CAO HOẶC ĐÃ CÓ BTMXV, BTM HOẶC SUY TIM* CÂN NHẮC ĐỘC LẬP VỚI HBA1C BAN ĐẦU HOẶC MỤC TIÊU HBA1C CÁ NHÂN BTMXV CHIẾM ƯUTHẾ • BTMXV • Các dấu nguy cao BTMXV (≥55 tuổi kèm hẹp >50% mạch vành, mạch cảnh động mạch chi dưới, phì đại thất trái SUY TIM HOẶC BTM CHIẾM ƯUTHẾ • Đặc biệt HFrEF (LVEF 30 mg/g, đặc biệt UACR >300 mg/g NẾU HBA1C CAO HƠN MỤC TIÊU, TIẾN HÀNH TIẾP NHƯ BÊN DƯỚI CẦN THIẾT GIẢM THIỂU NGUY CƠ TỤT ĐƯỜNG HUYẾT DPP4i ƯU TIÊN GLP-1 RA với lợi ích TM chứng minh1 SGLT2i với chứng làm giảm suy tim và/hoặc BTM qua CVOTs eGFR đủ3 HOẶC SGLT2i với lợi ích TM chứng minh eGFR phù hợp2 HOẶC Nếu SGLT2i không dung nạp chống định eGFR không phù hợp2 thêm GLP-1 RA với lợi íchTM chứng minh1 SGLT2i2 SGLT2i HOẶC TZD TZD Nếu HbA1c cao mục tiêu Nếu HbA1c cao mục tiêu Nếu HbA1c cao mục tiêu SGLT2i2 HOẶC TZD GLP-1 RA HOẶC DPP4i HOẶC TZD SGLT2i HOẶC DPP4i HOẶC GLP-1 RA GLP-1RA với hiệu giảm cân8 SGLT2i Nếu HbA1c cao mục tiêu Nếu HbA1c cao mục tiêu TZD10 GLP-1RA với hiệu giảm cân8 Nếu HbA1c chưa đạt mục tiêu Nếu HbA1c chưa đạt mục tiêu Tiếp tục thêm thuốc khác nêu Nếu HbA1c cao mục tiêu • Tránh TZD có suy tim Lựa chọn thuốc an tồntim mạch: • Các BN dùng SGLT2i, cân nhắc thêm GLP-1 RA chứng minh lợi íchTM1 • DPP4i (trừ saxagliptin) có suy tim (nếu khơng dùng GLP-1 RA) • Insulin nền4 • SU6 Nếu HbA1c chưa đạt mục tiêu Cân nhắc thêm SU6 HOẶC insulin nền: • Lựa chọn SU hệ sau với nguy tụt đường huyết thấp • Cân nhắc insulin với nguy tụt đường huyết thấp Nếu cần phối hợp thuốc SGLT2i và/hoặc GLP-1 RA không dung nạp chống định, sử dụng thuốc với nguy tăng cân thấp Lợi ích TM hứng minh nghĩa thuốc có định giảm biến cố tim mạch (TM) Lưu ý định SGLT2i thay đổi theo quốc gia theo hoạt chất xét đến định theo eGFR cho việc bắt đầu tiếp tục sử dụng Empagliflozin, canagliflozin dapagliflozin cho thấy giảm tiến triển suy tim bệnh thận mạn qua CVOTs Canagliflozin có kết cục bệnh nhân bệnh thận từ CREDENCE Dapagliflozin có kết cục bệnh nhân suy timtừ DAPA-HF Degludec U100 glargine chứng minh an tồn tim mạch Liều thấp dung nạp tốt Lựa chọn SU hệ sau với nguy tụt đường huyết thấp Glimepiride chứng minh an toàn tim mạch tương tự DPP4i Degludec/glargine U300 < glargine U100/detemir < NPH insulin Semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide > lixisenatide Nếu khơng có bệnh mắc kèm chun biệt (vd., khơng BTMXV, nguy tụt đường huyết thấp, ưu tiên tránh tăng cân khơng có bệnh mắc kèm liên quan cânnặng) 10 Cân nhắc giá thuốc theo địa Phương Ở vài nước, TZDs tương đối đắt sv DPP4i SU6 Nếu HbA1c cao mục tiêu • Insulin: insulin với chi phí thấp HOẶC • Cân nhắc DPP4i HOẶC SGLT2i với giá rẻ ƯU TIÊN DPP4i (nếu không dùng GLP-1 RA) trung tính cân nặng TZD10 HOẶC SGLT2i2 Nếu HbA1c chưa đạt mục tiêu Nếu cần tăng cường điều trị bệnh nhân không dung nạp với GLP-1 RA và/hoặc SGLT2i, lựa chọn thuốc chứng minh an tồn tim mạch: • Xem xét thêm nhóm thuốc khác (GLP1RA SGLT2i) với lợi ích TM chứng minh1 • DPP4i BN khơng dùng GLP-1 RA • Insulin nền4 • TZD5 • SU6 CHI PHÍ LÀ VẤN ĐỀ CHÍNH9-10 SU6 Nếu HbA1c cao mục tiêu ƯU TIÊN GLP-1RA CẦN THIẾT GIẢM THIỂU TĂNG CÂN HOẶC CẦN GIẢM CÂN Nếu DPP4i không dung nạp chống định bệnh nhân dùng GLP1 RA, thận trọng thêm: • SU6 •TZD5 •Insulin *Hành động điều trở thành vấn đề cần cân nhắc lâm sàng thuốc ĐTĐ BTMXV, bệnh tim mạch xơ vữa; BTM, bệnh thận mạn; TM, tim mạch; DPP4i, dipeptidyl peptidase inhibitor; eGFR, độ lọc cầu thận ước tính (estimated glomerular filtration rate); GLP-1 RA, glucagon-like peptide-1 receptor agonist; HbA1c, glycated haemoglobin; HFrEF, suy tim phân suất tống máu giảm (heart failure w1i1th3reducedejection fraction); LVEF, phan suất tống máu thất trái(Left ventricular ejection fraction); LVH, phì đại thất trái (left ventricular hypertrophy); SGLT2i, sodium-glucose co-transporter-2 inhibitor; SU, sulphonylurea; TZD, thiazolidinedione; UACR, urine albumin-creatinine ratio ADA Diabetes Care 2020;43:S1 Cơ chế tác động độc lập với insulin DUY NHẤT thuốc điều trị ĐTĐ TZD Metformin Tăng nhạy cảm insulin SGLT-2i Cơ chế qua thận Sử dụng glucose Sulphonylureas GLP-1RAs DPP4i Meglitinides Insulin Đào thải glucose Tiết insulin Phụ thuộc insulin Không phụ thuộc insulin PHỐI HỢP LÝ TƯỞNG Clark A, et al Diabetes Res 1988;9:151-159 UKPDS 16 Diabetes 1995;44(11):1249-1258 Brunton SA Int J Clin Pract, October 2015, 69, 10, 1071–1087 For Internal Consultancy Use Only Dapagliflozin giảm ngộ độc đường cải thiện chức tế bào Beta* Hấp thu đường mô Chức tế bào beta * Dapagliflozin is indicated for the treatment of type diabetes mellitus DeFronzo et.al.Nat Rev Nephrol 2017 Jan;13(1):11-26 For Internal Consultancy Use Only Dapagliflozin kiểm soát đường huyết hiệu Giảm 10 lần nguy hạ đường huyết Dapagliflozin đạt tất mục tiêu điều trị Suy tim DAPA-HF (Dapagliflozin) Cải thiện Triệu chứng năng/CLCS Giảm tần suất Nhập viện Thang điểm triệu chứng KCCQ Nhập viện suy tim (Lần đầu & tái nhập viện) Tử vong Tim mạch Giảm tỉ lệ Tử vong Tử vong nguyên nhân Volume 133, Issue 25, 21 June 2016, Pages 2671-2686 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023518 +6.1 điểm (sau tháng) 30% p=0.00003 18% p=0.029 17% p=0.022 Tiêu chí chính: Giảm > 50% eGFR, ESRD, tử vong tim mạch/thận NNT=19 39% An toàn Dung nạp tương đương Placebo Tử vong nguyên nhân 31% Hiệu người cao tuổi KẾT LUẬN • BN cao tuổi thường đa bệnh hội chứng lão khoa • Điều trị cần hiệu ưu tiên an tồn • SGLT-2i , đặc biệt Dapagliflozin hiệu an toàn, đặc biệt tim thận ... Clark A, et al Diabetes Res 19 88;9 :15 1 -15 9 UKPDS 16 Diabetes 19 95;44 (11 ) :12 49 -12 58 Brunton SA Int J Clin Pract, October 2 015 , 69, 10 , 10 71? ? ?10 87 For Internal Consultancy Use Only Dapagliflozin... (7.0−8.6) 17 .7 (15 .6? ?19 .7) 1. 9 (1. 4−2.4) 40−59 8 .1 (6.9−9.4) 60−74 17 .6 (15 .7? ?19 .5) ≥75 15 .2 (12 .9? ?17 .6) Adapted from Cowie C, et al Diabetes Care 2 010 ;33:562-68 Prevalence increases with age and peaks... https://doi.org /10 .11 61/ CIRCULATIONAHA .11 6.023 518 +6 .1 điểm (sau tháng) 30% p=0.00003 18 % p=0.029 17 % p=0.022 Tiêu chí chính: Giảm > 50% eGFR, ESRD, tử vong tim mạch/thận NNT =19 39% An toàn Dung nạp