VAI TRÒ của THUỐC TIÊU sợi HUYẾT (BỆNH học nội) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT (Updates in the management of acute myocardial infarction : role of fibrinolytic drugs) CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Định danh hội chứng động mạch vành cấp TL: Braunwald E et al J Am Coll Cardiol 2000; 36: 970 Sô đồ mô tả tiến triển hoại tử tim sau nghẽn ĐMV CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Chuỗi biến cố: từ mảng xơ vữa không ổn định đến tử vong TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders th CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Tái cấu trúc thất trái sau NMCT cấp ST chênh lên TL: McMurray JJU, Pfeffer MA (eds): Heart Failure Updates London, Martin Dunitz 2003 CAÄP NHAÄT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Điều trị cấp cứu NMCT cấp có ST chênh lên Nằm nghỉ – Đường TM – ECG monitoring O2 đường mũi (khi SaO2 < 90%) Giảm đau: morphine TM TTM Nitroglycerine (< 48 giờ): NMCT + suy tim NMCT + THA đau ngực/ NMCT trước rộng Aspirin 160 – 325mg (nhai; pha vào nước) Atropine/ nhịp xoang chậm kèm hạ huyết áp Chẹn bêta ức chế men chuyển Tái lưu thông ĐMV: - thuốc tiêu sợi huyết - nong ĐMV tiên phát CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Tái lưu thông động mạch vành: biện pháp hàng đầu để giảm tử vong CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Điều trị chống huyết khối nhằm tái lưu thông động mạch vành  Thuốc chống Thrombin Td: heparin  Thuốc chống fibrine Td: streptokinase, alteplase  Thuốc chống kết tập tiểu caàu Td: aspirin, clopidogrel TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Tái lưu thông ĐMV: nong ĐMV tiên phát (PCI) hay thuốc tiêu sợi huyết? CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Lựa chọn phương pháp tái lưu thông ĐMV: tùy thuộc phương tiện TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 2005, th 10 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Cấu trúc phân tử số thuốc tiêu sợi huyết TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 2005, 7th ed, p 1180 18 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Alteplase NH2 COOH Finger Growth Factor Kringle Kringle Protease  The “gold standard” fibrinolytic agent – 14% relative decrease in 30-day deaths (absolute reduction from 7.3 to 6.3%) with accelerated regimen in GUSTO I  But some limitations: – IV infusion precludes prehospital use – Even the “accelerated” dose takes 90 minutes to administer 19 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Reteplase NH2  Longer plasma half-life than alteplase (18 minutes vs 4-6 minutes)  10+10 MU double-bolus 30 minutes apart  Possible improvement in vessel patency  But no clinical benefit over alteplase COOH Kringle Protease 20 CAÄP NHAÄT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT “N” Gln for Asn at 117 Y Asn for Thr at 103 disulphide bonds “K” Y “T” Tenecteplase Ala-Ala-Ala-Ala for Lys-His-Arg-Arg between 296 and 299 NH2 Active site at 478 COOH Finger Growth Factor Kringle Kringle glycosylation sites Protease Y 448 • Greater fibrin specificity than alteplase • Longer plasma half-life than alteplase (20 minutes vs 4-6 minutes) • ±0.5 mg/kg single bolus • Resistance to PAI-1 21 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT So sánh đặc điểm số thuốc tiêu sợi huyết TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 2005, 7th ed, p 1180 22 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Key characteristics of newer thrombolytics compared to alteplase Characteristic Alteplase (rt-PA) Reteplase (rPA) Tenecteplase (TNK-tPA) Immunogenicity No No No Plasminogen activation Direct Direct Direct Fibrin specificity ++ + +++ Plasma half-life 4-6 18 20 Dose 15 mg bolus plus 90 infusion up to 85 mg 10+10MU double bolus 30 apart ±0.5 mg/kg single bolus PAI-1 resistance No ? Yes Genetic alteration to native t-PA No (recombinant version) Yes Yes Based on Ross AM, Clin Cardiol 1999 23 CAÄP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Các thành phần hệ thống tiêu sợi huyết Tissue-type plasminogen activator -ve inhibits Plasminogen Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) Plasmin -ve Fibrin inhibits 2-antiplasmin Fibrin degradation products 24 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Thuốc tiêu sợi huyết lý tưởng  Tác dụng nhanh  Thông ĐMV đạt TIMI 60-90 phút  Ít tác dụng phụ (đặc biệt xuất huyết đột q)  Ít tái nghẽn  Dễ sử dụng (tiêm thay TTM)  Chỉnh liều lượng giản dị theo người bệnh  Ít tốn 25 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Nguy tử vong xuất huyết não người cao tuổi NMCT cấp/STC : có hay không thuốc TSH TL : Stenestrand U et al Arch Intern Med 2003 ; 163 : 965 26 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Ưu điểm giảm tử vong điều trị thuốc tiêu sợi huyết vào ngày thứ 35 : n/c ngẫu nhiên TL : FTT Collaborative Group Lancet 1994 ; 343 : 311 27 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Hiệu thuốc tiêu sợi huyết/một số nghiên cứu lớn TL: Antman EM, Brauwald E In Braunwald’s Heart Disease WB Saunders 2005, 7th ed, p 1153 28 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Lượng định hiệu thuốc tiêu sợi huyết  ECG vào phút 60-90 sau liều thuốc TSH (ST trở lại đẳng điện : tái lưu thông ĐMV)  Loạn nhịp tái lưu thông (reperfusion arrythmias) : xoang chậm, NTT thất, nhịp tự thất gia tốc, NNT không kéo dài  TIMI 3/chụp ĐMV (nếu có) 29 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Biến chứng thuốc tiêu sợi huyết  Dị ứng  Xuất huyết chỗ tiêm  Xuất huyết não ( 75, tiền sử đột q, nữ, da đen, HA tthu > 160mmHg, HA ttr > 100mmHg, lieàu cao t-PA 30 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Một số định khác thuốc tiêu sợi huyết  Điều trị huyết khối thuyên tắc/Thuyên tắc phổi  Nghẽn van học huyết khối 31 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Kết luận  Nong ĐMV tiên phát > tiêu sợi huyết : chứng minh  Tuy nhiên : Door to balloon > 90 phút Nên sử + dụng < đầu NMCT cấpTSH STC  NMCT cấp : bệnh huyết khối xơ vữa Do cần điều trị nội khoa lâu dài 32 ... TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Nên lựa chọn thuốc tiêu sợi huyết hệ cho người bệnh? 16 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Các hệ thuốc tiêu sợi huyết  Thế hệ... CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: VAI TRÒ CỦA THUỐC TIÊU SI HUYẾT Biến chứng thuốc tiêu sợi huyết  Dị ứng  Xuất huyết chỗ tiêm  Xuất huyết não (