- Thường bóc tách rộng, chảy máu nhiều, cần khâu cầm máu nhiều lớp chéo lên nhau tránh tạo đường hầm để ép 2 thành bên âm đạo với nhau.. 3.1.3.[r]
(1)XIII.140: KHOÉT CHÓP CỔ TỬ CUNG
I ĐẠI CƯƠNG
Khoét chóp cổ tử cung phẫu thuật cắt bỏ toàn vùng chuyển tiếp cổ tử cung bị tổn thương nằm âm đạo theo hình chóp nón, có đáy hai mơi trước sau cổ tử cung
II CHỈ ĐỊNH
Có tổn thương tiền ung thư/ung thư vi xâm lấn cổ tử cung mẫu bệnh phẩm nạo ống cổ tử cung
Tổn thương CIN tái phát sau điều trị
Kết tế bào học bất thường khơng phù hợp với chẩn đốn mơ học, khơng quan sát trọn vẹn vùng chuyển tiếp
III CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Đang mang thai: trì hỗn đến hết thời kỳ hậu sản
Đang có viêm âm đạo: trì hỗn đến điều trị khỏi viêm âm đạo IV. CHUẨN BỊ
Người bệnh soi cổ tử cung sinh thiết làm mô bệnh học trước định khoét chóp
Tư vấn cho người bệnh quy trình kỹ thuật, nguy biến chứng, yêu
cầu người bệnh ký vào đồng thuận sau cung cấp thông tin Gây mê gây tê vùng Người bệnh nằm tư phụ khoa, thông tiểu
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Bước Đặt thông tiểu Sát khuẩn âm đạo, bộc lộ cổ tử cung, xác định vùng tổn thương test Lugol
Bước Dùng bơm tiêm có kim dài tiêm thuốc gây co mạch (Vasopressin) quanh chu vi cổ
Bước Cặp cổ tử cung kéo phía âm hộ Dùng dao rạch chếch theo hình nón cụt, đỉnh quanh cổ tử cung phía ngồi vùng tổn thương, nửa sau, khoảng 2-3mm phía ngồi vùng chuyển tiếp Nếu dùng tia laser: đặt công suất mức 30W
Bước Dùng kéo/dao điện cắt thẳng góc với ống cổ tử cung đáy phần khoét Kẹp cầm máu diện cắt
Bước Đốt cầm máu diện cắt
(2)XIII.143 PHẪU THUẬT CẮT POLYP CỔ TỬ CUNG
I ĐẠI CƯƠNG
Polyp cổ tử cung khối u lành tính phát triển từ mô đệm cổ tử cung che phủ biểu mơ, xuất phát từ ống cổ tử cung, có chân khơng có chân, kích thước thay đổi từ vài mm đến vài cm, thường gặp phụ nữ sinh đẻ nhiều lần Người bệnh có polyp cổ tử cung thường khơng có triệu chứng khí hư nhiều, rong huyết, máu sau giao hợp Thường lành tính, khoảng 1% ca có chuyển dạng ác tính
II CHỈ ĐỊNH
- Polyp cổ tử cung to - Polyp cổ tử cung có triệu chứng: khí hư nhiều, rong huyết, máu sau giao hợp
III CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Đang viêm âm đạo: trì hỗn đến điều trị khỏi viêm âm đạo IV CHUẨN BỊ
Xét nghiệm tế bào cổ tử cung /mô bệnh học để loại trừ tổn thương tiền ung thư/ung thư
V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
- Bước Sát khuẩn âm đạo, bộc lộ cổ tử cung, xác định chân polyp: có cuống, khơng có cuống, xuất phát từ cổ ngồi hay ống cổ tử cung
- Bước Dùng kẹp hình tim kẹp polyp xoắn quanh cuống cuống đứt Nếu polyp to khơng có cuống cần dùng dao điện cắt bỏ chân
- Bước Bôi chất dính Monsel ép vào vị trí cuống/diện cắt để cầm máu Có thể nhét gạc âm đạo cầm máu - Bước Sát khuẩn lại âm đạo Gửi bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học VI THEO DÕI
Rút gạc âm đạo sau - 12 tuỳ trường hợp VI XỬ TRÍ TAI BIẾN
(3)XIII.150 PHẪU THUẬT LÀM LẠI TẦNG SINH MÔN VÀ KHÂU CƠ VÕNG DO RÁCH PHỨC TẠP
Phẫu thuật làm lại tầng sinh mơn vịng hậu môn phương pháp khâu phục hồi tầng sinh mơn vịng hậu mơn theo giải phẫu bị rách đẻ Chỉ định
Chấn thương tầng sinh mơn phức tạp có rách vịng hậu mơn Chống định
Khơng có chống định 3 Chuẩn bị
3.1 Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa phụ sản có kinh nghiệm 3.2 Phương tiện
Bộ phẫu thuật phụ khoa, kim tốt 3.3 Người bệnh
Khám kỹ để phát tổn thương tầng sinh mơn vịng hậu mơn 3.4 Hồ sơ bệnh án
Bệnh án sản khoa theo quy định, có khám lâm sàng xét nghiệm 4 Các bước tiến hành
Thì 1: Rạch da
Dùng dao rạch vịng cung phía đường ranh giới hậu môn âm đạo khoảng 15-25 mm, từ hai mép bên rạch thẳng vào âm đạo tạo thành hình thang, đỉnh tròn Mép phải trái đường rạch xuống gần mặt bên hậu mơn để tách vào hố bên hậu mơn tìm hai đầu bị đứt cửa vịng hậu mơn Thì 2: Bóc tách mảnh niêm mạc âm đạo đến mặt trước nâng hậu mơn phía đầu đứt vịng hậu mơn phía dưới,
Thì 3: Khâu vịng hậu môn hai mũi catgut crôm vicryl hình chữ U Thì 4: cắt mảnh niêm mạc âm đạo khâu tầng sinh môn sau
Khâu bờ sâu hai bó nâng hậu môn không tiêu
Khâu niêm mạc âm đạo từ xuống vicryl mũi rời Khâu tổ chức da cân tầng sinh môn vicryl số 2.0
Mũi khâu tăng cường cuối vicryl xuyên từ da qua tổ chức da đến hai đầu vòng bị đứt, làm tăng độ vịng hậu mơn
Theo dõi
Giống theo dõi trường hợp mổ sản phụ khoa khác đáy chậu tầng sinh môn
(4)(5)XIII.0147 PHẪU THUẬT CẮT U THÀNH ÂM ĐẠO
I ĐẠI CƯƠNG
Các khối u thành âm đạo bao gồm khối u lành tính ác tính xuất phát từ âm đạo, cách thức phẫu thuật loại khác nhau:
- U lành tính: Lấy u đơn
- U ác tính: Cắt rộng âm hộ sâu vào phía cắt bỏ âm đạo tử cung rộng kèm theo vét hạch chậu bên ung thư cổ tử cung
II CHỈ ĐỊNH
- Các khối u lành tính âm đạo: u nang, u xơ …gây cảm giác khó chịu - Các khối u áctính âm đạo
III CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh già yếu, mắc bệnh nội khoa nặng khơng có khả gây mê gây tê tủy sống
- Ung thư âm đạo lan rộng di xa vượt khả phẫu thuật IV CHUẨN BỊ
1 Phương tiện
- Trường hợp u lành tính, kích thước nhỏ cần gây tê chỗ; đốivới u lớn ung thư âm đạo cần gây tê tủy sống gây mê nội khí quản
- Bộ phẫu thuật phụ khoa ổ bụng - Máy hút, dao điện, kim tốt
- Các loại dịch truyền thay máu thuốc hồi sức - Thuốc tiền mê,gây mê, ống nội khí quản
2 Người thựchiện
- Bác sỹ chuyên khoa gây mê - hồi sức
- Bác sỹ phẫu thuật chuyên khoa ung thư chuyên khoa sản phụ khoa Người bệnh
- Hồ sơ bệnh án đầy đủ có khai thác bệnh nội khoa, ngoại khoa phẫu thuật từ trước đặc biệt ổ bụng, đầy đủ xét nghiệm cần thiết có định mổ rõ ràng
- Giải thích cho người bệnh người nhà người bệnh lý phải phẫuthuật Động viên, an ủi người bệnh
- Trong trường hợp người bệnh nặng suy kiệt, thiếu máu phải hồi sức trước phẫu thuật
- Kháng sinh dự phòng
- Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật - Thụt tháo trước phẫu thuật
V CÁC BƯỚC TIẾNHÀNH
(6)2 Tư
- Người bệnh nằm tư phụ khoa, bàn phẫu thuật thấp phía đầu
- Vị trí phẫu thuật viên: bên trái người bệnh, trợ thủ viên đứng đối diện, tốt có hai trợ thủ viên
3 Kỹ thuật
3.1 Phẫu thuật nang âm đạo 3.1.1 Nang nhỏ
- Đường rạch ngang theo hình vịng cung quanh nang - Tách xuống sâu đáy nang cặp cắt đơn giản
- Khâu lại thành âm đạo sau cầm máu tiêu 3.1.2 Nang lớn
- Nang lớn sâu cần ý rạch chỗ lồi nang để bóc tách vòng xuống nang (đường rạch phải đủ rộng), đảm bảo đủ niêm mạc lúc khâu kín khoang bóc tách
- Thường bóc tách rộng, chảy máu nhiều, cần khâu cầm máu nhiều lớp chéo lên tránh tạo đường hầm để ép thành bên âm đạo với
3.1.3 Nang nằm vách âm đạo-trực tràng - Rạch rộng tầng sinh mơn
- Bóc tách cẩn thận, không rạch sâu làm tổn thương đến trực tràng cách cho ngón trỏ bàn tay trái vào trực tràng để thăm dò hướng dẫn đường bóc tách
- Khâu cầm máu nhiều lớp chéo lên tránh đường hầm để ép thành bênâm đạo với
3.2 Phẫu thuật khối u xơ âm đạo
Tùy theo loại u mà có phương pháp cắt bỏ khác nhau:
- U xơ nhỏ: rạch quanh khối u, bóc tách tận đáy u cắt dễ dàng trường hợp bóc nang
- U xơ có cuống: rạch vịng quanh cuống cắt sâu đáy cuống Cặp cầm máuvà khâu thành âm đạo hai lớp tùy theo độ sâu độ rộng khoang bóc tách
Chú ý: khơng nên xoắn cuống u, lúc xoắn làm tổn thương đến bàng quang trực tràng u thành trước thành sau âm đạo
- U xơ to: u xơ to phát triển rộng choán hết âm đạo làm âm đạo phồnglên, làm thay đổi giải phẫu bàng quang, niệu đạo, niệu quản trực tràng nên phẫu thuật khó khăn Trong trường hợp cần ý:
+ Thăm dị kỹ vị trí bàng quang, trực tràng
+ Thăm dị khối lượng khối u tình trạng dính khối u vào thành âm đạo viêm nhiễm lâu
+ Thăm dò cuống xuất phát khối u
+ Điều trị kháng sinh chống viêm nhiễm trước phẫu thuật 3.3 Kỹ thuật
- Giải phóng khối u:
(7)+ Dùng dao cắt khối u thành mảnh để dễ dàng tách lấy hết đáycuống khối u khỏi âm đạo
+ Cần lấy hết đáy cuống khối u
3.4 Phẫu thuật khối u ác tính âm đạo
Tùy theo vị trí khối u ác tính mà phương pháp phẫu thuật khác nhau:
- Khối u 1/3 âm đạo: cắt rộng âm hộ sâu vào phía trong,đảm bảo diện cắt âm tính (qua sinh thiết tức thì)
- Khối u 1/3 giữavà 1/3 trên: cắt toàn âm đạo,cắt tử cung rộng vét hạch chậu bên (giốngung thư cổ tử cung)
VI THEO DÕI VÀXỬ TRÍ TAI BIẾN
- Các biến chứng gây tê, gây mê: buồn nôn, nôn, sốc phản vệ Xử trí: dừng phẫu thuật hồi sức tích cực
- Chảy máu sau mổ tuột cuống mạch, chảy máu từ mỏm cắtvì khâu cầm máu không tốt, rối loạn đông máu Biểu chống tụt huyết áp, tình trạng thiếu máu cấp, ổ bụng có dịch phải mổ lại để cầm máu đồng thời với việc hồi sức tích cực, điều chỉnh rối loạn đơng máu, bồi phụ thể tích tuần hoàn
- Máu tụ phúc mạc khơng kiểm sốt tốt tình trạng cầm máu.Thường cần theo dõi điều trị nội khoa, hồi sức tuần hồn khơng thấykhối máu tụ to lên khơng cần mổ lại
- Gây thương tổn đường tiết niệu chủ yếu thương tổn niệu đạo, bàng quang niệu quản trường hợp u lớn, diện phẫu tích rộng phải mổ lại để phục hồi thương tổn
- Thủng trực tràng u vách trực tràng âm đạo phải khâu lỗ thủng
(8)
XIII.152 BÓC NANG TUYẾN BARTHOLIN I CHỈ ĐỊNH
- Viêm tuyến Bartholin có rị khơng rị - Nang tuyến Bartholin
II CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Nang tuyến Bartholin giai đoạn viêm (sưng, nóng, đỏ, đau) III CHUẨN BỊ
1 Người thực hiện
Bác sỹ chuyên ngành Phụ- Sản 2 Phương tiện
Bộ dụng cụ tiểu thủ thuật 3 Người bệnh
Đồng ý làm thủ thuật, có giấy cam đoan 4 Hồ sơ bệnh án
Hoàn thiện hồ sơ gồm: khám, hội chẩn, hoàn thiện xét nghiệm máu IV CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Thì Rạch da
- Có thể sử dụng đường rạch để vào tuyến tùy theo tác giả + Đường rạch nếp gấp môi lớn mơi bé
+ Đường rạch mặt ngồi mơi lớn (đường Halban)
+ Đường rạch bờ môi lớn chỗ căng phồng tuyến dọc theo chiều dài khối u (Lieffring)
Thì Bóc tách tuyến
- Bờ ngồi tuyến thường dính nên khó bóc tách mặt niêm mạc
(9)qua lỗ tiết tuyến, bóc tách đến lỗ tuyến nên cặp cổ tuyến kẹp Thì Cầm máu
Nên sử dụng dao điện cầm máu khâu qua đáy khoang bóc tách Vicryl Trường hợp chảy máu nhiều có mủ nên đặt mảnh cao su dẫn lưu Thì Khâu niêm mạc
Thắt mũi khâu cầm máu qua khoang bóc tách làm khít hai mép rạch khâu niêm mạc mũi rời
Nếu sử dụng khơng tiêu cắt sau ngày V THEO DÕI
- Sử dụng kháng sinh ngày sau làm thủ thuật
- Vệ sinh tầng sinh môn dung dịch betadin dung dịch sát trùng khác
- Theo dõi nguy tụ máu sau làm thủ thuật nguy nhiễm khuẩn
TÀI LIỆU THAM KHẢO: QUY TRÌNH KỸ THUẬT
KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CHUYÊN NGÀNH PHỤ SẢN