THUỐC CHẸN KÊNH CALCI TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Trường ĐHYD Huế

Sử dụng để làm giảm co thắt mạch máu não sau xuất huyết dưới màng nhện THUỐC CHẸN KÊNH CALCI.. 3..[r]

(1)

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ

CÂU LẠC BỘ SINH VIÊN DƯỢC LÂM SÀNG

THUỐC CHẸN KÊNH CALCI TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

(2)

NỘI DUNG

TỔNG QUAN VỀ ION CALCI VÀ KÊNH CALCI TRONG CƠ THỂ

THUỐC CHẸN KÊNH CALCI

1 Phân loại

2 Cơ chế tác dụng Tác dụng dược lý Dược động học ADR

6 Chỉ định lâm sàng Điều trị tăng huyết áp

8 Một số chế phẩm thị trường

(3)

 Nồng độ Ca2+ tự bào tương đóng vai trị quan

trọng điều hịa chức tế bào

 Ion calci vào tế bào thơng qua đường chính:

Rang and Dale's Pharmacology, Seventh Edition

TỔNG QUAN VỀ ION CALCI VÀ KÊNH CALCI TRONG CƠ THỂ

Các kênh calci cổng điện Các kênh calci cổng ligand

Các kênh calci vận hành kho dự trữ (SOCs)

Trao đổi Na+ - Ca2+

CCBs

(4)

KÊNH CALCI CỔNG ĐIỆN THẾ KÊNH CALCI CỔNG ĐIỆN THẾ

Rang and Dale's Pharmacology, Seventh Edition

TỔNG QUAN VỀ ION CALCI VÀ KÊNH CALCI TRONG CƠ THỂ

• Cơ tim • Cơ trơn

Type L (Long-lasting)

• Bộ phận tạo nhịp

tim

• Tâm nhĩ

Type T (Transient)

• Tận dây thần kinh

Type N

• Tận dây thần kinh

Type P/Q

• Tế bào TK

• Tế bào tua gai

Type R

CCBs

(5)

Cơ tim

Tương tác Actin-Myosin

SỰ CO CƠ

(6)

Tương tác Actin-Myosin P

Cơ trơn

SỰ CO CƠ

(7)

7

TẠO NHỊP Ở NÚT SA VÀ AV

(8)

1 Phân loại

Theo cấu trúc hóa học

DHP Non-DHP

(9)

1 Phân loại

Theo vị trí tác động chính

(10)

Hypertension - A Companion to Braunwald's Heart Disease 2nd 2013

1 Phân loại

Theo thời gian tác động

(11)

Drugs for the Heart 8th 2013 Expert

Tất thuốc gắn vào tiểu phần α1 của kênh type L

D: Vị trí gắn Diltiazem

N: Vị trí gắn Nifedipine DHP

V: Vị trí gắn kết Verapamil

2 Cơ chế tác dụng

(12)

2 Cơ chế tác dụng

(13)

3.1 Chọn lọc tim mạch máu

Trên tim

Chẹn kênh calci type L (tại tim):

Giảm khả co TB tim → giảm công tim → giảm nhu cầu oxy cơ tim.

 Verapamil > diltiazem > DHP

 Verapamil ức chế co tim nhiều

nhất => chống định suy tim

3 Tác dụng dược lý

13

Verapamil, diltiazem có thể thay

phối hợp với β-blocker để điều trị đau thắt ngực

(14)

Chẹn kênh calci type T (tại nút SA, AV): tăng thời gian dẫn truyền → chậm nhịp tim.

• Verapamil > diltiazem > DHP = 0 • Ở liều sử dụng lâm sàng,

nifedipin không ảnh hưởng đến dẫn truyền qua nút nhĩ thất

Trên tim

Rang and Dale's Pharmacology, Seventh Edition Rang and Dale's Pharmacology, Seventh Edition

Verapamil, diltiazem được dùng để chống

loạn nhịp (chủ yếu nhịp nhanh nhĩ)

Verapamil, diltiazem được dùng để chống loạn nhịp (chủ yếu nhịp nhanh nhĩ)

(15)

Trên mạch

Chẹn kênh calci type L

Tác dụng chọn lọc động mạch:

Giảm co trơn thành mạch → giảm sức cản thành mạch → giảm huyết áp.

Giảm co thắt động mạch vành → điều

trị đau thắt ngực.

DHP > Verapamil > Diltiazem

DHP dùng điều trị tăng huyết áp, đau thắt ngực

DHP được dùng điều trị tăng huyết áp, đau thắt ngực

(16)

 Nifedipine: gây tăng nhịp tim phản xạ co

tim

 Amlodipine: làm tăng nhịp tim phản xạ (do t1/2

dài)

 Verapamil: tăng nhịp tim phản xạ bị che lấp

tác dụng trực tiếp lên nhịp tim thuốc

 Diltiazem: ban đầu tăng nhịp tim phản xạ tăng

cung lượng tim Sau nhịp tim giảm tác dụng làm giảm trực tiếp nhịp tim thuốc

Giãn mạch Tăng nhịp tim

phản xạ Đáp ứng hệ giao cảm

(17)

3.2 Bảo vệ mô thiếu máu cục bộ

CCBs dùng để bảo vệ tế bào mô thiếu máu cục bộ

Điều trị nhồi máu tim đột quỵ

Nimodipine chọn lọc phần mạch máu não

Sử dụng để làm giảm co thắt mạch máu não sau xuất huyết màng nhện THUỐC CHẸN KÊNH CALCI

(18)

CCBs Beta Blocker

(19)

 CCBs sử dụng lâm sàng hấp thu tốt qua đường tiêu

hóa, thường sử dụng đường uống (PO), trừ định đặc biệt (tiêm IV trường hợp xuất huyết màng nhện)

 Chuyển hóa mạnh qua gan lần đầu, sinh khả dụng thấp

4.1 Đặc điểm chung

4 Dược động học

(20)

4.1 Đặc điểm nhóm thuốc

Phân nhóm

Tên thuốc Dược động học (dạng uống)

Hấp thu Phân bố Chuyển hóa Thải trừ

Non-DHP Verapamil

Có tác dụng sau 2h

Đạt đỉnh nồng độ huyết tương sau 1-2h

Ngưỡng điều trị: 80-400 ng/mL

Sinh khả dụng thấp (10%-20%) Gắn 87%-93% với protein huyết tương (chưa ghi nhận tương tác với wafarin)

Chuyển hóa mạnh qua gan lần đầu (ức chế CYP 3A4 => tăng nồng độ máu số statin atorvastatin,

simvastatin,

and lovastatin, ketoconazole) Chất chuyển hóa cịn hoạt tính

(norverapamil)

Thận: 75% Gan: 25% t1/2: 3-7h

Diltiazem Có tác dụng sau 15-30 phút

Đạt đỉnh nồng độ huyết tương sau 1-2h

Ngưỡng điều trị: 50-300 ng/mL

Sinh khả dụng thấp (45%)

Gắn 80%-86% với protein huyết tương

Chuyển hóa mạnh qua gan lần đầu (ức chế CYP 3A4)

Chất chuyển hóa (deacyldiltiazem) cịn 40% hoạt tính

Thận: 35% Gan: 65% t1/2: 4-7h

4 Dược động học

(21)

Phân

nhóm Tên thuốc Dược động học (dạng uống)

Hấp thu Phân bố Chuyển hóa Thải trừ

DHPs Nifedipine dạng tác

dụng kéo dài

(Dạng tác dụng ngắn định trường hợp co thắt mạch vành hay hội chứng Raynaud)

Ngưỡng điều trị: 20-30 ng/mL, trì 24h (Procardia XL, Adalat LA)

Ngưỡng điều trị trì 24h, peak dao động từ 41%-91%

Chuyển hóa mạnh qua gan lần đầu

Chất chuyển hóa khơng cịn hoạt tính

Thận: chủ yếu

Amlodipin Đạt đỉnh nồng độ huyết tương sau 6-12h

Chuyển hóa mạnh qua gan lần đầu (ức chế CYP 3A4) Chất chuyển hóa khơng cịn hoạt tính

t1/2: 35-48h

4.1 Đặc điểm nhóm thuốc 4 Dược động học

(22)

Verapamil Covera-HS(%) Diltiazem Short-Acting (%) Diltiazem XR or CD

(%)

Nifedipine Viên nang

(%)

Nifedipine

XL (%) Amlodipine 10mg (%) Felodipine ER 10 mg (%)

Đỏ bừng mặt <1 0-3 0-1 6-25 0-4

Đau đầu < giả dược 4-9 < giả dược 3-34 < giả dược Đánh trống

ngực 0 Thấp-25

Chóng mặt 6-7 12 2-4

Táo bón 12 1-2 0

Phù mắt cá

chân, Phù chi 6-10 2-3 10-30 10 14

Tăng đau thắt

ngực 0 Thấp-14 0

5 ADR

(23)

Verapamil Verapamil

ADR: đau đầu, bừng mặt chóng mặt Tác dụng phụ táo bón đặc trưng,

gây nhiều phiền toái, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi

Tác dụng phụ gặp: đau lợi, đau

thượng vị, độc cho gan, rối loạn tâm thần thoáng qua

Ở người lớn tuổi, verapamil gây

ra xuất huyết tiêu hóa

5 ADR

(24)

Diltiazem Diltiazem

 ADR: đau đầu, chóng mặt phù mắt

cá chân (6% -10% bênh nhân)

 Ở liều cao (360 mg ngày), táo

bón xảy

 Nhịp tim chậm block nhĩ thất độ 1  Diltiazem tiêm IV: hạ huyết áp

nguy vô tâm thu block nhĩ thất độ cao có bệnh lý nút trước (tương tự verapamil tiêm IV)

Ở bệnh nhân sau nhồi máu tim có

suy giảm chức thất trái, tỉ lệ tử vong tăng dùng diltiazem

Thỉnh thoảng, xuất ban da nặng,

viêm tróc da

5 ADR

(25)

Nifedipine XR

 Phù mắt cá chân bên

 Tỉ lệ gặp tác dụng phụ cấp tính

do giãn mạch thấp nồng độ thuốc máu tăng chậm

 Hiếm gặp: hạ huyết áp, suy giảm

chức quan thiếu máu cục tim chí nhồi máu tim, thiếu máu não cục suy thận

 Các tác dụng phụ bất thường khác:

chuột rút cơ, đau cơ, hạ Kali máu (thông qua tác dụng lợi tiểu) sưng lợi

5 ADR

(26)

Amlodipine Amlodipine

Phù ngoại biên tác dụng phụ

gây phiền toái (10% bệnh nhân dùng liều 10 mg ngày, nữ > nam)

Ngoài ra, chóng mặt (3%-4%)

bừng mặt (2%-3%)

Amlodipine mang lại chất lượng

cuộc sống tốt so với thuốc khác (theo nghiên cứu TOMH)

5 ADR

(27)

Chống loạn nhịp Chống loạn nhịp

Đau thắt ngực Đau thắt ngực Tăng huyết áp Tăng huyết áp

Non-DHP Non-DHP CCBs CCBs DHP DHP

6 Chỉ định lâm sàng

(28)

7 Điều trị tăng huyết áp

JNC8 THUỐC CHẸN KÊNH CALCI

(29)

VNHA2015 THUỐC CHẸN KÊNH CALCI

(30)

 Được xem nhóm thuốc khởi trị đầu tay tăng huyết áp khơng có bệnh kèm theo

 Hiệu an toàn giảm BP giảm nguy CV dài hạn nhiều nhóm bệnh nhân

 Hạ huyết áp không gây tăng lipid máu kháng insulin

 Ít gây phản xạ bù giữ nước làm tăng nhịp tim (verapamil, diltiazem)

Dược lực học, 2012

(31)

 Một nghiên cứu châu Âu

(Syst-Eur study) cho thấy tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong biến cố tim mạch giảm đáng kể người lớn tuổi bị tăng huyết áp tâm thu điều trị thuốc lợi tiểu thiazide dihydropyridine tác dụng kéo dài

 Phòng ngừa đột quỵ

sử dụng điều trị tăng huyết áp bệnh nhân lớn tuổi

Người lớn tuổi

Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 8th 2011

(32)

Bệnh động mạch vành

 β-blocker thuốc điều trị đầu

tay đau thắt ngực ổn định có khả làm giảm huyết áp cải thiện triệu chứng thiếu máu cục cách làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy tim

 CCBs (Verapamil Diltiazem tác

dụng kéo dài) thay sử dụng kèm với β-blocker bệnh nhân

(33)

 CCBs giúp kiểm soát huyết áp

ở bệnh nhân đái tháo đường

 Non-dihydropyridine (diltiazem

và verapamil) có tác dụng bảo vệ thận tốt so với dihydropyridine

 ACEi ARBs thuốc

đầu tay kiểm soát tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường CCBs β-blocker thuốc có lợi, nhiên cần xem xét để thêm vào liệu trình điều trị

Đái tháo đường

(34)

 Theo JNC 8: Trên dân số ≥ 18 tuổi có bệnh thận mạn, khởi

trị (hay kết hợp) thuốc hạ áp nên bao gồm ACEi hay ARB để cải thiện kết cục thận

 Khơng có chứng ủng hộ ức chế hệ thống

renin-angiotensin cho bệnh nhân 75 tuổi

 Sử dụng ACEi hay ARB có lợi cho bệnh nhân > 75

tuổi lợi tiểu thiazide hay CCB lựa chọn tốt cho bệnh thận mạn mức tuổi

 Một số nghiên cứu cho thấy Non-DHP có khả

giảm hoạt giao cảm giảm lượng protein niệu tiết bệnh nhân suy thận mạn

 CCB dùng điều trị THA bệnh nhân suy thận làm

chậm tiến triển suy thận cấp suy thận mạn

Calcium channel blockers and the kidney/Pubmed

Effects of calcium channel blockers on renal function/Pubmed

Bệnh thận mạn

(35)

 Nicardipine 5-15mg/h IV dùng điều trị tăng huyết áp cấp

cứu

 Nifedipine ngậm lưỡi làm giảm huyết áp khơng kiểm

sốt, tăng nhịp tim phản xạ Các tác dụng phụ nghiêm trọng được báo cáo bao gồm thiếu máu não cục bộ, nhồi máu tim, block tim tử vong Do FDA cấm sử dụng nifedipine ngậm lưỡi để điều trị tăng huyết áp cấp cứu.

35

7 Điều trị tăng huyết áp Tăng huyết áp cấp cứu

(36)

Medicine name Brand names

Amlodipine Amlostine, Exforge, Istin

Diltiazem Adizen-SR, Adizem-XL, Diltiazem, Dilzem SR, Dilzem XL, Slozem, Tildiem, Tildiem LA, Tildiem Retard, Viazem XL Felodopine Felotens XL, Plendil, Triapin, Triapin Mite, Vascalpha Isradipine Prescal

Lacidipine Motens Lercanidipine Zanidip Nicardipine Cardene

Nifedipine Nifedipine Adalat, Adalat LA, Adalat Retard, Beta-Adalat, Coracten SR, Coracten XL, Nifedipress, Tenif, Tensipine Nisoldipine Syscor

Verapamil Securon SR, Tarka, Univer, Verapamil, Verapress

8 Một số chế phẩm sử dụng thị trường

(37)

NIFEDIPINE

Viên nang phóng thích nhanh 10mg

Dạng giải phóng kéo dài Adalat LA 10mg, 30mg, 60 mg, 90 mg

(38)

AMLODIPINE

(39)

NICARDIPINE

(40)

VERAPAMIL

(41)

DILTIAZEM

(42)

42

(43)

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Thuốc dùng để chống loạn nhịp (chủ yếu nhịp nhanh nhĩ):

A.Verapamil B.Diltiazem C.Nifedipine D.A B

E.A C

(44)

Các thuốc có tác dụng giãn mạch, thông qua đáp ứng thần kinh giao cảm biểu lâm sàng có tăng nhịp tim phản xạ, ngoại trừ: A Nifedipine

B Amlodipine C Verapamil D Diltiazem E A B

(45)

Verapamil có đặc điểm đây, ngoại trừ:

A Táo bón tác dụng phụ đặc trưng B Chống định suy tim

C Verapamil chuyển hóa mạnh qua gan lần đầu

D Verapamil làm giảm nhạy cảm mô với Insulin

E Tác dụng chọn lọc tim

(46)

46 Khác với DHPs, nhóm Non-DHPs có

đặc điểm sau, ngoại trừ:

A Ngồi kênh calci type L, non-DHPs cịn phong bế kênh calci type T tim

B Chống định trường hợp block nhĩ thất C Non-DHPs bảo vệ thận tốt DHPs

D Non-DHPs hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm nhiều hơn DHPs

(47)

47

Thuốc sử dụng để làm giảm co thắt mạch máu não sau xuất huyết dưới màng nhện:

(48)

48

Câu sau khơng đúng:

A.CCBs dùng để điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn độc người lớn tuổi

B.CCBs có khả phịng ngừa đột quỵ sử dụng điều trị tăng huyết áp bệnh nhân lớn tuổi

C.Không cần giảm liều CCBs bệnh nhân suy gan

D.Non-DHP làm tăng phản xạ bù nước

(49)

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

(50)

THÔNG TIN BỆNH NHÂN  Họ tên: Nguyễn Văn A

 Giới tính: Nam  Tuổi: 68

 Nghề nghiệp: cán hưu, sống với cháu

Lí khám bệnh:

Trong đợt khám sức khỏe định kì vào tháng trước, kết đo HA bệnh nhân 150/90 mmHg

(51)

THÔNG TIN BỆNH NHÂN

 Tiền sử bệnh: Bệnh nhân bị viêm khớp nhiều năm  Tiền sử gia đình: Bố bị tăng huyết áp, mất  Tiền sử dị ứng: Không rõ

 Tiền sử dùng thuốc: Ibuprofen 400mg3 lần/ngày (khi đau khớp)

 Lối sống:

Nghiện thuốc lá: 10 điếu/ngày (hút thuốc 10 năm) Rượu: uống 1-2 ly nhỏ

(52)

KHÁM XÉT

Nhiệt độ: 37⁰C Mạch: đều, 70 l/p

HA: đo lần, cách 30 phút

• lần 1: 158/92 mmHg • lần 2: 157/92 mmHg

Cân nặng: 80 kg Chiều cao: 1.62 m

CẬN LÂM SÀNG

Khám thực thể xét nghiệm khác: bình thường

• HDL-C: 1.49 (Bt: ≥ 1.68

mmol/L)

• Triglycerid: 2.54 (Bt: 0.46 –

(53)

(54)

(55)

(56)

PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP

(57)

Yếu tố nguy bệnh tim mạch:

 Giới nam  68 tuổi

 Rối loạn lipid máu  Béo phì độ 1

 Bố bị tăng

huyết áp

Tổn thương quan đích khơng có triệu chứng

Hiệu áp: > 60mmHg

(58)

(59)

(60)

(61)

Nguồn: Updated National and International Hypertension Guidelines: A Review of Current Recommendations

(62)

Điều trị

(63)

(64)

(65)

Khởi trị: Amlodipine 5mg, lần vào buổi sáng

(66)

MỘT THÁNG SAU BỆNH NHÂN ĐI TÁI KHÁM

- HA: 150/90 mmHg

- Bệnh nhân than phiền dạo gầy

đây cảm thấy chân trở nên nặng nề Đến hơm phần cổ chân bị phù to Phù mềm, ấn lõm

Nguyên nhân gây phù?

Cơ chế gây phù?

(67)

Nguyên nhân gây phù?

Phù ngoại vi liên quan đến sử dụng CCB thường xảy ở nhóm Dihydropyridin (DHP), điển hình amplodipin

(68)

(69)

YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY PHÙ[1]

 Tư đứng thẳng lâu  Nữ giới

 Tuổi cao  Béo phì

(70)

A Giảm liều amlodipine

B Ngưng dùng amlodipine, đổi sang thuốc khác

C Phối hợp amlodipine với thuốc khác

(71)

Giải pháp A Giảm liều amlodipine

Phù gây amlodipine phụ thuộc vào liều dùng

(72)

Giải pháp B Ngưng dùng amlodipine, đổi thuốc khác

Chuyển sang dùng loại CCB khác:

• Non-DHP CCB: Verapamil, diltiazem.

• Cilnidipin (DHP hệ 4) làm giãn động mạch

và tĩnh mạch, gây phù hơn.[1]

(73)

Giải pháp C Phối hợp amlodipine với thuốc khác

Amlodipin + Lợi tiểu: phù chân gây CCB không liên quan đến tình trạng giữ muối nước Do khơng nên

phối hợp với thuốc lợi tiểu để giảm phù.[1]

Amlodipine + Thuốc giãn mạch (Nitrat, ACEI/ARB) Tuy

(74)

(75)

D Các biện pháp không dùng thuốc

Kê cao chân ngủ.

Thường xuyên thay đổi tư thế, không nên đứng ngồi chỗ lâu.

(76)

(77)

HA lần tái khám (sau tháng điều trị): 150/90 mmHg

 HA chưa kiểm soát

tốt

Phù ngoại vi Amlodipin

(78)

Dùng viên thuốc riêng lẻ

(79)