HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ LÚC NGỦ TẮC NGHẼN VÀ CÁC BiẾN CHỨNG BS Nguyễn xuân Bích Huyên

• Tần xuất bệnh mạch vành khoảng 20– 25% trên bệnh nhân HCNTLNTN (Nguyên nhân trực tiếp chưa rõ ràng). • Bệnh thường xảy ra trên BN HCNTLNTN nặng[r]

HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ LÚC NGỦ TẮC NGHẼN VÀ CÁC BiẾN

CHỨNG

HCNTLNTN

• Gây đợt ngưng thở :10-30 giây ngủ đơi có đợt kéo đến phút )→nhịp tim

chậm hạ huyết áp

• Có thể giảm độ bão hòa oxy đột ngột

NGUYÊN NHÂN

1/ Cơ đường thở dãn q mức lúc ngủ: -Theo địa (di truyền-nam giới )

- Hút thuốc chủ động hay thụ động

- Một số thuốc an thần

- Rượu

2/ Đường thở bị hẹp lại:

- Amiđan lớn, lưỡi gà dài, màng hầu dài, lưỡi to, vẹo vách ngăn mũi

LÀM SAO ĐỂ NHẬN BIẾT

HCNTLNTN ?

Nam, trung niên, hút thuốc

1/ Triệu chứng ban đêm:

– Ngáy to,không đều

– Ngưng thở đêm (do người nhà kể lại)

– Giấc ngủ không yên

– Vã mồ hôi đêm

– Bật dậy đêm cảm giác ngộp thở – Tiểu đêm nhiều lần

LÀM SAO ĐỂ NHẬN BIẾT

HCNTLNTN ?

2/ Triệu chứng ban ngày: -Nhức đầu sáng

-Buồn ngủ ban ngày mức

-Giảm trí nhớ

-Kém tập trung làm việc

-Triệu chứng trầm cản

↓ Hoạt động cơ vùng hầu

Tắc nghẽn đường hô hấp

trên*

Ngưng thở

Giảm oxy và tăng CO 2

↑ gắng sức hô hấp

Vi thức giấc

↑ Trương lưc cơ

Hô hấp trở lại

Cơ chế của HCNTLNTN

* Voies aériennes supérieures

Gián đoạn giấc ngủ

Buồn ngủ ban ngày quá

mức

Biến chứng tim mạch

Gia tăng bệnh tật-tử

HẬU QUẢ CỦA HCNTLNTN

NGỦ

DÒNG THỞ BỊ

TẮC NGHẼN Giảm O 2- Tăng CO2 Vi thức giấc

Loạn nhịp tim Thiếu máu

cơ tim

Tăng áp ĐM phổi Phì đại

thất phải

Tâm phế mạn

Cao huyết áp Phì đại

thất trái

Ngủ ngày

Thay đổi nhận thức, cá tính, hành vi

PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN

1/ Đo Đa ký giấc ngủ 2/ Đo Đa ký hô hấp

Ghi lại toàn diễn biến giấc ngủ đêm để xác định chẩn đốn từ có trị liệu phù hợp

Mức độ nặng Hội chứng ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn

• Mức độ nặng : Chỉ số ngưng thở-giảm thở (AHI)

• 5- <15 /h : nhẹ

• 15- <30 /h: trung bình

• > 30 /h : nặng

– Buồn ngủ ban ngày mức:

HẬU QUẢ CỦA HCNTLNTN

Chuyển hóa

• Đề kháng insulin và

Đái tháo đường typ2

• Hội chứng chuyển hóa

• Tiểu đêm

• Giảm ham muốn tình

dục

Tim mạch

• Cao huyết áp

• Rối loạn nhịp tim

• Tai biến mạch máu

não

• Nhồi máu cơ tim

• Suy tim

Tính cách

• Hay qn

• Hay nóng

• Giảm tập trung

• Trầm cảm

Khác : buồn ngủ ban ngày mức, nhức đầu sáng,

DỤNG CỤ ĐƯA HÀM DƯỚI RA TRƯỚC

• Dùng để đưa hàm dưới, lưỡi mềm phía trước để mở rộng đường thở

• Chỉ mang ngủ

• Có thể điều chỉnh từ từ

PHẪU THUẬT

• Làm giảm mơ vùng hầu họng

nhiều phương pháp: UPPP, Laser

• Giảm tỷ lệ tắc nghẽn khoảng 50%

• Nếu BN bị tắc nghẽn nặng BN

Điều trị HCNTLNTN nặng : CPAP :

Hiệu quả

- Giảm triệu chứng

- AHI trở về bình thường - Giảm biến chứng

→ Tuân thủ : 65 – 80 %

Tiêu chuẩn điều trị CPAP

• Bn Nặng (AHI> 30 /h)

• BN Trung bình(15<AHI<30/h) +Triệu chứng lâm sàng nặng

HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ LÚC NGỦ TẮC NGHẼN &

Mechanisms of Disease

CƠ CHẾ HCNTLNTN GÂY RA BỆNH TIM MẠCH

Những đợt giảm oxy máu tăng oxy trở lại xen kẽ nhau

► Stress oxyd hóa ( giảm khả chống oxyd hóa + tăng sản

xuất giốc tự (ROS: reactive oxygen species) →Tăng phản ứng viêm ( giải phóng cytokines IL6, TNF alpha, VEGF…)→dày nội mạc động mạch cảnh vành ,

► Tăng trương lực giao cảm ( tăng cathecolamines, tăng nhịp tim)→ sản xuất cytokines viêm →ức chế hấp thu đường mô mỡ → tăng đường huyết

►Rối loạn chức nội mạc ( giảm tác dụng dãn mạch ) → xơ cứng động mạch →dày nội mạc động mạch cảnh

► Rối loạn chuyển hóa ( Kháng leptine, béo phì, kháng

insuline)

HCNTLNTN & CAO HUYẾT ÁP

• Những đợt ngưng thở gây cao huyết áp thoáng qua lúc ngủ

(tăng >30 mmHg)

• Những đợt giảm oxy đêm, vi thức giấc những thay đổi áp xuất lồng ngực → tăng

trương lực hệ giao cảm , thụ thể -áp xuất

thay đổi tái cấu trúc tim mạch → Cao huyết

áp thường xuyên

HCNTLNTN có tần xuất cao trên những BN có

Biến chứng tim mạch trong HCNTLNTN

+ 1 ngưng thở / h



1% Nguy cơ bị

Cao huyết áp

HCNTLNTN CAO HUYẾT ÁP

• 40- 60% bệnh nhân Cao huyết áp có HCNTLNTN2 – 85% bệnh nhân cao huyết áp kháng trị có

HCNTLNTN

• 37% 450 bệnh nhân suy tim có

HCNTLNTN

• Yếu tố nguy bị HCNTLNTN suy tim – BMI > 35 nam giới

– Tuổi > 60 nữ giới

AFVP congres Dalat novembre 2010

Tần xuất rối lọan hơ hấp suy tim mạn tính

33% khơng

có HCNTLN 33% HCNTLNTN

33%

HCNTLN & SUY TIM

• Đa số đợt ngưng thở trung ương

( nhịp thở Cheyne-Stokes)

• Trên BN có ngưng thở

trung ương tắc nghẽn

• Khi kiểm sốt suy tim ngưng

thở trung ương biến

• Những cao huyết áp dẫn đến suy

tim, rung nhĩ 50% BN rung nhĩ có

HCNTLNTN & SUY TIM: Ích lợi của

CPAP

Kasai T et al Chest 2008; 133: 690-6 88 BN suy tim với IAH> 15/h

23 không điều trị 65 điều trị CPAP

HCNTLNTN & SUY TIM: Ích lợi

của CPAP

Kasai T et al Chest 2008; 133: 690-6

• Tần xuất bệnh mạch vành khoảng 20– 25% bệnh nhân HCNTLNTN (Nguyên nhân trực tiếp chưa rõ ràng)

• Bệnh thường xảy BN HCNTLNTN nặng

• Những BN bệnh mạch vành có HCNTLNTN điều trị CPAP có thiếu máu BN không điều trị

•

• Sleep Heart Health Study / kết quả sau 10 năm • 4872 bệnh nhân

• 2117 nam & 2755 nữ

• Tần xuất bệnh mạch vành : 502 (10,4%)

• Tỷ lệ tử vong : 2,6%

Gottlieb F et al, ATS 2008

Sự kết hợp giữa

HCNTLN & Loạn nhịp tim

• Tần xuất Loạn nhịp tim so sánh nhóm người tham gia nghiên cứu Sleep Heart Health

Study

– 228 đối tượng có HCNTLNTN (AHI> 30/h) so sánh với

– 338 đối tượng khơng có HCNTLNTN (AHI < 5/h)

• Những đối tượng có HCNTLNTN nặng có nguy bị loạn nhịp tim gấp 2-4 lần so với đối tượng khơng có HCNTLNTN

• Những rối loạn xảy giấc ngủ bị gián đoạn, đợt giảm oxy ban đêm va trương lực giao cảm

• Nguy bị rung nhĩ tăng x lần BN HCNTLNTN nặng (Sleep Heart Health Study 2006)

• 75% đợt rung nhĩ thường bắt đầu vào ban đêm

(20h-8h sáng )

• Tình trạng thiếu oxy máu ban đêm ảnh hưởng lên xuất rung nhĩ

• Nghiên cứu 59 BN có rung nhĩ đơn (khơng béo phì, khơng ĐTĐ , khơng cao huyết áp, khơng bệnh tim) : 1/3 có HCNTLNTN ( AHI > 15/h)

• 1983 Guilleminault cộng sự: 400 BN HCNTLNTN : 48% có rối loạn nhịp tim đêm

HCNTLNTN & RUNG NHĨ

Postgrad Med J 2008; 84:15-22

HCNTLNTN &LOẠN NHỊP: TÁC DỤNG CỦA CPAP

• Nghiên cứu 45 BN HCNTLNTN nặng(AHI: 50+/-23) ,khảo sát Holter

- 38 BN có rối loạn nhịp ( BN bị nặng)

- Những rối loạn nhịp thường xảy ban đêm

Có mối liên quan độ nặng rối loạn nhịp độ nặng HCNTLNTN

• Các rối loạn nhịp biến 7/8 BN sau điều trị

CPAP

HCNTLNTN & RỐI LOẠN NHỊP

Kanagala et coll BMJ 2003; 107: 2589-94

• 43 BN HCNTLNTN được điều trị rung nhĩ

• Nhóm chứng : 79 BN khơng có HCNTLNTN

• Theo dõi trong 12 tháng

• Tỷ lệ tái phát rung nhĩ

• 82 % BN HCNTLNTN điều trị không tốt hay khơng điều trị

• 42 % BN điều trị tốt

HẬU QUẢ NGUY HIỂM NHẤT:RUNG THẤT → ĐỘT TỬ

• Ban đêm bệnh nhân HCNTLN thường thiếu oxy dư khí CO máu có nhiều đợt ngưng thở Do đêm :

– hệ thần kinh họ bị xáo trộn – huyết áp họ trồi sụt liên tục

– thành mạch máu bị tổn thương – nhịp tim họ bị rối loạn

Những bất thường thần kinh điện sinh lý →rung thất ► gia tăng nguy đột tử đêm nguyên

HẬU QUẢ NGUY HIỂM NHẤT:RUNG

THẤT → ĐỘT TỬ

NGHIÊN CỨU NEJM 2005

• Các tác giả xem lại kết PSG giấy chứng tử 112 bệnh nhân Minnesota có đo PSG chết đơt ngột bệnh tim khoảng thời gian từ tháng 7/ 1987 tháng 7/2003

• Kết quả:

Trong khoảng thời gian từ nửa đêm đến sáng đột tử

nguyên nhân tim mạch xảy trong:

- 46 % BN HCNTLNTN

• Theo Sleep Heart Health Study –Có mối liên

quan trực tiếp Đột quị mức độ nặng

HCNTLNTN

• Cơ chế: Giảm O2 tăng CO2 →dãn mạch não, rối loạn nội mạch, tăng fibrinogen and tiểu

cầu→tăng nguy đông máu

1/ Thiếu oxy đợt→ Stress oxyt hóa → Rối loạn nội mạc + tăng đông → Xơ vữa động mạch → đột quị

2/ Áp lực âm lồng ngực → Rung nhĩ, Thay đổi tuần hoàn não → đột quị

3/ Vi thức giấc → Tăng hoạt động giao cảm → cao huyết áp → đột quị

1/ Có nhiều mối liên quan bệnh lý : • Tần xuất bệnh cao

• Cùng xuất nhóm BN

• Cùng có yếu tố nguy (tuổi, nam giới Béo phì, cao huyết áp)

1/ Có nhiều mối liên quan bệnh lý : • Tần xuất bệnh cao

• Cùng xuất nhóm BN

• Cùng có yếu tố nguy (tuổi, nam giới Béo phì, cao huyết áp)

70-95% bệnh nhân đột quị có HCNTLNTN 1/3 có HCNTLNTN nặng

Điều trị HCNTLNTN sau lần đột quị thứ có thẻ ngăn ngừa đợt đột quị sau

Good et al Stroke 1996; 27:252-59 Dyken et al Stroke 1996: 27:401-07

• Một nghiên cứu đàn ơng nhật MRI

não phát nhồi máu não âm thầm trên

– 25% BN có HCNTLNTN trung bình nặng – 8% BN có HCNTLNTN nhẹ

– 6% nhóm chứng

Hậu việc không điều trị HCNTLNTN

trên hệ thống tim mạch

• Nghiên cứu 1651 bệnh nhân 10 năm:

* Các biến cố tim mạch tăng rõ rệt ( x 2,87 người bình thường) những bệnh nhân HCNTLNTN nặng không

điều trị sau 10 năm

* Các biên cố tim mạch giảm rõ rệt những Bệnh nhân HCNTLNTN nặng sau khi điều trị CPAP

• Khuyến cáo American College of Cardiology,

American Heart Association and the Heart Failure Society of America :

– -HCNTLNTN nguyên nhân gây suy tim

– - Phải tầm soát HCNTLNTN tất bệnh

nhân chẩn đoán suy tim

KẾT LUẬN

1/ HCNTLNTN bệnh lý thường gặp chẩn đốn

2/ HCNTLNTN yếu tố nguy tim mạch độc lập

3/ Có sư tương quan độ nặng HCNTLN tần xuất biến chứng tim mạch

4/ Lợi ích CPAP điều trị biến chứng tim mạch

HỘI CHỨNG NGƯNG THỞ LÚC NGỦ TẮC NGHẼN &

Préval

ence (en %)

Indice d’apnée-hypopnée (evts/h)

Tẩn xuất

HCNTLNTN (theo AHI) 306 BN

ĐTĐ typ

(BMI trung bình = 36 kg/m2)

Foster, Diabetes Care, 2009

60 BN ĐTĐ typ 2

Cơ chế đề kháng insulin ĐTĐ typ HCNTLNTN.

Jimmy Doumit, and Bharati Prasad Diabetes Spectr 2016;29:14-19

• HCNTLN→ giấc ngủ gián đoạn → thiếu ngủ

Thiếu ngủ

Tăng GHRELIN( hormon gây cảm giác đói)

Giảm LEPTIN

(hormon gây cảm giác no)

TĂNG CÂN

P=0.06

P=0.02

8,3%

7,9%

9,2%

8,6%

Babu Arch Inter Med, 2005

cải thiện HbA1c

Giảm tần xuất ĐTĐ typ 2

N=266

• Tần xuất HCNTLNTN : đáng

ghi nhận BN ĐTĐ

typ

• HCNTLNTN tương đương với

một yếu tố nguy tim mạch

kèm theo

• Điều trị CPAP giảm rõ

rệt nguy tim mạch,giúp

kiểm soát ĐTĐ typ tốt

• Nên sàng lọc cách thường qui rối loạn chuyển hóa BN

HCNTLNTN

Sàng lọc HCNTLNTN BN ĐTĐ typ có : ngáy, buồn ngủ ban ngày mức, ĐTĐ khó điều trị

• Phương tiện sàng lọc :

1 Bảng câu hỏi STOP BANG Đa ký hô hấp

ĐTĐ typ2 nặng kết hợp với

HCNTLNTN

Kiểm soát tốt HCNTLNTN giúp kiểm soát ĐTĐ typ tốt