Nhân một trường hợp nối thành công vết thương đứt gần lìa bàn tay

Trường hợp này thực hiện thành công, không gặp khó khăn gì, số lượng còn ít cần nghiên cứu nhiều hơn để đưa ra kết luận về trường họp vết thực hiện phương pháp này trên bệnh [r]

Nhân m ột trư ng hợp nối thành cống

vết thư ng đứ t gần lìa bàn tay

B S H uỳnh H ữ u N h â n ’

TÓ M TẮT

Bệnh nhãn; Võ Văn Tàu, tuổi: 50, dân tộc Kinh Địa chỉ: Giồng Trơm, Long Tồn, Dun Hải, Trà Vinh Vào BV đa khoa Trà Vinh lúc 4h00, ngày 22/ 9/ 2008 bị chém, đứt gần lìa đoạn cồ tay phải (sau tai nạn giờ) Đã tiến hành:

“ Phẫu thuật khâu nối vi phẫu, cắt lọc mô da đầu mõm cụt, làm vết thương

- Kêt họp xương quay 01 kim Kirschner đính vào xương thuyền, xương thang 01 phần xương bàn II

- Ket họp xương trụ đinh Kirschner vào xương móc xương bàn ngón V - Nối ĐM quay nối 02 TM mu tay (Tuần hoàn tạm nối sau 30’, kể từ tiến hành mổ dùng Cathe thơng tạm qua ĐM quay)

“ Nối gân gập sâu 2-3-4-5, nối gân duỗi 2-3“4“5 gân duỗi cồ tay quay (ngón I đút ỉìa trước đây)

- Khâu phần mềm che mạch máu, thần kinh, để hở da Phẫu thuật kết thúc lúc l h l \ Tổng thòi gian phẫu thuật: 30 phút

- Hậu phẫu ngày 7: Bàn tay hồng ấm, vận động gấp nhẹ ngón 3-4 Kết khâu nối thành công

1 BỆNH SỬ

Bệnh nhân khai khoảng OOhOO, ngày 22/ 9/2007, bị người khác dùng mã tấu chém đứt gần lìa ngang cổ tay (T) vết thương gối (T) Người nhà đưa đến bệnh viện huyện Duyên Hải sơ cứu: giảm đau khâu vết thương lại tạm thời Sau đó, bệnh nhân chuyến nhanh chóng xe cứu thương đến bệnh viện đa khoa Trà Vinh, với chẩn đốn đứt lìa cồ tay (T) vỡ xương bánh chè gối (T) Bệnh nhân đến nhập viện phòng cấp cứu 04h00

2 KH Á M XÉT

Bệnh nhân tỉnh táo

Khoa Ngoại khám: bệnh nhân tỉnh táo, cẳng tay (T) đứt lìa cịn i phần cầu da 03 cm mỏm trâm trụ

Xử trí: dịch truyền, kháng sinh, giảm đau dự trù máu, làm thủ tục chuyển phòng mổ

3 TIẾN HÀNH PHẪU THUẬT

~ Phương pháp vô cảm; Mê nội khí quản garơ cách qng Olh

- Phẫu thuật khâu nối vi phẩu, cắt lọc mô da đầu mỏm cụt, làm vết thương - Kết hợp xương quay 01 kim Kirschner đính vào xương thuyền, xương thang 01 phần xương bàn ĩĩ

- Kết họp xương trụ 01 kim Kirschner vào xương móc xương bàn ngón V “ Nối ĐM quay nối 02 TM mu tay (tuần hoàn tạm nối sau 30’, kề từ tiến hành mồ dùng Cathete thông tạm qua ĐM quay)

- Nối gân gập sâu 2-3-4-5, nối gân duỗi 2-3-4-5 gân duỗi cổ tay quay (Ngón I đứt lìa trước đãy)

- Khãu phần mềm che mạch máu, thần kinh, để hở da

- Phẫu thuật kết thúc lúc I h l \ Tổng thời gian phẫu thuật: 30 phút K Ế T QUẢ

- Hậu phẫu ngày 1: Bệnh nhân ồn định, chi nối hồng ấm ngón tay hồng ấm, nhấp nháy móng (+), khơng có dấu hiệu hoại tử da

- Hậu phẫu ngày 3: Bàn tay ngón tay nề, nhấp nháy móng (+) hồng 1” Xử trí: để tay cao tim 10 cm sưởi đèn

- Hậu phẫu ngày 7: Bàn tay hồng ấm, vận động gấp nhẹ ngón 3-4 Tóm lại: kết khâu nối thành cơng

5 BÀN LUẬN

Khả cắt ru ộ t thừa nội soi qua Trocar BS Nguyễn Tấn Đạt, E S Sử ’ Quốc K hởi1

B S N guyễn Tắm Cường2

T Ĩ M TẮT

Trong thịi gian tháng BV đa khoa Kiên giang thực cắt ruột thừa nội soi với trocar 31 trường họp, tuổi từ đến 61 tuổi, tý ìệ thành công 100%, thời gian mổ trung bình 32,90 phút (15-45), thời gian nằm viện 3,23 ngày (2-5), hài lòng vết mổ mổ 9,61 điểm, chưa gặp tai biến, biến chứng Kêt luận: c ắ t ruột thừa nội soi với trocar phương pháp có tính khả thi cao, an tồn, có nhiều ưu điểm: sẹo, bệnh nhân hài lịng, hạn che tai biến đặt trocar thứ ba, không làm tăng thời gian mổ tỷ ỉệ tai biến biến chứng

SUM M ARY

We underwent two port laparoscopic appendectomy for 31 cases with uncomplicated appendectomy during months, ages to 61 years old Successful ratio 100 percent, the mean operative time: 32.91munites, the average hospital stay time: 3.23 days, satisfaction score: 9.61 mark There were no complications Conclusion: We concluded that two-port laparoscopic appendectomy technique is efficacy, safety, reliability method and having advantages such as less scar, high satisfaction score in uncomplicated appendititis It reduces some complications due to putting third trocar But it doesn’t increase operative time, cosmesis is excellent ĐẶT VẮN ĐỀ

Viêm ruột thừa cấp cứu ngoại khoa thường gặp, ừong viêm ruột thừa cấp chưa có biến chứng chiếm tỷ lệ cao Từ lần Kurt Semm, thực cắt ruột thừa nội soi trường hợp năm 1983 đến phẫu thuật nội soi gần thay hoàn toàn mố mở phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa có nhiều ưu điểm Để phát huy ưu điếm phẫu thuật cắt m ột thừa nội soi giới có nhiều cải tiến để cho xâm lấn thể người bệnh Đó cải tiến thay dụng cụ thường 5mm dụng cụ nhỏ 2-3mm, giảm số lượng trocar : ban đầu trocar giảm xuống trocar, chí trocar Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu cắt ruột thừa nội soi với trocar cách làm phương pháp khác Tại Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu vấn đề Đó lý thơi thúc chúng tơi thực nghiên cứu

Mục tiêu nghiên cứu:

- C húng thực p h ẫ u thuật cắt ruột thừa nội Sỡi trocar nhằm xem x ét khã năng, an toàn, tai hiến, hiến chứng n h ưu nhược đỉểm phư ng

pháp phẫu thuật này.

2 » Đ Ố I T Ư Ợ N G V À P H Ư Ơ N G P H Á P N G H I Ê N c ứ u

2 Đ ố i t ợ n g n g h i ê n c ứ u

T ấ t c ả b ệ n h n h â n đ ợ c t h ự c h i ệ n c ắ t r u ộ t t h a n ộ i s o i q u a t r o c a r t ò t h n g đ ế n t h n g / 0 t i B V đ a k h o a K i ê n G i a n g

2 P h n g p h p n g h i ê n c ứ u : Đ â y l m ộ t c ô n g t r ì n h tiến c ứ u k h n g n h ó m c h ứ n g

2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- C h ẩ n đ o n v i ê m r u ộ t t h a c ấ p v c ó c h ỉ đ ị n h p h ẫ u t h u ậ t - B ệ n h n h â n c ó t r ọ n g l ợ n g > k g

~ ~ A S A <

“ Đ a u h ố c h ậ u p h ả i < g i - B M K

2.4 Tiêu chuẩn loại trừ: V i ê m một t h a có b i ế n c h ứ n g K É T Q U Ả N G H I Ê N C Ứ U :

T r o n g t h i g i a n t h n g c h ú n g t ô i đ ã t h ự c h i ệ n c ắ t r u ộ t t h a n ộ i s o i q u a t r o c a r t r n g h ợ p T r o n g đ ó n a m T H ( % ) , n ữ 2 T H ( % ) , t u ổ i - t u ô i

T h i g i a n đ a u h ố c h ậ u p h ả i g i ( - )

v ế t m ổ c ũ d i r ố n t r n g h ợ p ( % )

S i ê u â m t h ấ y r u ộ t t h a T H ( % )

T ỷ ỉ ệ t h n h c ô n g 0 % , x e m n h l t h ấ t b i k h i y ê u c ầ u đ ặ t t h ê m t r o c a r t h ứ b a h o ặ c c h u y ể n s a n g m ổ m

B M I t r u n g b ì n h ( - )

C h ẩ n đ o n s a u m ổ : _

Chẩn đoán sau mồ n T ỷ l ệ

V i ê m r u ô t t h a s u n g h u y ê t

V i ê m r u ộ t t h a m ũ

V i ê m r u ô t t h a h o a i t

T ô n g 1 0

- T r o c a r t h ứ đ ặ t h v ị :

+ m m T H ( % ) + m m T H ( % ) - V ị t r í r u ộ t t h a

Vi trí rt thừa 11 T ỷ l ệ

H ố c h ậ u p h ả i

S a u m a n h t r n g

* w

Bang ỉ: X trí mạc treo ruột thừa

Xử trí mac treo rt thừa n Tỷ lệ Thời gian mổ trung bình(phút)

Đơt, căt 25.8 35

Cột nơ ngồi 23 74.2 32.17

Tông 31 100

-Xử lý gốc m ột thừa 100% cột nơ Roecder

■ 100%TH ỉấy ruột thừa trực tiếp qua lỗ trocar rốn ■Thời gian mổ trung bình 32.90 phút(15-45)

T hịi điêm đau Điểm đau trung bình theo thang điểm VAS Thay đỗi

Sau 12 7.1 4-8

Sau 24 4.23 3-5

Sau 48 giò' 2.87 2-4

Hài lòng vết mổ, đánh giá lúc xuất viện theo thang điểm 10, đạt 9.61 điềm

Chúng chọn kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi trocar tận dụng dễ dàng từ dụng cụ mổ nội soi thường quy mà khơng cần kính soi đặc biệt có kênh thao tác, dụng cụ chuyên dụng Phương pháp áp dụng rộng rãi sở có phẫu thuật nội soi Chọn đặt trocar thứ hai hạ vị nhằm hạn chế nhìn thấy sẹo, thẩm mỹ hơn, nguy tốn thương bó mạch thương vị Trong trocar thứ hai 5mm: 28 TH (90,3%) 10mm: TH(9.7%) Những trường hợp đầu đặt trocar thứ hai: 10mm giúp thao tác lấy gạc - vào, trường hợp dịch bụng nhiều, lấy ruột thừa nhanh

Khâu treo: 100% TH khâu treo lần Động tác nảy quan ừọng, định thành cơng thịi gian mổ Khâu ừeo thực nhiều lần cho mạc ừeo ruột thừa ruột thừa bộc lộ tốt nhất trường họp ruột thừa dài dính, cố gắng khâu kim khâu nằm mạc treo, sát ruột thừa, tránh khâu vào m ột thừa Bên cạnh việc chọn vị trí khâu thành bụng quan trọng, giúp thao tác thuận lợi Chọn vị trí cho treo lên thành bụng ruột thừa tạo với mặt phẳng ngang bụng góc nhọn góc nhịn hướng lỗ trocar hạ vị nhằm tạo thuận lợi cho việc cố định nơ cột gốc m ột thừa không di chuyển lên xuống khỏi vị trí mong muốn

Thời gian đau: trung bình 17,52 Chọn bệnh nhãn đến sớm thực tỷ lệ thành cơng cao có trường hợp ruột thừa có biến chứng khoảng thời gian

được ngưỡng khác biệt thống kê theo t-test, an toàn, cầm máu chắn, hạn chế tổn thương tạng đốt điện xảy Hon đốt nhiêu có nguy tụ dịch sau mổ Do có dụng cụ thao tác nên việc xử lý mạc treo rât quan trọng nêu chảy máu xảy khó khắc phục Trong lơ nghiên cứu chúng tơi khơng có trường họp tai biến liên quan đến xử lý mạc treo Điền chứng tỏ cách xử lý an toàn, họp lý

100% TH gốc ruột thừa xử lý cột nơ Roeder, cột nơ để tránh phân ruột thừa rơi gây nhiễm trung xoang bụng Cách xử lý an tồn

Tỷ lệ thành cơng cao, 100%, Tamura [1] 94%, chứng tỏ tính khả thi phương pháp cao, tỷ lệ thất bại thấp chọn bệnh thích hợp: đến sớm trước 24 giờ, không biểu ruột thừa có biến chứng

Vị trí m ột thừa quan sát mồ: ruột thừa sau manh tràng TH(12.9%) thấp y văn Có thể chọn bệnh trường họp có biêu lâm sàng rõ, ấn điểm Me Burney đau rõ Theo Pierre De Matos tỉ ỉệ này[2] 30%, Nguyên Cường Thịnh [1] 23.4% Điều chứng tỏ khả cao phương pháp này: thực thành cơng thể bệnh khó: ruột thừa sau manh tràng Vì ruột thừa sau manh tràng khơng chống định cắt ruột thừa nội soi qua trocar

Chẩn đoán sau mồ: Thực thành công thể viêm cấp: viêm m ột thừa xung huyết, viêm thừa mũ, viêm ruột thừa hoại tử Chúng tơi khơng nhận thây có khác nhiều độ khó thời gian mồ bệnh

v ế t mổ cũ: lơ nghiên cứu có trường hợp có sẹo mổ cũ rốn mổ bắt năm Trường hợp thực thành cơng, khơng gặp khó khăn gì, số lượng cịn cần nghiên cứu nhiều để đưa kết luận trường họp vết thực phương pháp bệnh nhân có sẹo mồ cũ

Chúng chưa gặp tai biến biến chứng chuyển sang mồ mở tác giả giới

Thời gian mồ: trung bình 32,9 phút(15-45) Trong 51.6% thời gian mồ ngắn 30 phút, có trường hợp thực nhanh 15phút Thời gian mổ chúng tơi có ngắn so với Fazili [3]: 35 phút Tam ura[l]: 47 phút, Lucian[4] 61 phút

Thời gian nằm viện: trung bình 3,23 ngày(2-5), Khan[4] 2.5 ngày, Tamura [1] ngày

Đau sau mồ theo thang điểm VAS trung bình sau 12 giờ: 7.1 điềm, 24 giờ;m4.23 điểm, 48 giờ: 2,87 điểm Mức độ đau trung bình Theo Mouton [6], đau sau phẫu thuật nội soi bị ảnh hưởng nhiều yếu: ngưỡng đau môi người, thay đổi áp lực mổ, có đặt dẫn lưu hay khơng, độ ẩm cùa khí bơm vào bụng

cứu nhận thấy bệnh nhân nam bệnh nhân lớn tuổi dù họ không quan tâm đến thẩm mỹ sẹo mồ họ quan tâm đến số lượng lỗ trocar xâm lấn vào thể họ Theo Leung, khảo sát 100 trường hợp hỏi bệnh nhân chọn ỉựa phương pháp mổ nội soi hay trocar 100% người bệnh chọn phương pháp trocar

5 K Ế T LUẬN

Cắt ruột thừa nội soi vói trocar phương pháp có tính khả thi cao, an tồn, có nhiều ưu điếm: sẹo, hài lịng cao người bệnh, hạn chế tai biến đặt trocar thứ ba, đặc biệt tránh tổn thương bó mạch thương vị không làm tăng thời gian mổ tý lệ tai biến biến chứng Được định cho trường hợp ruột thừa viêm cấp chưa có biến chứng Chúng tơi khơng tham vọng phương pháp thay hoàn toàn phương pháp cắt ruột thừa nội soi thường quy mà xem lựa chọn khác bệnh nhân phẫu thuật viên kính nghiệm mổ nội soi Mục đích cuối đem đến hài lòng cao cho người bệnh

TÀ I L IỆ U TH A M KHẢO

1 Nguyễn C ường T hịnh (2000) “Nhận xét 620 trường hợp mồ viêm ruột thừa ca p ”. Y Học Thực Hành 10: 34-36

2 P ierre de M atos (1999) “Laparoscopic appendectomy Atlas o f laparoscopic surgery 2nd edition, current medicin, chapter 11.

3 Faziii FM (2000) “laparoscopic- assited appendectomy in adults: the two- trocar technique Pubmed.

4 K han (2002) “Two-port versus three port laparoscopic appendectomy in children with uncomplicated a p p e n d i c i t i sPediatric Endosurgery & Innovative Techniques, 6(4) pp 255-260

5 L ucian (2008) “Two-port laparoscopic appendectomy: Minimizing the Minimally invasive approach J Surg Res.

6 T am u 1.(1999) “Two-ports laparoscopic appendectomy with wall-lift m ethod”. Journal o f Japan surgical association, vol 60, 6, page 14Ố0-1463 M outon w et al (1999) "Pain after laparoscopy”. Surg Endosc, 13: 445'