Đang tải... (xem toàn văn)
Tuy vậy, can thiệp nhiều mạch tại một thòi điểm cũng có nhiều điều bất lợi: thời gian thực hiện thủ thuật kéo đài, lượng cản quang và thời gian tiếp xóc tia tăng lên (điều này đặc biệt đ[r]
(1)so SÁNHKỂTQUẢCANTHIỆPNHÁNHTHỦPHẠMVÀCANTHIỆPTHEO GIAI ĐOẠN Ở BỆNH NHÂN NHỊI MÁU c TIM ST CHÊNH LÊN CĨ
TÔN THƯƠNG NHIỀU MẠCH
ThS BS H A n h Tuấn*; TS BS H oàng A nh Tiến* H ớng đẫn: TkS BS Nguyễn Văn Điền*
TĨM T T
Ngày nay, có nhiều phương pháp khác để can thiệp cho BN (BN) nhồi máu tim ST chênh lên (NMCTSTCL) •có tổn thương nhiều mạch
Mục tiêu: So sánh kết quà phương pháp can thiệp BN NMCTSTCL có tổn thương nhiều mạch
Đối tirọng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu 64 BN NMCTSTCL có tổn thương nhiều mạch chụp mạch vành can thiệp khoa Nội tim mạch Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 5/2013 1/2014 BN chia làm hai nhóm: nhóm can thiệp nhánh thủ phạm, sau điều trị nội khoa (nhóm 1) nhóm can thiệp nhánh thủ phạm sau can thiệp tr hỗn nhánh khơng phải thủ phạm (nhóm 2)
Kết quả: Nhóm có tỷ lệ gộp biến cố (tử vong + nhồi máu tim + tái can thiệp) tương đương phát nhiều nhánh hẹp cần can thiệp hơn, có ý nghĩa thống kê so vói nhóm
Kết iuận: Can thiệp nhánh thủ phạm sau can thiệp tr hỗn nhánh hẹp phương phốp can thiệp có kết quà tối ưu phương pháp can thiệp nhánh thủ phạm điều trị nội khoa tối ưu theo đõi trung hạn BN khơng có định phẫu thuật bắc cầu nối
* Từ khóa: Nhồi máu tim cấp; bệnh lí nhiều mạch máu; can thiệp mạch vành qua da tiên phát (th đầu)
Soỉley infarc related artery versus stagedpercutaneous coronary interventionin ST elevation myocardial infarction patients with muUivessel coronary disease
Summary
Today, there are different interventional approaches for patients undergoing ST elevation myocardial infarction (STEMI) with multiple vessel diseases
Objectives: To compare the mid term results of two strategies of myocardial revascularization used for the management of STEMI patients with multiple vessel diseases
Material and methods; we analyzed retrogradely 64 profiles of patients diagnosed STEM with multiple vessel diseases on coronary angiography and underwent angioplasty in Cardiovascular department from 5/2013 1/2014 The patients had been divided into groups: group (percutaneous coronary intervention (PCI) of the sole Infarct related artery followed by medical therapy, n = 33) and group (staged PCI in STEMI patients with multiple vessel diseases, n = 31)
Results: group had comparable combined end points (death + Myocardial infarction + revascularization) rate but higher rate of detection of significantly sienosed nonculprit vessels than those of group
Conclusion: staged PCI is better than PCI of the sole infarctrelated artery in rcvascularizing the STBMI patients with multiple vessel diseases in mid term follow up
* Key words: Acute myocardial infarction; Multivessel disease; Primary percutaneous coronary intervention I ĐẶT VẤN Đ
Theo y văn, tỷ lệ BN NMCTSTCL có tổn thương nhiều nhánh chiếm tỷ ệ 40 67% Đây BN có dự hậu lâm sàng xấu so với nhóm NMCTSTCL có tổn thương nhánh [5, 9] Tái thông mạch máu bị tắc nghẽn ỉà mục tiêu can thiệp th đầu NMCTSTCL, phương pháp lựa chọn ỉà
(2)can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) Hiện nay, có ba chiến lược CTMVQD: Điều trị can thiệp nhánh bị tắc (nhánh thủ phạm), điều trị can thiệp đồng thời nhiều nhánh có nhánh bị tắc điều trị theo giai đoạn (can thiệp cấp cứu nhánh bị tắc sau can thiệp nhánh bị hẹp).Việc lựa chọn phương pháp vấn đề tranh cãi Chính v vậy, chóng tơi thực đề tài nhằm:
- Sơ sánh k ấ can thiệp nhóm điều trị can thiệp nhánh thả phạm nhóm điều trị theo gw i đoạn - Đánh giá kết quà can thiệp cấp cứu B N NM CTSTCL Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế
II. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u
Chúng hồi cứu hồ sơ bệnh án phân tích kết (176,2 ± 31,5 ngày) CTMVQD dùng điều trị cho 64 BN NMCTSTCL có tổn thương nhiều mạch Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 5/2013 1/2014
* Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Tất BN chẩn đoán NMCTSTCL theo khuyến cáo ACC/AHA 2013 [2] vófi tăng men tim (troponin T I) kèm theo triệu chứng sau: đau thắt ngực, điện tâm đồ có ST chênh lên kéo dài (>= 20 phút) bloc nhánh trái xuất hiện, h nh ảnh vùng tim sống bất thường vận động thành tim siêu âm tim Đây BN:
NMCT có ST chênh lên vào viện vòng 12 từ đau ngực từ 1224 đau ngực nhiều
Có giấy cam đoan đồng ý phẫu thuật
Được chụp mạch vành với kết hẹp có ý nghĩa huyết động (> 70%) > nhánh mạch vành iớn nhánh lớn nhánh bên với điều kiện hai nhánh cấp máu cho hai vùng khác
Có định can thiệp mạch vành qua da tiên phát * Tiêu chuẩn loại trừ:
Suy tim cấp Killip in~IV
**Hẹp có ý nghĩa thân chung động mạch vành trái (> 50%) Ngưng tim ngoại viện
Các BN chia thành nhóm:
Nhóm CTMVQD nhánh bị tắc, sau điều trị nội khoa tối ưu theo khuyến cáo AHA, xét chụp mạch vành có triệu chứng gợi ý thiếu máu tim (nhóm can thiệp thủ phạm) với 33 BN
Nhóm CTMVQD nhánh bị tắc, sau chụp mạch vành kiểm tra, can thiệp hẹp có ý nghĩa sau tuân (nhóm can thiệp theo giai đoạn) với 31 BN
Chóng tơi ghi nhận so sánh đặc điểm nhân trắc, lâm sàng chụp mạch vành, kết theo dõi hai nhóm Thời gian trung b nh hai lần can thiệp nhóm can thiệp theo giai đoạn 63,5 ± 6,4 ngày Tất BN đêu sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép (aspegic lOOmg piavix 75 mg/ngày) suốt thời gian từ sau can thiệp (dự định 12 tháng), statin, ức ché men chuyển, chẹn beta (nếu khơng có chống ch định) có kết chụp mạch vành Các két cục theo dõi BN tử vong, tái nhôi máu tim, tái hẹp stent, tái can thiệp mạch máu can thiệp chưa can thiệp, kết hợp kết cục (nhôi máu tim, tử vong, tái can thiệp)
Định nghĩa m ộỉ sổ biến * Đánh giá kết can thiệp:
Thành công mặt h nh ảnh: Sau can thiệp, mức độ hẹp < 20%, T IM I3
Thành công mặt thủ thuật: Thành công mặt h nh ảnh khơng có biến chứng
Thành cơng mặt lâm sàng: Thành công mặt h nh ảnh, thủ thuật giảm triệu chứng thiểu máu tim
(3)* Đánh giá hình ảnh
Hẹp có ý nghĩa: hẹp > 50% đường kính lịng mạch nhât mặt cắt
Kết nghiên cứu xử lý phần mềm Excel 2007, SPSS 18.0 Các biến định tính biểu thị phần trăm, biến liên tục biểu thị trung b nh ± độ lệch chuẩn Sử dụng tét t, X2 để kiểm định Mức ý nghĩa p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê Vẽ đường cong Kaplan Meier tính đến thời điểm xảy kết cục, xây dựng mô h nh hồi qui Cox đánh giá chi số nguy (hazard ratios) để so sánh điều trị yếu tố nguy
III KÉ T QUẢ
3.1 Đặc điểm nhân trắc lâm sàng Bảng Đặc điểm nhân trắc lâm sàng
Đặc điểm Nhóm can thỉệp (nChungss64) p(a,ỉ>)
Nhánh thủ phạm (nS333)a Theo giai đoạn (n ss 3I)b
Tuổi (năm) 60,1 ±8,8 61,2*9,1 60,9 ± 9,3 >0,05
Nam (n,%) 25 (75,76%) 25 (80,64%) 50 (78,13) >0,05
Tãng huyết áp (n,%) 24 (72,73%) 22 (70,97%) 46 (71,88) >0,05
Đái tháo đường (n,%) (27,28%) 8(25,81%) 17 (26,56) >0,05
Rối loạn lipid máu (n,%) 14 (42,42%) 15 (48,39%) 29 (45,31) >0,05
Phân suất tống máu (%) 49,8 ±7,2 51,2 ±5,6 50,4 ±6,8 >0,05
Suy tim cấp KiHip n (n,%) ố (18,18%) (16,13%) 11(17,19) >0,05
Thời gian xuất triệu chứng
đến nhập viện (giờ) 9,1 ±2,4 8,9 ±1,8 9,1 ±1,9 >0,05
Thời gian cửa bóng (phút) 68,7 ± 14,8 70, ỉ ±15,8 69,4 ±18,1 >0,05
Bảng Kết chụp mạch vành
Chỉ sổ Nhổm can thiệp p (a,b)
Nhánh thủ phạm (n = 33)a Theo giai đoạn (n = 31)b
Bệnh thân (n,%) 22 (66,67%) 16 (51,61%) >0,05
Điểm syntax 23,2 ±8,7 21,4*8,3 >0,05
Số stent nhánh thủ phạm (TP) 1,4 1,3 >0,05
Số stent nhánh TP(KPTP) 1,3
-Độ dài stent nhánh TP (ram) 21,7^7,8 22,2 ± 6,8 >0,05
Đường kính stent nhánh TP(mm) 3,2 ±0,6 3,4 ±0,4 >0,05
Độ đài stent nhánh KPTP(mm) - 21,7 ±10,4
-Đường kính stent nhánh KPTP (mm) 3,4 ± 0,7
-Lượng cản quang (ml) 240,5 ± 110,6 245 ±95,3 >0,05
Thòi gian phát tia (phút) 34,5 ± 12,4 37,4 ±14,5 >0,05
(4)Bảng Kết can thiệp
Đặc điểm Nhóm can thiệp Chung
(n “ 64) p
Nhánh thủ phạm (n = 33) Theo giai đoạn (n = 31)
Thành công nhánh TP(%) 31 (94,9%) 29 (93,6%) 60(93,8) >0,05
Thời gian theo dõi (ngày) 178,7 ±29,3 173,6 + 33,9 176,2 ±31,5 >0,05
Tử vong (TV)(n,%) (9,1%) (3,2%) (6,3%) >0,05
Nhồi máu tim (NMCT) 2(6,1%) (3,2%) (4,7%) >0,05
Can thiệp lại (CTL) nhánh TP (0%) (3,2%) 8(3,1%)
Can thiệp nhánh KPTP 7(21,21%) 16(51,61%) 31 (48,44%) <0,05
Can thiệp lại (chung) (n,%) 7(21,21%) 16 (51,61%) 38 (59,38%) <0,05
Tái hẹp stent (chung) (0%) (3,23%) 2(3,13%) >0,05
Kết hợp (NMCT + TV+ CTL) 12 (36,4%) 19 (61,05%) 15(23,4%) >0,05
Bảng So sánh kết cục số yếu tố nguy
Kết cục Nhổm can thiệp Hazard ratio
(KTC 95%) p
Thủ phạm (n 3S33) Giai đoạn (n = 31)
Gộp biến cố 12 (36,4%) 19 (61,05%) 1,9 (0,94) >0,05
Đái tháo đường 9 (27,28) 8(25,81) 0,7 (0,31,7) >0,05
Tăng huyêt áp 24 (72,73%) 22(70,97%) 0,6 (0,21,5) >0,05
T H Ờ I GIAN T H E O D Ỡi (th ă n g )
H nh Đường cong K aplan" Meier đánh giá sống cịn th thời gian
(5)IV BÀN LUẬN
4.1 Chọn lựa phương pháp xử trí nhánh khơng phải thủ phạm
Mục tiêu can thiệp động mạch vành qua da BN NMCTSTCL hồi phục dòng chảy tái tưới máu cho tim nhánh động mạch thủ phạm Tuy vậy, thời điểm can thiệp tiên phát, BN có thêm nhiều nhánh tổn thương phù hợp với điều trị can thiệp đặt stent nong bóng, khơng thích hợp với điều trị phẫu thuật th có chiến lược đặt sau can thiệp nhánh thủ phạm Đó điều trị bảo tồn, can thiệp tổn thương thủ phạm giai đoạn đầu điều trị nhánh thủ phạm theo giai đoạn (sau thời gian) Cho đến chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên ỉớn thực dự định so sánh ba phương pháp điều trị nhánh thủ phạm
Can thiệp nhiều mạch thời điểm cấp cứu tiên phát có nhiều lợi điểm: tái thơng sớm, hoàn toàn mạch máu bị hẹp tắc, giảm tần suất phải thực lại thủ thuật, ổn định tất cà mảng vữa bị nứt vỡ thêm, rứt ngắn thời gian nằm viện viện phí, đáp ứng mong muốn BN (có càm giác khỏi bệnh hoàn toàn sau can thiệp) Tuy vậy, can thiệp nhiều mạch thịi điểm có nhiều điều bất lợi: thời gian thực thủ thuật kéo đài, lượng cản quang thời gian tiếp xóc tia tăng lên (điều đặc biệt đáng ý BN suy tim, suy thận), tỷ lệ biến chứng (như tái hẹp, bóc tách, nhồi máu tim) liên quan đến thủ thuật, đặt nhiều stent cao hơn, điều ưị nhánh thủ phạm huyết động khơng hồn tồn ổn định bệnh mạch vành ổn định, đánh giá khơng xác mức độ hẹp vị trí tổn thương t nh trạng tăng đông, tăng viêm, huyết khối bối cảnh hội chứng vành cấp Như vậy, giá trị phương pháp chưa rõ ràng mặt lí luận Đến năm 2013, khuyến cáo điều trị cho BN NMCTSTCL có tổn thương nhiều mạch AHA/ACC khơng định can thiệp cho nhóm đối tượng có huyết động ổn định (mức độ Ilĩb) Kết phân tích phần nghiên cứu APEXAMI với 2201 BN NMCTSTCL có tổn thương nhiều mạch can thiệp nhánh thù phạm (9,9%) can thiệp chi nhánh thủ phạm (90,1%) ủng hộ cho khuyến cáo Phân tích cho thấy sau 90 ngày, tỷ lệ tử vong, suy tim, sốc nhóm can thiệp nhánh khơng phải thủ phạm cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm can thiệp nhánh thủ phạm Kết giữ nguyên hiệu chỉnh theo đặc điểm BN thù thuật [10] Kết nghiên cứu gộp nghiên cứu tiến cứu 14 nghiên cứu hồi cứu 40280 BN đo Vlaar p J c s sử đụng phương pháp ghép cặp để so sánh ba phương pháp điều trị nhận thấy nhóm can thiệp nhiều mạch thời điểm can thiệp tiên phát có tỷ lệ tử vong ngắn hạn dài hạn cao so với hai phương pháp lại [4] Dựa kết không sử đụng phưcmg pháp can thiệp nhiều mạch thời điểm can thiệp tiên phát cho nhóm đối tượng NMCTSTCL có tổn thương nhiều mạch có huyết động ổn định sau can thiệp nhánh thủ phạm Trong thực tế, can thiệp số trường hợp BN huyết động khơng ổn định có chẩn đốn NMCTSTCL với nhiều mạch tổn thương Tuy nhiên số lượng bệnh hạn chế nên chúng tơi chưa đưa vào phân tích so sánh nghiên cứu
4.2 Đặc điểm nhân trắc
Trong nhóm BN can thiệp theo giai đoạn, thời gian lần can thiệp nghiên cứu
chúngtôi là46tuần.Kếtquả nghiên cứu Ocharavà csnăm2004 có thờigian hai ỉần can thiệplà
27,3 ± 12,8 ngày, Politi c s năm 2010 56, ± 12,9 ngày, Han c s năm 2008 ỉà 15 ngày [4,7], 8] Như vậy, thòri gian hai lần can thiệp theo giai đoạn tương đương với tác giả khác
Trong hai nhóm can thiệp chúng tơi, tỷ lệ nam giứi, bị tăng huyểt áp chiếm tỷ lệ cao (> 75%) Hơn 50% BN hai nhóm có bệnh mạch vành thân số lượng tồiỉ thương khơng phải thủ phạm hai nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Động mạch vành phải động mạch liên quan thủ phạm chiếm ưu thể hai nhóm Kết nghiên cứu Ghani A., Komowskia nhận thấy động mạch vành phải thường động mạch thủ phạm [3,6]
(6)Tất BN cùa có dịng chảy tốt với TEMI3 sau can thiệp Phương pháp can thiệp áp dụng BN ỉà đặt stent Khơng có khác biệt số lượng kích thước stent hai nhóm
Các biến cố tim mạch lớn (MACE: major adverse cardiac event) đánh giá tử vong, tái nhồi máu tim, tái hẹp stent tái can thiệp tổn thương/mạch máu Ở bảng 3, kết quà cho thấy có
khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê tử vong và/hoặc nhồi máu tim hai nhóm, vềtỷ lệ tái can
thiệp tổn thương/mạch máu, nhóm can thiệp nhánh thủ phạm có đối tượng, chiếm 21,21%, thấp có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với nhóm can thiệp theo giai đoạn với 16 đối tượng chiếm 51,61% Như việc can thiệp theo giai đoạn phát can thiệp nhiều mạch máu hẹp có ý nghĩa so với nhóm chi can thiệp thủ phạm Nhưng tính chung biến cố tim mạch lớn th khơng có khác biệt hai nhóm
Kết nghiên cứu khác biến cổ khác Nghiên cứu Ghani A vàcs sau năm
trên hai nhóm đối tượng tương tự chúng tơi có tỷ lệ từ vong và/hoặc tái nhồi máu tim cao có ý nghĩa thống kê (p = 0,002) nhóm can thiệp theo giai đoạn (20%) so với nhóm điều trị bảo tồn (0%) gộp chung bién cố th không khác biệt hai nhóm .Điều giải thích
nghiên cứu Ghani A vàcs ỉà nghiên cứu có sử dụng phương pháp FFR (phân suất dự trữ vành) để đánh
giá khách quan nhóm can thiệp theo giai đoạn, từ đưa định can thiệp cho BN xác nhiều Nghiên cứu chứng tỏ sử dụng FFR để đánh giá làm giảm số trường hợp can thiệp nhánh khơng phải thủ phạm nhóm can thiệp theo giai đoạn [3]
Nghiên cứu xét duyệt gần Widimsky cs đề xuất điều trị nhánh liên quan tắc nghẽn giai đoạn cấp can thiệp tiên phát Các tác giả đề xuất nên điều trị nhánh thủ phạm thuốc theo giai đoạn [12]
Bionđi Zoccai cs phân tích gộp gần với 10 thử nghiệm có đối chứng đưa khuyến cáo nên can thiệp nhiều mạch thời điểm NMCTSTCL cấp đối tượng có huyết động khơng ổn định có nguy cao Ở đối tượng khác, nên đợi kết xét nghiệm khác để chứng tỏ t nh trạng thiếu máu tim cần phải can thiệp [3]
Nghiên cứu Vỉaar cs hom 40000 BN có kết quả: can thiệp theo giai đoạn có tử suất ngắn
dài hạn thấp so vời điều trị nhánh thủ phạm nhiều nhánh [4]
Theo chúng tôi, việc chọn lựa phương pháp tái thông mạch máu CTMVQD cho đối tượng phải tùy thuộc vào cá nhấn, sờ xem xét đặc điểm lâm sàng kết chụp mạch vành
Kết tưcmg đồng với số nghiên cứu khác nghiên cứu RS Tarasov, V.I Ganiukov, YuV Krotikov, so sánh kết tái thông phương pháp, có thêm phương pháp khác can thiệp nhiều nhánh đồng thời (nhóm 3) can thiệp theo tr nh tự CTMVQD sau phẫu thuật bắc cầu nối (nhóm 4) Kết thu sau theo dõi 10,6 ± 5,9 tháng cho thấy nhóm có tổn thương nhánh mạch vành thang điểm Syntax cao có ý nghĩa thống kê so với phương pháp lại [9]
Như cần nghiên cứu có quy mơ ỉớn, thử nghiệm ngẫu nhiên đổi chứng có giá trị để đánh giá hiệu biến cố tim mạch lớn nhóm NMCTSTCL có tổn thương nhiều mạch Tuy vậy, với kết nghiên cứu có, can thiệp nhiều nhánh phương pháp không chọn lựa giai đoạn NMCT cấp Nếu xem rằng, nhóm can thiệp nhánh ngun nhân có tỷ lệ biên gộp (tử vong + nhôi máu tim + tái cafi thiệp) tương đương tỷ lệ phát Êổn thương hẹp cần can íhiệp thấp có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với nhóm can thiệp theo giai đoạn th kết hợp với khuyến cáo ACC/AHA 2013 để kết luận rằng: can thiệp theo giai đoạn phương pháp lựa chọn cho BN NMCTSTCL có £ổn thương nhiều mạch, với điểm syntax chấp nhận để CTMVQD, tỷ lệ tử vong thực bắc cầu nối cao BN mong muốn CTMVQD [i, 2],
4.3 Kết chụp can ỉhiệp
(7)* Hạn chế đề tài
Đề tài thực theo phương pháp hồi cứu nên chưa đảm bảo tính phân phối ngẫu nhiên Chưa áp dụng phương pháp đánh giá khách quan FFR (đo phân suất dụ trữ vành)
Nghiên cứu đợn trung tâm, cỡ mẫu hạn chế nên chưa thể đưa mơ h nh tiên đốn đa biến kết có giá trị
IV KẾ T LUẬN
t-Ất n o h íố n M ill h ig n n j u r-Vin t h â y n h írn R W n h n i m g n n e t t i m n \ J HT Q hẾnh 1A n vófĩ t n fh irr m o nhiều mạch nên tái thơng hồn tồn Tuy giai đoạn can thiệp tiên phát, nên can thiệp nhánh thủ phạm, việc can thiệp nhánh khác nên thực theo giai đoạn Qua theo dõi trang hạn, việc điều trị NMCTSTCL có kết tốt, biển chứng
TÀI LIỆU TH AM KHẢO
1 Alfonso F (2010), “Multivesseỉ Intervention During Primary Angioplasty”, JACC: Cardiovascular int rv ntions, 3:3234
2 O’Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D.,(2013), “2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST Elevation Myocardial Infarction”, Am Coll Cardiol,61:e78140
3 Ghani A., Dambrink JH E., van ’t Hof A w J (2012), ‘Treatment of nonculprit lesions detected during primary PCI: longterm followup of a randomised clinical trial”, N th H artJ {2012) 20:347353
4 Han YL, Wang B, Wang x z , et al “Comparative effects of percutaneous coronary intervention for infarctrelated artery only or for both infarct and noninfarctrelated arteries in patients with STelevation myocardial infarction and muUivessel disease” Chin M d J 2008;121:23847
.5 Jaguszewski M.,Radovanovic D., Nallamothu B.K (2013), “Multivessel versus culprit vessel percutaneous coronary intervention in STelevation myocardial infarction: is more worse?”, Eurolnt rv ntion', 9:909915
6 Kornowski R., Mehran R., Dangas G (2011), “Prognostic impact of staged versus “onetime” multivessel percutaneous intervention in acute myocardial infarction”, J Am Coll Caràfí'ơ/;58:704711
7 Ochala A, Smolka GA, Wojakowski w , et al “The function of the left ventricle after complete multivessel onestage percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction” J Invasiv Cardiol 2004;16:699 702
8 Politi L, Sgura F, Rossi R, et al “A randomised trial of targetvessel versus multivessel revascularisation in ST elevation myopardial infarction: major adverse cardiac events during longterm followup”.ífear/ 2010;96:6627
9 Tarasov R.S., Ganiukov V.I., Krotikov Yu V (2012), “Comparing multiple stenting with staged myocardial revascularization in STEMI patients with multivessel coronary disease”, Int rnational Journal of int rv ntional
cardioangiology,vol 27/28, pp Ỉ0 = 16
Ỉ0 Toma M., Buller C.E., Westerhout C.M (2010),”Nonculprit coronary artery percutaneous coronary intervention during acute STsegment elevation myocardial infarction: insights from the APEXAMI trial”, Europ an H art Journal (2010) 31, PP.Ỉ7011707
11 Vlaar P.J., Mahmouđ K.D., Holmes Đ.R., (2011), “Culprit Vessel Only Versus Multivessel and Staged Percutaneous Coronary Intervention for Multivessel Disease in Patients Presenting With STSegment Elevation Myocardial Infarction”, J Am Coll Cardiol',58:692703