Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai tại bệnh viện vinmec năm 2018

HOÀNG THỊ THU HƯƠNG THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỰC HIỆN QUY TRÌNH CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH TRONG VÀ NGAY SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN VINMEC NĂM 2018 LUẬN

HOÀNG THỊ THU HƯƠNG

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỰC HIỆN QUY TRÌNH CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH

TRONG VÀ NGAY SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN VINMEC NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60720701

HÀ NỘI, 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

HOÀNG THỊ THU HƯƠNG

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỰC HIỆN QUY TRÌNH CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH

TRONG VÀ NGAY SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN VINMEC NĂM 2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60720701

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS ĐINH THỊ PHƯƠNG HÒA

HÀ NỘI, 2018

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành Luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của quý

thầy cô giáo, gia đình và bạn bè

Trước hết em xin cảm ơn Ban Giám hiệu, các Khoa - Phòng, Bộ môn, cùng

quý thầy cô giáo và cán bộ trường Đại học Y tế Công cộng đã nhiệt tình giảng dạy,

quan tâm, giúp đỡ em trong suốt thời gian học tập

Em xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Đinh Thị Phương Hòa và Th.S Lê Minh

Thi đã tận tâm góp nhiều ý kiến, hướng dẫn, hỗ trợ em hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo và cán bộ Bệnh viện Vinmec đã tạo mọi

điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin cảm ơn các bệnh nhân sinh mổ tại Bệnh viện Vinmec đã nhiệt tình

tham gia, giúp đỡ tôi trong khi triển khai nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các anh chị, bạn bè trong lớp Cao học Quản lý

bệnh viện 9 đã giúp đỡ, chia sẻ kinh nghiệm cho tôi trong quá trình học tập

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia

đình, những người bạn thân thiết đã động viên, khuyến khích tôi, cùng tôi chia sẻ

những khó khăn và dành cho tôi những tình cảm, sự chăm sóc quý báu trong suốt

thời gian qua

Trân trọng!

Hà Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2018

Hoàng Thị Thu Hương

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT iv

MỤC LỤC BẢNG v

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu 4

1.2 Quá trình phát triển quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trên thế giới và Việt Nam 4

1.3 Nội dung chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh 6

1.3.1 Nội dung chăm sóc thiết yếu cho mẹ 6

1.3.2 Nội dung chăm sóc thiết yếu cho trẻ sơ sinh 7

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về chăm sóc thiết yếu cho bà mẹ và trẻ sơ sinh 11

1.4.1 Nghiên cứu nước ngoài 11

1.4.2 Nghiên cứu trong nước 12

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện chăm sóc thiết yếu cho bà mẹ và trẻ sơ sinh 15 1.6 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu 17

1.7 Khung lý thuyết 18

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.3 Thiết kế nghiên cứu 20

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 20

2.4.1 Mẫu định lượng và phương pháp chọn mẫu 20

2.4.2 Mẫu định tính và phương pháp chọn mẫu 21

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 22

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng 22

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính 22

2.6 Biến số nghiên cứu 23

2.7 Tiêu chuẩn đánh giá 24

2.8 Phương pháp phân tích số liệu 24

2.9 Đạo đức của nghiên cứu 25

2.10 Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục 25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 27

3.2 Thực hiện Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai 29

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 38

4.1 Thực trạng thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai tại bệnh viện Vinmec năm 2018 38

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Vinmec năm 2018 44

KẾT LUẬN 48

1 Thực trạng thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai tại bệnh viện Vinmec năm 2018 48

2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai tại Bệnh viện Vinmec năm 2018 48

KHUYẾN NGHỊ 49

TÀI LIỆU THAM KHẢO 50

PHỤ LỤC 55

Phụ lục 1 BẢNG KIỂM CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ SƠ SINH TRONG VÀ NGAY SAU MỔ LẤY THAI (ĐỐI VỚI TRẺ THỞ ĐƯỢC) 55

Phụ lục 2 BẢNG KIỂM THU THẬP SỐ LIỆU VỀ NHÂN VIÊN Y TẾ 58

Phụ lục 3 BẢNG KIỂM TRANG THIẾT BỊ PHÒNG MỔ SẢN 59

Phụ lục 4: NỘI DUNG HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU 61

Phụ lục 5: BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 65

BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA 69

DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT

BYT

CSTY

Bộ y tế Chăm sóc thiết yếu ĐTV Điều tra viên

FIGO Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế

ICM Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế

PVS

TSS

Phỏng vấn sâu Trẻ sơ sinh UNICEF

XTTCGĐ3

Quỹ nhi đồng Liên hợp quốc

Xử trí tích cực giai đoạn 3 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế

thế giới)

MỤC LỤC BẢNG

Bảng 3.1 Thông tin chung về NVYT khoa Sản tham gia vào nghiên cứu 27

Bảng 3.2 Thông tin chung về bà mẹ 28

Bảng 3.3 Thông tin chung về tuổi thai, sức khỏe của mẹ của con 28

Bảng 3.4 Chuẩn bị trước mổ 29

Bảng 3.5 Thực hiện các bước sau khi mổ lấy thai của bác sĩ, điều dưỡng/ hộ sinh 30 Bảng 3.6 Thời gian thực hiện da kề da và bú sớm sau mổ 32

Bảng 3.7 Tỷ lệ thực hiện đúng quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai 33

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu

bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ cho tất cả các trường hợp đẻ thường và mổ

đẻ Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai đối với các trường hợp mổ đẻ đã được Bộ Y tế phê duyệt theo Quyết định số 6734/QĐ-BYT ngày 22/11/2016 Để đánh giá việc thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh và một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện quy

trình này ở bệnh viện Vinmec, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và một

số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai tại bệnh viện Vinmec năm 2018”

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, phương pháp nghiên cứu định lượng kết hợp với định tính, được tiến hành tại Khoa Sản, Bệnh viện Vinmec Số liệu thu thập thông qua quan sát 122 cuộc mổ đẻ và 10 cuộc phỏng vấn sâu trong thời gian từ tháng 3 – 5/2018

Kết quả: tỷ lệ các cuộc mổ thực hiện đúng quy trình chăm sóc thiết yếu bà

mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai là 19,7% Các bước chuẩn bị cho cuộc mổ: có 3 cuộc mổ (2,5%) không kiểm tra bóng và mặt nạ Về thực hiện quy trình trong và ngay sau khi mổ có 3 bước ít được thực hiện đúng và đủ nhất là: kiểm tra xem có trẻ thứ 2 không (95,1%); Kẹp thứ 2 cách kẹp thứ nhất 3cm (86,1%); Vuốt máu dây rốn về phía mẹ có 33,6% không làm Các yếu tố thuận lợi là cơ sở hạ tầng hiện đại, trang thiết bị đầy đủ, nhân lực có trình độ chuyên môn và được đào tạo Các yếu tố khó khăn ảnh hưởng: Kiến thức và thái độ thực hiện quy trình của các nhân viên y tế không đồng bộ; Một số bước trong quy trình chưa thực hiện tốt; Nhân lực thiếu; Công tác kiểm tra giám sát, chế tài xử phạt còn chưa đảm bảo; Một

số nhân viên còn chưa được đào tạo/ cập nhật thông tin về quy trình

Khuyến nghị: đào tạo và đào tạo lại cho nhân viên về quy trình chăm sóc thiết yếu; Kết hợp truyền thông về chăm sóc thiết yếu vào các lớp học tiền sản tại Bệnh viện; Xây dựng bảng kiểm đánh giá quy trình chăm sóc thiết yếu phù hợp với bệnh viện Tăng cường công tác, kiểm tra, giám sát và thường xuyên nhắc nhở các bác sĩ, điều dưỡng thực hiện đúng quy trình trong các buổi giao ban trong khoa

và sau cuộc mổ cần được thực hiện chặt chẽ theo quy trình hướng dẫn

Với mục tiêu cải thiện sức khỏe, giảm tử vong mẹ và TSS, WHO đã khuyến cáo thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu (CSTY) bà mẹ, TSS trong và ngay sau

đẻ cho tất cả các trường hợp đẻ thường và mổ đẻ Nội dung bao gồm CSTY cho mẹ

ở giai đoạn 2 và 3 của quá trình chuyển dạ; và CSTY cho TSS bao gồm đặt tiếp xúc

da kề da với mẹ ngay sau đẻ, lau khô, giữ ấm, cắt rốn muộn và cho trẻ bú mẹ trong vòng 1 giờ sau đẻ Các nghiên cứu đã chứng minh rằng với các can thiệp này có thể ngăn ngừa được hơn 70% tỷ lệ tử vong TSS [19]

Quy trình CSTY bà mẹ, TSS trong và ngay sau đẻ đối với các trường hợp đẻ thường đã được Bộ Y tế (BYT) phê duyệt theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT ngày 10/11/2014 [2] Nhằm bảo đảm cho bà mẹ và TSS sau mổ đẻ nhận được những chăm sóc cơ bản nhất như các bà mẹ đẻ thường đến tháng 11/2016 BYT ban hành Quyết định số 6734/QĐ-BYT phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn CSTY bà

mẹ, TSS trong và ngay sau mổ lấy thai [4]

Bệnh viện Vinmec là bệnh viện Đa khoa đầu tiên tại Việt Nam đạt “Tiêu chuẩn quốc tế JCI về chất lượng y tế và an toàn cho bệnh nhân” Tại khoa Sản, quy trình CSTY bà mẹ, TSS đối với trẻ đẻ thường đã được thực hiện thường quy từ năm

2012 Với quy trình CSTY cho bà mẹ và TSS cho các trường hợp mổ đẻ, Bệnh viện cũng đã áp dụng quy trình CSTY ngay sau khi được BYT ban hành [1] Tuy nhiên,

cho đến nay chưa có đánh giá về việc thực hiện quy trình tại bệnh viện, đó là lý do

chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai tại bệnh viện Vinmec năm 2018”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong

và ngay sau mổ lấy thai tại bệnh viện Vinmec năm 2018

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà

mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai tại bệnh viện Vinmec năm 2018

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu

Trẻ sơ sinh

Trẻ sơ sinh là trẻ từ khi sinh ra cho đến 28 ngày tuổi ( ≤ 28 ngày tuổi) [5]

Phẫu thuật mổ lấy thai

Mổ lấy thai là trường hợp lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi tử cung qua đường rạch thành bụng và rạch tử cung Định nghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đã nằm trong ổ bụng [14]

Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh

Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và TSS là những chăm sóc cơ bản cần thiết cho bà

mẹ và TSS trước, trong và ngay sau mổ Từ các bằng chứng lâm sàng, WHO đã đưa

ra khuyến cáo áp dụng quy trình CSTY bà mẹ, TSS trong và ngay sau mổ lấy thai bao gồm các bước sau theo trình tự [4]:

1 Lau khô và ủ ấm;

2 Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin cho mẹ;

3 Kẹp dây rốn muộn (sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc 1-3 phút sau khi lấy thai ra) và cắt dây rốn một thì;

4 Cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da (trẻ được đặt lên ngực mẹ ngay trong khi mổ đẻ và kéo dài ít nhất 90 phút sau mổ);

5 Cho trẻ bú sớm trong giờ đầu và bú mẹ hoàn toàn

1.2 Quá trình phát triển quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trên thế giới và Việt Nam

Phụ nữ thường dễ gặp nguy hiểm trong khi chuyển dạ, khi sinh và ngay sau sinh Tại khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, cứ 2 phút trôi qua lại có 4 TSS tử vong, số TSS tử vong chiếm hơn 50% số trẻ tử vong dưới 5 tuổi Đa số những ca tử vong sơ sinh có thể phòng tránh được Nhằm mục đích đạt được các Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ (MDGs) 4 và 5 liên quan đến sức khỏe bà mẹ trẻ em, năm 2010 Tổng thư ký Liên hợp quốc Ban Ki Moon đã đề xuất Chiến lược toàn cầu về sức khỏe bà mẹ trẻ em Năm 2014, WHO và Quỹ nhi đồng Liên hợp quốc (UNICEF)

cùng một số đối tác cũng đề xuất Kế hoạch hành động nhằm bảo vệ TSS trước nguy

cơ tử vong có thể phòng tránh được Cũng trong thời điểm đó, Kế hoạch hành động

vì sức khỏe sơ sinh giai đoạn 2014-2020 khu vực Tây Thái Bình Dương cũng được văn phòng WHO khu vực Tây Thái Bình Dương và UNICEF khu vực Đông Á Thái Bình Dương phát động Cả hai kế hoạch đều tập trung vào các hành động then chốt

đó là: Các quốc gia thành viên và các đối tác phát triển cần tham gia vào việc tăng cường tỷ lệ sống còn của bà mẹ và TSS, đặc biệt tập trung vào việc nâng cao chất lượng chăm sóc Nhằm hỗ trợ các quốc gia thành viên cập nhật các quy trình thực hành lâm sàng, WHO đã xây dựng tài liệu Chăm sóc sơ sinh thiết yếu, Sổ tay hướng dẫn lâm sàng Tài liệu thực hành bỏ túi này cung cấp cho các cán bộ y tế những khuyến cáo của WHO trong chăm sóc bà mẹ và TSS theo từng giai đoạn từ khi chuyển dạ, khi sinh và chăm sóc sơ sinh sau đẻ [29]

WHO đã xác định chăm sóc sơ sinh thiết yếu là một chiến lược toàn diện nhằm cải thiện sức khoẻ của TSS thông qua can thiệp trước khi thụ thai, trong khi mang thai, sau khi sinh và thời kỳ hậu sản Chăm sóc sơ sinh thiết yếu bao gồm chăm sóc dây rốn, bảo vệ nhiệt, cho bú sớm, cho bú mẹ hoàn toàn, chăm sóc mắt, chủng ngừa lúc sinh, chăm sóc trẻ sinh non và quản lý TSS Việc phổ cập rộng rãi các can thiệp thiết yếu này sẽ làm giảm tử vong sơ sinh theo ước tính 71% [31]

Trong những năm qua, được sự quan tâm chỉ đạo và đầu tư của Đảng và Nhà nước, công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em đã đạt được nhiều thành tựu quan trọng Các chỉ số về sức khỏe bà mẹ trẻ em Việt Nam đạt được là khá tốt so với nhiều quốc gia có mức thu nhập bình quân trên đầu người tương tự [3] Mặc dù đã

có sự cải thiện rõ rệt về tình trạng sức khỏe bà mẹ trẻ em nhưng vẫn còn có sự khác biệt khá lớn về tử vong mẹ, tử vong trẻ em và tử vong sơ sinh giữa các vùng miền

Tử vong sơ sinh vẫn còn cao, chiếm đến 70% số tử vong trẻ em dưới 1 tuổi Tốc độ giảm tử vong mẹ, tử vong trẻ em trong những năm gần đây đã có xu hướng chậm lại, nếu không có những giải pháp quyết liệt và đầu tư thỏa đáng thì sẽ khó có thể đạt được các Mục tiêu phát triển thiên niên kỷ về giảm tử vong mẹ và tử vong trẻ

em vào năm 2015 như đã cam kết với cộng đồng quốc tế Tuy tỷ suất tử vong mẹ và

tử vong sơ sinh đã giảm mạnh, nhưng ước tính mỗi năm ở Việt Nam vẫn còn

khoảng 580 - 600 trường hợp tử vong mẹ và khoảng trên 10.000 trường hợp tử vong

sơ sinh [3]

Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng trên là do việc tiếp cận dịch vụ chăm sóc trước, trong và sau khi sinh của người dân cũng như chất lượng dịch vụ vẫn còn nhiều hạn chế Phong tục tập quán lạc hậu trong chăm sóc bà mẹ và TSS, tình trạng phụ nữ đẻ tại nhà không được NVYT đỡ còn phổ biến ở khu vực miền núi, vùng đồng bào các dân tộc thiểu số Cơ sở vật chất, trang thiết bị ở các bệnh viện chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc, điều trị cấp cứu sản khoa và sơ sinh Nhân lực chuyên ngành sản phụ khoa và nhi khoa còn thiếu, tỷ lệ bác sĩ đa khoa làm công tác sản khoa và nhi khoa khá lớn Năng lực chuyên môn của cán bộ y tế còn nhiều hạn chế trong việc phân loại, phát hiện nguy cơ, theo dõi, xử trí cấp cứu và hồi sức sản khoa, sơ sinh Cán bộ làm công tác sản phụ khoa ít có cơ hội được tham dự tập huấn chuyên môn do kinh phí hạn chế và khó bố trí người làm thay Những điều này đặc biệt xảy ra ở tuyến huyện, xã Bên cạnh đó, còn có biểu hiện chủ quan, chưa thực hiện nghiêm quy chế bệnh viện, quy định chuyên môn trong chẩn đoán, tiên lượng

và xử trí cấp cứu, hồi sức sản phụ, sơ sinh khi có tai biến xảy ra [3]

Quy trình CSTY bà mẹ, TSS trong và ngay sau đẻ cho thấy chảy máu sau đẻ

là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt ở các nước đang phát triển Mặc

dù có thể tiên lượng được trước nguy cơ chảy máu nhưng có tới 90% trường hợp xảy ra trên sản phụ không có yếu tố nguy cơ nào Để phòng ngừa chảy máu sau đẻ, Hiệp hội nữ hộ sinh quốc tế (ICM) và Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế (FIGO) khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn 3 cuộc chuyển dạ bao gồm 3 can thiệp chính: tiêm bắp oxytocin ngay sau khi sổ thai, kéo dây rốn có kiểm soát và xoa đáy tử cung

15 phút/lần trong hai giờ đầu sau đẻ [4]

1.3 Nội dung chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh

1.3.1 Nội dung chăm sóc thiết yếu cho mẹ

1.3.1.1 Sử dụng oxytocin cho mẹ

Sử dụng Oxytocin dự phòng cho thấy có lợi trong việc làm giảm lượng máu mất> 500ml [22] Trong khi một nghiên cứu khác cho thấy không có ảnh hưởng của oxytocin trước và sau khi sổ nhau thai trên tỷ lệ xuất hiện chảy máu sau đẻ (lượng

máu mất>500ml) [40] Trong số các biện pháp can thiệp khi sinh con, tiêm oxytocin ngay sau khi sinh có vai trò quan trọng nhằm ngăn chặn băng huyết sau sinh – một trong những nguyên nhân gây ra tử vong mẹ

1.3.1.2 Tư vấn về hỗ trợ bắt đầu cho bú sữa mẹ sớm

Lợi ích của việc cho con bú mẹ đã được ghi nhận, và WHO khuyến cáo rằng tất cả các bà mẹ bắt đầu cho con bú trong vòng một giờ sau khi sinh [43] Bắt đầu cho bú sữa sớm được định nghĩa là cho con bú trong ngày đầu tiên sau khi sinh

Nhiều nghiên cứu can thiệp chỉ ra rằng tỷ lệ cho bú sữa mẹ sớm đã tăng lên [28, 30] Nghiên cứu đánh giá của Imdad cùng cộng sự (2011) trên trẻ bú mẹ và không bú sữa mẹ, kết quả cho thấy trẻ bú sữa mẹ có thể giảm đến 70% nguy cơ tử vong sơ sinh [27] Một nghiên cứu khác cũng cho thấy TSS bú mẹ sớm có nguy cơ

tử vong sơ sinh thấp hơn ở tất cả các trẻ sinh ra sống và ở trẻ nhẹ cân [15] Đánh giá

về hiệu quả của giáo dục truyền thông cho bà mẹ về nuôi con bằng sữa mẹ cho thấy, sau hội thảo tỷ lệ bà mẹ cho con bú sữa mẹ đã tăng lên [31] Bên cạnh việc cho bú sớm, trẻ sinh non, nhẹ cân (<2500gram) nên được chăm sóc giữ thân nhiệt, chăm sóc bằng phương pháp bà mẹ Kangaroo [27]

1.3.2 Nội dung chăm sóc thiết yếu cho trẻ sơ sinh

1.3.2.1 Lau khô và ủ ấm

Lau khô và ủ ấm là một trong những can thiệp đầu tiên khi mổ lấy thai vì TSS bị ướt từ nước ối có thể dễ dàng bị hạ thân nhiệt Bên cạnh đó, TSS không có khả năng tự điều chỉnh thân nhiệt vì chúng đã quen với môi trường nước ối luôn được kiểm soát nhiệt độ nên khi ra ngoài trẻ phải sử dụng nhiều oxy và năng lượng

để giữ thân nhiệt tốt nhất Vì vậy, lau khô và sử dụng chăn ấm, đèn sưởi ấm có thể giúp ngăn ngừa mất nhiệt ở trẻ

Việc da tiếp da với mẹ giúp quá trình này của trẻ dễ dàng và ổn định hơn Những TSS được ở chung phòng với mẹ trong giờ đầu tiên sau sinh sẽ được điều chỉnh hô hấp và nhiệt độ cơ thể tốt hơn trẻ bị cách ly khỏi mẹ Hầu hết các trẻ khỏe mạnh có thể dễ dàng tự điều chỉnh để thích nghi với việc tăng hay hạ lượng đường trong máu chỉ cần trẻ được cho bú Tuy nhiên, một số trẻ có nguy cơ cao hơn, đặc biệt là trẻ được sinh ra bởi bà mẹ tiểu đường Cơ thể các trẻ này thường tự sản xuất

quá nhiều insulin khi chúng ra đời - lý do làm tăng nguy cơ hạ đường huyết Việc giữ trẻ bên mình và cho trẻ được da tiếp da với mẹ, vừa giúp ủ ấm trẻ vừa làm giảm nguy cơ hạ đường huyết ở trẻ vì bà mẹ có thể cho trẻ bú trực tiếp ngay sau sinh Khi TSS bị cảm lạnh, cơ thể trẻ tăng cường các hoạt động để duy trì nhiệt độ như co mạch, tăng trao đổi chất của mô mỡ nâu và tăng tiêu thụ oxy Việc tăng sử dụng năng lượng có thể làm giảm sự tăng cân ở trẻ [25]

Đội mũ cho trẻ có hiệu quả trong việc giữ thân nhiệt ở TSS <29 tuần thai Ủ ấm bằng chăn làm giảm tỷ lệ hạ thân nhiệt ở trẻ sinh nhẹ cân [33]

1.3.2.2 Kẹp và cắt dây rốn muộn

Kẹp dây sớm bắt đầu vào thế kỷ 20 với những phụ nữ lựa chọn sinh con tại bệnh viện và ngày càng có nhiều bác sĩ sản khoa thực hiện việc đó Năm 1950, thuật ngữ “kẹp sớm” được định nghĩa là kẹp dây khoảng 1 phút sau khi sinh, và “kẹp muộn” là khoảng hơn 5 phút sau khi sinh Nghiên cứu đã chỉ ra có sự thay đổi về lượng máu sau khi sinh được ghi nhận là do kẹp dây rốn muộn [24]

Các nghiên cứu vào giữa năm 1960 và 1980 cho thấy việc truyền máu qua nhau thai có liên quan đến thời điểm kẹp rốn [20] Các công trình thử nghiệm trên cừu mang thai đã cung cấp thêm hiểu biết về lưu lượng máu và kẹp dây rốn Sau khi kẹp rốn bằng dây rốn, lượng máu trong thất phải giảm đột ngột xuống khoảng 50% Kẹp dây dẫn đến tắc động mạch rốn làm tăng đáng kể hoạt động của tâm thất trái có khả năng dẫn đến giảm nhịp tim [26, 41]

Một số nghiên cứu đã ghi nhận lợi ích của kẹp dây rốn muộn đối với việc tăng cường lượng máu ở trẻ sinh non [41]; khả năng giảm xuất huyết não thất gần 50% [29]; sự oxy hóa mô não [36] và lượng hemoglobin/hematocrit [42] Nghiên cứu của Rabe và cộng sự (2008) cho kết quả tương tự, việc kẹp dây rốn muộn giúp tăng số lượng hồng cầu và cải thiện tình trạng thiếu sắt [37] Ở trẻ đủ tháng, kẹp dây rốn sau sinh 1 phút bổ sung thêm 80ml máu từ nhau thai đến tuần hoàn của trẻ và tăng lên khoảng 100 ml nếu kẹp dây rốn 3 phút sau khi sinh Lượng máu bổ sung này (huyết tương và khối lượng tế bào hồng cầu) tăng cường thêm sắt, lên tới 40-50 mg/kg trọng lượng cơ thể Lượng sắt bổ sung này kết hợp với khoảng 75 mg/kg sắt

có sẵn lúc sinh có thể giúp ngăn ngừa tình trạng thiếu sắt trong năm đầu đời của trẻ [21]

Tuy nhiên, không có sự khác biệt về Apgar, pH dây rốn, hoặc suy hô hấp giữa TSS được kẹp dây rốn sớm so với TSS được kẹp dây rốn muộn Mặc dù các biến chứng của bà mẹ chưa được nghiên cứu một cách tỉ mỉ nhưng tỷ lệ xuất huyết hậu sản được báo cáo là tương tự giữa các nhóm kẹp dây sớm và muộn [38]

1.3.2.3 Cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da

Tiếp xúc ‘da kề da’ là khi bé được đặt trần không áo quần trên ngực hoặc bụng trần của mẹ Mặt, ngực, bụng và chân của bé áp sát người mẹ, không có khoảng trống Bé có thể mặc bỉm và đội mũ Đầu bé nghiêng về một bên, trên mình đắp một tấm chăn ấm Theo WHO, phương pháp này cần được thực hiện liên tục trong vòng ít nhất 1 giờ ngay sau sinh và lặp lại càng thường xuyên càng tốt trong những tuần đầu Trường hợp trẻ sinh mổ, tiếp xúc ‘da kề da’ cần được thực hiện ngay khi mẹ tỉnh táo, có thể đáp ứng với xung quanh [12]

Những giờ đầu tiên sau sinh là một thay đổi lớn với TSS Trong nhiều nền văn hóa, trẻ được da kề da với mẹ ngay sau sinh và được ở rất gần mẹ trong những ngày đầu đời Hơn 4 thập kỷ qua, nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng trong những tháng đầu đời, tiếp xúc da kề da, hay còn gọi là phương pháp chăm sóc Kangaroo, mang lại những lợi ích đáng kể cho mẹ và bé Ngày càng có nhiều trung tâm sản khoa trên thế giới áp dụng phương pháp này Tại Việt Nam, tháng 11/2014, BYT đã ban hành ‘Hướng dẫn chuyên môn CSTY bà mẹ và TSS trong và ngay sau đẻ’, trong đó có đề cập tới phương pháp tiếp xúc da kề da cho bà mẹ và TSS

Lợi ích của việc tiếp xúc da kề da đối với trẻ:

Ổn định thân nhiệt, nhịp tim, nhịp thở và đường huyết: Duy trì nhiệt độ cơ

thể là điều hết sức quan trọng đối với TSS Sự chuyển tiếp từ môi trường ấm áp trong tử cung ra môi trường ngoài lạnh lẽo, cộng thêm làn da ẩm ướt khiến trẻ rất dễ

bị nhiễm lạnh Ngực của mẹ ấm hơn nhiều so với các vùng khác của cơ thể, chỉ trong vòng vài phút sau khi tiếp xúc ‘da kề da’, ngực mẹ sẽ tự điều chỉnh để làm ấm hay làm mát TSS, tùy theo nhu cầu của trẻ Nếu mẹ sinh đôi thì ngực mẹ cũng

có thể phản ứng độc lập để chăm cho cả hai trẻ cùng lúc Tiếp xúc ‘da kề da’ cũng

giúp cơ thể bé học cách tự điều chỉnh, giữ ổn định các chỉ số sinh học cơ bản như nhịp tim, nhịp thở, huyết áp và đường máu [4]

Giảm khóc và căng thẳng: Tiếp xúc ‘da kề da’ giữa mẹ và con chỉ trong

vòng 20 phút đã làm giảm 67-72% nồng độ cortisol (hoóc môn gây stress) trong cơ thể trẻ Kề cận mẹ cũng giúp trẻ đỡ đau và nhanh chóng phục hồi sau sinh Kết quả

là trẻ được chăm sóc theo cách này thường ít quấy khóc và ít căng thẳng hơn [33]

Bảo vệ bé khỏi tác hại của việc tách khỏi mẹ: Nghiên cứu cho thấy trẻ bị

cách ly khỏi mẹ có số lần khóc nhiều gấp 10 lần và thời gian khóc dài hơn 40 lần so với trẻ được tiếp xúc ‘da kề da’ với mẹ Những cơn khóc không tốt cho TSS Chúng

có thể ảnh hưởng tới chức năng phổi, làm tăng áp lực nội sọ, trì hoãn việc đóng lỗ thông liên nhĩ và tăng hoóc môn gây stress Nếu tiếp tục bị cách ly lâu dài, trẻ sẽ chuyển sang giai đoạn ‘thất vọng’ Khi này hoóc môn stress tăng ồ ạt, thân nhiệt giảm, nhịp tim giảm và đường huyết giảm [40]

Tạo điều kiện cho sự phát triển tối ưu của não: Khi mới chào đời, não của

trẻ chưa trưởng thành hoàn toàn và có kích thước bằng 25% của người lớn Tiếp xúc ‘da kề da’ là một trải nghiệm đòi hỏi sự tham gia của nhiều cơ quan cảm giác

Sự tiếp xúc này giúp phát triển các đường dẫn truyền thần kinh và cũng thúc đẩy sự trưởng thành của các hạch hạnh nhân Các hạch này liên quan tới quá trình hình thành cảm xúc, tạo lập trí nhớ và kích hoạt hệ thần kinh giao cảm [12]

Kích thích tiêu hóa và giúp bé tăng cân: Chỉ sau 1 giờ tiếp xúc ‘da kề da’, hệ

tiêu hóa của trẻ đã được phục hồi về trạng thái cân bằng tối ưu Chăm sóc ‘da kề da’ cũng làm giảm hàm lượng cortisol và somatostatin ở trẻ, tạo điều kiện cho trẻ hấp thu và tiêu hóa thức ăn tốt hơn, ít bị rối loạn tiêu hóa hơn Do không phải sử dụng

mỡ nâu (mỡ lành mạnh mà trẻ có sẵn khi sinh) để duy trì thân nhiệt, trẻ sẽ tăng cân nhanh hơn [12]

Tăng cường hệ miễn dịch: Tiếp xúc ‘da kề da’ giúp trẻ thu nạp các vi khuẩn

quen thuộc từ làn da của mẹ Điều này không gây nguy hiểm vì TSS đã nhận được kháng thể chống lại đa số các vi khuẩn này ngay từ khi còn nằm trong bụng mẹ Tiếp theo, cơ thể mẹ sẽ sản xuất các kháng thể chống lại vi khuẩn có trong môi trường của cả mẹ và của con Các kháng thể này được truyền sang con thông qua

sữa mẹ, giúp bảo vệ trẻ khỏi các bệnh nhiễm trùng [44] Sự ‘chiếm đóng’ của các vi khuẩn quen thuộc với mẹ trên cơ thể TSS cũng khiến các vi khuẩn và virus mới xuất hiện có ít cơ hội xâm nhập Điều này đặc biệt quan trọng với trẻ sinh mổ vì trẻ thường không được tiếp xúc với vi khuẩn lành ở đường sinh dục của mẹ - bước khởi đầu quan trọng cho hoạt động của hệ miễn dịch

Tăng tỷ lệ mẹ cho con bú và thời gian cho con bú: Tiếp xúc ‘da kề da’ giúp

khởi động hành vi tìm vú bản năng của trẻ Bé sẽ ngậm bắt vú nhiều hơn và chính xác hơn Các bà mẹ thực hành chăm sóc ‘da kề da’ ngay từ đầu thường tiếp tục cho con bú hoàn toàn nhiều hơn khi về nhà Sự gia tăng hoóc môn oxytocin và prolactin của mẹ trong những giờ đầu sau sinh giúp tăng sản xuất sữa về lâu dài Mẹ gặp khó khăn trong cho con bú thường có được sự cải thiện gần như tức khắc nhờ thực hành tiếp xúc da kề tối thiểu 60 phút mỗi lần, 1-2 lần mỗi ngày [12]

Tầm quan trọng của tiếp xúc da kề da tại các thời điểm khác nhau

0-90 phút sau khi sinh Quan trọng cho sự phát triển não bộ của trẻ

0-6 giờ sau khi qua sinh Giúp ổn định nhịp thở và nhịp tim trong giai đoạn phục hồi 6-24 giờ sau khi sinh Giúp bé hình thành lịch bú mẹ và chu kỳ ngủ ổn định

12h – 8 tuần sau sinh Củng cố sự gắn bó mẹ con

1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về chăm sóc thiết yếu cho bà mẹ và trẻ sơ sinh

1.4.1 Nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu của Misgna và cộng sự về “Kiến thức, thực hành và các yếu tố liên quan đến chăm sóc sơ sinh thiết yếu của các bà mẹ ở quận Gulomekada, Eastern Tigray Ethiopia, 2014” được tiến hành trên 296 bà mẹ Kết quả cho thấy 80,4% người tham gia nghiên cứu có kiến thức tốt và 92,9% có thực hành tốt về chăm sóc sơ sinh thiết yếu [34]

Nghiên cứu của tác giả Megbey Berhe và cộng sự (2016) về “Sử dụng chăm sóc sơ sinh thiết yếu và các yếu tố liên quan giữa các bà mẹ trong các cơ sở y tế công cộng tại thị trấn Aksum, phía nam Ethiopia, 2016” thực hiện trên 423 phụ nữ Theo nghiên cứu tỷ lệ chăm sóc rốn an toàn, cho bú sữa mẹ sớm, chăm sóc nhiệt

63,1%; 32,6% và 44,7% Chỉ có 113 (26,7%) trong số những người tham gia đã thực hiện các biện pháp chăm sóc mới sinh [18]

Nghiên cứu của Sumit Malhotra và cộng sự (2014), được thực hiện trên hai tiểu bang Madhya Pradesh và Rajasthan Tổng cộng có 38 NVYT (14 bác sĩ và 24 điều dưỡng) tham gia nghiên cứu Kết quả cho thấy, ở hầu hết các lĩnh vực, điểm số kiến thức và kỹ năng ở các bác sĩ cao hơn khi so sánh với điều dưỡng, trừ các kỹ năng liên quan đến chuẩn bị lúc sinh và cho con bú 89% các NVYT đã lau khô TSS bằng vải khô, 63% đặt TSS trên bề mặt ấm, 63% NVYT không thực hiện da kề da; 76% thực hiện tất cả 4 bước chính xác trong việc cho trẻ bú sữa mẹ Đối với tất

cả các lĩnh vực được kiểm tra, điểm số kiến thức tương tự nhau khi so sánh giữa các bệnh viện tuyến huyện và trạm y tế quận, trong khi đối với kỹ năng, nhân viên của

bệnh viện huyện thực hiện tốt hơn so với các trạm y tế ở trạm y tế xã [32]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Tại Việt Nam, nghiên cứu về việc thực hiện quy trình CSTY bà mẹ, TSS đặc biệt là trong trường hợp đẻ thường còn hạn chế

Nghiên cứu của tác giả Ngô Thị Minh Hà (2017) về "Thực hiện CSTY bà

mẹ, TSS trong và ngay sau đẻ của Hộ sinh tại khoa Đẻ bệnh viện Phụ sản Trung ương và một số yếu tố ảnh hưởng" chỉ ra rằng, tỷ lệ các ca sinh thường được hộ sinh thực hành đủ và đạt yêu cầu tất cả các thao tác CSTY trong và sau đẻ theo quy định 4673/QĐ-BYT là 59% (59/100 ca đẻ) Chỉ có 10,1% không thực hiện rửa tay lần thứ hai, các bước còn lại đều được thực hiện Một số bước được thực hiện đúng và

đủ như: Đặt lên bụng mẹ vải khô; Lau khô cho trẻ được bắt đầu 5 giây sau sinh; Lau khô kích thích trẻ theo trình tự; Cho trẻ tiếp xúc da kề da; Kiểm tra xem có trẻ thứ hai không; Tư vấn cho mẹ về những dấu hiệu đòi bú của trẻ;… Một số bước có thực hiện nhưng chưa đạt như: Kiểm tra nhiệt độ phòng (12,1%); Chuẩn bị khu vực hồi sức sơ sinh (5,1%); Quấn trẻ vào khăn khô và đội mũ cho trẻ (2%); Tiêm bắp Oxytocin cho mẹ (23,2%); Kiểm tra dây rốn trước khi kẹp, chỉ kẹp khi dây rốn ngừng đập (6,1%); Kẹp thứ hai cách kẹp thứ nhất 3cm (11,1%); Đọc to thời điểm sinh, giới tính (5,1%); Kiểm tra bóng và mặt nạ (3%);… [8]

Nghiên cứu của Huỳnh Công Lên (2017) về “Đánh giá việc thực hiện CSTY

bà mẹ, TSS trong và ngay sau đẻ thường tại Bệnh viện đa khoa tuyến huyện tỉnh Đắk Lắk năm 2017” quan sát 60 ca sinh thường cho kết quả là: 58% số ca đẻ có NVYT thực hành đúng các bước chuẩn bị cho cuộc đẻ Có 96,7% TSS được da kề

da với mẹ; 97,7% thực hiện tiêm Oxytoxin cho mẹ trong vòng 1 phút đầu tiên sau sinh; 97,7% thực hiện kẹp cắt dây rốn muộn; 91% kẹp cắt dây rốn 1 thì đúng cách; 31,1% không thực hiện xoa đáy tử cung Chỉ có 8% ca sinh được thực hiện đúng 35-

40 bước quy trình Phỏng vấn bà mẹ sau sinh có con đủ tháng cho thấy có 76,5 % TSS bú mẹ cữ đầu tiên trong vòng 15-60 phút sau sinh; 61,1% TSS được bú sữa mẹ hoàn toàn trong 90 phút đầu đời, 74% được duy trì đến 90 phút, tuy nhiên chỉ có 57,5% trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ không bị cách ly trong 90 phút và hoàn thành cữ bú đầu tiên [9]

Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Kim Loan về "Thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện CSTY bà mẹ, TSS trong và ngay sau đẻ tại khoa sản bệnh viện tỉnh Ninh Thuận năm 2018" thực hiện quan sát đánh giá trên 100 ca sinh thường và

100 ca sinh mổ Kết quả cho thấy với các trường hợp sinh thường tỷ lệ thực hiện CSTY bà mẹ và TSS trong và ngay sau sinh thường có thực hiện và đủ bước đạt 75,5%; thực hiện nhưng không đủ bước là 24,5% Với các trường hợp sinh mổ tỷ lệ này thấp hơn lần lượt là 35,5% và 19% Về các bước trong quy trình, ở các trường hợp sinh thường tỷ lệ cũng cao hơn sinh mổ 100% ca sinh thường thực hiện Tiêm Oxytocin và thực hiện da kề da, ở các trường hợp sinh mổ tỷ lệ này là 54,5% và 54% 24,5% trường hợp sinh thường không được tư vấn bú mẹ sowma, trong khi tỷ

lệ ở các trường hợp sinh mổ lên đến 45,5% [10]

Hầu hết các nghiên cứu khác chỉ tập trung vào một trong các cấu phần nhỏ trong CSTY Các vấn đề thường tập trung nghiên cứu là da kề da, nuôi con bằng sữa mẹ, kiến thức của bà mẹ trước, trong và sau sinh

Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Dự về “Khảo sát kiến thức, thực hành về phương pháp ủ ấm da kề da của các bà mẹ có con đẻ non tại Khoa Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2015”, tiến hành trên 250 bà mẹ Kết quả cho thấy kiến thức về giữ ấm bằng cách quấn tã cho trẻ chiếm tỷ lệ cao nhất (94,8%), kiến thức về

cách giữ ấm bằng phương pháp da kề da chiếm tỷ lệ rất thấp (0,4%) Tỷ lệ bà mẹ biết và thực hành ủ ấm da kề da còn rất thấp (20,8% và 1,6%) Kiến thức về lợi ích giữ ấm của phương pháp da kề da chiếm tỷ lệ cao nhất (65,4%), kiến thức về 3 lợi ích kết hợp của da kề da có tỷ lệ thấp nhất (1,9%) Nguồn tiếp cận thông tin về lợi ích của phương pháp ủ ấm da kề da của các bà mẹ chủ yếu qua các phương tiện thông tin đại chúng (59,6%) và qua cán bộ y tế bệnh viện (30,8%) [7]

Nghiên cứu của Phạm Thị Thành và Phạm Thị Hằng Nga về “Khảo sát thái

độ, hành vi, kiến thức của các bà mẹ nuôi con bằng sữa mẹ tại Bệnh viện đa khoa khu vực Định Quán năm 2014” thực hiện trên 384 bà mẹ Trong nghiên cứu này 91,1% các bà mẹ biết cho con bú hoàn toàn bằng sữa mẹ càng sớm càng tốt Kiến thức, thái độ, hành vi về nuôi con bằng sữa mẹ của đối tượng đều trên 80% [11] Nghiên cứu của tác giả Võ Thị Ngọc Diệp về “Tỷ lệ bà mẹ cho con bú trong một giờ đầu sau sinh mổ và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Hùng Vương năm 2017” cho thấy 96,7% bà mẹ đều dự định cho con bú sau sinh Tỷ lệ mẹ và trẻ được

da kề da trong 1 giờ đầu và sau 1 giờ đầu lần lượt là 48% và 52% Chỉ 14% trẻ được NVYT đặt vào vú mẹ ngay trong 1 giờ đầu sau mổ 76% các bà mẹ không cho trẻ

bú sớm trong 1 giờ đầu là do mẹ và trẻ bị tách riêng ngay sau mổ [6]

Năm 2014 Trần Thị Bích Thảo thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kiến thức, thực hành của hộ sinh trong chăm sóc giai đoạn 2 và 3 của chuyển dạ đẻ thường tại Bệnh viện Phụ sản Hải Dương” Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định tính và định lượng, được thực hiện tại 02 khoa lâm sàng bệnh viện Phụ sản Hải Dương, từ tháng 12/2013 đến tháng 5/2014 Tổng cộng có 40 hộ sinh được phỏng vấn theo bộ câu hỏi được thiết kế sẵn Thực hiện 10 cuộc phỏng vấn sâu (PVS) đối với hộ sinh Quan sát thực hành 02 quy trình kỹ thuật sử dụng bảng kiểm được xây dựng sẵn Mỗi hộ sinh thực hiện quy trình được quan sát 02 lần, trong và ngoài giờ hành chính Kết quả cho thấy tỷ lệ hộ sinh có kiến thức “đạt” trong đỡ đẻ ngôi chỏm là 77,5%; xử trí tích cực giai đoạn 3 (XTTCGĐ3) là 52,5% Kết quả thực hành: về kỹ thuật đỡ đẻ ngôi chỏm các nữ hộ sinh khá tự tin và thực hiện kỹ thuật tương đối thành thạo, tuy nhiên còn một số bước cần cải thiện như lau nhớt đúng sau khi đầu

sổ và kẹp cắt rốn chậm Trong kỹ thuật XTTCGĐ3, không có hộ sinh nào thực hiện

đúng tất cả các bước, chỉ có 12,5% nữ hộ sinh tiến hành đầy đủ 3 bước cơ bản của

kỹ thuật XTTCGĐ3 theo quy định của WHO [13]

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện chăm sóc thiết yếu cho bà mẹ và trẻ

sơ sinh

Yếu tố từ Bà mẹ

Nghiên cứu của Misgna và cộng sự (2014) đã chỉ ra rằng tình trạng hôn nhân

và học vấn có liên quan với kiến thức về CSTY Các bà mẹ ở thành thị có kiến thức hơn các bà mẹ ở khu vực nông thôn [34]

Bên cạnh đó cũng có nghiên cứu chỉ ra rằng nghề nghiệp, số lần sinh con và truyền thông giáo dục sức khỏe cũng có liên quan đến thực hành chăm sóc TSS thiết yếu Phụ nữ có nghề nghiệp, sinh con lần thứ 2-3 và được tư vấn giáo dục sức khỏe

về chăm sóc sơ sinh thiết yếu khi sinh có khả năng sử dụng và chăm sóc sơ sinh thiết yếu hơn các đối tượng khác [18]

Nghiên cứu của Charlotte Fielder (2016) cho thấy đau sau sinh mổ ảnh hưởng đến việc cho con bú sữa mẹ và những bà mẹ có mức độ đau cao hơn thì TSS được bú mẹ ít hơn, dễ bị ngừng cho con bú để sử dụng sữa công thức Đau sau sinh

mổ là một yếu tố ảnh hưởng tiêu cực đến việc cho con bú sữa mẹ của các bà

mẹ Thiếu kiến thức và không nhận được sự hỗ trợ từ các NVYT cũng ảnh hưởng đến việc cho con bú mẹ Những phụ nữ không được tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ trước sinh thì thời gian con được bú sữa mẹ ít hơn so với những người nhận được sự

tư vấn [23] Ngoài ra còn tìm thấy mối liên quan giữa trình độ học vấn, số lần sinh con, cách ly trẻ sau mổ, thời gian thực hành da kề da và thời gian nằm cùng con sau sinh mổ với thực hành cho con bú trong 1 giờ đầu sau mổ [6]

Phát hiện của Zwedberg và cộng sự (2015) chỉ ra rằng tình trạng thể chất và tinh thần của người mẹ là yếu tố ảnh hưởng lớn đối với tiếp xúc da kề da theo quan điểm của nữ hộ sinh tại các bệnh viện của Stockholm, Thụy Điển [39] Nghiên cứu của Mohadeseh Adeli và Elham Azmoudeh (2016) cũng chỉ ra kết quả tương tự, 83,3% nữ hộ sinh cho rằng sự mệt mỏi cũng ảnh hưởng đến việc không thực hiện da

kề da giữa bà mẹ và TSS [16]

Yếu tố từ Nhân viên y tế

Nghiên cứu của Huỳnh Công Lên (2017) tại bệnh viện đa khoa tuyến huyện tỉnh Đắk Lắk chỉ ra rằng, cũng có một vài khó khăn nhỏ trong những ngày đầu thực hiện CSTY Cụ thể là một số NVYT, bà mẹ, gia đình chưa thật sự tin tưởng vào các thực hành mới như cho trẻ nằm da kề da với mẹ ngay sau sinh, để rốn hở hoặc thực hành cắt rốn muộn [9]

Nghiên cứu tại bệnh viện phụ sản Trung ương cũng đã cho kiến thức và thái

độ của hộ sinh về quy trình còn hạn chế cũng ảnh hưởng đến việc thực hiện quy trình CSTY bà mẹ và TSS [8]

Nghiên cứu định tính của Nahidi và cộng sự (2014) cho thấy kiến thức là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng tích cực đến việc thực hiện kỹ thuật da kề da của

nữ hộ sinh [35] Thái độ tích cực của nữ hộ sinh có ảnh hưởng đến việc thực hiện kỹ thuật da kề da Nghiên cứu của Mohadeseh Adeli và Elham Azmoudeh thực hiện trên 50 nữ hộ sinh tại bệnh viện Torbat Heydariyeh tại Iran, kết quả cho thấy 88,1%

nữ hộ sinh có thái độ tích cực đối với tiếp xúc da kề da và 90,5% thực hành tốt kỹ thuật da kề da cho bà mẹ và TSS Ngoài ra, hơn 90% nữ hộ sinh cho rằng các chương trình đào tạo, tiếp cận dịch vụ và cơ sở vật chất đầy đủ có ảnh hưởng trong việc thực hiện da kề da [16]

Yếu tố về trang thiết bị, cơ sở vật chất

Về phía bệnh viện khi có đầy đủ trang thiết bị và cơ sở hạ tầng tốt sẽ giúp cho các NVYT thực hiện quy trình được thuận lợi hơn Việc kiểm tra giám sát giúp NVYT thực hiện quy trình theo đúng các bước, quy định [31]

Nghiên cứu tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận cho thấy, thực hiện CSTY chịu ảnh hưởng bởi quy định, quy trình của bệnh viện, nhân lực y tế, trang thiết bị, cơ sở vật chất Cơ sở vật chất phòng sinh thường đủ điều kiện để thực hiện CSTY bà mẹ

và TSS Tuy nhiên, vào thời điểm nghiên cứu, khoa gây mê hồi sức đang sửa chữa, phòng hậu phẫu sau mổ còn nằm chung với bệnh nhân khoa ngoại, chưa bố trí được khu vực dành riêng cho khoa sản để thực hiện CSTY nên việc thực hiện CSTY trong mổ còn gặp nhiều khó khăn [10]

Nghiên cứu tại bệnh viện phụ sản Trung ương cũng cho thấy một số yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện quy trình CSTY là do khó khăn chung như tình trạng quá tải bệnh viện, điều kiện cơ sở vật chất chưa đáp ứng ddue nhu cầu khám chữa bệnh, sinh đẻ của người dân [8]

1.6 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu

1.6.1 Lịch sử thành lập và phát triển bệnh viện

Ngày 7/1/2012 Tập đoàn Vingroup khai trương Bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec Times City, là Bệnh viện đầu tiên trong chuỗi Hệ thống Y tế Vinmec được đưa vào vận hành Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City là bệnh viện hạng I, quy mô 600 giường, với 1.286 nhân viên, 32 chuyên khoa cùng 3 trung tâm

hỗ trợ chuyên ngành và công nghệ cao được đầu tư nhiều trang thiết bị hiện đại [1] Ngày 26/6/2015 là bệnh viện Đa khoa đầu tiên tại Việt Nam đạt “Tiêu chuẩn quốc

tế JCI về chất lượng y tế và an toàn cho bệnh nhân”

Vinmec là bệnh viện hàng đầu tại Việt Nam sở hữu hệ thống trang thiết bị hiện đại, công nghệ cao Vinmec có 18 khoa và 31 chuyên khoa đảm bảo đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của Bệnh viện Đa khoa, bệnh viện có 116 phòng khám, 10 phòng mổ, 10 phòng sinh,…[1]

Số lượt khám bệnh và điều trị nội trú có xu hướng tăng lên, số lượt khám bệnh tăng 19,01%; số điều trị nội trú tăng 14,8%; số ngày điều trị nội trú tăng 19,35%; số người bệnh điều trị ngoại trú tăng 19,36% so với năm 2016 t[1]

1.6.2 Khoa sản- Bệnh viện Vinmec

Khoa Sản có 85 nhân lực trong đó có 25 bác sĩ, 13 điều dưỡng, 47 hộ sinh Chức năng, nhiệm vụ của khoa gồm: Khám và chữa các bệnh phụ khoa; Quản lý thai nghén, chẩn đoán sàng lọc trước sinh; Thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật sản phụ khoa; Điều trị sản bệnh, bệnh lý phụ khoa; Điều trị, chăm sóc sau mổ; Tư vấn sức khỏe sinh sản, tư vấn tuổi vị thành niên, các vấn đề bà mẹ TSS; Hỗ trợ khám và điều trị vô sinh giai đoạn đầu; Phối hợp các khoa như Trung tâm IVF, Trung tâm tế bào gốc, trung tâm Gen để thực hiện các dịch vụ của bệnh viện

Theo báo cáo bệnh viện cho biết số ca mổ đẻ 11 tháng trong năm 2017 gồm 1.945 ca, số ca đẻ thường là 895 ca Tỷ lệ các ca sinh thường và sinh mổ đều tăng

qua các năm lần lượt là 33,63 % và 10,43% so với năm 2012 Sự quá tải ở bệnh viện công cùng yêu cầu cao hơn về dịch vụ chăm sóc khiến nhiều bậc cha mẹ quyết định sinh con ở bệnh viện tư nhân chất lượng cao Với tiêu chuẩn quốc tế, dịch vụ năm sao, Bệnh viện đa khoa Quốc tế Vinmec là nơi được đông đảo các bà mẹ tin tưởng, lựa chọn để chăm sóc sức khỏe của mẹ và con trong suốt thai kì [1]

Tại Khoa Sản đã áp dụng quy trình CSTY cho bà mẹ và TSS ngay và sau khi

mổ từ tháng 01/2016 Trước khi áp dụng quy trình bệnh viện đã cử các cán bộ đi đào tạo tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, sau đó nhân viên trong khoa hàng năm vẫn được đào tạo lại bởi các chuyên gia có kinh nghiệm Bên cạnh đó phương pháp

da kề da đối với các sản phụ mổ lấy thai chỉ thực hiện trong giờ hành chính không thực hiện ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ, lễ, tết Ngoài ra bệnh viện có chế tài xử phạt đối với nhân viên khi thực hiện không đúng quy định của bệnh viện: Mắc lỗi lần một phạt 200.000 – 300.000 vnđ (trừ lương tháng), tái phạm lần 3 trừ 100% lương thưởng trong tháng đối với nhân viên mắc lỗi nhưng chưa gây hậu quả nghiêm trọng…

Quy trình chăm sóc thiết yếu cho

bà mẹ và trẻ sơ sinh

- Lau khô và ủ ấm

- Tiêm oxytocin cho mẹ

- Kẹp và cắt rốn muộn

- Tiếp tục cho trẻ tiếp xúc da kề da

- Cho trẻ bú sớm trong giờ đầu và

bú mẹ hoàn toàn

ĐỐI TƯỢNG CUNG CẤP DỊCH VỤ

(Nhân viên y tế ca mổ)

- Trình độ chuyên môn, tuổi, giới,

thâm niên công tác

- Được đào tạo về CSTY

- Cơ sở vật chất, trang thiết bị

- Chính sách, quy định của bệnh viện

- Hoạt động kiểm tra, giám sát

- Truyền thông

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu định lượng:

- Nhân viên y tế

- Bà mẹ, TSS được thực hiện CSTY trong và ngay sau mổ lấy thai

- Báo cáo nhân lực của phòng nhân sự để thu thập các thông tin về NVYT (thâm niên công tác, trình độ chuyên môn, tuổi, giới, đào tạo về CSTY)

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- NVYT đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các bà mẹ đã được bệnh viện phê duyệt lịch mổ phiên trong giờ hành chính

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bà mẹ phải mổ cấp cứu

- Các trường hợp mẹ/con cần hồi sức trong và ngay sau mổ như mẹ bị chảy máu, con có chỉ số Apgar thấp,…

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2018

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Sản, Bệnh viện Vinmec

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng và định tính

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.4.1 Mẫu định lượng và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu: Dựa vào công thức tính mẫu một tỷ lệ ta có:

2

2 2 /

1 ) (

d

q p Z

n = −

Trong đó:

n : là cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu

α : Mức ý nghĩa thống kê; với α = 0,05 thì hệ số Z1-α/2 =1,96

p = 0,83 (ước lượng có 83% bệnh nhân được thực hiện CSTY trong và ngay sau

số lượng mẫu chúng tôi đã thu thập được là 122 ca

2.4.2 Mẫu định tính và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ đích PVS các đối tượng như sau:

- 01 Giám đốc bệnh viện phụ trách khối Ngoại-Sản

- 01 Trưởng khoa sản

- 02 NVYT (01 nữ hộ sinh và 01 điều dưỡng): 01 nữ hộ sinh có thâm niên công tác trên 5 năm, 01 điều dưỡng có thâm niên trên 5 năm và là những người trực tiếp thực hiện quy trình

- 02/15 bác sĩ trực tiếp thực hiện phẫu thuật: 02 bác sĩ có kinh nghiệm phẫu thuật trên 5 năm và làm việc toàn thời gian tại bệnh viện

- 04 bà mẹ phẫu thuật mổ lấy thai: có thai ≥ 37 tuần được thực hiện CSTY trong và sau mổ, lấy ngẫu nhiên theo hình thức bốc thăm mỗi tuần 1 bệnh nhân Những bà mẹ, TSS này có sức khỏe ổn định là có mạch, nhiệt độ, huyết áp ở giới hạn bình thường, trẻ có chỉ số Apgar từ 7-10 điểm

1Vì chưa có nghiên cứu nào về CSTY cho bà mẹ TSS trong và ngay sau mổ lấy thai, nên chúng tôi đã tiến hành hồi cứu trên 100 bệnh nhân mổ lấy thai từ tháng 01/2018-02/2018 và thấy rằng 83/100 bệnh nhân được thực hiện CSTY trong và ngay sau mổ lấy thai Do đó, chúng tôi lấy giá trị p= 0,83, tức là ước chừng có khoảng 83% bệnh nhân được thực hiện CSTY trong và ngay sau mổ lấy thai làm cở sở tính toán cỡ mẫu.

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng

Công cụ thu thập số liệu

Sử dụng bảng kiểm (phụ lục 1, trang 55) để quan sát các bước trong quy CSTY cho bà mẹ, TSS trong và ngay sau khi mổ lấy thai, bảng kiểm được xây dựng dựa theo Quyết định số 6734/QĐ-BYT ngày 15/11/2016 có chỉnh sửa bổ sung một

số nội dung để phục vụ cho mục tiêu của nghiên cứu Bảng kiểm quan sát đã được nghiên cứu viên điều tra thử trên 10 ca phẫu thuật lấy thai sau đó có chỉnh sửa cho phù hợp

Sử dụng báo cáo nhân lực của phòng nhân sự để thu thập các thông tin về NVYT (tuổi, giới, thâm niên công tác, trình độ chuyên môn, đào tạo về CSTY)

Phương pháp thu thập số liệu

Bước 1: Hàng ngày sau thời gian giao ban lấy số liệu tất cả những ca để chuẩn bị bao gồm thời gian phẫu thuật, phòng phẫu thuật,…

Bước 2: Tiến hành quan sát trực tiếp tại phòng mổ bắt đầu từ khi chuẩn bị ca

mổ đến khi kết thúc cuộc mổ và tiếp tục cho đến khi trẻ bú mẹ xong Chúng tôi quan sát việc thực hiện các bước trong quy trình CSTY trên 1 ekip gồm các bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên và bà mẹ Thời điểm quan sát buổi sáng từ 8 giờ đến 12h00, buổi chiều từ 13h00 đến 17h00 hàng ngày Quan sát viên gồm nghiên cứu viên chính và 2 nhân viên tại phòng mổ có kinh nghiệm từ 6 năm trở lên nhưng không tham gia vào các ca mổ lấy thai 2 nhân viên thực hiện quan sát đã được nghiên cứu viên tập huấn về các kỹ năng để tiến hành thu thập số liệu trước đó Khi quan sát sẽ mang theo bảng kiểm kẹp vào sổ sách, sau khi quan sát xong 1 tình huống sẽ ghi kết quả vào vào bảng kiểm

Bước 3: Kết thúc buổi điều tra, các điều tra viên (ĐTV) kiểm tra xem phiếu

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính

Công cụ thu thập:

Sử dụng hướng dẫn PVS (phụ lục 4, trang 61) Trong đó Hướng dẫn PVS lãnh đạo bệnh viện (phiếu số 1), PVS lãnh đạo khoa Sản (phiếu số 2), NVYT (phiếu

số 3) và bà mẹ (phiếu số 4)

Sử dụng máy ghi âm, bút, sổ ghi chép lại cuộc phỏng vấn

Phương pháp thu thập:

Thông qua hồ sơ bệnh án để lựa chọn ngẫu nhiên 04 bà mẹ tiến hành PVS, trong quá trình PVS có bất kì câu hỏi nào không thoải mái, hoặc không muốn trả lời, không muốn tham gia nghiên cứu thì sẽ dừng buổi phỏng vấn

Nghiên cứu viên chính tiến hành PVS, mỗi cuộc kéo dài khoảng 30 phút và trong phòng trực của NVYT để đảm bảo tính riêng tư

2.6 Biến số nghiên cứu

(Chi tiết phụ lục 5, trang 65)

Biến số nghiên cứu định lượng

(1) Thông tin chung bà mẹ:

- Tuổi, dân tộc

- Trình độ học vấn, địa chỉ

- Sinh con lần mấy, tuổi thai con lần này

- Sức khỏe sau mổ của bà mẹ, TSS

- Được hướng dẫn về CSTY, sức khỏe bà mẹ sau mổ, sức khỏe TSS sau mổ (2) Thông tin đánh giá quy trình CSTY, bao gồm:

- Chuẩn bị trước mổ: Gồm 7 bước

- Các việc cần làm ngay sau khi lấy thai: Gồm 17 bước

- Khoảng thời gian từ lúc trẻ sinh đến khi được da kề da

- Khoảng thời gian trẻ thực hiện xong bữa bú đầu tiên và da kề da

Biến số nghiên cứu định tính

(1) Thực trạng thực hiện công tác CSTY bà mẹ, TSS trong và ngay sau mổ lấy thai (2) Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác CSTY bà mẹ, TSS trong và ngay sau mổ lấy thai của NVYT

- Cơ sở vật chất: dụng cụ, xăng, bồn nước, thuốc, vật tư, trang thiết bị

- Môi trường làm việc: Cường độ làm việc? Sự quan tâm của các cấp lãnh đạo

và công tác phối hợp thực hiện giữa các khoa

- Kiến thức, thái độ về thực hiện CSTY của NVYT

- Sự chấp nhận của bà mẹ và người nhà

- Chất lượng CSTY bà mẹ, TSS trong và ngay sau mổ lấy thai: quy trình CSTY bà mẹ, TSS trong và ngay sau mổ lấy thai, bước quan trọng, có hay bỏ bước không, nguyên nhân bỏ bước

- Công tác kiểm tra, giám sát và chế tài xử phạt về việc thực hiện quy trình (3) Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác CSTY bà mẹ, TSS trong và ngay sau mổ lấy thai của bà mẹ:

- Lý do thực hiện quy trình CSTY bà mẹ và TSS

- Nhận định chung về việc thực hiện quy trình CSTY bà mẹ và TSS

- Nguồn thông tin về CSTY bà mẹ và TSS

(4) Đề xuất cải thiện thực hiện quy trình CSTY bà mẹ, TSS

2.7 Tiêu chuẩn đánh giá

Nghiên cứu này chúng tôi đánh giá dựa trên trên quy trình CSTY bà mẹ, TSS trong và ngay sau mổ lấy thai của BYT (Quyết định 6734/QĐ-BYT) [4] và tham khảo 2 nghiên cứu tương tự tại bệnh viện Phụ sản Trung ương của Ngô Thị Minh

Hà [8]; và tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận của Lê Thị Kim Loan [10]

Mỗi một bước trong quy trình sẽ được đánh giá cho điểm như sau:

− Làm đủ, đúng: 2 điểm

− Làm không đủ: 1 điểm

− Làm không đúng/Không làm : 0 điểm

Các nhóm Số tiểu mục Số điểm tối đa Nhóm đạt Nhóm không

đạt

Công tác chuẩn bị 07 bước 14 điểm

> 42 điểm ≤ 42 điểm Công tác thực hiện 17 bước 34 điểm

2.8 Phương pháp phân tích số liệu

Số liệu định lượng:

- Phiếu quan sát đánh giá thực hiện quy trình CSTY cho bà mẹ, TSS sau khi

mổ lấy thai, bảng thống kê phương tiện đã được kiểm tra và làm sạch trước khi nhập liệu

- Nhập số liệu bằng phần mềm Epi Data 3.1

- Sau khi nhập liệu, số liệu được làm sạch để phát hiện lỗi nhập liệu và điều chỉnh phù hợp

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0 Sử dụng phương pháp thống kê mô

tả phù hợp cho các biến số và đáp ứng mục tiêu nghiên cứu

Số liệu định tính:

Băng ghi âm các cuộc PVS được gỡ, đánh máy dưới dạng văn bản Word Nghiên cứu viên đọc nội dung các cuộc PVS để mã hóa thông tin Phương pháp phân tích theo chủ đề được áp dụng Kết quả phân tích thông tin định tính nhằm bổ sung, giải thích cho kết quả định lượng Một số thông tin do đối tượng nghiên cứu cung cấp được trích dẫn, minh họa cho kết quả nghiên cứu

2.9 Đạo đức của nghiên cứu

Nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y tế Công cộng thông qua theo số Quyết định 101/2018/YTCC-HD3 và được sự đồng ý của Ban giám đốc bệnh viện Vinmec

Tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giải thích cụ thể về mục đích, nội dung nghiên cứu để đối tượng tự nguyện và hợp tác tham gia Nếu đối tượng nào từ chối không cung cấp thông tin thì đối tượng đó không nằm trong mẫu nghiên cứu

Tất cả các thông tin chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu mà không phục vụ cho các mục đích khác

Tôn trọng tính khách quan độc lập của số liệu

Kết quả nghiên cứu được báo cáo cho bệnh viện Vinmec

2.10 Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục

Nghiên cứu còn gặp hạn chế và khó khăn trong việc tìm kiếm tài liệu tham

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Thông tin chung về NVYT khoa Sản tham gia vào nghiên cứu

Nhóm tuổi: (trẻ nhất 20 tuổi, lớn tuổi nhất là 68 tuổi)

Bảng 3.2 Thông tin chung về bà mẹ

Các bà mẹ có độ tuổi trung bình là 32 tuổi (22-46 tuổi) Phần lớn là các bà

mẹ trên 29 tuổi (68,0%) Hầu hết các bà mẹ là người Kinh (98,4%), có trình độ từ trung cấp trở lên (96,7%) Tỷ lệ bà mẹ sinh con lần đầu là 26,2%, con thứ 3 trở lên

là 20,5% Có 87,7% các bà mẹ biết về CSTY cho bà mẹ và TSS

Bảng 3.3 Thông tin chung về tuổi thai, sức khỏe của mẹ của con

Nhóm tuổi min = 22 tuổi, max = 46 tuổi, trung bình 32 tuổi

Tuổi thai nhỏ nhất = 36 tuần, lớn nhất = 41 tuần, trung bình = 39 tuần

Tuổi thai nhi nhỏ nhất là 36 tuần, lớn nhất là 41 tuần thai, trung bình là 39 tuần thai chủ yếu các bé được sinh dưới 40 tuần chiếm 97,5% Tất cả các bà mẹ, TSS đều ổn định sức khỏe sau phẫu thuật

3.2 Thực hiện Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai

Bảng 3.4 Chuẩn bị trước mổ

Hoạt động

Không làm

n (%)

Làm chưa đủ

n (%)

Làm đủ, đúng

n (%)

1 Kiểm tra nhiệt độ phòng; điều hòa 122 (100)

2 Điều dưỡng/hộ sinh chăm sóc trẻ rửa tay 122(100)

3 Chuẩn bị khu vực hồi sức TSS, bật giường

4 Kiểm tra bóng và mặt nạ có làm việc không 3 (2,5) 119 (97,5)

5 Rửa tay ngoại khoa, mặc áo vô khuẩn, đi găng 122 (100)

7 Trải một khăn khô sạch lên hai đùi sản phụ

phía dưới vết mổ tại thời điểm lấy thai 122 (100) Tất cả các cuộc mổ đều được thực hiện đủ và đúng 6 bước: Kiểm tra nhiệt độ phòng; Điều dưỡng/nữ hộ sinh chăm sóc trẻ rửa tay; Chuẩn bị khu vực hồi sức TSS; Rửa tay ngoại khoa; Chuẩn bị kẹp rốn và trải khăn khô sạch lên hai đùi sản phụ dưới vết mổ đều được thực hiện đúng và đủ Chỉ có 3 cuộc mổ (2,5%) không kiểm tra bóng và mặt nạ

Thông qua PVS chúng tôi được biết một số trường hợp không thực hiện kiểm

tra bóng và mặt nạ là do sự chủ quan của NVYT: “tôi vẫn làm hàng ngày, ngày nào cũng thực hiện mà bóng và mặt nạ vẫn dùng tốt cho nên tôi nghĩ không cần phải mỗi

ca đều kiểm tra” (PVS, nữ NVYT 2)

Bảng 3.5 Thực hiện các bước sau khi mổ lấy thai của bác sĩ, điều dưỡng/ hộ

sinh

Các việc cần làm ngay sau khi lấy thai ra

Không làm

n (%)

1 Đọc to thời điểm sinh (giờ, phút, giây), giới tính 122 (100)

2 Đặt trẻ lên tấm khăn khô trên đùi bà mẹ 122 (100)

3 Lau khô cho trẻ được bắt đầu trong vòng 5 giây

4 Lau khô kích thích trẻ theo trình tự (mắt, mặt,

5 Bỏ tấm khăn ướt, quấn trẻ vào tấm khăn khô và

6 Kiểm tra xem có trẻ thứ hai không 116 (95,1) 6 (4,9)

7 Tiêm Oxytocin cho mẹ trong vòng 1 phút 122 (100)

8 Kiểm tra dây rốn trước khi kẹp, chỉ kẹp khi dây

13 Giao trẻ cho hộ sinh/điều dưỡng đang chờ sẵn 122 (100)

14 Đặt trẻ nằm sấp trên ngực mẹ tiếp xúc da kề da 122 (100)

16 Tư vấn cho mẹ về những dấu hiệu đòi bú của trẻ

(chảy nước dãi, mở miệng, lè lưỡi/liếm, gặm tay,

bò trườn)

1 (0,8) 121 (99,2)

Có 3 bước ít được thực hiện đúng và đủ nhất là: Lau khô cho trẻ được bắt đầu trong 5 giây (18,9%); Kiểm tra xem có trẻ thứ hai không (95,1%); Kẹp thứ 2 cách kẹp thứ nhất 3cm (86,1%) Chỉ có 1-8 ca mổ không thực hiện các bước; Kiểm tra dây rốn trước khi kẹp, chỉ kẹp khi dây rốn ngừng đập (6,6%); Kẹp dây rốn cách chân rốn 2 cm (1,6%); Tư vấn cho mẹ về những dấu hiệu đòi bú của trẻ (0,8%) Tất

cả các bước còn lại đều thực hiện đúng theo hướng dẫn

Đối với các trường hợp không thực hiện bước kiểm tra xem có trẻ thứ hai không là vì tất cả các bà mẹ đăng ký sinh con ở bệnh viện đều sử dụng dịch vụ chăm sóc trước sinh và tất cả đều được siêu âm theo định kỳ Các bà mẹ phải mổ đẻ trong nghiên cứu đều có kết quả siêu âm xác định chỉ có 1 thai nên không cần bước kiểm tra có trẻ thứ 2 nữa

“Bệnh nhân giờ có điều kiện mang thai đã siêu âm từ khi 4 tuần thai đến trước khi sinh cũng phải chục lần, xác định là chỉ có một thai thì không cần thiết phải kiểm tra xem là có thai thứ 2 hay không”(PVS, nữ NVYT 2)

“Trước khi tiến hành mổ chúng tôi còn thực hiện siêu âm cho người bệnh, do

đó nếu có thai thứ 2 thì chúng tôi đã biết” (PVS, nam NVYT 3)

Khi tiến hành PVS NVYT chúng tôi được biết rằng một trong những bước trong quy trình thường bị bỏ qua nhất là kẹp cắt rốn chậm Lý do chính có thể là chưa nhận thấy tầm quan trọng của việc kẹp rốn muộn; sợ mất thời gian chờ đợi mạch rốn ngừng đập mà chỉ muốn thực hiện nhanh các thao tác cho cuộc mổ

“Bước mà dễ bị qua nhất có lẽ là kẹp cắt rốn chậm Đối với mổ lấy thai thì ở đây không phải 100% các bác sĩ đều thực hiện kiểm tra khi mạch rốn ngừng đập mới cắt mà khi em bé ra thường là kẹp cắt rốn luôn tại thời điểm đó chứ không có thời gian chờ đợi để rốn ngừng đập thì mới kẹp cắt có lẽ đó là bước mà dễ bị bỏ qua nhất” (PVS, nữ NVYT 1)

“Những bước chính hay bị qua nhất thường là kẹp dây rốn tuân theo quy định của BYT là từ 1-3 phút khi mà dây rốn ngừng đập, nhưng mà thường ở bệnh viện thường kẹp khi mà dây rốn chưa ngừng đập đã kẹp rồi, có trường hợp cũng được 1-3 phút, có trường hợp thì sớm hơn” (PVS, nữ NVYT 2)

Ngoài ra lý do khác là do các bác sĩ đã quen với việc thực hành cắt dây rốn nhanh rồi nên thường làm theo thói quen sẵn có

“Ngay như kẹp dây rốn muộn thì ngày trước hồi anh đi học thì thực hiện như vậy sau đó khi anh bắt đầu làm việc ở Việt Nam thì phần lớn là vẫn kẹp nhanh do vậy mình lại quay trở lại thực hành này thì bản thân anh nghĩ nó là thực hành tốt Nhưng mà với Bác sĩ đã 30 năm chẳng hạn quen với kẹp dây rốn nhanh thì việc thay đổi nhận thức và thái độ dẫn đến là thực hành của họ thì anh thấy là khó khăn" (PVS, nam NVYT 3)

Một số TSS sau mổ đẻ chỉ được da kề da với mẹ khi người mẹ đã được chuyển ra phòng hồi tỉnh chứ không phải ngay sau khi mổ lấy thai chủ yếu là do thiếu nhân lực và do thói quen phải dọn dẹp phòng mổ ngay

“Tuy nhiên là, có hạn chế không như đẻ thường là sau khi em bé sinh xong được lau khô, ủ ấm xong thì phải chuyển ra phòng hồi tỉnh trước vì còn phải dọn dẹp phòng mổ cho ca mổ sau.” (PVS, nữ NVYT 1)

Bảng 3.6 Thời gian thực hiện da kề da và bú sớm sau mổ

Thời gian từ lúc trẻ sinh đến khi da kề da ngắn nhất là 45 phút, nhiều nhất là

85 phút, trung bình là 61 phút Thời gian trẻ thực hiện xong bữa bú và da kề da ít

nhất là 35 phút, nhiều nhất là 75 phút, trung bình là 57 phút

Khoảng thời gian từ lúc trẻ sinh đến khi da kề da mẹ (phút)

Nhỏ nhất = 45 phút, lớn nhất = 85 phút, trung bình = 61 phút

Khoảng thời gian trẻ thực hiện xong bữa bú đầu (phút)

Nhỏ nhất = 35 phút, lớn nhất = 75 phút, trung bình = 57 phút