Đề tài đã thực hiện được một số biện pháp can thiệp trên sinh viên, giảng viên, bước đầu thu được kết quả nhất định trên một số kỹ năng lâm sàng (kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân và ngư[r]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG PHẠM THỊ HẠNH THỰC TRẠNG DẠY-HỌC LÂM SÀNG TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG VÀ KẾT QUẢ ÁP DỤNG THỬ NGHIỆM MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP Chuyên ngành: Y tế công cộng Mã số: 62.72.03.01 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CỘNG CỘNG HẢI PHỊNG-NĂM 2018 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHỊNG Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Ngọc Sáng PGS.TS Phạm Văn Hán Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 2: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại: …………………………………………………………… Vào hồi ngày tháng Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Trường Đại học Y Dược Hải Phòng GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề: Dạy-học lâm sàng thường chiếm tỉ lệ lớn chương trình đào tạo bác sĩ y khoa nói chung có đóng góp to lớn việc rèn luyện thái độ, kỹ thực hành lâm sàng sinh viên y khoa Mặt khác, dạy-học lâm sàng thực môi trường đặc biệt bệnh viện, đối tượng đặc biệt người bệnh, dạy-học lâm sàng cần kết hợp chặt chẽ dạy-học kiến thức, thái độ kỹ Trong năm gần đây, số lượng sinh viên y khoa tăng nhanh, số bệnh viện thực hành số giường bệnh tăng không đáng kể Đây lý quan trọng ảnh hưởng đến chất lượng dạy-học lâm sàng Trước đây, khuôn khổ dự án hợp tác Việt Nam-Hà Lan tám trường Đại học Y Việt Nam, trường Đại học Y Dược Hải Phòng xây dựng đơn vị đào tạo, tư vấn dạy-học lâm sàng Tiếp nối kết thu sau dự án Việt Nam-Hà Lan hỗ trợ dự án “Chương trình phát triển nguồn nhân lực y tế” trường Đại học Y Dược Hải Phòng tiếp tục áp dụng số mơ hình dạy-học tích cực vào đào tạo y khoa Các hình thức đổi phương pháp dạy-học lâm sàng lần khẳng định nhà trường trọng công tác đào tạo theo hướng tích cực, đặc biệt dạy-học lâm sàng Tuy nhiên, thực trạng dạy-học lâm sàng nào? Những yếu tố ảnh hưởng đến dạy-học lâm sàng? Làm để dạy-học lâm sàng có hiệu hơn? Là câu hỏi thiết thực đặt thực tế trường Đại học Y Ở nước ta, có số nghiên cứu chủ đề chủ yếu dừng mức mơ tả thực trạng Để cải thiện việc dạy-học bệnh viện, cần thiết có nghiên cứu tìm ngun nhân giải pháp khắc phục nhằm nâng cao chất lượng dạy-học thực hành bệnh viện Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: - Mô tả thực trạng dạy-học lâm sàng sinh viên y đa khoa quy Trường Đại học Y Dược Hải Phòng năm 2014 số yếu tố ảnh hưởng - Đánh giá kết áp dụng thử nghiệm số biện pháp dạy-học lâm sàng sinh viên y đa khoa quy Hy vọng với kết thu góp phần nâng cao chất lượng dạy-học lâm sàng trường Đại học Y Dược Hải Phòng trường Đại học Y Dược khác nước ta Tính cấp thiết đề tài: Trong nghiên cứu trước trường Đại học Y Dược Hải Phòng cho thấy, dạy-học lâm sàng nhiều bất cập: số lượng sinh viên ngày tăng; thực hành bệnh nhân bị hạn chế; người bệnh từ chối cho sinh viên hỏi khám bệnh; giảng viên lâm sàng thiếu hụt số lượng chất lượng; việc giám sát dạy học lâm sàng nhiều hạn chế Theo hiểu biết chúng tơi, chưa có nghiên cứu mô tả đầy đủ thực trạng yếu tố ảnh hưởng đến dạy-học lâm sàng; đặc biệt nghiên cứu can thiệp nhằm nâng cao chất lượng dạy-học lâm sàng Vì vậy, đề tài “Thực trạng dạy-học lâm sàng trường Đại học Y Dược Hải Phòng kết áp dụng thử nghiệm số biện pháp can thiệp” cấp thiết Những đóng góp luận án: Đề tài cơng trình nước nghiên cứu thực trạng dạy-học lâm sàng trường Đại học Y Nghiên cứu đưa số liệu thực trạng dạy-học lâm sàng Các phương pháp dạy-học lâm sàng sử dụng nhiều học qua buổi giao ban hàng ngày, học bên giường bệnh, học qua buổi buồng điểm bệnh; phương pháp học lâm sàng nghiên cứu trường hợp, dựa vấn đề, dựa vào chứng áp dụng Các kĩ sinh viên đạt trình học lâm sàng mức độ trung bình chủ yếu Hầu hết sinh viên hứng thú với phương pháp học lâm sàng Phương pháp lượng giá lâm sàng sử dụng nhiều trình bày bệnh án kết hợp hỏi thi vấn đáp giảng đường, phương pháp lượng giá thi lâm sàng nhiều trạm áp dụng Nghiên cứu số yếu tố ảnh hưởng tới thực trạng dạy-học lâm sàng: số lượng sinh viên đông yếu tố ảnh hưởng rõ rệt đến dạy học lâm sàng Số lượng giảng viên lâm sàng thiếu Cơ sở vật chất, trang thiết bị, tài liệu dạy-học lâm sàng chưa tương xứng với số lượng sinh viên Do ảnh hưởng yếu tố xã hội, nên sinh viên có hội thực hành lâm sàng trước Đề tài thực số biện pháp can thiệp sinh viên, giảng viên, bước đầu thu kết định số kỹ lâm sàng (kỹ giao tiếp với bệnh nhân người nhà bệnh nhân, kỹ hỏi bệnh sử, hỏi tiền sử kỹ làm bệnh án, kỹ khám lâm sàng) nhằm nâng cao chất lượng dạy-học lâm sàng Cấu trúc luận án: Luận án gồm 138 trang, đặt vấn đề 02 trang; tổng quan tài liệu 29 trang; đối tượng phương pháp nghiên cứu 13 trang; kết nghiên cứu 55 trang; bàn luận 35 trang; kết luận 02 trang; đóng góp luận án: trang; khuyến nghị 01 trang Có 39 bảng, 07 hình, 117 tài liệu tham khảo 58 tài liệu tiếng Việt 59 tài liệu tiếng Anh Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vai trò số đặc điểm dạy-học lâm sàng: Dạy-học lâm sàng nhấn mạnh ứng dụng kiến thức vào việc thực kỹ năng, giúp sinh viên học cách cung cấp dịch vụ an toàn, chất lượng cho người bệnh Dạy-học lâm sàng giúp đạt mục tiêu như: Có thái độ, tác phong, cách ứng xử, qua mà rèn luyện y đức định hình nhân cách người cán y tế Có kiến thức kỹ nghề nghiệp để chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Rèn luyện nếp tư lâm sàng, cách làm việc nhân viên y tế, có phương pháp luận, hình thành tiềm tự học, nghiên cứu nâng cao lực Môi trường dạy-học lâm sàng môi trường đặc biệt: dạy-học bệnh viện, phòng khám mà nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho người bệnh… Do thầy trò xuất thêm nhiều mối quan hệ thúc đẩy học viên phải ứng xử linh hoạt để tạo thuận lợi cho việc học tập Tổ chức dạy-học linh hoạt: sinh viên làm việc cá nhân theo nhóm nhỏ với nội dung hình thức học tập khác Giáo viên sinh viên phải trở thành nhà tổ chức, phải có phương pháp, có chủ động động Giáo viên phải huy động học viên tham gia vào việc tổ chức học tập (quản lý học, thông báo nội dung, địa điểm đến học, phân cơng chuẩn bị, liên hệ với giáo viên để lên lịch học tập …) Như trình dạy-học lâm sàng trình tự học sinh viên giáo viên tổ chức hỗ trợ 1.2 Một số vấn đề dạy-học lâm sàng - Quan hệ người bệnh-cán y tế-sinh viên thay đổi: người bệnh yêu cầu cao hơn, cán y tế phải có trách nhiệm trực tiếp hơn, điều kiện thực hành khó nên việc thực tập lâm sàng ngày khó khăn hơn, giải pháp để tháo gỡ chưa đủ mạnh Sự phân tuyến chuyên khoa sâu không thuận lợi cho việc thực hành đa khoa diện phổ cập Sự xao lãng nhiều mục tiêu quan trọng: Ít dạyhọc thái độ, y đức, việc dạy-học cách ứng xử nhân văn chăm sóc người bệnh bị coi nhẹ Dạy-học thực hành tay nghề thiết thực mà hướng “tiềm năng” Ít dạy tổ chức, quản lý, quy chế, luật lệ, lề lối làm việc; kết hợp dạy- học kỹ y học cộng đồng, kỹ giao tiếp, tư vấn, giáo dục sức khoẻ, cách giải vấn đề sức khoẻ cộng đồng Các phương pháp dạy-học lâm sàng có hiệu cao: xu hướng lẫn lộn dạy-học thực hành lâm sàng với dạy-học lý thuyết phổ biến, sinh viên cách thực tập lâm sàng Các phương pháp dạy-học giải vấn đề, dạy-học dựa lực … chưa phổ biến Y học tiến triển nhanh, nhu cầu người bệnh đòi hỏi cách chữa trị chăm sóc khác trước chưa dạy cho sinh viên thay đổi tư hành vi kịp Việc tổ chức hỗ trợ để q trình thực tập lâm sàng trở nên tích cực chủ động có hiệu chưa thực quan tâm 1.3 Một số phương pháp dạy-học lâm sàng: 1.3.1 Dạy-học nhóm nhỏ: Trong dạy-học nhóm nhỏ, sinh viên chia thành nhiều nhóm nhỏ khoảng thời gian giới hạn, nhóm tự lực hồn thành nhiệm vụ học tập sở phân công hợp tác làm việc Kết làm việc nhóm sau trình bày đánh giá trước tồn lớp Số lượng sinh viên nhóm khoảng đến sinh viên Nhiệm vụ nhóm giống nhóm nhận nhiệm vụ khác nhau, phần chủ đề chung Dạy-học nhóm thường áp dụng để sâu, vận dụng, luyện tập, củng cố chủ đề học, tìm hiểu chủ đề Dạy-học nhóm nhỏ giúp phát huy tính tích cực, chủ động, sáng tạo, tự tin sinh viên từ tăng cường kết học tập Tuy nhiên dạy-học nhóm nhỏ cần nhiều thời gian Cơng việc nhóm khơng phải mang lại kết mong muốn Nếu tổ chức thực kém, thường dẫn đến kết ngược lại với dự định đạt 1.3.2 Dạy-học dựa vấn đề: Dạy-học dựa vấn đề năm 1965 khoa Khoa học sức khoẻ trường Đại học MC, Master Hamilton Canada khoa Y trường Đại học tổng hợp Case Western Reverve Mỹ Hiện có khoảng 60 trường Đại học Y khắp nơi giới áp dụng tồn hay phần chương trình giảng dạy theo phương pháp PBL nhiều trường khác trình triển khai áp dụng PBL Dạy-học dựa vấn đề quy trình dạy-học bắt đầu vấn đề (đã xảy thực tế mô giống thực tế), dựa vào vấn đề để phát thông tin cần có để hiểu rõ giải vấn đề Dạy-học dựa vấn đề phương pháp có nhiều ưu điểm đặc biệt phát huy tính học tập chủ động sinh viên, đồng thời giúp sinh viên học điều cần cho thực hành nghề nghiệp sau này, nói cách khác giúp họ trở thành “các kiến trúc sư việc tự giáo dục” 1.3.3 Dạy-học theo nghiên cứu trường hợp: Nghiên cứu trường hợp phương pháp dạy-học, người học tự lực nghiên cứu tình thực tiễn giải vấn đề tình đặt ra, hình thức làm việc chủ yếu làm việc nhóm Nghiên cứu trường hợp phương pháp điển hình dạy-học theo tình huống, áp dụng phổ biến y khoa, bao gồm y học cộng đồng y học lâm sàng Nghiên cứu trường hợp phương pháp dạy-học cách tìm hiểu, suy nghĩ trước tình hay bệnh nhân để có định phù hợp Khắc phục tình trạng thực tế trình học tập học viên không tự định nên công tác lúng túng, không định hợp lý cho người bệnh Điều kiện dạy-học nghiên cứu trường hợp: sinh viên học nội dung, kiến thức nguyên tắc định nghiên cứu trường hợp Nghiên cứu trường hợp sinh viên đưa định nhóm thảo luận để đưa định cuối Nhóm học nhỏ tốt người đưa ý kiến Nghiên cứu trường hợp địi hỏi nhiều thời gian, thích hợp cho việc vận dụng khơng thích hợp cho việc truyền thụ tri thức cách hệ thống 1.3.4 Dạy-học phương pháp đóng vai: Đóng vai phương pháp người học đóng vai kịch cụ thể Ở sở y tế, bác sĩ, bệnh nhân, giáo viên, sinh viên Nó phương pháp dạy-học tốt thái độ người bệnh, mà môi trường xã hội thực tế sinh viên có điều kiện học tập Đóng vai phương pháp dạy-học chủ động, sinh động tạo điều kiện cho sinh viên bộc lộ ưu nhược điểm để sửa chữa, khắc phục hay phát huy thêm Qua đóng vai sinh viên ứng dụng lý thuyết, nguyên tắc học vào thực tế sinh động, đa dạng Đồng thời đóng vai tạo điều kiện để sinh viên thảo luận vấn đề chủ động thực tế đề xuất, khắc phục khó khăn, thiếu sót ngày lớn khơng có bệnh nhân, thiếu thời gian, điều kiện, tiếp xúc với bệnh nhân, tập cho sinh viên học làm quen với vai trò người thầy thuốc phải đảm nhiệm sau 1.3.5 Dạy-học bên giường bệnh: phương pháp dạy-học quan trọng đào tạo ngành y Theo Willia Osler “Nghiên cứu biểu bệnh mà khơng có sách thuyền vùng biển khơng có hải đồ, nghiên cứu sách mà khơng có bệnh nhân chưa đến biển” Các phương pháp dạy-học bên giường bệnh gồm: - Dạy ca ngắn (short cases): buồng điểm bệnh (ward round) Bốn điều nên làm dạy ca ngắn: + Nên có lịch buồng ổn định (đầu/cuối tuần…) buồng không theo kế hoạch (khi có bệnh nhân mới, biến chuyển mới, biến chứng…) + Đi nhanh, khẩn trương, ca ngắn (1-5 phút) Có thể chọn ca dài (10-30 phút) Hoặc bố trí dạy ca dài vào lúc khác + Học viên phải phân công cụ thể, biết rõ nhiệm vụ Học viên phải chủ động báo cáo nhanh, nêu vấn đề + Thầy hỏi, trả lời, trình bày mẫu, giao nhiệm vụ Trọng điểm dạy ca ngắn: điều xuất có giá trị lập luận chẩn đốn xử trí, theo dõi Làm mẫu nhanh cách khám, thủ thuật… - Dạy ca dài (long case):Ba điều cần ý dạy ca dài: + Trong buổi học chọn ca (10-30 phút), ca quan trọng, mục tiêu chủ yếu có vấn đề để học, có tính đại diện, điển hình, khái quát… + Học viên chuẩn bị kỹ, phải báo cáo tốt + Thời gian dài hơn, phải khẩn trương tận dụng tôn trọng điều trước bệnh nhân Nhanh chóng chuyển sang giai đoạn khơng có bệnh nhân (thảo luận lâm sàng mô lâm sàng…) Dạy-học bên giường bệnh kinh điển học viên hỏi bệnh, khám bệnh làm bệnh án, lên kế hoạch xử trí sau trình bày cho nhóm giảng viên nghe Giảng viên hướng dẫn cho sinh viên phần buổi học Ngày nay, việc dạy-học bên giường bệnh sử dụng tiểu kỹ “Microskills” sử dụng phổ biến rộng rãi trường Đại học Y Hoa Kỳ số nước khác để dạyhọc lâm sàng 1.3.6 Dạy-học bảng kiểm: Dạy-học bảng kiểm phương pháp dạy-học tích cực, giúp học viên hứng thú chủ động việc thực hành kỹ y khoa Như vậy, phần lớn thủ thuật thực lâm sàng, phịng thí nghiệm cộng đồng viết thành quy trình trình bày dạng bảng kiểm Các bước xây dựng bảng kiểm đòi hỏi sinh viên giảng viên phải tuân thủ thực Do vậy, kỹ thực hành đạt thống cao xây dựng thành bảng kiểm để dạy-học Cũng tính chất cần tuân thủ theo bước thực nghiêm ngặt nên bảng kiểm không thích hợp thầy giáo muốn giảng dạy kiến thức lý thuyết túy thầy giáo muốn rèn luyện cho học trò kỹ tư duy, định 1.4 Thực trạng dạy-học lâm sàng: Dạy-học kỹ thực hành lâm sàng phần đặc biệt quan trọng giảng dạy Y khoa Tuy nhiên, thực tế việc giảng dạy kỹ lâm sàng dần bị xem nhẹ số trường Y giới; Một số nghiên cứu ngày cho thấy giáo dục y khoa, đặc biệt dạy-học lâm sàng ngày khó khăn, bệnh nhân yêu cầu cao hơn, giảng viên y khoa phải đối mặt với áp lực chăm sóc nhiều bệnh nhân hoạt động lâm sàng dạy-học lâm sàng bị giới hạn thời gian, sinh viên có hội học lâm sàng trước Nghiên cứu Trần Thị Thanh Hương, Lê Thu Hoà, Nguyễn Thu Thuỷ, Phạm Thị Minh Đức cho thấy số SV dạy-học lâm sàng với PP truyền thống chiếm 76,8%, PP truyền thống kết hợp tích cực 8,6%, PP tích cực 17% Tại thành phố Hồ Chí Minh, qua khảo sát 360 sinh viên Y6 tốt nghiệp bác sĩ trường công tác tuyến huyện, xã, kết cho thấy: 95% gặp khó khăn lúng túng phải giải thích cho bệnh nhân thân nhân số tình bệnh có tiên lượng xấu; 76,4% chưa đặt nội khí quản, chưa hướng dẫn mơ hình; 17,4% có thực kỹ đơn giản chọc dò màng phổi, màng bụng Các khiếm khuyết dạy kỹ lâm sàng thực hành không xảy vài trường mà thấy phần lớn trường Y Qua khảo sát ý kiến sinh viên Bắc Mỹ: số hướng dẫn cách hỏi thăm khám bệnh nhân, số khác chưa giảng viên giám sát việc thực khám đầy đủ cho bệnh nhân McManus I C, Richards P, Winder B.C tiến hành nghiên cứu tập tiến cứu sinh viên Đại học Y Marry Ln Đơn cho thấy thói quen học tập (study habits) yếu tố định lượng kiến thức lâm sàng mà sinh viên có Kết nghiên cứu Guishu Zhong Xia Xiong 206 sinh viên trường Đại học Y khoa Lusho cho thấy số yếu tố liên quan đến việc học lâm sàng bao gồm kinh nghiệm giảng viên, thiếu tài liệu, vật liệu học tập số bệnh viện thực hành, sinh viên thiếu hội thực hành phẫu thuật y khoa 1.5 Một số mô hình dạy-học lâm sàng lấy người học làm trung tâm giới 1.5.1 Mơ hình “OMP”: sử dụng tiểu kỹ “Microskills” lần biết đến vào năm 1992 Neher J.O, Gordon K.C, Meyer B Stevens N tạp chí Y học gia đình Mỹ, gồm bước: - Bước 1: Thực tận tâm (Get a commitment) - Bước 2: Tìm chứng ủng hộ (Probe for supporting evidence) - Bước 3: Dạy quy luật chung (Teach general rules) - Bước 4: Củng cố lại phần sinh viên hoàn thành tốt (Reinforce what was done well) - Bước 5: Sửa chữa sai lầm cho sinh viên (Correct errors) 1.5.2 Mơ hình “SNAPPS”: mơ tả Wolpaw cộng sự, mơ hình dạy-học lấy người học làm trung tâm Mơ hình gồm bước: - Tóm tắt tiền sử, bệnh sử (Summarize briefly the history and findings) - Chẩn đoán phân biệt đến 2-3 khả (Narrow the differential to two or three relevant possibilities) - Phân tích điểm khác biệt cách so sánh đối chiếu với khả liên quan (Analyze the differential by comparing and contrasting the possibilities) - Giảng viên hỗ trợ cách đặt câu hỏi điều băn khoăn, không chắn (Probe the preceptor by asking questions about uncertainties, difficulties, oralternative approaches) - Đưa kế hoạch quản lý chăm sóc, điều trị bệnh nhân (Plan management for the patient’s medical issues) Chọn ca bệnh liên quan cho sinh viên tự học (Select a case-related issue for self-directed learning) 1.5.3 Mơ hình “MiPLAN”: Mơ hình khuyến khích giáo viên lên kế hoạch tiếp xúc (M) với người học trước bắt đầu chia sẻ kinh nghiệm lâm sàng hoạt động giáo dục Trong giảng viên dạy-học bên giường bệnh, sinh viên trình bày ca bệnh trước bệnh nhân, mơ hình gợi ý hành vi cho bác sĩ điều trị (“i”), cung cấp quy trình dạy-học lâm sàng sau trình bày ca bệnh (“PLAN’: chăm sóc bệnh nhân, trả lời câu hỏi người học, kế hoạch học tập, bước tiếp theo) 1.5.4 Mô hình “Aunt Minnie”: Mơ hình gồm bước: - Sinh viên trình bày điểm cịn băn khoăn đưa chẩn đoán giả định - Sinh viên bắt đầu trình bày ca bệnh giảng viên đánh giá bệnh nhân - Giảng viên thảo luận ca bệnh với sinh viên - Giảng viên xem xét kí tên vào hồ sơ bệnh án 1.5.5 Mơ hình “Activated Demonstration”: Mơ hình gồm bước: - Đánh giá kiến thức có liên quan sinh viên - Xác định sinh viên nên học từ trình diễn kỹ - Hướng dẫn sinh viên tham gia trình trình diễn kỹ - Trình diễn kỹ lâm sàng - Thảo luận điểm học tập với sinh viên - Thiết lập chương trình cho việc học tập tương lai 1.5.6 Mơ hình “Two-minute Observation”: Trong mơ hình này, trước tiên giảng viên phải chuẩn bị để sinh viên tiếp xúc người bệnh sau xem xét tiếp xúc sinh viên người bệnh Sau thời gian ngắn quan sát, giảng viên cho phản hồi tích cực vấn đề học tập cụ thể Mơ hình đặc biệt hiệu để dạy-học kĩ hỏi bệnh, kĩ khám bệnh cho sinh viên y khoa, sinh viên nội khoa để dạy-học kĩ giao tiếp cho tất sinh viên 1.5.7 Mơ hình “See One, Do One, Teach One”: Mơ hình biết đến để dạy-học kĩ quy trình địi hỏi giảng viên làm mẫu quy trình, quan sát sinh viên thực quy trình cho phản hồi Để dạy-học quy trình hiệu quả, giảng viên phải làm bước Nếu sinh viên thực quy trình thực thành công bước Sinh viên hướng dẫn quy trình cho sinh viên khác cách hiệu Như vậy, giới có nhiều mơ hình dạy-học lâm sàng lấy người học làm trung tâm Trong khn khổ luận án này, nhóm nghiên cứu áp dụng thử nghiệm số biện pháp can thiệp sinh viên, giảng viên, có áp dụng mơ hình “OMP” với mong muốn cải thiện chất lượng dạy-học lâm sàng Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu - SV đa khoa (năm thứ 3,4,5 6) trường Đại học Y Dược Hải Phòng - Giảng viên lâm sàng bao gồm giảng viên hữu giảng viên kiêm chức trường Đại học Y Dược Hải Phòng - Cán quản lý trường Đại học Y Dược Hải Phịng: Trưởng, phó phịng đào tạo, giáo vụ khối sinh viên đa khoa Y3,Y4,Y5,Y6 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành từ năm 2014 đến năm 2016 Trường Đại học Y Dược Hải Phòng 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng nghiên cứu định tính Sử dụng thiết kế can thiệp có nhóm chứng, so sánh kết trước sau so với nhóm chứng 2.2.2 Cỡ mẫu 2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu mô tả cắt ngang thực trạng dạy-học lâm sàng: + Cỡ mẫu cho nhóm sinh viên: n= 562 sinh viên + Cỡ mẫu cho nhóm giảng viên: chọn tồn giảng viên hữu tham gia dạy-học lâm sàng Giảng viên kiêm chức phải có 05 năm kinh nghiệm giảng dạy lâm sàng 2.2.2.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp - Cỡ mẫu cho nhóm sinh viên nghiên cứu can thiệp: n = Z (2ααβ) p (1 − p ) + p (1 − p (p − p )2 ) Từ tính n = 68 Thực tế, nghiên cứu thực với 93 sinh viên - Cơng thức tính số hiệu (CSHQ): CSHQ = P1 − P2 × 100 P1 - Cỡ mẫu cho nhóm giảng viên nghiên cứu can thiệp: tồn giảng viên lâm sàng - Số lượng quan sát thực hành: 93 sinh viên nhóm can thiệp - Số lượng thảo luận nhóm vấn sâu thực hiện: Có thảo luận nhóm, 20 vấn sâu thực 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: - Chọn mẫu cho nghiên cứu mô tả: Chọn ngẫu nhiên phương pháp bốc thăm, khối lớp Thực tế mẫu nghiên cứu có 562 sinh viên - Chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp: + Đối với giảng viên: Tất giảng viên hữu giảng viên kiêm chức môn lâm sàng tham gia nghiên cứu + Đối với sinh viên: chọn sinh viên năm thứ 4, chọn ngẫu nhiên theo đơn vị lớp Nhóm can thiệp: Hai lớp sinh viên đa khoa quy Y4 Nhóm chứng: Hai lớp sinh viên đa khoa quy Y4 - Chọn đối tượng vấn sâu: Các vấn sâu thực với lãnh đạo môn lâm sàng, trưởng, phó phịng đào tạo, giáo viên chủ nhiệm lớp Có 20 vấn sâu thực - Chọn đối tượng thảo luận nhóm: giảng viên, sinh viên Tổng cộng: 07 thảo luận nhóm thực - Chọn đối tượng cho quan sát thực hành: sinh viên nhóm can thiệp 2.2.4 Nội dung biến số nghiên cứu 2.2.4.1 Mục tiêu 1: Mô tả thực trạng dạy-học lâm sàng trường Đại học Y Dược Hải Phòng - Ý kiến sinh viên mức độ sử dụng phương pháp dạy-học lâm sàng - Mức độ hứng thú sinh viên với phương pháp dạy-học lâm sàng - Mức độ đạt số kĩ trình học lâm sàng sinh viên - Ý kiến sinh viên mức độ sử dụng mức độ hứng thú với số phương pháp đánh giá, lượng giá sinh viên trình dạy-học lâm sàng - Ý kiến sinh viên số hoạt động học tập môn lâm sàng - Ý kiến sinh viên mức độ sử dụng phương pháp dạy-học lâm - Số lượng sinh viên tham gia học buổi giảng giường bệnh; học giao ban, bình bệnh án - Số lượng sinh viên đa khoa quy giảng viên lâm sàng - Trình độ chun mơn, thâm niên công tác giảng viên lâm sàng - Phẩm chất, lực giảng viên lâm sàng - Cơ sở vật chất trang thiết bị phục vụ dạy-học lâm sàng - Số lượng bệnh nhân mô hình bệnh tật đáp ứng nhu cầu dạy-học lâm sàng - Sự hợp tác bệnh nhân, người nhà bệnh nhân - Sự tạo điều kiện nhân viên khoa, phòng bệnh viện - Các hoạt động kiểm tra, đánh giá dạy-học lâm sàng - Các ý kiến đóng góp khác - Một số yếu tố ảnh hưởng đến dạy-học lâm sàng - Một số đề xuất để nâng cao chất lượng dạy-học lâm sàng 11 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thực trạng yếu tố ảnh hưởng tới dạy-học lâm sàng Bảng 3.6: Mức độ sử dụng số phương pháp dạy-học lâm sàng sinh viên Hầu không n (%) Dạy-học giảng đường bệnh 25 nhân (4,5) Dạy-học bên giường bệnh nhân (0,5) Dạy-học bên giường bệnh kết hợp với 11 thảo luận giảng đường (2,0) Dạy-học qua buổi buồng điểm bệnh (1,1) Dạy-học thông qua buổi giao ban (0,5) Dạy-học qua hội chẩn, thực thủ 90 thuật thông qua mổ (16) Dạy-học qua buổi trực bệnh viện 42 (7,5) Dạy-học giảng đường có bệnh nhân 139 (24,9) Dạy-học tình lâm sàng giả 83 định có mơ hình (14,8) Dạy-học thiết bị y học 65 (11,6) Dạy-học tập tư nghiên cứu 52 trường hợp (9,4) Dạy-học lâm sàng dựa vào kiện y học 103 (18,5) Phương pháp dạy-học lâm sàng Hiếm n (%) Thi thoảng n (%) 73 (13,1) 14 (2,5) 40 (7,1) 52 (9,3) (0,7) 202 (35,9) 139 (24,8) 145 (26,0) 166 (29,6) 188 (33,5) 165 (29,7) 137 (24,6) 277 (49,6) 174 (31,1) 128 (22,8) 216 (38,6) 84 (15,0) 210 (37,4) 254 (45,4) 183 (32,8) 250 (44,6) 224 (39,9) 233 (42,0) 191 (34,3) Thườn g xuyên n (%) 184 (32,9) 369 (65,9) 382 (68,1) 286 (51,1) 469 (83,7) 60 (10,7) 125 (22,4) 91 (16,3) 62 (11,0) 84 (15,0) 105 (18,9) 126 (22,6) Nhận xét: PP dạy-học bên giường bệnh, qua giao ban, dạy-học bên giường bệnh kết hợp với thảo luận giảng đường mức độ sử dụng thường xuyên chiếm 50% 12 Bảng 3.8: Các kĩ sinh viên Y3 đạt trình dạy-học lâm sàng (n=162) Các kỹ lâm sàng Yếu n (%) Giao tiếp với bệnh nhân Khai thác bệnh sử, tiền sử Khám bệnh Làm bệnh án Vận dụng lí thuyết vào thực tiễn Giải vấn đề, định Làm việc theo nhóm Tự học lâm sàng Học dựa chứng Thực hiệnTT thông thường Tư vấn, giáo dục sức khỏe 5(3,1) 6(3,7) 27(16,7) 8(4,9) 10(6,2) 7(4,3) 10(6,2) 70(43,2) 10(6,2) 25(15,4) 15(9,3) Trung bình n(%) 92(56,8) 90(55,6) 82(50,6) 81(50) 87(53,7) 90(55,6) 88(54,3) 78(48,1) 98(60,5) 89(54,6) 79(49,1) Khá n (%) Tốt n (%) 51(31,5) 66(40,7) 50(30,9) 70(43,2) 63(38,9) 65(40,1) 57(35,2) 7(4,3) 47(29) 45(27,8) 59(36,1) 14(8,6) 0(0) 3(1,9) 3(1,9) 2(1,2) 0(0) 7(4,3) 7(4,3) 7(4,3) 3(1,9) 9(5,6) Nhận xét: Hầu hết sinh viên Y3 đạt kĩ trình dạy-học lâm sàng mức độ trung bình chủ yếu Bảng 3.9: Các kĩ sinh viên Y4 đạt trình dạy-học lâm sàng (n=140) Các kỹ lâm sàng Giao tiếp với bệnh nhân Khai thác bệnh sử, tiền sử Khám bệnh Làm bệnh án Vận dụng lí thuyết vào thực tiễn Giải vấn đề, định Làm việc theo nhóm Tự học lâm sàng Học dựa chứng Thực thủ thuật thông thường Tư vấn, giáo dục sức khỏe Yếu n (%) 5(3,6) 2(1,5) 4(2,9) 4(2,9) 7(5) 5(3,6) 6(4,3) 62(44,3) 5(3,6) 23(16,4) 12(8,8) Trung bình n (%) 82(58,8) 79(56,2) 61(43,6) 82(58,6) 81(57,9) 85(60,7) 82(58,6) 65(46,4) 67(47,9) 71(50,7) 73(52,1) Khá n (%) Tốt n(%) 45(32) 59(42,3) 73(52,1) 51(36,4) 50(35,7) 50(35,7) 49(35) 8(5,7) 63(45) 43(30,7) 48(34) 8(5,7) 0(0) 2(1,4) 3(2,1) 2(1,4) 0(0) 3(2,1) 5(3,6) 5(3,6) 3(2,1) 7(4,6) Nhận xét: Hầu hết sinh viên Y4 đạt kĩ trình dạy-học lâm sàng mức độ trung bình khá, mức độ yếu tốt chiếm tỉ lệ thấp 13 Bảng 3.10: Các kĩ sinh viên Y5 đạt (n= 121) Yếu Các kỹ lâm sàng n (%) Giao tiếp với bệnh nhân 4(3,3) Khai thác bệnh sử, tiền sử 3(2,5) Khám bệnh 2(1,7) Làm bệnh án 1(0,8) Vận dụng lí thuyết vào thực tiễn 7(5,8) Giải vấn đề, định 5(4,1) Làm việc theo nhóm 3(2,5) Tự học lâm sàng 68(56,2) Học dựa chứng 5(4,1) Thực thủ thuật thông thường 10(8,3) Tư vấn, giáo dục sức khỏe 5(4,1) trình dạy-học lâm sàng Trung bình n(%) 81(66,9) 56(46,3) 51(42,1) 60(49,6) 61(50,4) 70(57,9) 44(37,0) 39(32,2) 55(45,5) 66(54,5) 53(43,8) Khá n(%) 29(24) 61(50,4) 65(53,7) 55(45,5) 49(40,5) 46(38) 66(55,5) 6(5) 59(48,8) 41(33,9) 61(50,4) Tốt n (%) 7(5,8) 1(0,8) 3(2,5) 5(4,1) 4(3,3) 0(0) 6(5) 8(6,6) 2(1,7) 4(3,3) 2(1,7) Nhận xét: SV Y5 đạt kĩ lâm sàng mức độ trung bình chiếm tỷ lệ cao, kỹ tự học lâm sàng mức độ yếu chiếm tới 56,2% Bảng 3.11: Các kĩ sinh viên Y6 đạt trình dạy-học lâm sàng (n=139) Các kỹ lâm sàng Yếu n(%) Giao tiếp với bệnh nhân Khai thác bệnh sử, tiền sử Khám bệnh Làm bệnh án Vận dụng lí thuyết vào thực tiễn Giải vấn đề, định Làm việc theo nhóm Tự học lâm sàng Học dựa chứng Thực thủ thuật thông thường Tư vấn, giáo dục sức khỏe 2(1,4) 1(0,7) 3(2,2) 3(2,2) 5(3,6) 4(2,9) 9(6,5) 48(34,8) 6(4,3) 3(2,3) 4(2,9) Trung bình n(%) 99(71,2) 58(41,1) 54(39,1) 67(48,6) 66(48,2) 76(54,7) 42(30,2) 74(53,6) 57(41,3) 71(34,5) 61(44,2) Khá n(%) Tốt n(%) 30(21,6) 76(53,9) 69(50) 56(40,6) 61(44,5) 58(41,7) 72(51,8) 7(5,1) 72(52,2) 50(37,6) 63(45,7) 7(5) 4(2,8) 12(8,7) 12(8,7) 7(3,6) 1(0,7) 16(11,5) 9(6,5) 3(2,2) 9(6,8) 10(7,2) Nhận xét: SV Y6 đạt kĩ trình dạy-học lâm sàng mức độ trung bình cịn cao Các kĩ SV đạt mức độ yếu tốt chiếm tỉ lệ thấp 14 3.1.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến dạy-học lâm sàng 12,6 32,3 55,1 10-20 >20-40 >40 Hình 3.1: Số lượng sinh viên tham gia học buổi giảng giường bệnh Nhận xét: Số lượng sinh viên tham gia học buổi giảng bên giường bệnh từ 20 đến 40 sinh viên chiếm tỉ lệ cao Kết thảo luận nhóm: “Số lượng sinh viên nhóm q đơng gây khó khăn nhiều cho thực hành lâm sàng Thường từ 10 đến 15 sinh viên/nhóm học lâm sàng lí tưởng, thực tế số lượng sinh viên đông từ 30 đến 50 sinh viên /nhóm” (Thảo luận nhóm giảng viên) 25,5 0 17,2 57,3 ≤ 10 >10-20 >20-40 >40-60 >60 Hình 3.2: Số lượng sinh viên tham gia học giao ban, bình bệnh án Nhận xét: Số lượng sinh viên tham gia học giao ban, bình bệnh án lớn 40 đến 60 SV chiếm tỉ lệ cao Khơng có buổi học nhỏ 20 sinh viên Kết vấn sâu giảng viên: “Quá đông sinh viên thời điểm khoa Khoa truyền nhiễm Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp thường tổ chức giao ban, bình bệnh án chung cho đối tượng SV nên buổi học lên tới hàng trăm sinh viên” (N.T.G, giảng viên lâm sàng) 15 Bảng 3.17: Số lượng sinh viên đa khoa quy giảng viên lâm sàng Năm Số SV đa khoa quy Tỉ lệ % SV tăng so với năm 2010 Số GV lâm sàng Tỉ lệ % GV tăng so với năm 2010 Tỷ lệ GV/SV 2010 2064 100 109 100 1/19 2011 2177 106 113 104 1/19,3 2012 2409 117 133 122 1/19,8 2013 2595 126 139 128 1/18,7 2014 2737 132 147 135 1/18,6 Nhận xét: Trong bảng 3.17 cho thấy tỷ lệ giảng viên/sinh viên gần 1/20 Kết vấn sâu: “Số lượng sinh viên đơng, GV nên nhiều SV học thực hành” (N.T.H, GV lâm sàng) “Cách 10 năm, mơn Nhi có 10 giảng viên, đối tượng giảng dạy có khoảng 50 SV chuyên tu 100 SV đa khoa số SV lên tới 500 em đến thực tập chưa kể học viên sau Đại học số lượng GV có 10 người” (G.J.V,GVLS).” (N.T.G, GV lâm sàng) 3.2 Kết can thiệp số kỹ lâm sàng sinh viên đa khoa trường Đại học Y Dược Hải Phòng 3.2.1: Kỹ giao tiếp với người bệnh Bảng 3.20: So sánh điểm kỹ giao tiếp sinh viên trước, sau can thiệp tuần so với nhóm chứng Chênh Điểm kỹ giao tiếp Trước Sau can thiệp p lệch sinh viên với người bệnh can thiệp tuần (điểm) Nhóm can thiệp(n=93) 41,06±9,75 47,12±12,93 6,06 0,05 p >0,05