CHẤN THƢƠNG MẠCH MÁU VÀ DI CHỨNG Mục tiêu: 1) Trình bày nguyên nhân, chế chấn thương mạch máu 2) Trình bày phương pháp chẩn đốn điều trị tổn thương mạch máu 3) Phân biệt loại di chứng chấn thương mạch máu Chấn thương mạch máu gồm có vết thương chấn thương kín động mạch, tĩnh mạch Di chứng chấn thương mạch máu bao gồm giả bình động mạch thơng động tĩnh mạch Theo dịng lịch sử, xử trí chấn thương mạch máu có nhiều tiến Trước hết, thực phương pháp cột mạch máu với hậu phải đoạn chi Sau phương pháp khâu nối mạch máu việc sử dụng tĩnh mạch tự thân trở nên phổ biến Chú trọng việc phục hồi mạch máu sớm, giảm thời gian từ bị thương lúc phẫu thuật Gần phương pháp can thiệp lòng mạch phát triển Bài viết đề cập đến mạch máu ngoại biên gồm hai phần: - Chấn thương mạch máu - Di chứng chấn thương mạch máu CHẤN THƢƠNG MẠCH MÁU NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƢƠNG MẠCH MÁU: - - Tác nhân gây tổn thương mạch máu gồm có: hỏa khí (đạn, vật liệu nổ), bạch khí (dao, vật sắc nhọn), tai nạn (giao thông, té ngã), dụng cụ thủ thuật y khoa (kim, ống thông) Mạch máu bị tổn thương nguyên nhân: vết thương, chấn thương kín thủ thuật y khoa Vết thương gây thủng, rách, xuyên thấu đứt đôi mạch máu Chấn thương mạch máu gia tăng, với tai nạn giao thông Các mạch máu chi dễ bị tổn thương kèm với thương tích quan khác, xương khớp Các mạch máu nội tạng bị động mạch đòn, động mạch thân tay đầu, động mạch đòn, động mạch chủ bụng Chấn thương gây chèn ép động mạch, dập động mạch, làm bóc nội mạc mạch máu, gây máu tụ lòng hay thành mạch máu Chấn thương làm đứt đôi mạch máu Các tai biến phẫu thuật phương pháp can thiệp nội mạch gây thương tổn mạch máu dạng thủng, cắt đứt, khâu tắc, lóc nội mạc, lấp mạch vỡ mạch máu TRIỆU CHỨNG: 2.1 Lâm sàng: Bệnh nhân nhập viện cấp cứu tình trạng: - Vết thương hở: vết thương nằm gần đường mạch máu cần lưu ý - Chấn thương kín: tổn thương mạch máu thường kèm với chấn thương xương khớp - Cần xác định thời điểm bị thương, nguyên nhân, tác nhân gây thương tích, biện pháp sơ cứu ban đầu 2.1.1 Triệu chứng năng: - Đau chỗ bị chấn thương phần chi - Cảm giác tê, lạnh giảm vận động chi bị thương 2.1.2 Triệu chứng thực thể: - Máy chảy xịt từ vết thương - Ổ máu tụ chỗ chấn thương - Dấu hiệu thiếu máu nuôi chi cấp tính bao gồm mạch chi chỗ bị thương, chi lạnh tê, cảm giác vận động, tái nhạt, tĩnh mạch xẹp 2.1.3 Triệu chứng toàn thân: - Choáng máu, mạch nhanh, huyết áp hạ 2.2 Cận lâm sàng: 2.2.1 Siêu âm Doppler mạch máu: - Ưu điểm: phương pháp khơng xâm lấn, rẻ tiền, thực giường bệnh, làm nhiều lần, cho thấy hình ảnh mạch máu (vị trí, loại tổn thương) thông số huyết động học (tốc độ máu chảy, áp lực) - Hạn chế: tùy thuộc vào người làm siêu âm, cần đào tạo 2.2.2 Chụp X quang động mạch: thông thường hay kỹ thuật số xóa - Ưu điểm: tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng mạch máu, xác định vị trí, loại tổn thương, tuần hoàn phụ, mạch máu đầu gần đầu xa - Hạn chế: phương pháp xâm lấn, tốn tiền, nhiều thời gian, thực tình trạng tồn thân bệnh nhân ổn định khơng có nguy thiếu máu ni chi cấp tính 2.2.3 Chụp X quang cắt lớp điện tốn có cản quang: áp dụng chấn thương mạch máu nội tạng ngực hay bụng 2.2.4 Các xét nghiệm khác: nhằm đánh giá toàn quan khác chuẩn bị mổ - XN hệ thống tim (ECG), phổi (khí máu, XQ phổi), gan (AST, ALT, Bilirubin, Glycemic), thận (Bun, Creatinine, tổng phân tích nước tiểu), sọ não (XQ sọ, chụp cắt lớp), xương khớp (XQ) - XN máu: công thức máu, dung tích hồng cầu, nhóm máu, chức đơng máu CHẨN ĐỐN: 3.1 Chẩn đốn xác định: Trường hợp tổn thương mạch máu có biểu lâm sàng rõ ràng như: chảy máu thành tia vết thương, ổ máu tụ lớn dần, dấu hiệu thiếu máu ni chi cấp tính (mất mạch ngoại biên, chi lạnh, tái nhạt, cảm giác đau, tê, vận động) Cần phải can thiệp phẫu thuật Nếu cần xác định vị trí mức độ tổn thương mạch máu, chụp động mạch bàn mổ Tránh kéo dài thời gian thiếu máu nuôi chi Trường hợp tổn thương mạch máu có biểu lâm sàng khơng điển hình Đối với vết thương hỏa khí xuyên thấu chi gần bó mạch thần kinh, nên thám sát bàn mổ Không nên định mổ thám sát chụp động mạch cách hệ thống trường hợp khác Lý tốn tiền, tỷ lệ chẩn đốn âm tính cao gây thêm thương tổn tai biến tiêm chất cản quang Dấu hiệu mạch ngoại biên với thăm dò siêu âm Doppler giúp định hướng trường hợp cần chụp động mạch khơng 3.2 Chẩn đốn ngun nhân: - Vết thương hỏa khí hay bạch khí - Chấn thương kín tai nạn giao thông hay té cao - Thủ thuật y khoa: tai biến phẫu thuật hay phương pháp can thiệp động mạch 3.3 Chẩn đoán giai đoạn hay mức độ nặng: - Thang điểm MESS - Tình trạng tồn thân: mạch huyết áp ổn định hay chống máu - Cơ quan khác: hô hấp, tim, nội tạng bụng, sọ não, xương khớp ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH: 4.1 Phƣơng pháp điều trị nội mạch: Là phương pháp sử dụng ống thông, dây dẫn số dụng cụ khác can thiệp lòng mạch máu hướng dẫn X quang Dùng để điều trị thương tổn thủng rách động mạch, giả phình động mạch hay dị động tĩnh mạch lưu lượng thấp động mạch không quan trọng, nằm ngoại vi Phương pháp thực bít lịng mạch đặt khung chống (stent) lòng mạch 4.2 Điều trị phẫu thuật: - Bảo đảm thơng khí hơ hấp, bồi phụ dung tích máu, kiểm sốt cầm máu, đánh giá toàn diện tổn thương khác bước khởi đầu cần thiết - Chuẩn bị trường mổ rộng rãi bao gồm toàn thể chi bị thương chi đối diện - Đường mổ dọc theo đường động mạch trước phẫu tích đến đoạn thương tổn - Cắt lọc phần động mạch bị tổn thương đến mô lành - Dùng ống thông Fogarty lấy hết máu cục lòng mạch Bơm rửa lòng mạch với dung dịch heparin Có thể dùng heparin tồn thân (đặc biệt với động mạch khoeo hay chấn thương dập động mạch) khơng có chống định Các phƣơng pháp phục hồi động mạch gồm có: Khâu thành bên hay khâu lỗ thủng động mạch Vá thành bên động mạch miếng tĩnh mạch Khâu nội trực tiếp động mạch tận tận Ghép động mạch đoạn tĩnh mạch tự thân lộn ngược đầu động mạch bị cắt lọc dài cm Cầu nối động mạch dập nát mô mềm nhiều Nguyên tắc khâu nối mạch máu cần tơn trọng: Khâu lộn nội mạc ngồi Miệng nối phải kín, khơng chảy máu Miệng nối không căng Miệng nối thông tốt Mạch máu phải che phủ mô lành sau mổ - - Tĩnh mạch tự thân dùng để thay đoạn động mạch bị thương tổn làm cầu nối Thường sử dụng tĩnh mạch hiển chân lành Ống nhân tạo PTFE dùng tĩnh mạch tự thân khơng đủ độ dài khơng có nhiễm trùng vết thương Tỉ lệ ống PTFE cao sử dụng cẳng chân gối Khâu nối mạch máu không tan Prolen 5.0 hay 6.0, khâu vắt liên tục Xử trí vết thương tĩnh mạch kèm theo tùy thuộc tình trạng tổn thương tĩnh mạch tồn thân bệnh nhân Nếu tổn thương đơn giản bệnh nhân ổn định, phục hồi lại tĩnh mạch Ngược lại, - - - đa số trường hợp cột tĩnh mạch Điều trị phù nề sau mổ kê cao chi băng thun Chụp kiểm tra động mạch bàn mổ điều kiện cho phép Nếu chi bị chấn thương phức tạp gồm tổn thương mạch máu, gãy xương, dập nát phần mềm thần kinh hay phối hợp chấn thương quan quan trọng khác, sử dụng ống nối tắt mạch máu tạm thời để tưới máu nuôi chi trước Cắt lọc mô dập nát, cố định xương Sau tiến hành phục hồi lưu thông mạch máu Tổn thương thần kinh ảnh hưởng đến chức lâu dài chi Nối thần kinh kỳ đầu tổn thương sắc gọn Nếu thần kinh dập nát nhiều, đánh dấu hai đầu không tan chuẩn bị phục hồi kỳ sau Chỉ định đoạn chi kỳ đầu: Chấn thương dập nát nhiều, xương, phần mềm, thần kinh, cơ, mạch máu bị tổn thương Dù có phục hồi lại mạch máu, khả chức sử dụng chi cao Tính trạng tồn thân nguy kịch, chống nặng, đa chấn thương Phục hồi mạch máu kéo dài thời gian phẫu thuật ảnh hưởng đến sinh mạng bệnh nhân BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ: Gồm có: - Chảy máu sau mổ từ miệng nối động mạch, mô mềm tĩnh mạch - Tắc miệng nối động mạch thường lỗi kỹ thuật - Nhiễm trùng vết mổ cắt lọc không hết mô dập nát, dị vật hay điều kiện vô trùng lúc mổ - Phù nề chi kèm theo cột tĩnh mạch hay tổn thương phần mềm - Hoại tử chi thiếu máu nuôi chi kéo dài, phục hồi mạch máu khơng cịn hiệu - Chi chức can thiệp muộn dù có giữ chi thần kinh bị tổn thương không hồi phục - Hội chứng chèn ép khoang, biểu lâm sàng tổn thương sau tái tưới máu Các gốc oxy tự phóng thích gây phù nề tế bào với tiết dịch mô kẽ làm gia tăng áp lực ngăn Không điều trị dẫn đến hoại tử tế bào gây suy thận cấp Phòng ngừa sử dụng heparin mannitol Điều trị rạch cân giải áp CHẤN THƢƠNG MẠCH MÁU CHUYÊN BIỆT: 6.1 Động mạch dƣới đòn động mạch nách: - Vết thương dễ gây tổn thương cho động mạch địn chấn thương kín Chấn thương kín thường kèm thêm gãy xương sườn số tổn thương mạng thần kinh cánh tay Dấu hiệu thiếu máu ni chi thường biểu vịng nối mạch máu quanh vai phong phú Chẩn đoán dựa vào ý phát hiện, dấu hiệu mạch, siêu âm Doppler X quang động mạch - Tổn thương đầu gần động mạch đòn bên trái cần phải mở ngực trái trước bên, bên phải dùng đường xẻ dọc xương ức cắt đầu xương địn kết hợp khơng với cắt xương địn - Kiểm soát đầu gần động mạch nách qua đường mở xương đòn, đường mở ngang xương đòn cắt 1/3 xương đòn - Dự hậu liên quan mật thiết đến tổn thương mạng thần kinh cánh tay 6.2 Động mạch cánh tay, quay, trụ: - Tổn thương chỗ phát xuất động mạch cánh tay sâu có biểu thiếu máu ni chi Chấn thương kín động mạch cánh tay kèm gãy lồi cầu xương cánh tay - Tổn thương riêng lẻ động mạch quay hay trụ cột động mạch lại - Tổn thương hai động mạch, ưu tiên phục hồi động mạch trụ động mạch cung cấp máu ni nhiều 6.3 Động mạch chậu ngồi động mạch đùi: - Kiểm soát đầu gần động mạch chậu qua đường sau phúc mạc Rạch song song với bờ thẳng bụng từ cung bẹn kéo dài từ đường mổ đùi ngang qua cung bẹn Đẩy phúc mạc vào bộc lộ đoạn cuối động mạch chủ động mạch chậu - Đường mổ dọc tam giác Scarpa giúp bộc lộ động mạch đùi chung nhánh nông sâu 6.4 Động mạch khoeo: - Là thử thách cho phẫu thuật viên mạch máu - Sử dụng đường mổ mặt đùi kéo dài xuống cẳng chân để bộc lộ tổn thương động mạch khoeo gối - Nếu có vết thương xuyên đơn trực tiếp sau gối, dùng đường mổ phía sau - Chấn thương động mạch khoeo cho tỉ lệ cắt cụt chi cao vết thương thường kèm theo tổn thương xương khớp - Chú ý hội chứng chèn ép khoang, điều trị sớm xẻ cân can thiệp 6.5 Các động mạch chày, mác: - Tổn thương đơn động mạch chày mác gây thiếu máu ni chi Điều trị bơm tắc cột động mạch - Thân chung chày mác hai động mạch cẳng chân bị thương tổn cần phục hồi - Các tổn thương thần kinh, xương phần mềm kèm yếu tố quan trọng việc giữ chân hay không DI CHỨNG CHẤN THƢƠNG MẠCH MÁU Di chứng chấn thương mạch máu bao gồm giả phình động mạch thơng động tĩnh mạch Giả phình động mạch dị động tĩnh mạch hình thành sớm sau mạch máu bị chấn thương sau thời gian Bài đề cập đến giả phình động mạch thơng động tĩnh mạch sau chấn thương mạch máu chi GIẢ PHÌNH ĐỘNG MẠCH: 1.1 Chẩn đốn: 1.1.1 Chẩn đốn xác định: Bệnh sử: khai thác tiền bị thương, xác định thời điểm, tác nhân gây thương tích, thời điểm phát khối u chi, thay đổi kích thước theo thời gian, biến chứng Biểu lâm sàng: - Một số trường hợp giả phình động mạch khơng có triệu chứng - Dấu hiệu chèn ép với đau, tê, sưng nề - Dấu hiệu thiếu máu nuôi chi huyết khối tắc mạch - Dấu hiệu viêm nhiễm sưng, đỏ, nóng, đau - Khám sờ thấy khối u đường động mạch Xác định vị trí, kích thước, tính chất đập bung sang hai bên theo mạch đập Kiểm tra mạch phía túi phình cịn hay - Nghe có âm thổi khối u hay khơng (túi phình chứa đầy máu cục) Cận lâm sàng: - Siêu âm Doppler mạch máu khám nghiệm không xâm lấn, rẻ tiền, dễ thực Cho thấy hình ảnh túi phình, phân biệt túi phình với khối u khác, khảo sát lưu thông mạch máu qua túi phình - Chụp động mạch cản quang thơng thường hay điện tốn xóa nền, giúp xác định chẩn đốn, vị trí, kích thước túi phình, thơng suốt động mạch hệ thống tuần hoàn bàng hệ Là tiêu chuẩn “vàng” để định hướng dẫn cho phẫu thuật Tuy nhiên khám nghiệm đắt tiền xâm lấn 1.1.2 Chẩn đoán phân biệt: - U lành tính: u mỡ, u sợi, u nang hoạt dịch - U ác tính: u xương, u vân, u sợi 1.2 Điều trị ngoại khoa: Chuẩn bị mổ: - Xét nghiệm tiền phẫu, điện tim, đông máu - Vệ sinh toàn thân, vùng mổ - Dùng kháng sinh dự phòng trước mổ tiền mê bệnh nhân - Gây mêm nội khí quản với phình động mạch đòn, nách, chậu, đùi - Gây tê vùng phình động mạch khoeo, cánh tay, chày, quay, trụ Chọn đƣờng mổ, tùy thuộc vị trí, kích thƣớc túi phình: - Phình động mạch địn, nách: đường mổ hay xương địn Có cắt xương địn hay khơng Mở ngực trái khoang liên sườn III – IV phình sát gốc động mạch địn trái - Phình động mạch đùi: đường mổ dọc theo đường động mạch đùi, cong phía ngồi - Phình động mạch khoeo: đường mổ bên đùi – cẳng chân đường mổ mặt sau vùng khoeo - Phình động mạch cánh tay, quay, trụ, chày: đường mổ theo đường động mạch Phƣơng pháp mổ: - Cắt bỏ tồn túi phình, thay đoạn ghép tĩnh mạch tự thân hay ống ghép nhân tạo - Cột hai đầu để loại bỏ túi phình, phục hồi lưu thông làm cầu nối tĩnh mạch hay ống ghép nhân tạo - Cắt bỏ mặt trước túi phình, khâu lại lỗ mạch máu phụ đổ vào túi phình, nối hai đầu túi phình tĩnh mạch tự thân hay ống ghép nhân tạo - Phẫu thuật Matas, khâu cổ túi phình bên lịng túi phình Sau mổ: - Dùng kháng sinh thêm – ngày - Theo dõi biến chứng xảy ra: chảy máu, tắc mạch, nhiễm trùng THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH: 2.1 Chẩn đoán: 2.1.1 Chẩn đoán xác định: dựa chủ yếu lâm sàng Bệnh sử: khai thác tiền sử chấn thương, thời điểm, tác nhân Thông động tĩnh mạch hình thành sau bị thương (khám sờ thấy rung miu) hay sau thời gian, bệnh nhân đến khám chi sưng to, loét chân không lành suy tim chưa rõ nguyên nhân Biểu lâm sàng: Mệt, tim đập nhanh Chi bị thương dài to chi lành, nhiệt độ da tăng Dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch phù chi, dãn tĩnh mạch nông, da sậm màu, loét - Sờ thấy rung miu, nghe thấy âm thổi liên tục phần chi bị tổn thương - Sờ dọc theo động mạch, từ lên trên, bịt lỗ thông động tĩnh mạch, nhịp tim chậm lại (dấu hiệu Branham) Cận lâm sàng: - Siêu âm Doppler mạch máu khảo sát hình thể huyết động học, giúp xác định vị trí đánh giá lưu thông máu chỗ thông động tĩnh mạch - Chụp động mạch cản quan thông thường hay điện tốn xóa nền, giúp xác định chẩn đốn, vị trí chỗ thơng động tĩnh mạch hệ thống tuần hồn bàng hệ Là tiêu chuẩn vàng để định hướng dẫn cho phẫu thuật Tuy nhiên khám nghiệm đắt tiền xây lấn - 2.1.2 Chẩn đoán vị trí lỗ thơng: - Lâm sàng: sờ dọc theo động mạch, từ lên trên, bịt lỗ thông động tĩnh mạch hết rung miu nhịp tim chậm lại - Dựa vào kết siêu âm Doppler chụp động mạch cản quang 2.1.3 Chẩn đoán phân biệt: - Thông động tĩnh mạch bẩm sinh: không tiền sử chấn thương, có nhiều lỗ thơng, kèm theo u máu ngồi da - Tắc tĩnh mạch mạn tính: không sờ thấy rung miu không nghe thấy âm thổi liên tục 2.2 Điều trị ngoại khoa: 2.2.1 Chỉ định phẫu thuật: Tất trường hợp chẩn đoán thơng động tĩnh mạch có định phẫu thuật, tránh biến chứng lâu dài loét ứ trệ tĩnh mạch hay suy tim Có hai trường hợp cần cân nhắc thận trọng: - Suy tim bù không hồi phục - Hoại tử chi lan rộng 2.2.2 Phƣơng pháp phẫu thuật: - Phẫu thuật cắt bỏ đoạn động mạch tĩnh mạch có lỗ thơng sau nối lại mạch máu ghép tĩnh mạch - Phẫu thuật cắt hay khâu cột đường thông - Cột hai đầu động mạch, tĩnh mạch chỗ thông - Phẫu thuật Matas ... cánh tay 6. 2 Động mạch cánh tay, quay, trụ: - Tổn thương chỗ phát xuất động mạch cánh tay sâu có biểu thiếu máu ni chi Chấn thương kín động mạch cánh tay kèm g? ?y lồi cầu xương cánh tay - Tổn... mổ tiền mê bệnh nhân - G? ?y mêm nội khí quản với phình động mạch địn, nách, chậu, đùi - G? ?y tê vùng phình động mạch khoeo, cánh tay, ch? ?y, quay, trụ Chọn đƣờng mổ, t? ?y thuộc vị trí, kích thƣớc... điều trị sớm xẻ cân can thiệp 6. 5 Các động mạch ch? ?y, mác: - Tổn thương đơn động mạch ch? ?y mác g? ?y thiếu máu ni chi Điều trị bơm tắc cột động mạch - Thân chung ch? ?y mác hai động mạch cẳng chân