Chapter 5 - Gan va duong mat by PGS Hue 152 -180

Chơng v Chẩn đoán cắt lớp vi tính gan đờng mật 152 PGS.TS Nguyễn Duy Huề 1.Nhắc lại giải phẫu gan đờng mật 1.1 Mô tả hình thể gan Hình1 Mặt trớc 1.Dây chằng tam giác phải 2.Tĩnh mạch chủ dới Dây chằng tam giác trái 4.Thuỳ trái Dây chằng liềm Hình2 Bổ dọc gan Dây chằng vành Thận phải Gan Túi mật Mạc nối lớn Tá tràng Khoang Morisson Hình 3.Mặt sau Dây chằng liềm Tĩnh mạch chủ dới Dây chằng tam giác phải Túi mật Dây chằng tam giác trái Th Spiegel Rèn gan Gan cã mỈt: Trên, dới sau Mặt trên: Cong lồi phía trớc đợc chia thành thuỳ phải trái dây chằng liềm treo gan vào hoành, dây chằng kéo dài tới rốn dây chằng tròn Mặt dới quay xuống dới sang trái Nó đợc phân chia rÃnh tạo nên hình chữ H: - RÃnh trớc- sau trái chia làm hai phần: Phần trớc dây chằng tròn (di tích tĩnh mạch rốn), phần sau ống Arantius nằm chếch Thuỳ bên trái nằm bên trái rÃnh này, nằm bên phải phía trớc thuỳ vuông hay thuỳ IV phía sau thuỳ đuôi hay thuỳ I -RÃnh trớc-sau phải giờng túi mật kéo dài tới bờ trái tĩnh mạch chủ dới -RÃnh ngang thành phần cđa rèn gan bao gåm tÜnh m¹ch cưa, èng gan chung động mạch gan Mặt sau thẳng đứng lõm trớc tơng ứng với chỗ lồi lên cột sống có hai rÃnh: rÃnh phải tĩnh mạch chủ dới, rÃnh trái phần rÃnh Arantius Bên phải 153 tĩnh mạch chủ dới thuỳ gan phải, bên trái rÃnh Arantius thuỳ gan trái, hai rÃnh thuỳ I hay thuỳ đuôi hay thuỳ Spigel 1.2 Các khe gan Gan đợc chia thành nhiều phần nhỏ khe hay rÃnh Có khe chính: Khe giữa, khe rốn, khe bên phải, khe bên trái 1.2.1 Khe giữa: Là mặt phẳng hợp với mắt dới gan góc 75-800 mở phía trái, mặt gan khe từ điểm hố túi mật tới bờ trái tĩnh mạch chủ dới chổ đổ vào tĩnh mạch gan trái Khe chia gan thành gan phải gan trái, khe có tĩnh mạch gan 1.2.2 Khe rốn: Còn gọi khe cửa rốn (Scissure portoombilicale), khe hợp với mặt dới gan góc 450 mở phía trái, mặt dới khe tơng ứng với dây chằng tròn đầu trớc rÃnh Arantius đầu sau, mặt khe tơng ứng với chổ bám dây chằng liềm Khe rốn chia gan thành hai thuỳ: thuỳ phải thuỳ trái 1.2.3 Khe bên phải bắt đầu phía trớc nơi điểm góc gan phải bờ phải hè tói mËt, kÕt thóc ë phÝa sau n¬i tÜnh mạch gan phải đổ vào tĩnh mạch chủ dới Khe chia gan phải thành hai thuỳ: trớc sau; khe có tĩnh mạch gan phải 1.2.4 Khe bên trái: Đờng khe khác tuỳ theo tác giả, theo Tôn Thất Tùng thuỳ trái to theo đờng chéo từ bờ trái tĩnh mạch chủ dới tới bờ trớc gan điểm cách điểm đoạn nối từ dây chằng tròn tới dây chằng tam giác khoát ngón tay Khi thuỳ trái nhỏ theo đờng ngang Trong khe có tĩnh mạch gan trái 1.3 Các mạch máu gan: Các mạch máu gan gồm hai hệ thống: vào gan khỏi gan Sự phân chia hai hệ thống tạo nên đơn vị giải phẫu chức năng: hạ phân thuỳ, phân thuỳ thuỳ 1.3.1 Hệ thống mạch máu vào gan: Bao gồm tĩnh mạch cửa động mạch gan 1.3.1.1 Tĩnh mạch cửa: Bảo đảm 3/ tới máu gan Thân tĩnh mạch cửa đợc tạo nên hợp lu tĩnh mạch lách tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tới rốn gan tĩnh mạch chia thành hai nhánh chính: phải trái Nhánh phải dài khoảng 2-3 cm chếch nhẹ xuống dới sau, chia thành hai nhánh: Nhánh phân thuỳ trớc nhánh phân thuỳ sau Nhánh phân thuỳ trớc chia thành hai nhánh tận cho hạ phân thuỳ V VIII Nhánh phân thuỳ sau chia nhánh cho hạ phân thuỳ VI VII Nhánh trái: Có kính nhỏ nhánh phải, dài khoảng 3-4cm, lên cao trớc, chia thành hai nhánh: nhánh cho phân thuỳ bên trái, sau chia nhánh cho hạ phân thuỳ II III; nhánh cho phân thuỳ cạnh trái hay phần thuỳ IV hay thuỳ vuông Nh vậy, phân thuỳ IV nằm bên phải dây chằng liềm nhng đợc cấp máu nhánh trái tĩnh mạch cửa nên thuộc gan trái hay nói cách khác gan phải (mạch máu) = thuỳ phải trừ phân thuỳ IV; gan trái (mạch máu) = thuỳ gan trái + phân thuỳ IV Phân thuỳ I (thuỳ đuôi hay thuỳ Spiegel) nhận máu nhánh phải nhánh trái tĩnh mạch cửa đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ không thông qua tĩnh mạch gan 1.3.1.2 Động mạch gan thờng xuất phát từ động mạch thân tạng Sự phân chia động mạch gan không kÌm víi sù ph©n chia cđa hƯ thèng nh− tÜnh mạch cửa 1.3.2 Hệ thống mạch máu khỏi gan Hệ thống gồm tĩnh mạch: gan phải, gan giữa, gan trái ( trớc gọi tĩnh mạch gan phải, giữa, trái) ba tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch chủ dới Tĩnh gan phải tĩnh mạch lớn hệ tĩnh mạch gan, dài khoảng 11-12cm, bắt nguồn từ bờ trớc gan gần góc phải, nằm rÃnh bên phải đổ vào tĩnh mạch chủ dới cực thuỳ Spiegel thấp chừng 1-2cm so với chổ đổ tĩnh gan tĩnh mạch gan trái Nó gom máu phân thuỳ sau phân thuỳ trớc gan phải Tĩnh mạch gan nằm mặt phẳng khe Nó thu máu phân thuỳ trớc gan phải phân thuỳ IV 154 Tĩnh mạch gan trái nằm khe bên trái, nhận máu thuỳ bên trái phân thuỳ IV Tĩnh mạch gan trái thờng đổ vào tĩnh mạch chủ dới qua thân chung ngắn, chừng 0,5cm (90-95%) Thuỳ đuôi đổ máu cách trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dới không qua tĩnh mạch gan vừa nêu 1.4 Giải phẫu đờng mật Hình Giải phẫu đờng mật phân chia gan Trong gan đờng mật kèm phía trớc tĩnh mạch cửa Trên phim chụp đờng mật cản quang cho thấy ống gan trái từ hợp lu chạy sang trái chếch nhẹ lên nhánh vào hạ phân thuỳ II, sau gập xuống dới để phân chia vào hạ phân thuỳ III, chỗ gập tạo nên khuỷu điện quang mốc để xác định nhánh phân thuỳ II II phim chụp đờng mật Trớc chia nhánh vào phân thuỳ III đờng mật có chỗ gập đợc gọi khuỷu phẫu thuật chổ nối mật ruột trờng hợp tặc mật vùng rốn gan ống gan phải vào gan đoạn ngắn tách nhánh phân thuỳ trớc nhánh lên vào hạ phân thuỳ VIII nhánh xuống phía dới vào hạ phân thuỳ V Nhánh tận ống gan phải vào phân thuỳ sau chia nhánh cho hạ phân thuỳ VII hạ phân thuỳ VI ống gan phải trái khỏi gan chừng 1cm hợp lại với rốn gan để tạo nên đờng mật gan hay gọi đờng mật chạy phía trớc tĩnh mạch cửa, từ rốn gan đến đổ vào nhú tá tràng D2 Đoạn đờng mật gan trớc chỗ đổ ống túi mật đợc gọi ống gan chung đoạn lại đợc gọi ống mật chủ Túi mật nằm mặt dới gan hố túi mật bao gồm phần đáy, thân phễu ống túi mật đổ vào bờ phải đờng mật gan 1.5 Sự phân chia gan Sự phân chia gan có nhiều điểm khác nhau, sau cách phân chia gan theo Tôn Thất Tùng - Hai gan: gan phải gan trái cách khe giữ - Hai thuỳ: thuỳ phải thuỳ trái cách khe rốn 155 - Năm phân thuỳ: sau, trớc, giữa, bên đuôi - Sáu hạ phân thuỳ: II, III, IV,V, VI, VII, VIII Sè I chØ ph©n thuỳ đuôi số IV để phân thuỳ Các phân chia theo Tôn Thất Tùng đợc thể bảng Bảng1 Cách phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Phân thuỳ sau Gan phải Phân thuỳ trớc Phân thuỳ Phân thuỳ bên Gan trái Phân thuỳ đuôi Hạ phân thuỳ VI Hạ phân thuỳ VII Hạ phân thuỳ V Hạ phân thuỳ VIII Phân thuỳ IV Hạ phân thuỳ III Hạ phân thuỳ II Phân thuỳ I Thuỳ gan phải Thuỳ gan trái Phân chia gan theo số tác giả khác: Các tác giả Pháp mà đại diện Claude couinaud Henri Bismuth; tác giả Anh nh Healay Schroy, Golsmith Woodburne Sự khác biệt cách phân chia sử dụng danh pháp khác đợc thể bảng Bảng 2: Cách phân chia gan theo số tác giả khác Couinaud Vùng bên phải Gan phải Vùng cạnh bên phải Gan trái Vùng cạnh bên trái Vùng bên trái Thuỳ đuôi Bismuth Vùng sau phải Phân thuỳ VII Phânthuỳ VI Phân thuỳ VIII Phân thuỳ V Phân thuỳ IV Vùng trớc phải Phân thuỳ III Phân thuỳ II Phân thuỳ I Vùng bên trái Vùng trái Phân thuỳ Phân thuỳ Ph©n thuú Ph©n thuú Ph©n thuú 4a Ph©n thuú 4b Ph©n thuú Ph©n thuú Ph©n thuú Goldsmith Woodburrne Phân thuỳ sau phải Thuỳ phải Phân thuỳ trớc phải Thuỳ trái Phân thuỳ trái Phân thuỳ bên trái Thuỳ đuôi 1.6 Một số bất thờng giải phẫu gan đờng mật 1.6.1 Bất thờng giải phẫu gan - Không phát triển phát triển thuỳ, phân thuỳ hạ phân thuỳ, hay gặp thuỳ bên trái phát triển thuỳ phải Sự không phát triển cđa th gan ph¶i th−êng kÌm theo mét sè bƯnh lý đờng mật, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, khuyết thiếu hoành phải, quay không đủ vòng ruột, túi mật không phát triển túi mật lạc chỗ, nang èng mËt chđ - Th phơ cđa gan: hay gặp thuỳ phụ Riedel Thuỳ phụ biểu lâm sàng u gan triệu chứng lâm sàng Nó biểu thuỳ gan phát triển thêm xuất phát từ hạ phân thuỳ V VI phía bên phải túi mật phủ lên phía trớc thận phải Đôi thuỳ bị xoắn ung th hoá 156 Ngoài ra, bất thờng giải phẫu gặp gan nhiều thuỳ tách biệt 1.6.2 Bất thờng giải phẫu đờng mật vµ tói mËt - BÊt th−êng cđa tói mËt: Tói mật nằm sâu nhu mô gan, gập hình móc câu, túi mật đôi, túi mật nằm bên trái sau ®−êng mËt chÝnh - BÊt th−êng cđa èng tói mật: ống túi mật ngắn dài, túi mật cắm vào ống gan phải, ống túi mật đôi, ống túi mật dài cắm thấp, ống túi mật cắm bên trái đờng mật chính, - Bất thờng cđa ®−êng mËt: BÊt th−êng cđa ®−êng mËt gan thờng hay gặp Hình ảnh đờng mật bình thờng nh đà mô tả phần trớc chiếm khoảng 68%, lại có thay đổi nh sau: + Không có ống gan phải, mà ống gan chung chia thành ống gan trái, nhánh phân thuỳ sau nhánh phân trớc gan phải (18%) + Nhánh phân thuỳ sau cắm sang ống gan trái (8%) + Nhánh phân thuỳ trớc nhánh phân thuỳ sau gan phải đổ thấp vào ống gan chung (6%) + Nhánh phân thuỳ trớc cắm sang ống gan trái (3%) + Nhánh hạ phân thuỳ III cắm vào nhánh phân thuỳ trớc gan phải (1%) + Nhánh hạ phân thuỳ III nhánh phân thuỳ IV cắm vào nhánh phân thuỳ sau gan phải + Các dạng đổ vào tá tràng cđa èng mËt chđ vµ Wirsung: Wirsung c»m vµo èng mật chủ, ống mật chủ cắm vào ống Wirsung, ống mật chủ Wirsung cắm tách rời Ngoài ống mật chủ đổ cao vào D1 đổ thấp D3 tá tràng 1.6.3 Bất thờng mạch máu gan - Bất thờng tĩnh mạch gan Cã hai lo¹i bÊt th−êng tÜnh m¹ch gan Mét loại bất thờng liên quan đến vùng nhận máu tĩnh mạch, tĩnh mạch teo nhỏ dẫn đến tĩnh mạch khác giÃn to Loại bất thờng khác liên quan đến gốc tĩnh mạch nhánh khác chúng Dới bÊt th−êng thuéc lo¹i hai: + BÊt th−êng tÜnh m¹ch gan trái: thông thờng (80-85%) có gan trái nhận máu từ nhánh thuỳ trái 15-20% trờng hợp có nhiều tĩnh mạch gan trái bổ sung đổ vào gốc tĩnh mạch gan trái, vào thân chung tĩnh mạch gan trái trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dới + Bất thờng tĩnh mạch gan giữa: Khoảng 90-95% trờng hợp có tĩnh mạch gan nhất, 3% có tĩnh mạch 3% có tĩnh mạch gan + Bất thờng tĩnh mạch gan phải: 78% trờng hợp có tĩnh mạch gan phải nhận máu từ tĩnh mạch nhỏ 16% trờng hợp có tĩnh mạch gan phải tạo thành thân chung ngắn; 2% có tĩnh mạch gan phải đổ tách biệt vào tĩnh mạch chủ; 4% có tĩnh mạch gan phải + Tĩnh mạch gan phải phụ: Tĩnh mạch gan phải bổ sung tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch chủ dới mức với tĩnh mạch gan khác Ngợc lại, tĩnh mạch gan phải phụ tĩnh mạch bổ sung đổ vào tĩnh mạch chủ dới vị trí khác, thờng thấp vị trí tĩnh mạch gan Các nghiên cứu cho thấy loại bất thờng thay đổi phụ thuộc vào kính tĩnh mạch 6-20% trờng hợp có tĩnh mạch gan phải phụ Các tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch chủ dới thấp chỗ đổ tĩnh mạch gan phải Chúng thờng nhận máu hạ phân thuỳ VI V - Bất thờng tĩnh mạch cửa gan Bất thờng hay gặp tĩnh mạch cửa gan thân chung nhánh phân thuỳ trớc phân thuỳ sau phải, nghĩa nhánh phân thuỳ tách trực tiếp từ thân tĩnh mạch với nhánh trái Bất thờng chiếm khoảng 6-11% 5-6% trờng hợp nhánh phân thuỳ sau phải xuất phát thấp từ thân tĩnh mạch cửa dới ngà ba nhánh tĩnh 157 mạch cửa trái nhánh phân thuỳ trớc 3-4% nhánh phân thuỳ trớc phải xuất phát từ nhánh trái tĩnh mạch sau ngà ba nhánh phân thuỳ sau nhánh trái Trong số trờng hợp có thay đổi quan trọng tĩnh mạch cửa phải trái Ví dụ: Không có tĩnh mạch cửa phải, thân tĩnh mạch cửa đổ vào nhánh trái từ tĩnh mạch tách nhiều nhánh nhỏ cho gan phải Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính gan đờng mật 2.1 Chuẩn bị bệnh nhân -Kỹ thuật đợc tiến hành lúc bệnh nhân đói -Nếu nghiên cứu gan đơn không cần cho bệnh nhân uống thuốc cản quang, nhng thăm khám chung ổ bụng trớc chụp 20 phút cần cho bệnh nhân uống 400-500ml thuốc cản quang tan n−íc víi nång ®é 2% Ngay tr−íc chơp cã thể cho bệnh nhân uống thêm 80-100ml cản quang nói Một số trờng phái cho bệnh nhân uống nớc đơn thuần, nhng thờng có nguy hình giả nhiều 2.2 Kỹ thuật Bệnh nhân nằm ngửa, số trờng hợp cho bệnh nhân nằm nghiêng phải để tránh hình giả gây khí cản quang dày gây nên Bệnh nhân nín thở thời gian thực lớp cắt, cần giải thích cho bệnh nhân ngừng thở vào thời điểm chu kỳ thở để tránh sai lệch lớp cắt so với lớp cắt chuẩn đà đợc xác định '' scout view" Chiều dày lớp cắt: 10mm mm liên tục tuỳ theo kích thức tổn thơng Đặc biệt tổn thơng đờng mật nên cắt lớp mỏng Nên sử dụng kiểu cắt xoắn ốc Trờng khảo sát(FOV): Tuỳ thuộc vào thể tạng bệnh nhân, đủ để thấy toàn ổ bụng phần có gan, không rộng để đảm bảo tốt độ phân giải không gian Cửa sổ: Cần quan sát gan hai trớc sau tiêm thuốc cửa sổ hẹp với độ rộng từ 100-150UH, đồng thời cửa sổ rộng từ 250-300UH để đánh giá toàn cách cấu trúc xung quanh gan Cửa số nhu mô phổi cần thiết lớp cắt đầu tiên, trờng hợp tổn thơng nằm ranh giới gan-cơ hoành-đáy phổi Tiến trình thăm khám Sau định khu vùng thăm khám Scout view tiến hành lớp cắt trớc sau tiêm thuốc cản quang 2.2.1 Các lớp cắt không tiêm thuốc cản quang Các lớp cắt không tiêm thuốc cản quang đợc thực hầu hết thăm khám gan với mục đích sau: -Đánh giá tỷ trọng nhu mô gan phát nhiễm mỡ nhu mô gan kín đáo bệnh nhiễm sắc tố sắt -Đo tỷ trọng tổn thơng thành phần mà bị che lấp sau tiêm thuốc cản quang -Phát ổ chảy máu đợc biểu vùng tăng tỷ trọng tự nhiên trung tâm khối u nhu mô trờng hợp đụng dập chấn thơng, tăng tỷ trọng sẻ bị xoá sau tiêm thuốc cản quang -Định vị xác vùng tổn thơng để thực lớp cắt có tiêm thuốc cản quang, nghiên cứu khối u thành phần mạch máu -Để tránh bỏ sót tổn thơng khó thấy sau tiêm 2.2.2 Các lớp cắt sau tiêm thuốc cản quang Nhiều cách tiêm thuốc cản quang đà đợc nêu tùy thuộc vào thời gian cắt máy với mục đích làm cản quang không mạch máu mà làm tăng tỷ trọng toàn nhu mô gan Trong trờng hợp bệnh lý tiêm thuốc cản quang vào mạch máu có tác dụng làm tăng độ chệnh lệch tỷ trọng tổn thơng u nhu mô gan xung quanh Sù chƯnh lƯch tû träng nµy xÈy giai đoạn cân chất cản quang chủ yếu khoang mạch máu, có nghĩa 90-120giây sau tiêm tĩnh mạch nhanh (embole intraveineux) sau chuyền tĩnh mạch nhanh (perfusion intraveineuse) 158 Tiêm tĩnh mạch nhanh (embole intraveineux): Là kỹ thuật đợc áp dụng nhiều cách tiêm tĩnh mạch nhanh máy tiêm tay liều thuốc cản quang 1-1,5ml/kg với lu lợng 2-5ml/s Nhiều lớp cắt đợc thực vòng 60-90 giây Với cách tiêm nhanh cho phép thuốc cản quang lần lợt qua động mạch gan (20-30 giây sau bắt đầu tiêm), tiếp đến tĩnh mạch cửa (40-60 giây) cuối nhu mô gan tăng tỷ trọng cao vào khoảng 60 đến 100 giây sau bắtđầu tiêm Tuy nhiên thời gian lý thuyết, thực tế tuỳ thuộc nhịp tim tình trạng cụ thể bệnh nhân Tuỳ theo tích chất bệnh lý khảo sát gan mật khác sau tiêm Chụp sau tiêm tĩnh mạch nhanh Kỹ thuật thờng khảo sát gan cuối động mạch đầu tĩnh mạch cửa Để đánh giá huyết động học vùng tổn thơng ngời ta áp dơng ký tht chơp gan th× Kü tht chơp gan đợc thực tiêm tĩnh mạch nhanh tiêm máy tiêm tay với tốc độ tiêm 3-5ml/s, liều 2ml thuốc cản quang/kg cân nặng Thì động mạch đợc thực giây thứ 20-30 kể từ bắt đầu tiêm, tĩnh mạch cửa giây thứ 40-60 muộn phút thứ 2-3 Chụp gan thực đợc máy cắt lớp xoắn với thời gian cho vòng cắt nhanh