2a DOPPLER DONG MACH NAO NGOAI SO 12 2014

"People only see what they are prepared to see." Ralph Waldo Emerson DOPPLER ĐỘNG MẠCH NÃO NGOÀI SỌ (DOPPLER US OF EXTRACRANIAL CEREBRAL ARTERIES) Dr NGUYỄN QUANG TRỌNG website: www.cdhanqk.com (Last update, 10/12/2014) IMAGING DEPARTMENT FV HOSPITAL – HCM CITY 10-Dec-14 NỘI DUNG           10-Dec-14 Đại cƣơng Giải phẫu Kỹ thuật khảo sát Phân loại quốc tế mảng xơ vữa Doppler động mạch cảnh Một số lƣu ý siêu âm hệ cảnh Doppler động mạch cảnh Doppler động mạch cảnh chung Doppler động mạch cột sống Hội chứng cƣớp máu động mạch dƣới đòn ĐẠI CƢƠNG     Bệnh lý tim-mạch (cardiovascular disease) nguyên nhân gây tử vong hàng đầu nƣớc phát triển Đột quỵ (stroke) biến chứng biến cố tim-mạch nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong khoảng 1/3 trƣờng hợp, nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ Mỹ, Anh nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng đầu 75% đột quỵ nhồi máu não (huyết khối - thrombotic thuyên tắc - embolic hai) Trong đó, tắc đoạn gần động mạch cảnh chiếm 5% nhồi máu não Xuất huyết não chiếm 25% Tại hệ cảnh mảng vữa xơ phát triển chủ yếu chỗ chia đôi động mạch cảnh (carotid bifurcation)   Khoảng 15% nhồi máu não có ngun nhân từ huyết khối hình thành mảng vữa xơ chỗ chia đôi động mạch cảnh Nguy đột quỵ bệnh nhân bị vữa xơ động mạch cảnh liên quan mật thiết với độ hẹp Ở bệnh nhân không triệu chứng với độ hẹp < 75% (NASCET), nguy đột quỵ năm < 1%, nhƣng tăng lên 2%-5% bệnh nhân có độ hẹp > 75% (NASCET) Nguy cao nhiều nhóm bệnh nhân có triệu chứng (bệnh nhân có tiền bị thiếu máu thoáng qua – TIA – transient ischemic attacks), 10% cho năm đầu, tăng lên 30%35% cho năm   Mặc dù chiếm 2% trọng lƣợng thể, não lại nhận đến 15% cung lƣợng tim, sử dụng 20% lƣợng oxygen thể Mơ não khơng có dự trữ oxygen nhƣ glucose, tế bào não chết vịng 3-8 phút nêu khơng đƣợc cung cấp máu, điều nói lên tầm quan trọng tƣới máu não Lƣu lƣợng tuần hồn não đƣợc điều hịa chủ yếu nồng độ oxygen carbone dioxide Carbone dioxide chất gây giãn mạch (vasodilatation) làm tăng lƣu lƣợng tuần hoàn não nồng độ oxygen đáp ứng đủ nhu cầu não Cơ chế hoạt động áp lực tƣới máu não giảm, ví dụ nhƣ ngƣời ta thay đổi từ tƣ nằm sang tƣ đứng Tuy nhiên, điều hòa tƣới máu hoạt động không hiệu bệnh nhân bị vữa xơ động mạch nặng đƣa đến triệu chứng thiếu máu não    Trƣớc chụp mạch máu kỹ thuật số xóa (digital subtraction angiography - DSA) phƣơng tiện chẩn đoán tiêu chuẩn vàng (gold standard) chẩn đoán bệnh lý hệ động mạch Ngày nay, với siêu âm, siêu âm Doppler (Doppler ultrasound), ngƣời ta khảo sát tốt bệnh lý hệ cảnh-cột sống Siêu âm đánh giá đƣợc độ hẹp mà cịn đánh giá tốt hình thái tính chất mảng vữa xơ Siêu âm làm gƣờng (bedside) giúp đánh giá bệnh nhân tình trạng nguy kịch Ngồi siêu âm, chụp mạch máu CT (CTA – CT angiography) chụp mạch máu MRI (MRA – MR angiography) phƣơng tiện chẩn đốn mà ta chọn lựa GIẢI PHẪU   Các động mạch não sọ (Extracranial Cerebral Vessels) theo cách gọi tác giả Âu-Mỹ bao gồm: động mạch cảnh chung (common carotid arteries), động mạch cảnh (internal carotid arteries), động mạch cảnh (external carotid arteries), động mạch cột sống (vertebral carotid arteries) Còn tác giả Pháp gọi thân quai động mạch chủ (Troncs Supra-Aortiques) A: quai động mạch chủ, C: động mạch cảnh chung, E: động mạch cảnh ngoài, I: động mạch cảnh trong, In: động mạch vô danh (thân động mạch cánh tay đầu), S: động mạch dưới đòn, V: đợng mạch cợt sớng 10-Dec-14 CÁC NHÁNH CHÍNH CỦA ĐỘNG MẠCH CẢNH NGỒI ĐM thái dƣơng nơng ĐM hàm ĐM chẩm ĐM mặt ĐM lƣỡi 10-Dec-14 ĐM giáp   Động mạch cảnh phân nhánh ngồi sọ, phình nhẹ gốc Đây động mạch cung cấp máu cho não, khoảng 85% lƣu lƣợng máu lên não qua cặp động mạch cảnh Động mạch cảnh thƣờng lớn cảnh ngồi chiếm 75% lƣu lƣợng máu động mạch cảnh chung Động mạch dài (carotid elongation) liên quan đến tuổi tác (mắc phải) bẩm sinh (congenital) Cao huyết áp đƣợc xem yếu tố thuận lợi Khi động mạch dài, uốn lƣợn tạo nên kiểu: Looping (uốn cong, tạo góc > 900), Kinking (uốn gập góc, tạo góc < 900), Coiling (uốn vịng, tạo vịng 3600, dạng thƣờng bẩm sinh, thấy hai bên) Tần suất cao Nữ so với Nam (4:1), ngƣời già > 60 tuổi Bệnh nhân nữ, 41 tuổi, đƣợc bác sĩ lâm sàng cho định siêu âm hệ cảnh-sống nghe thấy tiếng thổi hệ cảnh bên trái (Modified from Society of Radiologists in Ultrasound, 2002 and the Joint Recommendations for Reporting Carotid Ultrasound Investigation in the United Kingdom, 2008) Kimon Bekelis (USA), Nicos Labropoulos (USA), Maura Griffin (UK), and Andrew Nicolaides (UK) Chapter 30: Grading Internal Carotid Artery Stenosis p 529 Andrew Nicolaides et al Ultrasound and Carotid Bifurcation Atherosclerosis SpringerVerlag London Limited 2012    Vận tốc dòng chảy phụ thuộc trạng thái sinh lý bệnh nhân: Lúc hoạt động cao lúc nghỉ ngơi Cũng vậy, khảo sát Doppler động mạch cảnh đƣợc tiến hành sau bệnh nhân đƣợc nghỉ ngơi 5-10 phút Do PSV có trị số thay đổi, ngƣời ta dùng thêm độ chênh vận tốc để đánh giá hẹp Bình thường, hệ cảnh không bị hẹp, vận tốc đỉnh tâm thu (PSV) của động mạch cảnh chung (CCA) thường tương đương PSV của động mạch cảnh (ICA) PSV CCA thƣờng tƣơng đƣơng PSV ICA: hình bên phải PSV (CCA) = 104 cm/s, hình bên trái PSV (ICA) = 103 cm/s Lƣu ý kỹ thuật Doppler: góc α = 600, điều chỉnh góc trùng với trục dịng chảy    Do vậy, độ chênh vận tốc biểu thị tỷ lệ vận tốc đỉnh tâm thu ICA/CCA (peak systolic velocity ICA/CCA ratio) bình thƣờng PSV động mạch cảnh chung vùng cổ thấp (gần gốc) thƣờng cao 10-20 cm/s so với PSV gần chỗ chia đôi Ta phải lƣu ý điều để tránh sai sót tính tỷ lệ vận tốc đỉnh tâm thu ICA/CCA (peak systolic velocity ICA/CCA ratio) Cửa sổ để đo PSV của CCA nên đặt vị trí 2-4 cm hành cảnh Ta biết đầu dị linear thơng thƣờng có bề mặt dài cm cm, vậy, cách làm đơn giản ta để cạnh bên có gờ điểm (probe marker) vị trí hành cảnh, đặt cửa sổ vị trí đầu dị, nhƣ ta tiến hành khảo sát Doppler xung khoảng cm dƣới hành cảnh   Khi động mạch cảnh bị uốn lƣợn (looping – uốn cong, kinking – uốn gấp khúc, coiling – uốn vịng) PSV gia tăng lên đến 150 cm/s vị trí gấp góc lịng mạch hồn tồn thơng thống Nếu hệ thống Doppler máy có chức lái riêng chùm tia siêu âm khảo sát Doppler xung (fine steer) ta nên để hộp màu vng góc (chùm tia siêu âm khảo sát Doppler màu phát vng góc với mặt đầu dị), khảo sát Doppler xung, ta chọn Quick angle dùng chức fine steer để chỉnh cho điều chỉnh góc trùng với trục dịng chảy Khi mạch máu ́n lượn, hợp màu nên để vng góc (chùm tia siêu âm 2D chùm tia siêu âm Doppler màu vuông góc với mặt đầu dò) 10-Dec-14 105 Khi mạch máu ́n lượn, chúng nằm sâu, ta phải dùng đầu dò convex mới nhận biết Khi mạch máu uốn lượn, cửa sổ Doppler xung đặt linh hoạt theo dòng chảy cho thỏa mãn các điều kiện: đặt dòng, góc α = 600, điều chỉnh góc trùng với trục của dòng chảy Vận tớc dòng chảy sẽ có nhiều biến đợng qua chỗ uốn lượn này   Consensus conference 2002 phân độ hẹp nhóm, độ hẹp đƣợc đo theo đƣờng kính theo phƣơng pháp NASCET  Đây bảng tiêu chuẩn nhiều ngƣời biết đến bảng tiêu chuẩn nhiều ngƣời ứng dụng sai: đo độ hẹp siêu âm theo phương pháp ECST lại đối chiếu với bảng này! Nhóm tác giả Mỹ-Anh 2012 phân độ hẹp nhóm độ hẹp đƣợc đối chiếu lúc phƣơng pháp NASCET ECST  Các giá trị ngƣỡng giống hai bảng, bảng tiêu chuẩn 2012 có phần phức tạp có thêm số thông số khác, nhƣng bảng tiêu chuẩn tránh nhầm lẫn NASCET ECST ... thuật khảo sát Phân loại quốc tế mảng xơ vữa Doppler động mạch cảnh Một số lƣu ý siêu âm hệ cảnh Doppler động mạch cảnh Doppler động mạch cảnh chung Doppler động mạch cột sống Hội chứng cƣớp máu... tiêu chuẩn vàng (gold standard) chẩn đoán bệnh lý hệ động mạch Ngày nay, với siêu âm, siêu âm Doppler (Doppler ultrasound), ngƣời ta khảo sát tốt bệnh lý hệ cảnh-cột sống Siêu âm khơng đánh giá... mạch cột sống, nhƣ động mạch dƣới đòn  Khởi đầu: Siêu âm 2D  Tiếp theo: Doppler màu (và B flow imaging có)  Cuối cùng: Doppler xung 10-Dec-14 H.R.Tahmasebpour et al Sonographic Examination of