Nghiên cứu điều trị chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng loại Denis IIB bằng phẫu thuật cố định cấu hình ngắn kèm ghép xương liên thân đốt (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng là tổn thương thường gặp nhất ở chấn thương cột sống. Trong đó, vỡ nhiều mảnh thân đốt sống chiếm từ 21% đến 58% trong tất cả các loại chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng [38],[41]. Tại Việt Nam, vỡ nhiều mảnh thân đốt sống chiếm tỉ lệ từ 70% đến trên 80% [6],[9]. Denis chia thành 5 nhóm, trong đó vỡ thân đốt sống nhiều mảnh kèm tổn thương tấm sụn đĩa đệm phía trên (nhóm Denis IIB) chiếm tỉ lệ cao nhất [6],[9],[41],[102]. Lâm sàng, đặc điểm tổn thương trên hình ảnh của chấn thương cột sống vùng ngực thắt lưng có biểu hiện đa dạng tùy thuộc vào vị trí, mức độ nặng của tổn thương và cơ chế của chấn thương [93],[112]. Phân loại của Mc Cormack [88] gọi là Load Sharing Classiffication (LSC) được đưa ra với mục đích tiên lượng sự thất bại của dụng cụ cố định cột sống phía sau. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang quy ước, cắt lớp vi tính và phân loại tổn thương đốt sống theo LSC cho tổn thương cột sống loại Denis IIB vùng bản lề ngực – thắt lưng là có giá trị trong chỉ định điều trị, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị. Đặc biệt hiện nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu riêng biệt cho loại tổn thương này. Tổn thương loại Denis IIB ở vùng bản lề ngực – thắt lưng, mất vững thường được điều trị bằng phẫu thuật để phòng ngừa gù cột sống tiến triển và tránh tổn thương thần kinh thứ phát. Về điều trị bằng phẫu thuật cố định cột sống bằng đường mổ phía sau đơn thuần là phổ biến nhất [15]. Tuy nhiên, việc lựa chọn cấu hình cố định (cố định dài hay cố định ngắn) là vấn đề cần cân nhắc. Cấu hình cố định dài có ưu điểm nắn chỉnh, duy trì nắn chinh biến dạng cột sống tốt hơn và tỉ lệ thất bại dụng cụ thấp [17],[107]. Nhược điểm của cố định dài là tăng số đốt sống cần cố định nên làm ảnh hưởng tới chức năng sinh lý của cột sống, tổn thương phần mềm lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài [18],[129]. Ngược lại, ưu điểm của cố định ngắn là hạn chế số đốt sống cần cố định nên bảo tồn được sự vận động của cột sống, thời gian mổ ngắn và ít tổn thương phần mềm [69],[111]. Nhược điểm của cố định ngắn đơn thuần đó là tỉ lệ thất bại dụng cụ từ 20 – 50%, mất nắn chỉnh từ 50-90% [20],[89],[90]. Đã có các kỹ thuật kết hợp với cố định cột sống cấu hình ngắn được ra đời như nhưng mỗi phương pháp phẫu thuật có ưu, nhược điểm riêng và chưa có phương pháp nào thực sự vượt trội [139]. Ghép xương liên đốt sống qua lỗ ghép giúp tăng cường sự chống đỡ ở phần trước của cột sống chỉ qua một đường mổ phía sau có thể hạn chế được nhược điểm của cố định ngắn. Vì vậy, đã được một số tác giả lựa chọn kết hợp với cố định ngắn điều trị chấn thương cột sống trong đó có loại Denis IIB [118],[139]. Nhưng hiệu quả điều trị điều trị của kỹ thuật này, đặc biệt các trường hợp có tổn thương đốt sống nặng (điểm LSC ≥7) cần tiếp tục được nghiên cứu. Tại Việt Nam, những năm gần đây cũng có các nghiên cứu về phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống vùng ngực thắt lưng, trong đó có chấn thương vỡ nhiều mảnh thân đốt sống [1],[3],[8]. Nhưng phần lớn các nghiên cứu chỉ tập trung chủ yếu vào vấn đề cố định cột sống, ít có nghiên cứu quan tâm đến vấn đề ghép xương. Về phương pháp ghép xương liên đốt sống kết hợp với cấu hình ngắn, chúng tôi mới tìm hiểu được 1 nghiên cứu điều trị cho 15 bệnh nhân chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng, Denis IIB với thời gian theo dõi ngắn (20,6 tháng) [1]. Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng l oại Denis IIB bằng phẫu thuật cố định cấu hình ngắn kèm ghép xương liên thân đốt” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang quy ước, cắt lớp vi tính và phân loại tổn thương đốt sống theo LSC ở bệnh nhân chấn thương cột sống, loại Denis IIB vùng bản lề ngực – thắt lưng được phẫu thuật. 2. Đánh giá kết quả điều trị chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng, loại Denis IIB bằng phẫu thuật cố định cấu hình ngắn kèm ghép xương liên thân đốt sống qua lỗ ghép và đối chiếu kết quả điều trị theo nhóm điểm LSC.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ========= NGUYỄN NGỌC QUYỀN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÙNG BẢN LỀ NGỰC – THẮT LƯNG LOẠI DENIS IIB BẰNG PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CẤU HÌNH NGẮN KÈM GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng lề ngực – thắt lưng 1.2 Phân loại chấn thương cột sống 1.2.1 Phân loại Denis 1.2.2 Phân loại Load Sharing Classification (LSC) 1.3.3 Các phân loại khác 1.3 Lâm sàng, hình ảnh chấn thương vỡ nhiều mảnh thân đốt sống 10 1.3.1 Lâm sàng 10 1.3.2 Chẩn đốn hình ảnh 11 1.4 Sơ lược lịch sử nghiên cứu phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống Việt Nam 15 1.5 Điều trị vỡ nhiều mảnh TĐS vùng lề ngực - thắt lưng 16 1.5.1 Điều trị bảo tồn 16 1.5.2 Các phương pháp phẫu thuật điều trị vỡ nhiều mảnh TĐS 17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 38 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 39 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 58 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 59 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 61 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 61 3.1.1 Tuổi 61 3.1.2 Giới 62 3.1.3 Nguyên nhân chấn thương 62 3.1.4 Vị trí đốt sống tổn thương 63 3.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 63 3.3 Đặc điểm tổn thương cột sống Xquang, CLVT phân loại tổn thương đốt sống theo LSC 66 3.3.1 Đặc điểm tổn thương cột sống chẩn đốn hình ảnh 66 3.3.2 Phân loại tổn thương đốt sống theo LSC Mc Cormack 68 3.2.3 Tương quan tổn thương cột sống hình ảnh, điểm LSC dấu hiệu tổn thương thần kinh 70 3.4 Đặc điểm có liên quan phẫu thuật 72 3.5 Đánh giá kết phẫu thuật 73 3.5.1 Kết viện 73 3.5.2 Kết thời điểm thăm khám cuối 77 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86 4.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh phân loại tổn thương theo LSC 86 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 86 4.1.2 Đặc điểm tổn thương hình ảnh 88 4.1.3 Liên quan tình trạng tổn thương thần kinh với hình ảnh Xquang CLVT 92 4.1.4 Phân loại tổn thương đốt sống theo LSC số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nhóm điểm LSC