Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGÔ THU TRANG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ HÀ NỘI – 2020 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGƠ THU TRANG Mã sinh viên: 1501505 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHỊNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ Người hướng dẫn: ThS Nguyễn Thị Thu Thủy ThS BS Nguyễn Mạnh Hồng Nơi thực hiện: Bộ môn Dƣợc lâm sàng Bệnh viện Hữu Nghị HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc đến ThS Nguyễn Thị Thu Thủy – Bộ môn Dược Lâm Sàng, trường Đại học Dược Hà Nội – người tận tình dẫn, dành nhiều thời gian tâm huyết giúp đỡ em suốt q trình thực hồn thành khóa luận tốt nghiệp Em xin gửi lời cảm ơn đến ThS BS Nguyễn Mạnh Hồng – Trưởng khoa Gây mê Hồi sức, bệnh viện Hữu Nghị, PGS TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng mơn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, ThS BS Hoàng Việt Dũng – Trưởng khoa Ngoại tổng hợp, bệnh viện Hữu Nghị - người hướng dẫn, tạo điều kiện cho em triển khai nghiên cứu bệnh viện Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến DS Nguyễn Thị Hải Yến – Đơn vị Dược Lâm Sàng - bệnh viện Hữu Nghị động viên, giúp đỡ, chia sẻ kiến thức hỗ trợ cho em trình thực đề tài Em xin gửi lời cảm ơn đến NCS ThS Đồng Thị Xuân Phương – Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội dẫn giúp đỡ em trình thực đề tài Em xin gửi lời cảm ơn đến Ban lãnh đạo bệnh viện, cán khoa Dược, bác sĩ, anh chị điều dưỡng khoa Gây mê Hồi sức, khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị giúp đỡ, tạo điều kiện cho em thời gian nghiên cứu Cuối cùng, em xin cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội toàn thể đội ngũ giảng viên trường cho em kiến thức quý giá suốt năm học tập trường; xin gửi lời cảm ơn tới gia đình bạn bè, người bên cạnh, động viên, chỗ dựa vững cho em suốt thời gian vừa qua Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020 Sinh viên Ngô Thu Trang MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.1 Định nghĩa phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.2 Tình hình mắc hậu nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.3 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.4 Các yếu tố nguy nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.5 Phân tầng nguy nhiễm khuẩn vết mổ 10 1.2 Tổng quan kháng sinh dự phòng 11 1.2.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng 11 1.2.2 Chỉ định kháng sinh dự phòng 11 1.2.3 Lựa chọn kháng sinh dự phòng 12 1.2.4 Đường dùng kháng sinh dự phòng 13 1.2.5 Liều dùng kháng sinh dự phòng 13 1.2.6 Thời điểm đưa liều lặp lại liều kháng sinh dự phòng 14 1.2.7 Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng 15 1.3 Triển khai chƣơng trình kháng sinh dự phịng chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh 15 1.3.1 Kháng sinh dự phịng chương trình quản lý kháng sinh 15 1.3.2 Triển khai chương trình kháng sinh dự phòng 16 1.3.3 Các nghiên cứu chương trình kháng sinh dự phòng Việt Nam 18 1.4 Triển khai hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh liên quan đến KSDP bệnh viện Hữu Nghị 20 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Phân tích tình hình sử dụng KSDP khoa Gây mê Hồi sức khoa Ngoại tổng hợp trƣớc sau ban hành Hƣớng dẫn sử dụng KSDP 22 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.1.3 Các tiêu chí đánh giá 24 2.1.4 Một số quy ước nghiên cứu 25 2.1.5 Phương pháp xử lý số liệu 25 2.2 Khảo sát quan điểm bác sĩ việc áp dụng Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng 26 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu 27 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Phân tích tình hình sử dụng KSDP khoa Gây mê Hồi sức khoa Ngoại tổng hợp trƣớc sau Hƣớng dẫn sử dụng KSDP ban hành 28 3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 28 3.1.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh dự phòng 31 3.2 Khảo sát quan điểm bác sĩ việc áp dụng Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng 38 3.2.1 Các rào cản dẫn tới khác biệt thực hành Hướng dẫn sử dụng KSDP bệnh viện Hữu Nghị từ góc nhìn bác sĩ 39 3.2.2 Các giải pháp gợi ý hướng đến tăng cường áp dụng Hướng dẫn sử dụng KSDP bệnh viện Hữu Nghị từ góc nhìn bác sĩ 43 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 46 4.1 Tình hình sử dụng KSDP khoa Gây mê Hồi sức khoa Ngoại tổng hợp trƣớc sau Hƣớng dẫn sử dụng KSDP ban hành 46 4.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 46 4.1.2 Bàn luận đặc điểm sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu 49 4.2 Quan điểm bác sĩ việc áp dụng Hƣớng dẫn sử dụng KSDP 54 4.2.1 Các rào cản dẫn tới khác biệt thực hành Hướng dẫn sử dụng KSDP bệnh viện Hữu Nghị từ góc nhìn bác sĩ 54 4.2.2 Các giải pháp gợi ý hướng đến tăng cường áp dụng Hướng dẫn sử dụng KSDP bệnh viện Hữu Nghị từ góc nhìn bác sĩ 58 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT ASA ASHP BMI CDC Hiệp hội nhà gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) Hiệp hội Dược sĩ Hoa Kỳ (The American Society of Health-System Pharmacists) Chỉ số khối thể (Body Mass Index) Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention) DSLS Dược sĩ lâm sàng GĐ Giai đoạn GMHS Gây mê Hồi sức KSDP Kháng sinh dự phòng MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin MSSA Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin NHSN NKVM Hệ thống An toàn Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (National Healthcare Safety Network) Nhiễm khuẩn vết mổ Hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ NNIS QLKS SENIC WHO (National Nosocomial Infections Surveillance System) Quản lý kháng sinh Dự án nghiên cứu hiệu kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện (The Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các chủng vi khuẩn thường gặp số phẫu thuật .6 Bảng 1.2 Thang điểm ASA đánh giá thể trạng bệnh nhân .8 Bảng 1.3 Phân loại vết mổ nguy NKVM Bảng 1.4 Chỉ số nguy NKVM - NNIS 10 Bảng 1.5 Liều khuyến cáo số kháng sinh dự phòng phẫu thuật 14 Bảng 1.6 Các số để đánh giá chương trình KSDP 18 Bảng 2.1 Các tiêu chí đánh giá phù hợp Hướng dẫn sử dụng KSDP 24 Bảng 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 28 Bảng 3.2 Yếu tố nguy NKVM mẫu nghiên cứu .29 Bảng 3.3 Đặc điểm phẫu thuật mẫu nghiên cứu 30 Bảng 3.4 Đặc điểm kháng sinh sử dụng đường dùng 31 Bảng 3.5 Đặc điểm phác đồ KSDP 32 Bảng 3.6 Thời điểm đưa KSDP so với thời điểm phẫu thuật .33 Bảng 3.7 Liều dùng kháng sinh trước rạch da 34 Bảng 3.8 Thời gian sử dụng kháng sinh .35 Bảng 3.9 Tỷ lệ phù hợp độ dài đợt KSDP theo số yếu tố nguy NKVM theo loại phẫu thuật .36 Bảng 3.10 Tính phù hợp liệu trình KSDP 36 Bảng 3.11 Hiệu Hướng dẫn sử dụng KSDP 37 Bảng 3.12 Đặc điểm bác sĩ tham gia vấn sâu .38 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Hình 2.1 Sơ đồ mơ tả thiết kế nghiên cứu 21 Hình 3.1 Thời điểm dừng sử dụng KSDP 35 Hình 3.2 Tóm tắt kết vấn sâu 38 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) hậu không mong muốn thường gặp nguyên nhân quan trọng gây tử vong bệnh nhân phẫu thuật toàn giới Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy loại phẫu thuật Ở số bệnh viện khu vực châu Á số nước châu Phi, NKVM gặp 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật Tại Việt Nam, NKVM xảy 5% – 10% số khoảng triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm [4] Theo nghiên cứu Nguyễn Việt Hùng số tỉnh phía Bắc, tỷ lệ NKVM chung 10,5% [11] Hiệu kháng sinh dự phòng (KSDP) việc giảm nguy NKVM chứng minh nhiều nghiên cứu [70], [89] Nhiều quốc gia, hiệp hội ban hành hướng dẫn để đưa khuyến cáo cụ thể việc sử dụng KSDP phẫu thuật [31], [56], [91] Tại Việt Nam, Bộ Y tế ban hành Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ năm 2012 [4] Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 [3] Tuy nhiên, nghiên cứu thực gần nước giới cho thấy việc sử dụng KSDP thực hành tồn nhiều bất cập lựa chọn kháng sinh phổ rộng, sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật, thời điểm đưa liều kháng sinh không phù hợp theo hướng dẫn…[11], [24], [55] Điều ảnh hưởng đến hiệu dự phòng kháng sinh, làm xuất chủng vi khuẩn gây NKVM đa kháng kháng sinh, hậu tình hình NKVM ngày trở nên khó kiểm sốt [12] Thực trạng đặt nhu cầu cần xây dựng Hướng dẫn sử dụng KSDP lồng ghép chương trình quản lý sử dụng kháng sinh nhằm nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật bệnh viện Bệnh viện Hữu Nghị bệnh viện tuyến Trung ương Hà Nội, bệnh viện thực hàng nghìn ca phẫu thuật năm Hướng dẫn sử dụng KSDP ban hành thức vào cuối tháng 12/2019 với mục tiêu tăng cường tỷ lệ sử dụng kháng sinh hợp lý bệnh nhân phẫu thuật bệnh viện Sau ban hành thức, Hướng dẫn áp dụng thử nghiệm quý I năm 2020 khoa Gây mê Hồi sức khoa Ngoại tổng hợp Các tổng kết việc tuân thủ theo Hướng dẫn khó khăn triển khai Hướng dẫn giai đoạn quan trọng để có chiến lược quản lý sử dụng kháng sinh phù hợp với thực tế bệnh viện Chính từ thực tế vậy, chúng tơi thực đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh nhân phẫu thuật bệnh viện Hữu Nghị” với hai mục tiêu: Phân tích tình hình sử dụng KSDP khoa Gây mê Hồi sức khoa Ngoại tổng hợp trước sau Hướng dẫn sử dụng KSDP ban hành Khảo sát quan điểm bác sĩ khoa Gây mê Hồi sức khoa Ngoại tổng hợp việc áp dụng Hướng dẫn sử dụng KSDP Kết đề tài cung cấp nhìn tổng thể tình hình sử dụng KSDP trước sau Hướng dẫn ban hành quan điểm bác sĩ việc triển khai Hướng dẫn sử dụng KSDP thực hành Đây quan trọng để bệnh viện tiếp tục cải thiện chất lượng sử dụng kháng sinh, hoàn thiện Hướng dẫn sử dụng KSDP, triển khai số biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh hiệu PHỤ LỤC I.6: Bộ câu hỏi vấn bệnh viện sau viện tới ngày 30 sau phẫu thuật Tên bệnh nhân:……………………………………… Mã y tế:…………………… Tên phẫu thuật: ………… …………………………… Ngày phẫu thuật:………… Ngày vấn (30 ngày sau phẫu thuật):…………………………………………… Kính gửi Ơng/bà: Chúng tơi theo dõi tất bệnh nhân trải qua phẫu thuật bệnh viện Hữu Nghị, để phát bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật Vui lịng cho tơi hỏi số câu hỏi tình trạng vết mổ Ơng/bà - Ơng/bà có vấn đề bất thường sau viện hay khơng?  Có  Khơng - Ơng/bà có thấy dịch rị rỉ từ vết mổ khơng?  Có  Khơng - Nếu Có, dịch nào?  Dịch có lẫn máu  Dịch vàng / xanh (mủ)  Khác:…………………………………………………………………… - Vết mổ có triệu chứng sau không:  Đau  Đỏ viêm lan rộng từ mép vết thương  Vùng xung quanh vết thương có cảm giác ấm/nóng vùng da khác  Khu vực xung quanh vết thương bị sưng  Các mép vết thương có bị tách mở - Ngày Ông/bà nhận thấy triệu chứng này:……………………………………… - Ơng/bà có phải gặp nhân viên y tế (bác sĩ, dược sĩ,…) triệu chứng khơng?  Khơng  Có - Nếu Có gặp ai?  Y tá trạm xá  Dược sĩ nhà thuốc  Bác sĩ y tá bệnh viện (Bệnh viện:……………Phải nhập viện không:……… )  Khác:…………………………………………………………………………… - Ơng/bà có kê đơn thuốc kháng sinh để điều trị nhiễm trùng vết mổ không?  Có  Khơng PHỤ LỤC II PHIẾU THU THẬP THƠNG TIN BỆNH NHÂN A ĐẶC ĐIỂM HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Giới tính:  Nam Mã y tế:  Nữ Tuổi: Mã bệnh án: Cân nặng (kg): Ngày vào viện: …./… /… Chiều cao (cm): Ngày viện: …./… /… Số điện thoại liên hệ:…………………… Các khoa điều trị phẫu thuật: Khoa:……………………………Từ ngày:……………Đến ngày:……………… Khoa:……………………………Từ ngày:……………Đến ngày:……………… Khoa:……………………………Từ ngày:……………Đến ngày:……………… Khoa:……………………………Từ ngày:……………Đến ngày:……………… Bệnh mắc kèm:  CĨ  KHƠNG Ghi rõ (nếu có):  Đái tháo đường  Suy giảm miễn dịch/dùng thuốc ức chế miễn dịch  Khác (ghi rõ): Hút thuốc lá/lào:  CÓ  KHƠNG Tiền sử dị ứng:  CĨ  KHƠNG Ghi rõ (nếu có): Kết viện:  Khỏi  Đỡ, giảm  Nặng lên  Chuyển viện  Tử vong, xin Nếu nặng lên, tử vong, xin về: có liên quan đến NKVM hay khơng :  CĨ  KHƠNG B ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Đặc điểm chung Chỉ số Trƣớc ngày PT Ngày PT Sau ngày PT to Tần số tim Đặc điểm vết mổ Ngày Ngày Vết mổ khô Vết mổ tấy đỏ Băng vết mổ thấm dịch máu Tốc vết mổ Có mủ, chảy dịch Đặc điểm nhiễm khuẩn: Ngày Tên NK Loại NK Phân loại NK Ngày Ngày Ngày Ngày Theo dõi bệnh nhân 30 ngày:  Có tái nhập viện NKVM  Khơng tái NV NKVM Nếu có, ghi rõ loại NK:……………… Phân loại NK:……………………… ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Trƣớc ngày PT Chỉ số Ngày PT Sau ngày PT BC (4 – 11 G/L) BCTT (50 – 75%) CRP PCT Glucose (4,0 – 6,0mmol/L) Creatinin (60 – 120mmol/L) BC niệu ĐẶC ĐIỂM VI SINH  CĨ  KHƠNG Nếu có, ghi rõ thông tin vào bảng đây: Ngày Tên BP Tên VK KSĐ  CÓ  CÓ  CÓ  CĨ  CĨ  CĨ  CĨ  Khơng  Không  Không  Không  Không  Không  Khơng Kết kháng sinh đồ (nếu có): Tên bệnh phẩm: Ngày trả: STT S I Tên bệnh phẩm: Ngày trả: STT S R I R C ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT: BS gây mê – PT: Tên phẫu thuật: Ngày phẫu thuật: ……./…… /…… Hình thức phẫu thuật:  Mổ mở Phân loại vết mổ:  Sạch  Mổ nội soi Quy trình phẫu thuật:  Mổ cấp cứu  Mổ phiên  Sạch nhiễm Thời gian PT dự kiến (phút):………… Thời gian PT:……………… Điểm ASA: Điểm NNIS : D ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH Sử dụng kháng sinh trƣớc mổ (Từ ngày nhập viện đến trƣớc thời điểm rạch da giờ) Nhiễm khuẩn vị trí khác trước PT:  CĨ  KHƠNG Ghi rõ chẩn đốn (nếu có): Nếu có sử dụng kháng sinh trước PT: Khoảng cách từ liều kháng sinh cuối đến thời điểm phẫu thuật:………………………… STT Biệt dược, hoạt chất Lý Đường dùng Liều dùng/lần (mg) Số lần/ngày Ngày bắt đầu Ngày kết thúc Sử dụng kháng sinh dự phòng (Từ trƣớc thời điểm rạch da đến 24 sau đóng vết mổ, 48 với mổ tim) Có sử dụng kháng sinh dự phịng hay khơng: Biệt dược (hoạt chất) TT Trước Trong PT PT  CĨ Sau PT  KHƠNG Đường Liều/lần Số dùng (mg) lần/ngày Thời điểm dùng Sử dụng kháng sinh sau ngày phẫu thuật (Trên 24 kể từ đóng vết mổ 48 với mổ tim STT Biệt dược, hoạt chất Lý Đường dùng Liều dùng/lần (mg) Có chuyển đổi phác đồ kháng sinh sau ngày phẫu thuật khơng:  CĨ E Ghi khác Số lần/ngày  KHÔNG Ngày bắt đầu Ngày kết thúc PHỤ LỤC III BẢNG KIỂM HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG KSDP Ngày PT (ngày 1): Ngày rà soát:         Ngày phản hồi:         Có Khơng Lý 1.THƠNG TIN HÀNH CHÍNH Khoa: Tên BN: Mã y tế: Tuổi: Giới tính: Cân nặng: BMI: Lọc máu liên tục/chu kỳ:  Có  Khơng Creatinin: MLCT: Tên phẫu thuật: LÂM SÀNG 2.1 Khai thác tiền sử 2.2 Cấy vi sinh  Máu  Nước tiểu  Đờm  Dịch…… 2.3 Phân loại ASA trước phẫu thuật ghi bệnh án ASA 2.4 Phân loại phẫu thuật (sạch, nhiễm, nhiễm, bẩn) ghi bệnh án  PT  PT – nhiễm 2.5 Có phân loại phẫu thuật (cấp cứu, phiên) ghi bệnh án  PT cấp cứu  PT phiên 2.6 Có ghi thời gian phẫu thuật bệnh án, thời gian PT: 2.7 Nhiễm khuẩn quan khác trước phẫu thuật: Cơ quan: Phác đồ KS sử dụng: KHÁNG SINH DỰ PHÒNG 3.1 Chỉ định kháng sinh dự phòng phù hợp với loại phẫu thuật sạch, nhiễm 3.2 Lựa chọn kháng sinh dự phòng phù hợp hướng dẫn 3.3 Ghi đầy đủ thông tin thời điểm đưa liều trước mổ BA 3.4 Thời điểm đưa liều kháng sinh dự phòng trước mổ phù hợp HD 3.5 Ghi đầy đủ thông tin cách dùng KSDP trước mổ bệnh án 3.6 Cách dùng kháng sinh dự phòng trước mổ phù hợp  Tiêm tĩnh mạch  Truyền tĩnh mạch, thời gian truyền:… 3.7 Liều dùng kháng sinh dự phòng trước mổ phù hợp hướng dẫn 3.8 Lặp lại liều kháng sinh dự phòng mổ phù hợp 3.9 Liều sử dụng sau mổ phù hợp với hướng dẫn chức gan thận 3.10 Số ngày sử dụng kháng sinh dự phòng  Ngừng ≤ 24  ≤ ngày  ≤ ngày  > - ngày  > ngày Ghi rõ đặc điểm liên quan (yếu tố kéo dài KS BS đánh giá) 3.11.Sử dụng kháng sinh dự phịng đạt hiệu  Khơng NKVM  Có NKVM: 3.12 Chuyển đổi sang kháng sinh điều trị Ghi rõ phác đồ: Ghi chú, ý kiến khác nhóm AMS Ý kiến bác sĩ điều trị  Khơng có ý kiến khơng gặp trực tiếp  Không dồng ý với trao đổi  Đồng ý phần với trao đổi  Đồng ý hoàn toàn với trao đổi Chi tiết điểm chưa đồng thuận: PHỤ LỤC IV HƢỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU I Đối tƣợng Các bác sĩ Khoa Ngoại tổng hợp Bác sĩ Khoa Gây mê Hồi sức, Bệnh viện Hữu Nghị có từ năm kinh nghiệm liên quan đến chuyên ngành II Căn cho vấn sâu Căn Kết tổng kết thực trạng tuân thủ theo hướng dẫn Bảng Kết tổng kết thực trạng tuân thủ theo hướng dẫn Về khía cạnh lựa chọn Tổng kết ghi nhận 75% bệnh nhân lựa chọn KS dự phòng phù hợp Tuy nhiên 25% bệnh nhân chưa lựa chọn KSDP phù hợp Các trường hợp chưa phù hợp bao gồm: -04 bệnh nhân phối hợp ampicillin/sulbactam fluoroquinolon -02 bệnh nhân dùng cefoperazon/sulbactam tinidazol -04 bệnh nhân phối hợp ampicillin/sulbactam fluoroquinolon Về khía cạnh liều dùng Tổng kết ghi nhận 87,5% phù hợp liều dùng so với khuyến cáo, cải thiện đáng kể so với 20% giai đoạn trước có hướng dẫn Tuy nhiên, cịn ghi nhận trường hợp sử dụng liều mũi KSDP thấp so với khuyến cáo, bao gồm trường hợp sử dụng ampicillin-sulbactam 1,5 g thay 3g khuyến cáo Về phía cạnh thời điểm dùng Tổng kết ghi nhận thời điểm dùng KS trước rạch da 92,5% bệnh nhân, tăng so với trước hướng dẫn ban hành (52,6%) Tuy nhiên, ghi nhận 03 trường hợp có thời điểm sử dụng chưa đúng, gặp phác đồ phối hợp betalactam fluoroquinolon (thời gian bắt đầu dùng phác đồ phối hợp: 40 phút trước rạch da) Về khía cạnh lặp lại liều phẫu thuật Tổng kết ghi nhận việc lặp lại liều phẫu thuật phù hợp 97,5% bệnh nhân Tuy nhiên, 01 bệnh nhân chưa lặp lại phù hợp, cụ thể bệnh nhân có phẫu thuật kéo dài 120 phút Về khía cạnh thời gian sử dụng KSDP hiệu KSDP Thời gian sử dụng KSDP trung vị 7,0 ngày, tứ phân vị – ngày Chỉ BN ngừng KS 24 Số BN ngừng KS – ngày BN Kết nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ BN có chẩn đốn NKVM theo dõi 30 ngày sau PT 0% Có BN có NK bệnh viện sau mổ (bao gồm BN viêm phổi bệnh viện, BN nhiễm khuẩn tiết niệu) Tỉ lệ tử vong bệnh nhân (tử vong không liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ) III Bộ câu hỏi vấn sâu BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN SÂU BÁN CẤU TRÚC Phần Nhìn nhận chung HD SDKSDP Các anh (chị) nhận thấy sau HDSDKSDP ban hành, thay đổi lớn thực hành kê đơn KSDP anh(chị) gì? Anh (chị) gặp thuận lợi khó khăn áp dụng HD vào thực hành? Các anh (chị) nhận xét tính hữu ích Hướng dẫn áp dụng vào thực hành lâm sàng? Anh (chị) có quan điểm/tin tưởng hiệu áp dụng khuyến cáo thực hành? Phần Các khó khăn, rào cản dẫn tới khác biệt thực hành Hƣớng dẫn sử dụng KSDP ban hành Về lựa chọn: Anh(chị) nhận định việc dùng cephalosporin hệ phác đồ KSDP? Anh (chị) có lo ngại kê đơn kháng sinh phổ rộng thay cho KS khuyến cáo cefazolin, cefuroxim, ampicillin-sulbactam? Các anh (chị) có quan điểm việc sử dụng phác đồ KSDP phối hợp? Các anh (chị) có lo ngại phối hợp KSDP thay cho việc sử dụng đơn độc khuyến cáo? Về thời điểm dùng: Anh (chị) có gặp khó khăn đảm bảo thời điểm dùng KSDP theo khuyến cáo? Anh (chị) có gặp khó khăn cần lặp lại liều/kê thêm liều KSDP PT? Về thời gian sử dụng: Các anh (chị) có quan điểm khuyến cáo “Kết thúc KSDP vòng 24 sau kết thúc mổ” việc áp dụng khuyến cáo bệnh viện? Anh(chị) thường kéo dài KSDP trường hợp nào? Anh (chị) mong muốn lo ngại điều kê đơn kéo dài KSDP bệnh nhân (các yếu tố thuộc sở vật chất, đặc điểm bệnh nhân, yếu tố khác…) Anh (chị) có gặp khó khăn việc định ngừng KSDP sớm? Kinh nghiệm lâm sàng anh (chị) liên quan đến việc ngừng KSDP nào? Phần Các giải pháp hƣớng đến tăng cƣờng áp dụng Hƣớng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng Bệnh viện Hữu Nghị Các anh (chị) có đề xuất việc thay đổi/chỉnh sửa/cập nhật HDSDKSDP Bệnh viện? Các nội dung đề xuất thay đổi Theo anh (chị), làm để tránh kéo dài KSDP cách thường quy tất bệnh nhân? Anh (chị) gợi ý biện pháp cách thức triển khai? Anh (chị) có đề xuất giải pháp từ phía Đơn vị Dược lâm sàng - Khoa Dược và/hoặc Ban quản lý sử dụng kháng sinh để hỗ trợ Khoa lâm sàng việc áp dụng HD SDKSDP cách hiệu quả? Anh (chị) quan điểm liên quan đến việc sử dụng KSDP áp dụng HDSDKSDP Bệnh viện? PHỤ LỤC V CÁCH ĐÁNH GIÁ CHỈ SỐ NGUY CƠ NNIS VÀ T – CUT POINT CỦA MỘT SỐ PHẪU THUẬT [94] Yếu tố Điểm NNIS + điểm + điểm < điểm ≥ điểm Phân loại phẫu thuật Sạch nhiễm Nhiễm bẩn Thời gian phẫu thuật ≤ T – giờ* > T – giờ* Tình trạng lâm sàng bệnh nhân theo thang điểm ASA *T – cutpoint giá trị tứ phân vị 75% thời gian phẫu thuật loại, xác định sở liệu NNIS Nhóm phẫu thuật T – cut point (giờ) Gan / tuyến tụy Cắt túi mật nội soi Phẫu thuật tiêu hóa khác Thốt vị Cắt bỏ tuyến tiền liệt Cắt thận Cắt tử cung đường bụng Phẫu thuật niệu sinh dục khác Cắt tuyến vú Phẫu thuật mạch máu Phẫu thuật sọ não Lồng ngực Tai mũi họng Phẫu thuật cắt u phần mềm 0,5 PHỤ LỤC VI GIÁ THÀNH CỦA CÁC LOẠI KHÁNG SINH STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Biệt dƣợc Augmentin 500 mg + 125 mg Augmentin 875 mg + 125 mg Unasyn Tab 375 mg Cifga 500 mg Ciprofloxacin 500 mg Ama Power 1000 mg + 500 mg Unasyn Inj 1500 mg Cefazolin g Zinacef 750 mg Sulperazone IM/IV Inj 1g Sulraapix 500 mg + 500 mg Cefoperazon g Vinphacine 500 mg/2 ml Ciprofloxacin Kabi 200 mg/100 ml Levofloxacin/cooper solution 500mg Tavanic 500 mg/100 ml Fanlodo 500 mg/100 ml Levogold 750 mg/150 ml Metronidazol Kabi 500 mg/100 ml Sindazol 500 mg/100 ml Hoạt chất Amoxicilin/ acid clavulanic Amoxicilin/ acid clavulanic Ampicilin/sulbactam Ciprofloxacin Ciprofloxacin Ampicilin/sulbactam Ampicilin/sulbactam Cefazolin Cefuroxim Cefoperazon/sulbactam Cefoperazon/sulbactam Cefoperazon Amikacin Ciprofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Metronidazol Tinidazol Đơn vị Viên Viên Viên Viên Viên Lọ Lọ Lọ Lọ Lọ Lọ Lọ Lọ Chai Chai Chai Chai Túi Chai Chai Đƣờng dùng Uống Uống Uống Uống Uống Tiêm TM Tiêm TM Tiêm TM Tiêm TM Tiêm TM Tiêm TM Tiêm TM Tiêm TM Truyền TM Truyền TM Truyền TM Truyền TM Truyền TM Truyền TM Truyền TM Giá thành (VNĐ) 11936 16680 14790 471 394 62000 66000 19300 42210 185000 20500 95000 7455 16758 79000 127500 79000 260000 8610 50400 PHỤ LỤC VII BÁO CÁO CA Nội dung Thông tin chung Thông tin chung Thời gian nằm viện Chẩn đoán Đặc điểm phẫu thuật Quy trình sử dụng KSDP Nguyễn Văn C Nguyễn Mạnh Q Đinh Văn T (11006833) (09026413) (09031264) - Nam, 71 tuổi - Nam, 82 tuổi - Nam, 80 tuổi - BMI = 17,6 kg/m2 - BMI = 20,2 kg/m2 - BMI = 24,8 kg/m2 - Bệnh mắc kèm: - Bệnh mắc kèm: - Bệnh mắc kèm: Đái tháo đường Tăng huyết áp, COPD, đặt Tăng huyết áp, hẹp mạch vành, stent mạch vành ung thư dày Nhập viện: 18/02/2020 Nhập viện: 24/02/2020 Nhập viện: 28/02/2020 PT: 21/02/2020 PT: 05/03/2020 PT: 05/03/2020 Ra viện: 07/03/2020 Ra viện: 20/03/2020 Ra viện: 24/03/2020 → Nằm viện trước PT 03 ngày → Nằm viện trước PT 10 ngày → Nằm viện trước PT ngày Thoát vị bẹn → Phục hồi thành Đặt xông JJ niệu quản P U tiền liệt tuyến → PT cắt u phì đại tiền liệt tuyến nội soi bụng phương pháp Bassini có đặt lưới - Mổ phiên, mổ nội soi - Mổ phiên, mổ mở - Mổ phiên, mổ nội soi - Thời gian PT: 130 phút - Thời gian PT: 60 phút - Thời gian PT: 30 phút - Trước PT 30 phút: tiêm TM 2g - Trước PT 30 phút: tiêm TM - Trước PT 30 phút: tiêm TM 3g Tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật Thay đổi phác đồ kháng sinh Kết điều trị xuất viện cefazolin 3g ampicilin/sulbactam ampicilin/sulbactam - Tiếp tục sử dụng KS sau phẫu - Tiếp tục sử dụng KS ngày - Tiếp tục sử dụng KS ngày sau thuật sau phẫu thuật phẫu thuật - Sau PT tỉnh táo, không sốt, nước - Sau PT bệnh nhân tỉnh táo, - Sau PT bệnh nhân tỉnh táo, không rửa bàng quang màu hồng nhạt BC không sốt, băng vết mổ khô sốt, băng vết mổ khô = 11,42 G/l - ngày sau PT (11/03) bệnh 09/03 BC = 15,69 G/l - ngày sau PT (28- 29/02 sốt nhân sốt 38,5oC; BC = 10,88 - 13/03: nghi nhiễm khuẩn ổ bụng 38,5oC; CRP = 20,2 G/l - 16/03: Chẩn đoán viêm phổi bệnh - Ngày sau PT (01/03) sốt 39oC, rét => Chẩn đoán: Nhiễm khuẩn viện run, CRP = 56,1 Cấy máu âm tính tiết niệu - 20/03: Sốc nhiễm khuẩn, chuyển - 11 ngày sau PT (03/03) bệnh nhân - Ngày 11 sau PT (16/03) bệnh đến khoa hồi sức tích cực hết sốt, tiểu nhân hết sốt, BC = 5,61 G/l - 24/03: Tử vong Ngày 28/02 chuyển phác đồ kháng Ngày 11/03 chuyển phác đồ Ngày 13/03 chuyển phác đồ kháng sinh điều trị kháng sinh điều trị sinh điều trị - Khỏi (07/03) - Đỡ, giảm - Tử vong Đánh giá bác sĩ điều - 12/03: Nhập viện chẩn trị trực tiếp: Tử vong khơng liên đốn nhiễm khuẩn tiết niệu (kết quan đến nhiễm khuẩn vết mổ điều trị xuất viện (20/03): khỏi) PHỤ LỤC VIII DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU  Giai đoạn từ 01/10/2019 đến 25/12/2019 Danh sách cụ thể 42 bệnh nhân STT Họ tên Tuổi Mã bệnh án Ngày nhập viện Ngày viện 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Nguyễn Đình H Phạm Hùng T Nguyễn Khắc Đ Đỗ Ngọc P Lê Thị C Nguyễn Văn T Bùi Huy B Nguyễn Văn Q Nguyễn Xuân T Nguyễn Trung T Hạ Văn H Trần Đình N Đỗ Trọng K Nguyễn Bình M Trần Thị Thúy V Nguyễn Huy T Phạm Thu N Đinh Đức T Bùi Thị H Dương Thị M Lê Đắc T Nguyễn Thu Q Nguyễn Xuân K Nguyễn Đức T Nguyễn Đức D Vũ Thị T Ngô Xuân N Phạm Thành N Nguyễn Văn T Trần Ngọc A Nguyễn T Phạm Thị T Phạm Trọng C Trương Văn H 68 64 70 72 71 67 68 63 78 81 70 83 79 63 51 71 73 41 71 55 78 40 67 77 61 72 61 55 71 76 83 69 82 75 13018056 18009689 09022532 08000884 09020600 12018405 09022559 13016428 09001700 19009739 17000542 09002303 09012185 09030282 19012011 09005420 08002260 19012273 18007724 19012366 09004542 19012558 09012241 08009016 19012628 19012609 18012593 17014384 13010006 09037404 09003484 19013267 19013323 08001020 27/09/2019 02/10/2019 01/10/2019 03/10/2019 20/09/2019 07/10/2019 30/09/2019 14/10/2019 03/10/2019 09/10/2019 09/10/2019 21/10/2019 25/10/2019 22/10/2019 24/10/2019 30/10/2019 21/10/2019 31/10/2019 23/10/2019 04/11/2019 04/11/2019 08/11/2019 29/10/2019 11/11/2019 11/11/2019 11/11/2019 13/11/2019 13/11/2019 18/11/2019 06/11/2019 25/11/2019 26/11/2019 27/11/2019 28/11/2019 5/10/2019 11/10/2019 10/10/2019 11/10/2019 10/10/2019 15/10/2019 19/10/2019 21/10/2019 21/10/2019 23/10/2019 05/11/2019 29/10/2019 08/11/2019 14/11/2019 12/11/2019 14/11/2019 14/11/2019 15/11/2019 15/11/2019 08/11/2019 19/11/2019 12/11/2019 19/11/2019 21/11/2019 20/11/2019 22/11/2019 21/11/2019 22/11/2019 28/11/2019 02/12/2019 05/12/2019 30/11/2019 03/12/2019 06/12/2019 35 36 37 38 39 40 41 42 Vũ Văn H 81 10002950 Lê Quang Đ 77 14001260 Đinh Văn N 80 08000963 Lại Văn H 83 08009731 Đào Công H 82 19013482 Tống Duy T 83 10022690 Đỗ Thế T 84 09010280 Nguyễn Thị G 69 09000509  Giai đoạn từ 01/01/2020 đến 31/03/2020 03/12/2019 05/12/2019 11/12/2019 09/12/2019 03/12/2019 17/12/2019 11/12/2019 18/12/2019 18/12/2019 17/12/2019 19/12/2019 23/12/2019 26/12/2019 31/12/2019 31/12/2019 30/12/2019 Danh sách cụ thể 39 bệnh nhân (40 lượt phẫu thuật) STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Họ tên Đỗ Thái P Lê Ngọc Q Phạm Ngọc T Ngô Bội N Phan Công B Kiều Văn S Nguyễn Hữu H Chu Văn N Lã Thanh L Võ Quốc L Nguyễn T Đinh Nhật T Trần Đăng D Nguyễn Sơn K Nguyễn Ngọc G Lê Thế P Nguyền Văn T Nguyễn Huy U Lê Văn Q Nguyễn Văn C Phạm Văn T Nguyễn Thái S Nguyễn Như T Trần Thị H Nguyễn Mạnh Q Đinh Văn T Nguyễn Văn X Tuổi Mã bệnh án Ngày nhập viện Ngày viện 75 78 76 76 76 82 79 69 79 72 62 68 25 72 87 70 83 78 67 71 80 62 74 85 82 80 58 20000095 20000109 11005141 09007626 08000611 20000034 10008423 11011640 08006787 09037349 15014668 20000039 20000486 09025395 09012845 11013873 09026723 09031372 09010237 11006833 09024761 08011539 09007701 09023792 09026413 09031264 18005251 05/01/2020 06/01/2020 02/01/2020 27/12/2019 06/01/2020 02/01/2020 06/01/2020 06/01/2020 09/01/2020 10/01/2020 27/12/2019 02/01/2020 16/01/2020 16/01/2020 04/02/2020 04/02/2020 10/02/2020 06/02/2020 12/02/2020 18/02/2020 11/02/2020 24/02/2020 27/02/2020 27/02/2020 24/02/2020 28/02/2020 04/03/2020 10/01/2020 16/01/2020 20/01/2020 09/01/2020 17/01/2020 17/01/2020 12/01/2020 20/01/2020 14/01/2020 21/01/2020 18/01/2020 06/02/2020 17/01/2020 21/01/2020 17/02/2020 17/02/2020 20/02/2020 03/03/2020 28/02/2020 07/03/2020 17/03/2020 17/03/2020 07/03/2020 25/03/2020 20/03/2020 24/03/2020 09/03/2020 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Phan Trọng P Nguyễn T Phạm Huy V Bùi Đình C Lê Thị T Lê Đức T Nguyễn Thị Kim L Nguyễn Nam D Nguyễn Minh Đ Nghiêm Thị H Nguyễn Văn T Đặng Văn T Phạm Thế K Sinh viên nghiên cứu 72 77 69 69 72 79 70 71 78 69 71 71 71 20001490 09005733 20001574 13010282 09028364 12001894 09005457 09032733 08011532 09002338 09026723 09006420 08011727 Xác nhận khoa Gây mê Hồi sức 08/03/2020 17/02/2020 09/03/2020 02/03/2020 06/03/2020 12/03/2020 17/03/2020 16/03/2020 18/03/2020 12/03/2020 20/03/2020 19/03/2020 18/03/2020 12/03/2020 19/03/2020 24/03/2020 24/03/2020 30/03/2020 28/03/2020 23/03/2020 25/03/2020 31/03/2020 08/04/2020 30/03/2020 30/03/2020 06/04/2020 Xác nhận khoa Ngoại tổng hợp ... quản lý sử dụng kháng sinh nhằm nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật bệnh viện Bệnh viện Hữu Nghị bệnh viện tuyến Trung ương Hà Nội, bệnh viện thực hàng nghìn ca phẫu thuật. .. quản lý sử dụng kháng sinh phù hợp với thực tế bệnh viện Chính từ thực tế vậy, chúng tơi thực đề tài ? ?Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng bệnh nhân phẫu thuật bệnh viện Hữu Nghị? ?? với... TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI NGÔ THU TRANG Mã sinh viên: 1501505 PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ Người