Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh carbapenem trên bệnh nhân lọc máu liên tục tại một số bệnh viện lớn ở hà nội

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐÀM HỒNG ANH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM TRÊN BỆNH NHÂN LỌC MÁU LIÊN TỤC TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐÀM HOÀNG ANH MÃ SINH VIÊN: 1501003 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM TRÊN BỆNH NHÂN LỌC MÁU LIÊN TỤC TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: PGS TS Nguyễn Thành Hải PGS TS Hoàng Bùi Hải Nơi thực hiện: Bộ môn Dược Lâm Sàng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Trước hết, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Thành Hải - giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng PGS.TS Hoàng Bùi Hải – Trưởng khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, người thầy vượt qua khó khăn, ân cần quan tâm, tận tình hướng dẫn, bảo cho từ bước chập chững đường nghiên cứu khoa học suốt qng thời gian tơi thực khóa luận Tôi xin trân trọng cảm ơn ThS Nguyễn Thị Thu Thủy thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng quan tâm, tạo điều kiện giúp đỡ, động viên cho tơi góp ý q báu q trình thực đề tài Tơi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc, Ban lãnh đạo toàn thể bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, cán bộ, công nhân viên khoa Cấp cứu Hồi sức tích cực, khoa Dược phịng Kế hoạch tổng hợp, phịng Cơng nghệ thơng tin, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn đến ban Giám đốc, Ban lãnh đạo, cán nhân viên phòng Sau đại học, phòng Kế hoạch tổng hợp, y bác sĩ, kỹ thuật viên khoa Vi sinh vật, khoa Hồi sức tích cực, đặc biệt cảm ơn TS Bùi Tiến Sỹ - phụ trách khoa Vi sinh vật TS Nguyễn Đức Trung – trưởng khoa Dược dược sĩ khoa Dược Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 giúp đỡ hỗ trợ tơi q trình thực đề tài Và tơi muốn gửi lời cảm ơn đến ThS Trần Thị Thu Trang, ThS Nguyễn Thu Huyền người chị đáng mến, giúp đỡ, bảo, chia sẻ lúc khó khăn thời gian tơi thực khóa luận Cuối cùng, tơi muốn gửi lời biết ơn chân thành tới bố mẹ, gia đình bạn bè, người bên tôi, động viên, ủng hộ học tập sống Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 19 tháng năm 2020 Sinh viên Đàm Hoàng Anh MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan lọc máu liên tục 1.1.1 Nguyên lý lọc 1.1.2 Các kỹ thuật lọc máu liên tục 1.1.3 Chỉ định lọc máu liên tục 1.2 Tổng quan sử dụng kháng sinh bệnh nhân lọc máu liên tục 1.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến chế độ liều kháng sinh bệnh nhân CRRT 1.2.2 Chiến lược lựa chọn liều dùng lọc máu liên tục 11 1.3 Sử dụng kháng sinh carbapenem bệnh nhân lọc máu liên tục 13 1.3.1 Tổng quan kháng sinh Carbapenem 13 1.3.2 Tối ưu hóa chế độ liều carbapenem bệnh nhân lọc máu liên tục 17 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Phương pháp lấy mẫu 20 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 21 2.2.4 Một số quy ước trình nghiên cứu 23 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 25 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Đặc điểm lâm sàng đặc điểm vi sinh bệnh nhân lọc máu liên tục có định carbapenem Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 27 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lọc máu liên tục có sử dụng carbapenem 27 3.1.2 Đặc điểm vi sinh bệnh nhân lọc máu liên tục có sử dụng carbapenem 32 3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh carbapenem bệnh nhân lọc máu liên tục Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 38 3.2.1 Đặc điểm định carbapenem bệnh nhân lọc máu liên tục 38 3.2.2 Đặc điểm chế độ liều carbepenem bệnh nhân lọc máu liên tục 42 3.2.3 Đặc điểm cách dùng, đường dùng carbapenem bệnh nhân lọc máu liên tục 47 CHƯƠNG BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm lâm sàng đặc điểm vi sinh bệnh nhân lọc máu liên tục có định carbapenem Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 48 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân lọc máu liên tục có sử dụng carbapenem 48 4.1.2 Đặc điểm vi sinh bệnh nhân lọc máu liên tục có sử dụng carbapenem 52 4.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh carbapenem bệnh nhân lọc máu liên tục Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 54 4.2.1 Đặc điểm định carbapenem bệnh nhân lọc máu liên tục 54 4.2.2 Đặc điểm chế độ liều carbapenem bệnh nhân lọc máu liên tục 58 4.2.3 Đặc điểm cách dùng, đường dùng carbapenem bệnh nhân lọc máu liên tục 62 4.3 Một số ưu điểm hạn chế đề tài 63 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT % fT>MIC Tỷ lệ phần trăm thời gian nồng độ thuốc tự nồng độ ức chế tối thiểu so với khoảng cách đưa liều AmpC AmpC – β - lactamase AUC Diện tích đường cong (Area under the curve) AUC/MIC Tỷ lệ diện tích đường cong nồng độ ức chế tối thiểu BN Bệnh nhân BV1 Bệnh viện BV2 Bệnh viện ClCr Độ thải creatinin ClCRRT Độ thải qua lọc máu liên tục (của thuốc/creatinin) Cpeak Nồng độ đỉnh Cpeak/MIC Tỷ lệ nồng độ đỉnh nồng độ ức chế tối thiểu CRRT Lọc máu liên tục/Liệu pháp thay thận liên tục (Continuous Renal Replacement Therapy) CVVH Siêu lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (Continuous veno – venous hemofiltration) CVVHD Thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (Continuous veno-venous hemodialysis) CVVHDF Siêu lọc thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục (Continuous veno-venous hemodiafiltration) DHP - Enzym dehydropeptidase I ESBL Enzym beta-lactamase phổ mở rộng h Giờ HSTC Hồi sức tích cực KDIGO Hội đồng cải thiện kết toàn cầu bệnh thận (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum inhibitory concentration) N Kết tính theo số lượng bệnh nhân n Kết tính theo lượt định carbapenem PBP Protein liên kết penicillin PK/PD Dược động học/Dược lực học (Pharmacokinetics/Pharmacodynamics) QB Lưu lượng máu QD Lưu lượng dịch thẩm tách QR Lưu lượng dịch thay QUF Lưu lượng siêu lọc SC Hệ số lọc (sieving coefficent) SD Hệ số bão hịa khuếch tán Vd Thể tích phân bố DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Một số kỹ thuật CRRT sử dụng phổ biến [51] .5 Bảng 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chế độ liều kháng sinh bệnh nhân CRRT .7 Bảng 1.3 Công thức xác định ClCRRT tương ứng với kỹ thuật lọc máu liên tục [44] 10 Bảng 1.4 Đặc điểm bệnh nhân CRRT ảnh hưởng đến chế độ liều kháng sinh [33] 11 Bảng 1.5 Khối lượng phân tử số kháng sinh carbapenem 13 Bảng 1.6 Đặc điểm dược động học kháng sinh carbapenem [83] 14 Bảng 1.7 Các chế độ liều khuyến cáo carbapenem bệnh nhân CRRT 19 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu 27 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm bệnh nhân 28 Bảng 3.3 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 29 Bảng 3.4 Đặc điểm chung đợt thực CRRT 30 Bảng 3.5 Đặc điểm chi tiết lượt thực CRRT .31 Bảng 3.6 Đặc điểm kỹ thuật lọc thông số liên quan .32 Bảng 3.7 Các bệnh phẩm thu thập 33 Bảng 3.8 Kết phân lập vi khuẩn 34 Bảng 3.9 Đặc điểm kết vi sinh liên quan đến định kháng sinh carbapenem theo kinh nghiệm 35 Bảng 3.10 Đặc điểm kết vi sinh liên quan đến định kháng sinh carbapenem theo đích vi khuẩn 37 Bảng 3.11 Phân loại phác đồ kháng sinh carbapenem 38 Bảng 3.12 Đặc điểm nhiễm khuẩn liên quan đến định carbapenem 39 Bảng 3.13 Các loại phác đồ kháng sinh sử dụng .40 Bảng 3.14 Đặc điểm thay đổi phác đồ trình sử dụng carbapenem .41 Bảng 3.15 Đặc điểm thay đổi phác đồ có chứa carbapenem theo kinh nghiệm sau có kết kháng sinh đồ .41 Bảng 3.16 Đặc điểm chế độ liều carbapenem thời gian thực CRRT 43 Bảng 3.17 Chế độ liều carbapenem thời gian CRRT bệnh nhân có lượng nước tiểu/24h từ 500 mL trở lên 44 Bảng 3.18 Đặc điểm chế độ liều carbapenem thời gian thực CRRT 44 Bảng 3.19 Đặc điểm hiệu chỉnh liều carbapenem liên quan đến thực CRRT 46 Bảng 3.20 Cách dùng carbapenem trình thực CRRT 47 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ, ĐỒ THỊ Hình 2.1 Quy trình lựa chọn thu thập thông tin bệnh nhân .21 Hình 3.1 Sơ đồ tiến hành lựa chọn mẫu nghiên cứu 26 Hình 3.2 Độ nhạy cảm vi khuẩn Gram âm với số kháng sinh 36 Hình 3.3 Độ nhạy cảm vi khuẩn đích với số kháng sinh 37 Hình 3.4 Các thời điểm khảo sát chế độ liều carbapenem 42 Hình 4.1 Thời điểm định carbapenem 49 ĐẶT VẤN ĐỀ Lọc máu liên tục (continuous blood purification) hay gọi liệu pháp thay thận liên tục (continuous renal replacement therapy – CRRT) bao gồm nhiều phương thức lọc máu nhằm loại bỏ chất độc (nội sinh hoặc ngoại sinh) khỏi máu cách từ từ liên tục Kể từ lần giới thiệu vào năm 1977 nay, kỹ thuật phát triển không ngừng trở thành phương pháp điều trị hỗ trợ quan trọng khoa Hồi sức tích cực (HSTC), áp dụng tình trạng tổn thương thận cấp hay điều trị bệnh lý nặng sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng, viêm tụy cấp… [1], [6] Bệnh nhân khoa HSTC lọc máu liên tục thường bệnh nhân nặng, dễ mắc bệnh lý nhiễm khuẩn định phác đồ kháng sinh, bao gồm kháng sinh carbapenem Đây nhóm kháng sinh có hoạt phổ rộng, hiệu cao, dung nạp tốt độc tính thấp, kháng sinh dự trữ quan trọng điều trị nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn bệnh viện nhiễm khuẩn chủng vi khuẩn đa kháng [12] Đối tượng bệnh nhân lọc máu liên tục có tình trạng phức tạp, đó thông số dược động học thuốc bệnh nhân có nhiều thay đổi Đồng thời kháng sinh carbapenem có thể bị thải trừ từ 25 đến 50% thực CRRT [14] Vì vậy, lựa chọn thuốc chế độ liều thích hợp mục tiêu cấp thiết để đạt hiệu điều trị yêu cầu Nồng độ thuốc huyết tương phải trì ngưỡng thích hợp khoảng thời gian đủ lâu để đảm bảo hiệu lực diệt khuẩn hạn chế hình thành kháng thuốc mà tránh nguy tăng độc tính liều [82] Tuy nhiên, nghiên cứu dược động học thực quy mô nhỏ với kỹ thuật, thông số lọc xác định quần thể định; chưa có khuyến cáo chung hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh nhân CRRT gây khó khăn việc định chế độ liều phù hợp cho bệnh nhân [30], [70] Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 hai bệnh viện tuyến trung ương, thường sử dụng kỹ thuật CRRT điều trị ca bệnh phức tạp bao gồm bệnh lý nhiễm khuẩn nặng Điều trị nhiễm khuẩn hiệu với kháng sinh carbapenem bệnh nhân CRRT thách thức không nhỏ với bác sĩ hồi sức bối cảnh chưa có khuyến cáo chung cho đối tượng bệnh nhân Do vậy, cần có nghiên cứu để nhìn nhận lại thực trạng sử dụng kháng sinh carbapenem, đặc biệt việc chỉnh liều bệnh nhân lọc máu liên tục khoa hồi sức tích cực Từ thực ... TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐÀM HỒNG ANH MÃ SINH VIÊN: 1501003 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH CARBAPENEM TRÊN BỆNH NHÂN LỌC MÁU LIÊN TỤC TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN Ở HÀ NỘI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP... bệnh nhân lọc máu liên tục có định carbapenem Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh carbapenem bệnh nhân lọc máu liên tục Bệnh viện. .. tiến hành thực nghiên cứu ? ?Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh carbapenem bệnh nhân lọc máu liên tục số bệnh viện Hà Nội? ?? nhằm hai mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng đặc điểm vi sinh bệnh