Triển khai phác đồ truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin trên bệnh nhân lọc máu liên tục thông qua giám sát nồng độ thuốc trong máu tại khoa hồi sức tích cực, bệnh viện bạch mai

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VƯƠNG MỸ LƯỢNG TRIỂN KHAI PHÁC ĐỒ TRUYỀN TĨNH MẠCH LIÊN TỤC VANCOMYCIN TRÊN BỆNH NHÂN LỌC MÁU LIÊN TỤC THÔNG QUA GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ THUỐC TRONG MÁU TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI VƯƠNG MỸ LƯỢNG Mã sinh viên: 1501304 TRIỂN KHAI PHÁC ĐỒ TRUYỀN TĨNH MẠCH LIÊN TỤC VANCOMYCIN TRÊN BỆNH NHÂN LỌC MÁU LIÊN TỤC THÔNG QUA GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ THUỐC TRONG MÁU TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: TS Vũ Đình Hịa PGS.TS Đào Xn Cơ Nơi thực hiện: Trung tâm DI & ADR Quốc gia Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai HÀ NỘI – 2020 LỜI CẢM ƠN Trước hết, muốn bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Nguyễn Hoàng Anh TS Vũ Đình Hịa, hai người thầy trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình động viên tơi suốt q trình thực hồn thành khóa luận Tôi xin gửi lời cảm ơn đến PGS.TS Đào Xuân Cơ, Trưởng khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai tập thể lãnh đạo khoa, GS.TS Nguyễn Gia Bình, PGS.TS Đặng Quốc Tuấn, TS Nguyễn Cơng Tấn, ThS Phạm Thế Thạch bác sĩ, điều dưỡng, học viên Khoa Hồi sức tích cực, Khoa Hóa sinh tạo điều kiện để nghiên cứu tiến hành thuận lợi Tôi xin chân thành cảm ơn ThS DS Đỗ Thị Hồng Gấm Dược sĩ lâm sàng Khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai quan tâm, giúp đỡ từ ngày thực đề tài đồng hành tơi suốt q trình nghiên cứu Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Cẩn Tuyết Nga, Trưởng Khoa Dược, ThS Nguyễn Thu Minh dược sĩ làm việc đơn vị Dược lâm sàng – Thông tin thuốc, Khoa Dược, Bệnh viện Bạch Mai hỗ trợ để nghiên cứu tiến hành thuận lợi Tôi xin chân thành cảm ơn DS Nguyễn Hoàng Anh – chuyên viên Trung tâm DI & ADR Quốc gia người anh tận tình hỗ trợ, đồng hành tơi thực hồn thành khố luận Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội dạy, giúp đỡ trình học tập tích lũy kiến thức Cuối cùng, tơi dành lời cảm ơn đến gia đình người bạn nguồn động lực, hỗ trợ tiếp sức cho suốt trình học tập thực khóa luận Tơi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 22 tháng 06 năm 2020 Sinh viên Vương Mỹ Lượng MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lọc máu liên tục 1.1.1 Đại cương lọc máu liên tục 1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến dược động học thuốc CRRT 1.1.3 Cơ chế thải trừ thuốc CRRT 1.1.4 Thải trừ thuốc CRRT 1.2 Đặc điểm dược lý lâm sàng vancomycin 10 1.2.1 Vài nét đặc điểm dược động học vancomycin 10 1.2.2 Vị trí, vai trị vancomycin điều trị 11 1.2.3 Các thách thức sử dụng vancomycin bệnh nhân ICU 13 1.2.4 Áp dụng phác đồ truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin thực hành lâm sàng 17 1.3 Một số phác đồ vancomycin bệnh nhân lọc máu liên tục nghiên cứu giới chế độ liều vancomycin gợi ý 18 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Khảo sát thực trạng hiệu chỉnh liều thông qua giám sát nồng độ vancomycin huyết bệnh nhân lọc máu liên tục 22 2.1.2 Xây dựng bước đầu triển khai quy trình truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin bệnh nhân lọc máu liên tục CVVH 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.1.2 Xây dựng bước đầu triển khai quy trình truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin bệnh nhân lọc máu liên tục CVVH 24 2.2.2 Quy trình thu thập liệu 25 2.2.2.2 Xây dựng bước đầu triển khai quy trình truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin bệnh nhân lọc máu liên tục CVVH 25 2.2.3 Nguyên lý xây dựng quy trình truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin bệnh nhân lọc máu liên tục CVVH 26 2.2.4 Phương pháp lấy mẫu, xử lý định lượng mẫu dược động học 28 2.2.5 Nội dung tiêu nghiên cứu 29 2.2.6 Một số khái niệm thuật ngữ sử dụng nghiên cứu 32 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 33 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Khảo sát thực trạng hiệu chỉnh liều thông qua giám sát nồng độ vancomycin huyết bệnh nhân lọc máu liên tục 34 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 35 3.1.2 Đặc điểm sử dụng vancomycin 38 3.1.3 Giám sát nồng độ vancomycin huyết 39 3.2 Xây dựng quy trình truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin bệnh nhân lọc máu liên tục CVVH 40 3.2.1 Xây dựng quy trình 41 3.2.2 Khả đảm bảo nồng độ thuốc đích q trình điều trị dựa quy trình xây dựng 46 CHƯƠNG BÀN LUẬN 48 4.1 Bàn luận vấn đề nghiên cứu 48 4.2 Thực trạng hiệu chỉnh liều dựa giám sát nồng độ vancomycin huyết bệnh nhân lọc máu liên tục 49 4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 49 4.2.2 Đặc điểm sử dụng vancomycin nghiên cứu 50 4.2.3 Giám sát nồng độ vancomycin huyết 50 4.3 Xây dựng quy trình truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin bệnh nhân lọc máu liên tục CVVH 53 4.3.1 Về sở xây dựng phác đồ 53 4.3.2 Về phương pháp xây dựng phác đồ 53 4.4 Khả trì nồng độ đích dựa phác đồ xây dựng 58 4.4.1 Về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 58 4.4.2 Khả trì nồng độ đích phác đồ xây dựng 58 4.5 Những ưu điểm hạn chế nghiên cứu 60 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT AKI Tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury) APACHE II Điểm đánh giá sức khỏe mạn tính sinh lý cấp tính (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) ARC Tăng thải thận (Augmented Renal Clearance) AUC Diện tích đường cong (Area under the curve) AUC/MIC Tỷ số diện tích đường cong nồng độ ức chế tối thiểu AUC0-T Diện tích đường cong khoảng đưa liều (Area under the curve in one dosing interval) AUC0-∞ Diện tích đường cong từ t = đến vô (area under the curve from t = until infinity) AUC0-24 Diện tích đường cong từ t = đến t = 24 (Area under the curve from t = to t = 24 hours) AUC24h Diện tích đường cong 24 (24-hour Area under the Curve) BMI Chỉ số khối lượng thể (Body Mass Index) CABG Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (Coronary artery bypass surgery) CI Truyền tĩnh mạch liên tục (Continuous Infusion) CL Độ thải (Clearance) CLCr Độ thải creatinin (Creatinin Clearance) CLCRRT Độ thải lọc máu liên tục (Clearance by CRRT) CLCVVH Độ thải lọc máu liên tục qua đường tĩnh mạch-tĩnh mạch (Clearance by CVVH) CLEC Độ thải thể (Extracoporeal Clearance) CLR Độ thải qua thận (Renal Clearance) CLSI Viện Chuẩn thức lâm sàng xét nghiệm Hoa Kì (Clinical and Laboratory Standards Institute) CLTB Độ thải tổng thể (Total Body Clearance) CRRT Lọc máu liên tục (Continuous Renal Replacement Therapy) Css Nồng độ trạng thái ổn định (steady-state Concentration) CUf Nồng độ thuốc dịch siêu lọc (Concentration in the Ultrafiltrate) CVVH Lọc máu liên tục qua đường tĩnh mạch – tĩnh mạch (Continuous Venovenous Hemofiltration) CVVHD Thẩm tách máu liên tục qua đường tĩnh mạch – tĩnh mạch (Continuous Venovenous Hemodialysis) CVVHDF Lọc thẩm tách máu liên tục qua đường tĩnh mạch – tĩnh mạch (Continuous Venovenous Hemodiafiltration) DR Liều chức thận (Renal Dose) DTB Tổng liều cần dùng (Total body dose) DCVVH Liều lọc CVVH (Dose by CVVH) ECMO Kĩ thuật oxi hóa máu màng ngồi thể (Extracorporeal membrane oxygenation) f Tỷ lệ dạng tự (free fraction) H Mỗi (Hourly) HCO Giá trị ngưỡng cao (High Cut-Off) HSTC Hồi sức tích cực hVISA Tụ cầu vàng dị kháng trung gian với vancomycin (heteroresistant vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus) ICU Khoa hồi sức tích cực (Intensive Care Unit) IHD Lọc máu ngắt quãng (Intermitten Haemodialysis) II Truyền tĩnh mạch ngắt quãng (Intermitten Infusion) LD Liều nạp (Loading dose) MIC Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum inhibitory concentration) MODS/MOFS Hội chứng suy/rối loạn chức đa quan (Multi Organ Dysfunction Syndrome/Multi Organ Failure Syndrome) MRSA Tụ cầu vàng đề kháng methicillin (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) MW Khối lượng phân tử (Molecular Weight) NA Khơng có liệu (Not available) PEX Liệu pháp thay huyết tương (Plasma Exchange) PD Dược lực học (Pharmacodynamic) PK Dược động học (Pharmacokinetic) PK/PD Chỉ số dược động học – dược lực học Qb Tốc độ dòng máu (Blood flow rate) Qe Tốc độ dịch thải (Effluent flow rate) QUf Tốc độ dịch siêu lọc (Ultrafiltration Rate) RRT Lọc máu (Renal Replacement Therapy) SA Hệ số bão hòa (Saturation coefficient) SC Hệ số sàng (Seiving Coefficient) SD Độ lệch chuẩn (Standard Deviation) SOFA Đánh giá hậu suy đa tạng (Sequential Organ Failure Assessment) TDM Giám sát nồng độ thuốc điều trị (Therapeutic Drug Monitoring) TLPT Trọng lượng phân tử Vd Thể tích phân bố (Volume of distribution) VISA Tụ cầu vàng nhạy cảm trung gian với vancomycin (Vancomycinintermediate Staphylococcus aureus) VRE Cầu khuẩn ruột kháng vancomycin (Vancomycin-resistant Enterococcus) VRSA Tụ cầu vàng kháng Staphylococcus aureus) vancomycin (Vancomycin-resistant DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Thải trừ chất tan lọc máu liên tục.a [100] Bảng 1.2 Các yếu tố định thải trừ kháng sinh CRRT và/hoặc ảnh hưởng tới CLTBa [78] 10 Bảng 1.3 Một số đặc điểm dược động học vancomycin quần thể bệnh nhân 11 Bảng 1.4 Tóm tắt đặc điểm số nghiên cứu dược động học vancomycin bệnh nhân lọc máu liên tục giới 20 Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 35 Bảng 3.2 Đặc điểm sử dụng vancomycin truyền tĩnh mạch liên tục 38 Bảng 3.3 Kết định lượng nồng độ vancomycin sau bắt đầu đầu lọc máu 39 Bảng 3.4 Đặc điểm lọc máu CVVH 41 Bảng 3.5 Đặc điểm bệnh nhân thời điểm đạt Css 42 Bảng 3.6 Độ thải liều vancomycin thải trừ qua lọc CVVH ước tính dựa tốc độ dịch thay 44 Bảng 3.7 Đặc điểm lọc máu CVVH 46 Bảng 3.8 Kết nồng độ vancomycin lần định lượng sau áp dụng quy trình xây dựng 47 Clcr (ml/phút) Liều trì (mg) Thời điểm lấy Ghi máu định lượng Ctrough Lọc máu chu Liều tải: 25 – 30mg/kg kỳ Khơng Duy trì: 500mg/ngày (7,5 – dùng liều 10mg/kg/ngày) sau lần lọc Lọc máu liên Liều tải: 25 – 30mg/kg tục Trước lọc máu 30’ trước liều thứ có kết định lượng Duy trì: 1000 mg/ngày  Phiên giải kết định lượng o Nếu kết định lượng đạt nồng độ mục tiêu giữ nguyên chế độ liều o Nếu không đạt nồng độ mục tiêu, hiệu chỉnh liều theo công thức Ctrough mục tiêu Liều mới=Liều dùng × Ctrough thực tế o Sau hiệu chỉnh liều định lượng lại nồng độ thuốc máu theo chế độ liều 2.2 Liều trì giám sát nồng độ thuốc máu truyền liên tục - Liều trì truyền liên tục vancomycin dùng sau kết thúc truyền liều nạp Chi tiết xem bảng Bảng – Liều trì vancomycin truyền liên tục Clcr (mL/phút) Tốc độ truyền (mL/giờ) Cách pha dung dịch truyền: 110 31 (tương - Giám sát nồng độ thuốc máu hiệu chỉnh liều dùng ứng với 1g 250ml  Nồng độ mục tiêu cần đạt từ 20 – 30 mg/L tất trường hợp điều trị khoa ICU có định truyền vancomycin tĩnh mạch liên tục  Thời điểm lấy máu định lượng nồng độ: thời điểm sau truyền liều trì 24 24 sau sử dụng liều dùng (liều hiệu chỉnh theo nồng độ mục tiêu sau có kết định lượng)  Phiên giải kết nồng độ đo hiệu chỉnh liều dùng theo bảng Bảng – Phiên giải kết hiệu chỉnh liều vancomycin truyền liên tục Nồng độ Liều dùng tốc độ truyền cần hiệu chỉnh (mg/L) 0–5 Thêm liều nạp* 20mg/kg tăng tốc độ truyền thêm 20ml/h** – 10 Thêm liều nạp* 15mg/kg tăng tốc độ truyền thêm 15ml/h** 11 – 15 Thêm liều nạp* 10mg/kg tăng tốc độ truyền thêm 10ml/h** 16 – 19 Tăng tốc độ truyền thêm 5ml/h** 20 – 30 Không thay đổi 31 – 35 Giảm tốc độ truyền 5ml/h > 35 Dừng truyền sau giảm tốc độ truyền 10ml/h so với lúc trước dừng Lưu ý: Kết định lượng sử dụng để hiệu chỉnh làm tròn đến hàng đơn vị * Liều nạp bổ sung làm tròn đến 250mg gần nhất, cách dùng bảng 5, tạm dừng trì liều cũ trường hợp phải dùng thêm liều nạp, trì liều lại sau kết thúc liều nạp ** Tổng liều trì khơng nên vượt q 4g/ngày (tương ứng với tốc độ truyền 41ml/giờ) VI THEO DÕI - Trong trình sử dụng vancomycin cần ý theo dõi hiệu điều trị độc tính thuốc - Về hiệu điều trị: cần theo dõi Ctrough đảm bảo đạt nồng độ mục tiêu - Về độc tính thuốc: cần theo dõi tốc độ truyền, chức nặng thận, công thức máu dấu hiệu độc tính tai để có biện pháp xử trí phù hợp VII TAI BIẾN VÀ CÁCH XỬ TRÍ - Độc tính thận: tỉ lệ gặp độc tính thận khoảng 5%, tỉ lệ tăng lên đáng kể thuốc sử dụng bệnh nhân có yếu tố nguy gây độc thận gồm có: Ctrough ≥ 15 mg/L, liều > 4g/ngày, bệnh nhân có tiền sử suy thận cấp, suy thận trước đó, béo phì, thời gian dùng vancomycin > tuần, dùng vancomycin thuốc khác có độc tính thận Phối hợp vancomycin với piperacillin/tazobactam tăng nguy suy thận cấp, thường xảy sau ngày phối hợp thuốc Tùy theo mức độ độc tính thận cần cân nhắc giảm liều dừng thuốc - Hội chứng người đỏ (Redman): đỏ mặt, ngứa, tụt huyết áp Trong trình điều trị vancomycin gây giải phóng histamin, xảy khoảng 3,7 – 47% với biểu như: ngứa cổ, mặt, nửa người trên, chóng mặt, ớn lạnh, sốt… trường hợp nặng đau ngực, khó thở Phản ứng xảy thời điểm trình điều trị vancomycin Đây phản ứng giả dị ứng không qua trung gian miễn dịch IgE Thường xử trí tượng diphenhydramin tiêm uống (có thể phối hợp không với kháng H2), dừng vancomycin Khi triệu chứng hết dùng lại vancomycin với tốc độ truyền chậm hơn, dự phòng triệu chứng thuốc kháng histamin - Giảm bạch cầu trung tính (absolute neutrophil count – ANC < x 109 L): thường xảy sau tuần điều trị tổng liều điều trị ≥ 25g với tỉ lệ – 12%, tượng hồi phục sau dừng vancomycin PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP THƠNG TIN BỆNH NHÂN CĨ TDM VANCOMYCIN I - THƠNG TIN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Giới: nam/nữ Tuổi Mã BN Giường Chẩn đoán Ngày vào khoa Ngày khoa Lí khoa: □ Đỡ/khỏi □ Nặng/xin về/tử vong □ Chuyển khoa/viện II- ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN Cân nặng (kg) Chiều cao (cm) BMI kg/m2 Creatinin HT (µmol/L) MLCT (mL/p) Điểm APACHEII Điểm SOFA Thở máy □ Khơng □ Có Thời gian bắt đầu/kết thúc Lọc máu ngắt qng □ Khơng □ Có Thời gian bắt đầu/kết thúc Lọc máu liên tục □ Khơng □ Có Thời gian bắt đầu/kết thúc Sepsis □ Khơng □ Có Thời gian bắt đầu/kết thúc Sốc nhiễm khuẩn □ Khơng □ Có Thời gian bắt đầu/kết thúc Dùng thuốc vận mạch □ Khơng □ Có Thời gian bắt đầu/kết thúc ECMO □ Khơng □ Có Thời gian bắt đầu/kết thúc PEX □ Khơng □ Có Thời gian bắt đầu/kết thúc Vị trí nhiễm khuẩn Điểm Charlson Albumin (g/L) □ Viêm phổi □ Nhiễm khuẩn huyết □ NK da mô mềm □ Thần kinh TW □ Nk ổ bụng □ Khác Xét nghiệm vi sinh: Ngày lấy/gửi BF Bệnh phẩm (BF) Vi khuẩn MIC vancomycin Ngày lấy/gửi BF Bệnh phẩm (BF) Vi khuẩn MIC vancomycin Ngày lấy/gửi BF Bệnh phẩm (BF) Vi khuẩn MIC vancomycin PHỤ LỤC 3: ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA 15 BỆNH NHÂN ĐƯỢC LỰA CHỌN ĐỂ XÂY DỰNG QUY TRÌNH VÀ 14 BỆNH NHÂN ĐƯỢC LỰA CHỌN ĐỂ THẨM ĐỊNH QUY TRÌNH Đặc điểm Kết Các bệnh nhân Các bệnh nhân giai đoạn giai đoạn xây dựng quy thẩm định quy trình (N=15) trình (N=14) 53,7 ± 19,9 49,7 ± 17,1 11 (73,3) 12 (85,7) 57,7 ± 11,4 52,8 ± 8,5 21,6 ± 3,4 21,6 ± 3,4 Tuổi (năm), trung bình ± SD Nam giới, n (%) Cân nặng (kg), trung bình ± SD BMI (kg/m2), trung bình ± SD Điểm APACHE II ngày nhập khoa, 20,0 ± 7,2 trung bình ± SD Điểm SOFA ngày đầu dùng 13,5 ± 2,7 vancomycin, trung bình ± SD Điểm Charlson, trung vị (tứ phân vị) 1,0 (0,5 – 3,0) Bệnh nhân thở máy, n (%) 14 (93,3) Bệnh nhân dùng thuốc vận mạch, n (%) 12 (80,0) Bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn, n (%) 10 (66,7) Nồng độ creatinin huyết trước 273,0 lọc máu (µmol/L), trung vị (tứ phân vị) (181,5 – 387,5) Thanh thải creatinin trước lọc máu 17,0 (8,5 – 36,0) (ml/phút), trung vị (tứ phân vị) Bệnh nhân vô niệu thiểu niệu, n (40,0) (%) Nồng độ albumin huyết ngày đầu vào khoa (g/L), trung bình ± SD (min27,5 ± 6,3 max) Bệnh nhân dùng vancomycin khoa (13,3) trước đó, n (%) Loại nhiễm khuẩn, n (%) (60,0)  Theo dõi nhiễm khuẩn huyết  Viêm phổi bệnh viện/viêm phổi (46,7) thở máy (6,7)  Nhiễm khuẩn ổ bụng (6,7)  Nhiễm khuẩn tiết niệu (6,7)  Nhiễm khuẩn da mô mềm (13,3)  Khác Thời gian điều trị khoa HSTC (ngày), 11,0 (7,0 – 21,5) trung vị (tứ phân vị) Kết điều trị, n (%) (13,3)  Đỡ/khỏi 13 (86,7)  Nặng, xin về/Tử vong 20,1 ± 3,2 13,0 ± 4,9 1,0 (0,0 – 2,0) 13 (92,9) 14 (100,0) 10 (71,4) 212 (82 – 489) 20,0 (13,0 – 55,5) (42,9) 26,4 ± 4,6 (7,1) (64,3) (14,3) (7,1) (0,0) (7,1) (7,1) 8,5 (5,0 – 13,0) (35,7) (64,3) PHỤ LỤC 4: TƯƠNG QUAN GIỮA TỐC ĐỘ DỊCH THAY THẾ THỰC TẾ VÀ THANH THẢI VANCOMYCIN QUA CVVH Tốc độ dịch thay thực tế (mL/kg/h) PHỤ LỤC 5: QUY TRÌNH GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRUYỀN LIÊN TỤC TRÊN BỆNH NHÂN ICU CÓ LỌC MÁU LIÊN TỤC CVVH Các bước thực Mô tả liều dùng hiệu chỉnh liều Bước 1: Bảng 1: Liều nạp Cân nặng (kg) Liều nạp (mg) ≤40 1000 41 – 50 1250  BN dùng vancomycin trước 51 – 60 1500 (tại khoa trước ICU) 61 – 70 1750 vịng 24-48h, BS định > 70 2000  Dùng liều nạp theo cân nặng (BN chưa dùng vancomycin khoa trước) tra bảng xét nghiệm Định lượng nồng độ (TDM) vancomycin, định liều dùng theo kết TDM, tra bảng Bước 2: (áp dụng cho BN KHƠNG lọc Bảng 2: Liều trì (BN KHƠNG lọc máu CVVH) CVVH)  Dùng liều trì theo chức CLcr (mL/phút) (mL/giờ) thận tra bảng b, truyền sau kết thúc liều nạp Tốc độ truyền 110 31  Cách pha dung dịch truyền liều glucose 5%) Bước 2: (áp dụng cho BN CÓ lọc máu CVVH)  Dùng liều trì theo chức thận tốc độ dịch thay thế, tra Bảng 3: Liều trì cần bổ sung thêm BN lọc CVVH Tốc độ dịch thay Liều cần bổ sung (mL/kg/h) (mL/h) bảng + bảng 3, truyền sau 25 kết thúc liều nạp) 30 35  Ví dụ: Bệnh nhân có CVVH tốc độ dịch thay 25 (mL/kg/h) có Clcr tính theo creatinin trước lọc 35 (mL/ph) → liều trì vancomycin 10 (mL/h) (bảng 2) + (mL/h) (bảng 3) = 13 (mL/h) Bước 3: Thời điểm lấy mẫu (T1): thời điểm Định lượng nồng độ vancomycin sau khoảng 24 truyền liên tục vancomycin đồng thời với lọc máu liên tục Sau định lượng 24h kể từ T1 Bước 4: Bảng 4: Hiệu chỉnh liều theo KQ TDM Hiệu chỉnh liều vancomycin theo kết Nồng độ (mg/L) Liều dùng tốc định lượng nồng độ (áp dụng với bệnh độ truyền cần hiệu nhân không vô niệu) chỉnh 0–5 Thêm liều nạp 20mg/kg tăng tốc độ truyền liều trì thêm 20ml/giờ – 10 Thêm liều nạp 15mg/kg tăng tốc độ truyền liều trì thêm 15mL/giờ 11 – 15 Thêm liều nạp 10mg/kg tăng tốc độ truyền liều trì thêm 10mL/giờ 16 – 20 Tăng tốc độ truyền liều trì thêm 5mL/giờ 20 – 30 KHƠNG THAY ĐỔI 31 – 35 Giảm tốc độ truyền liều trì 5mL/giờ > 35 Xin tham khảo ý kiến DS lâm sàng Lưu ý:  Liều theo chức thận tính dựa giá trị creatinin máu trước lọc máu Khi bệnh nhân vô niệu liều chức thận liều tương ứng với CLcr < 10 mL/phút (bảng 2)  Giảm liều trì vancomycin mức liều theo chức thận (bảng 2) kết lọc trình lọc máu bị gián đoạn nguyên nhân Tăng tốc độ liều trì (bảng 3) bắt đầu lọc máu trở lại  Nếu thay đổi tốc độ dịch thay trình lọc, thay đổi tốc độ liều trì tương ứng dựa bảng Định lượng lại 24h kể từ truyền liều trì  Nếu bệnh nhân có gián đoạn q trình lọc khơng thay đổi tốc độ dịch thay thời điểm định lượng 24h tính từ thời điểm bắt đầu lọc máu lần  Định lượng creatinin huyết 24h sau kết lọc để hiệu chỉnh liều tương ứng dựa theo bảng PHỤ LỤC 6: ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG VANCOMYCIN CỦA 14 BỆNH NHÂN ĐƯỢC LỰA CHỌN ĐỂ THẨM ĐỊNH QUY TRÌNH Đặc điểm Kết (N=14) Bệnh nhân bắt đầu dùng vancomycin khoa, n (%) 13 (92,9) Bệnh nhân định liều nạp, n (%) 13 (100,0) Liều nạp theo cân nặng (mg/kg), trung bình ± SD 27,6 ± 1,8 Liều trì để đạt nồng độ thuốc đích lần (mg/kg/ngày), trung vị (tứ phân vị) Liều trì đợt điều trị (mg/ngày), trung vị (tứ phân vị) Thời gian dùng thuốc (số ngày), trung vị (tứ phân vị) 14,1 (10,9 – 23,1) 1354,8 (841,1 – 1717,7) 4,7 (3,0 – 7,7) PHỤ LỤC 7: KẾT QUẢ NỒNG ĐỘ VANCOMYCIN TRONG LẦN ĐỊNH LƯỢNG ĐẦU TIÊN CỦA CÁC BỆNH NHÂN THỰC HIỆN ĐÚNG PHÁC ĐỒ ĐÃ XÂY DỰNG PHÂN THEO CHỨC NĂNG THẬN  Các bệnh nhân thiểu niệu vô niệu: Thời điểm TDM vancomycin Lần Lần Lần 6 (100%) (50%) (100%) 24,3 ± 3,3 23,3 21 Nồng độ vancomycin < 20 mg/L, n (%) (16,7) (0,0) (0,0) Nồng độ vancomycin: 20 – 30 mg/L, n (%) (83,3) (100,0) (100,0) Nồng độ vancomycin > 30 mg/L, n (%) (0,0) (0,0) (0,0) AUC24h (mg.h/L), trung bình ± SD 582,0 ± 559,2 504,0 Lần Lần Lần 8 (100%) (50,0%) (33,3%) 24,1 ± 1,1 15,4 Số bệnh nhân định lượng Số bệnh nhân phác đồ, n (%) Nồng độ vancomycin, mg/L, trung bình ± SD 78,7  Các bệnh nhân chức thận: Thời điểm TDM vancomycin Số bệnh nhân định lượng Số bệnh nhân phác đồ, n (%) Nồng độ vancomycin, mg/L, trung bình ± SD 34,0 ± 10,4 Nồng độ vancomycin < 20 mg/L, n (%) (0,0) (0,0) (100,0) Nồng độ vancomycin: 20 – 30 mg/L, n (%) (62,5) (100,0) (0,0) Nồng độ vancomycin > 30 mg/L, n (%) (37,5) (0,0) (0,0) AUC24h (mg.h/L), trung bình ± SD 816,0 ± 577,2 ± 248,7 25,5 369,6 PHỤ LỤC 8: DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU ... viên: 1501304 TRIỂN KHAI PHÁC ĐỒ TRUYỀN TĨNH MẠCH LIÊN TỤC VANCOMYCIN TRÊN BỆNH NHÂN LỌC MÁU LIÊN TỤC THÔNG QUA GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ THUỐC TRONG MÁU TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA... độ thuốc máu Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai? ?? với mục tiêu sau: Khảo sát thực trạng hiệu chỉnh liều thông qua giám sát nồng độ vancomycin huyết bệnh nhân lọc máu liên tục Khoa Hồi sức. .. tục vancomycin bệnh nhân CRRT cịn hạn chế Trong bối cảnh đó, chúng tơi thực nghiên cứu ? ?Triển khai phác đồ truyền tĩnh mạch liên tục vancomycin bệnh nhân lọc máu liên tục thông qua giám sát nồng