Khảo sát và đánh giá tính hiệu quả an toàn của việc sử dụng amikacin tại khoa hồi sức tích cực, bệnh viện thanh nhàn

B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC • • B ộ Y TÉ Dược HÀ NỘI • • CAO THỊ BÍCH THÂO KHẢO SÁT VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HIỆU QUẢ - AN TỒN CỦA VIỆC SỬDỤNG AMIKACIN TẠI KHOA HỒI sức TÍCH c ự• c BỆNH VIỆN THANH NHÀN • • LUẬN VĂN THẠC SỸ Dược HỌC ■ ■ ■ ■ CHUYÊN NGÀNH: Dược LÝ - Dược LẢM SANG MÃ SỔ: 60.73.05 Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Tô Văn Hải ThS Phạm Thị Thúy Vân ị Ị?\ J0 ; ' iy yrl V H Nqàv HÀ NỘI 2010 Ii * Ị J/\ \ CỘNG HỊA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Đơc lâp - Tu’ —Hanh nhúc BÁO CÁO SỬA CHỮ A LUẬN VĂN THẠC s ĩ Kính gửi: - Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp thạc sĩ dược học -Phòng Sau đại học Trường đại học Dược Hà Nội Họ tên học viên: Cao Thị Bích Thảo Tên đê tài: “Khảo sát đảnh giá tỉnh họp ỉý việc sử dụng amikacin bệnh viện Thanh Nhàn " Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng Mã số: 607305 Đã bảo vệ luận văn tốt nghiệp thạc sĩ vào hồi 15 30 ngày 18 tháng 12 năm 2010 Phòng Hội thảo Trường đại học dược Hà Nội theo Quyết định số /QĐ-DHN ngày tháng năm 2010 Hiệu trưởng Trường đại học Dược Hà Nội NỘI DUNG SỬA CHỮA, HOÀN CHỈNH I Những nội dung sửa chữa theo yêu cầu Hội đồng Tên đê tài đôi thành: “Khảo sát đánh giá tính hiệu - an tồn việc sử dụng amikacin khoa Hơi sức tích cực bệnh viện Thanh Nhàn ” Gộp đối tượng phương pháp nghiên cứu phần hồi cứu tiến cứu Bô sung số êm rút từ kết nghiên cứu cuối phần Bàn luận Sửa lại lồi tả II Những nội dung xin bảo lưu (khơng có) Hà Nội, ngày 03 thảng 01 năm 2011 Đại diện tập thể hướng dẫn Học viên PGS.TS Tơ Văn Hải Cao Thị Bích Thảo ThS Phạm Thị Thúy Vân Thư ký Hội đồng TS Nguyễn Thị Liên Hương LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Tô Văn Hải - PGĐ Bệnh viện Thanh Nhàn ThS Phạm Thị Thúy Vân - giảng viên môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội tận tính hướng dẫn giúp đỡ tơi suốt q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn toàn thê bác sĩ, dược sĩ, y tá, cán cơng nhân viên phòng Chỉ đạo tuyến, phòng Ke hoạch tống họp, khoa Hồi sức tích cực, khoa Vi sinh, khoa Dược bệnh viện Thanh Nhàn khoa Vi sinh, khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai đóng góp ý kiến, ủng hộ giúp đờ tơi nhiều q trình nghiên cún Tơi muốn bày tỏ lòng biết ơn đến người thân gia đình, bạn bè đồng nghiệp ln động viên tạo điêu kiện tôt nhât cho trình học tập Hà Nội, ngày 29 tháng 10 năm 2010 Hv Cao Thị Bích Thảo Nội dung Đặt vấn đề Tổng quan Đại cương nhóm kháng sinh aminoglycosid amikacin Nguồn 2,ốc Cấu trúc hóa học Đặc điếm dược động học Đặc điêm dược lực học Liên quan dược động học dược lực học (PK/PD) 14 Chê độ liêu kháng sinh aminoglycosid 15 Giám sát điều trị (TDM) 17 Sơ lược giám sát điều trị 17 Giám sát điều trị với nhóm amino 2,lycosid 18 Đối tượng ph ưong pháp nghiên cứu 24 Đôi tượng nghiên cứu 24 Bệnh án 24 Bệnh nhân 24 Vi khuẩn 25 Phương pháp nghiên cún 25 Khảo sát đặc điểm sử dụng amikacin 25 Đánh giá tính hiệu - an toàn việc sử dụng amikacin 25 Các tiêu nghiên cứu 27 Khảo sát đặc điêm sử dụng amikacin 27 Đánh giá tính hiệu - an tồn việc sử dụng amikacin 28 Phương pháp xử lý số liệu 28 Một số cơng thức tính sử dụng 28 Chươne; Kết nghiên cứu 30 3.1 Khảo sát đặc điếm sử dụng amikacin 30 3.1.1 Đặc điêm bệnh nhân 30 3.1.2 Đặc điêm bệnh lý nhiêm khuân 31 3.1.3 Đặc điếm sử dụng thuốc 34 3.2 Đánh giá tính hiệu - an tồn việc sử dụng amikacin 3.2.1 Đặc điêm bệnh nhân nghiên cứu 37 3.2.2 Đặc điêm sử dụng amikacin 39 3.2.3 MIC90 amikacin vi khuân nhạy cảm 41 3.2.4 Tính hiệu việc sử dụn? amikacin 42 3.2.5 Tính an tồn việc sử dụng amikacin 44 Chương Bàn luận 46 4.1 Đặc điếm bệnh nhân nghiên cứu 46 4.2 Đặc điếm bệnh nhiễm khuấn vi khuẩn gây bệnh 47 4.3 Đặc điếm sử dụng amikacin 49 4.4 Đánh giá nồng độ amikacin huyết tương 52 Kết luận kiến nghị 63 Kết luận 63 1.1 v ề đặc điêm sử dụng amikacin 62 1.1.1 Đặc điếm bệnh lý nhiễm khuấn vi khuẩn 62 1.1.2 Đặc điêm sử dụng amikacin 63 1.2 Vê đánh giá tính họp lý việc sử dụng amikacin 63 1.2.1 Tính hiệu việc sử dụng amikacin 63 1.2.2 Tính an tồn việc sử dụng amikacin 64 Kiến nghị 64 Tài liêu tham khảo Phụ lục 37 BV Bệnh viện BN Bệnh nhân NK Nhiễm khuấn KS Kháng sinh Cpeak Nồng độ đỉnh Ctrouah Nồng độ đáy MIC Nồng độ ức chế tối thiêu Clcr Độ thải creatinin MDD Chê độ đa liều/ngày ODD Chế độ đơn liều/ngày o r Ạ SÔ 1.1 r p Ạ •' Tên bang Khoảng nồng độ điều trị aminoslycosid r-M-1 Trang 19 1.2 Liều dùng aminoglycosid theo MDD 20 1.3 Liều dùng aminoglycosid theo ODD 21 3.1 30 Tóm tat đặc điếm bệnh nhân 3.2 Chức năns, thận theo độ thải creatinin 31 3.3 Các yếu tố nguy gây nhiễm khuân 31 3.4 Các bệnh nhiễm khuân aặp trona nghiên cứu 32 3.5 Các vi sinh vật phân lập 33 3.6 Độ nhạy vi khuân đôi với amikacin 34 3.7 Vị trí amikacin lựa chọn kháng sinh 35 3.8 Kháng sinh phơi họp vói amikacin 35 3.9 Liều dùng chế độ liều amikacin 36 3.10 Phân bố liều dùng bệnh nhân so với liều chuẩn 36 3.11 Đường dùng amikacin 37 3.12 Tuôi giới bệnh nhân 38 3.13 Chức năna thận theo hệ số thải creatinin 38 3.14 Độ nhạy vi khuân đôi với amikacin 39 3.15 Kháng sinh phôi họp vó'i amikacin 40 3.16 Phân bố liều dùng bệnh nhân so với liều chuân 41 3.17 MIC90 amikacin vi khuân nhạy cảm 42 3.18 Phân bố nồng độ đỉnh amikacin 43 3.19 Phân bố bệnh nhân theo số CpL.ak/MIC 44 3.20 Phân bố nồng độ đáy amikacin 45 4.1 Tỷ lệ kháng amikacin số nghiên cứu 48 4.2 Phân bổ Cpeak theo đường dùng 53 4.3 Phân bố Ctrough theo đường dùng 57 4.4 Các thông sô dược động học bệnh nhân 58 o r ^ SÔ A ' I Tên hình m Trang 1.1 Cấu trúc hóa học kanamycin A amikacin 1.2 Các số PK/PD đánh giá hiệu kháng sinh 14 3.1 Phân bố nồng độ đỉnh amikacin theo liều dùng 43 3.2 Phân bố nồng độ đáy amikacin theo liều dùng 45 4.1 Liên quan nồng độ đáy theo độ thải creatinin 55 ĐẶT VẤN ĐÈ Aminoglycosid nhóm kháng sinh điên nhât Mặc dù có nhiều loại khánơ sinh hiệu lực cao đến aminoalycosid nhóm kháng sinh sử dụng nhiêu lâm sàng đê điều trị nhiễm khuân nặng vi khuân Gram(-) Đây nhóm khánCT sinh có tác dụng diệt khuân mạnh, hiệu sau kháng sinh tương đơi dài có tác dụng hiệp đông với nhiêu kháng sinh khác Tuy nhiên nhóm kháns, sinh có khoảng điều trị hẹp, độc tính cao, độc tính tai thận nên sử dụng nhóm thc cách hiệu an toàn vấn đề cần quan tâm nhiều nước việc giám sát điều trị yêu cầu bắt buộc nhóm kháng sinh Theo dõi nồng độ thuốc trona; máu bệnh nhân, tính tốn biên đôi thông sô dưọ'c động học hiệu chỉnh liều phù họp điều kiện đế đảm bảo hiệu điều trị làm giảm toi đa độc tính thuốc Tại Việt Nam, điều kiện sở vật chất nhân lực hạn hẹp nên việc giám sát điêu trị gặp rât nhiêu khó khăn Việc sử dụng aminoglycosid thc có phạm vi điều trị hẹp khác hầu hết phụ thuộc vào kinh nạhiệm thầy thuốc Tại bệnh viện Bạch Mai, số nghiên cứu giám sát điêu trị amikacin tobramycin khoa Điều trị tích cực bước đầu triên khai Một vấn đề cần đặt mở rộn 2; nhũng nghiên cứu sở điều trị khác, chẳng hạn bệnh viện tuyển sở Bệnh viện Thanh Nhàn trung tâm điều trị nội khoa hàng đâu tuyến sở, có thê lựa chọn đe mở rộng phạm vi nghiên cứu Theo khảo sát khoa Dược bệnh viện amikacin kháns, sinh aminoglycosid sử dụng biến khoa Hồi sức tích cực Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi thực đề tài “Khảo sát đánh giá tỉnh hiệu - an toàn việc sử dụng amikacin khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Thanh N h n ' với hai mục tiêu: Khảo sát đặc điêm sử dụng amikacin khoa Hồi sức tích cực Đánh giá tính hiệu - an tồn việc sử dụng amikacin khoa Hồi sức tích cực dựa vào số: C pi;ak C p e a k /M IC , Qrough AScr 26 Gerald K McEvoy (2002), AHFS Drug information, American Society of Health System, 65-80 27 Gilbert DN et al (2006), Sanford guide to antimicrobial therapy, Antimicrobial Therapy, 36th edition 28 Goodman & Gilman’s (2001), The pharmacological basis o f therapeutics, Me Graw-Hill, USA, 9lh edition,, Chapter 46 29 Gross AS (2001), Best practice in therapeutic drug monitoring, Br J Clin Pharmacol; 52(1), 5S-10S 30 Halacova M, Prusa R, Kotaska K, Vavrova V (2004), “Evaluation of three dosage regimens of amikacin using pharmacokinetic models in patients with cystic fibrosis ”, Cas Lek Cesk: 143(3), 187-90 31 Karper DL Et al (2005), H arrison’s principles o f internal medicine, 16th edition, McGraw-Hill 32 Larry A.Bauer (2001), Applied clinical pharmacokinetics, Me Graw-Hill, 2-193 33 Layeux B, Taccone FS, Fagnoul D, Vincent JL, Jacobs F (2010), “Amikacin monotherapy for pan-resistant Pseudomonas aeruginosa sepsis”, Antimicrob Agents Chemother, 2010 Sep 34 Lugo G, Castaneda-Hemandez G (1997), “Relationship between hemodynamic and vital support measures and pharmcokinetic variability of amikacin in critically ill patients with sepsis”, Cl'it Care Med, 25, 806811 35 Marik PE, Havlik I, Monteagudo FS, Lipman J (1991), “The pharmacokinetic of amikacin in critically ill adult and paediatric patients: comparison of once-versus twice-daily dosing regimens, J Antimicrob Chemother, 27, 81-89 36 McGrath BJ, Lamp KC, Rybak MJ (1993), “Pharmacodynamic effects of extended dosing intervals of imipenem alone and in combination with amikacin against Pseudomonas aeruginosa in an in vitro model”, Antimicrob Agents Chemother, 37(9), 1931-7 37 Melinda K Lacy, David p Nicolau, Charles H Nightingale, Richard Quinliani (1998), The pharmacodynamics o f Aminoglycosid, Clinical Infections Diseases, 27 38 Micheál E.Burton, Applied pharmacokinetics and pharmacodynamics, Lippincott Williams & Wilkins, 4lh edition, chapter 14 39 Oparaoji EC, Cornwell EE III, Hekmat E, Lum CR, Adir JS, Siram s (1993), “Aminoglycoside volume of distribution in postoperative patients with septic sock”, Clin Pharm, 12, 131-134 40 Raveh D, Kopyt M, Hite Y, Rudensky B, Sonnenblick M, Yinnon AM (2002), “Risk factors for nephrotoxicity in elderly patients receiving oncedaily aminoglycosides”, OJM, 95(5), 291-7 41 Robert F.Betts, Stanley W.Chapman, Robert L.Penn (2003), Reese and Bett's: A practice approach to infection, Lippincott Williams & Wilkins, 5lh edition, 1065-1076 42 S.E.Buijk, J.W.Mouton, I.C.Gyssens, H.A.Verburgh, H.A.Bruining (2002), “Experience with once-daily dosing program of aminoglycosids in critically ill patients”, Intensive Care Med, 28, 936-942 43 Wallace Allison Wood, Jones M, Bertino JS (2002), “Evaluation of four once-daily aminoglycoside dosing nomograms”, Pharmacotherapy 22, 1077-1083 PHIẾU THƯ THẬP BỆNH ÁN (Khảo sát tình hình sử dụng amikacin Bệnh viện Thanh Nhàn) Khoa: I Đặc điểm bệnh nhàn Số BA: Họ tên bệnh n h n : Giói: nam/nữ T u ổ i: 16- 80 □ Nsày vào viện: Ngày viện: Thời gian nằm viện Thời sian sử dụng kháng sinh: Thời gian sử dụng Gentamicin: 3.Chẩn đoán bệnh nhiễm k h u ẩn : 4.Bệnh khác: Bệnh ung bướu Bệnh dị ứng- miễn dịch Bệnh tiết niệu Bệnh tim mạch Bệnh huyết học Bệnh chuyển hóa (gout Bệnh nội tiết Bệnh thần kinh rối loạn lipid máu) Bệnh hô hấp Bệnh tiêu hóa Bệnh nhiễm virus Khác 5.Tổng sỏ bệnh mác kèm: .Tiền sử dị ứng: ó.Các xét nghiệm: • XN sinh hố : Chỉ số (ngày làm XN) Lần Lần Lần Creatinin máu ( mmol/L) ) ) Urê máu ( mmol/L) ) (••••/•■••/ ) • XN huyết học: Chỉ số Lần Lần Lần Số lương Bach cầu (G/L) (- /- • / ) ) Bach cầu trung tính ) (••••/ / ) • XN khác: CRP (m g/dl): ) Ngày XN Bệnh phẩm Vi khuẩn Đô nhav với amikacin II.Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn Các yếu tô nguy gâv nhiễm khuẩn Thủ thuật xâm lấn Can thiệp naoại khoa Giảm BCTT Đặt thiết bị NT Yếu tố khác: Bệnh nhiễm khuẩn bệnh nhân: NK hô hấp NK thận - tiết niệu NK da, cơ, khớp NK tiêu hóa NK ổ bụns NK tai-mũi-họng NK huyết Khác III Đặc điểm sử dụng thuốc Chỉ định điều trị amikacin Có dấu hiệu nhiễm khuẩn Khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn Không rõ Các thuốc sử dụng: 2.1 Các kháng sinh STT Tên thuốc - hàm lượng/ nồng độ Amikacin Liều dùng cách dùng Thời gian dùng Ghi STT Tên thuốc - hàm lượn?/ nồna độ Liều dùng Thời gian dùng Ghi cách dùng 3 Phôi hợp kháng sinh 3.1 Vị trí amikacin phơi hợp Lựa chọn thay Lựa chọn ban đầu Lần lần lần 3.2 Sô lần thav đổi phác đồ (thêm, bót thay đổi thuốc phối hợp) >3 3.3 Kháng sinh phối họp Lần Lần Lần Penicillin G CGI Tetracyclin Penicillin M CGII Quinolon Pen A CGIII Cotrimoxazol Pen A ± beta-lactamase Macrolid 5-nitroimidazol Chế độ liều amikacin Chế độ liều lần/ngày Chế độ đơn liều Chế độ liều lần /ngày Khác Không rõ Ghi rõ (nếu khác) Đường dùng Tiêm bắp Truyền tĩnh mạch Tiêm tĩnh mạch trực tiếp Không rõ Khác Ghi rõ (nếu khác) Glucose 5% Nước cất pha tiêm Dung môi pha thuốc Nacl 0.9% Khác Không rõ Ghi rõ (nếu khác) Thời gian truyền (nếu dùng đường truyền TM) 30-60phút >60 phút Không rõ 8.Tương tác thuốc Furosemid Ete & thuốc mềm cura NSAID Thuốc chống đông máu Khác Ghi rõ (nếu khác) IV Giám sát sử dụng ADE ghi nhận bệnh án: Giám sát Crp Trước sử dụng amikacin Có Khơng Khơnơ rõ Trong q trình sử dung amikacin Có Khơng Khơng rõ 5 ngày Khơng rõ Khoảng cách giám sát Crp (nếu có giám sát) V.Hiệu điều trị tổng thề Đỡ Không đỡ Nặng hon Tử vong PHIẾU THƯ THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN BỆNH VIỆN THANH NHÀN Khoa: .Giường số: Mã số bệnh án: Mã số BN: I T hông tin bệnh nhân : Họ tên: Giới: nam/nữ Tuổi : Cân nặng(kg): Chiều cao(m): Ngày vào viện: Ngày viện: Số ngày điều trị: Chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn: Bệnh mắc kèm: Tiền s Triệu chứng lâm sàng : 7.Các yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn Thủ thuât xâm lấn Can thiêp ngoai khoa Giảm BCTT Đăt thiết bi NT Yếu tố khác: Diễn tiến lâm sàng: XNsinhhoú : Chỉ số Nsày Ngày Nsày Ngày Ngày Ngàv Creatinin HT (mmol/L) Urê máu ( mmol/L) A7V /?/ợê? /ỉọc: Chỉ số Số lượng Bạch cầu (G/L) Bạch cầu trung tính Một sơ'chỉ sơ'khác: Ngày Nhiệt độ Mạch II Đ ặc điểm sử dụng am ikacin: Liều dùng Ngày bắt đầu sử dụng amikacin: Ngav kết thúc: Lv : □ thay thuốc Số lần dùng/ngày: □ ngừng sử dụng KS □ lần Đường dùng: Truyền IV Tiêm bắp □ □ lần Khác Thuốc kháng sinh phối hợp: Tên B D / Tên gốc L iều dùng- cách dùng N gày bắt đầu/N gày kết thúc / / / / N gày bắt đầu/N gàv kết thúc Tên gốc Tên biêt dươc / / / III N ồng độ am ikacin huyết tương: Thời gian tiêm thuốc trước lấy CIrou,,h : ngày giờ: Thời gian tiêm thuốc lấy Cp^: Thời điểm lấv mẫu ngày .giờ: Liều dims/ Đường dùng Ma số Kết cMroush Cpeak III Tác dụng không m ong m uốn thuốc gặp trình nghiên cứu: Ghi X trí, kết M ô tả T D K M M IV H iệu điều trị: Khỏi Đỡ IK hôns khỏi “ Nặng lên LTửvong Bác SI điều trị PHỤ LỤC PHƯƠNG PHÁP HIỆU CHỈNH LIEU AMIKACIN THEO SARRUBI & HULL Clcr (m l/phút) C ách (% ) Cách 12 (% ) Cách 24 (% ) >90 90 - - 90 84 - - 80 80 91 - 70 76 88 - 60 71 84 - 50 65 79 - 40 57 72 92 30 48 63 86 25 43 57 81 20 37 50 75 17 33 46 70 15 31 42 67 12 27 37 61 10 24 34 56 19 28 47 16 23 41 11 16 30 11 21 DANH SÁCH BỆNH NHÂN H ổ i c ứ u (KHOA HỒI SỨC TÍCH c ự c BỆNH VIỆN THANH NHÀN 9/2007 * 2009) Khoa HSTC 12/08/09 HSTC Mã BA Họ tên bệnh nhân Ngày vào Ngày Nguyễn Thị M 25.08.09 06.09.09 02/08/09 Nguyễn Văn K 01.08.09 26.08.09 HSTC 36/08/09 Vũ Thị H 18.08.09 20.00.09 HSTC 41/08/09 Trần Vãn T 27.06.09 25.09.09 HSTC 50/08/09 Nguyễn H 10.08.09 25.09.09 HSTC 58/07/09 Lê Văn T 26.07.09 11.09.09 HSTC 57/07/09 Nguyễn Văn H 25.07.09 10.08.09 Ị HSTC 54/07/09 Nguyễn Thị B 26.07.09 05.08.09 “I HSTC 52/07/09 Nguyễn Thị N 24.07.09 10.08.09 10 HSTC 50/07/09 Nguyễn Thị c 07.07.09 23.07.09 11 HSTC 49/07/09 Lương Văn Q 18.07.09 25.07.09 12 HSTC 45/07/09 Lê Thị Thanh B 10.07.09 23.07.09 13 HSTC 38/07/09 Phạm Thị L 30.07.09 10.08.09 14 HSTC 32/07/09 Vũ Thanh s 09.07.09 20.07.09 15 HSTC 7/07/09 Đào Vãn H 22.07.09 25.07.09 16 HSTC 4/07/09 Nguyễn Thị T 09.07.09 16.07.09 , 17 HSTC 3/07/09 Dương Văn T 10.07.09 24.07.09 j 18 HSTC 55/06/09 Vũ Văn s 03.06.09 24.07.09 19 HSTC 54/06/09 Lương Thị K 25.06.09 08.07.09 20 HSTC 50/06/09 Nguyễn Thị p 16.06.09 09.07.09 21 HSTC 45/06/09 Lê Thị H 27.06.09 I4.07.0S)