HUYẾT áp mục TIÊU TRONG hồi sức BAN đầu

Hemodynamic monitoring 2019 Chương XXIX HUYẾT ÁP MỤC TIÊU TRONG HỒI SỨC BAN ĐẦU Mục tiêu học tập Trong chương này, sinh viên sẽ: Hiểu lợi ích tiềm tác hại việc gia tăng huyết áp Tìm hiểu kiến thức ngưỡng huyết áp thấp huyết áp cao theo biết đến từ y văn Hiểu điều kiện tiên khó khăn cách tiếp cận cá nhân mục tiêu huyết áp 29.1 Giới thiệu Sốc tuần hoàn định nghĩa cân cung cấp oxy nhu cầu liên quan đến hạ huyết áp hệ thống (huyết áp tâm thu 90 mm Hg áp lực động mạch trung bình 70 mm Hg), dấu hiệu lâm sàng giảm tưới máu mô, gia tăng lactate máu động mạch [1] Về mặt sinh lý, cung lượng tim áp lực động mạch toàn thân hoạt động dạng xung Vai trò sinh lý giường động mạch giải điều chế dòng chảy dạng xung qua kháng trở động mạch giảm huyết áp động mạch để tưới máu mao mạch với áp lực nội mạch thấp chấp nhận Sự đầy đủ huyết áp tưới máu ngoại biên lưu lượng máu vi tuần hồn trì phạm vi áp lực động mạch trung bình sinh lý Khi MAP giảm xuống giá trị ngưỡng quan trọng, lưu lượng máu quan trở nên phụ thuộc vào áp lực tưới máu Điều dẫn đến suy giảm chức quan sau rối loạn chức tạng cuối suy quan Một số quan (tim, não thận) có chế thích nghi với biến đổi huyết áp gọi tự điều hòa Tự điều hòa khả quan để giữ cho lưu lượng máu vào quan, áp lực tưới máu gì, Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 loạt giá trị gọi "phạm vi tự điều hòa"[2] Các mối quan hệ tự điều hịa trình bày Hình 29.1 Giá trị ngưỡng tự điều hịa thay đổi quan cá nhân [3, 5], ví dụ, tuần hồn thận có giá trị ngưỡng tự điều hịa cao [3] Ngồi ra, ngưỡng tự điều hịa khác tùy theo tình trạng bệnh kèm bệnh nhân, đặc biệt trường hợp tăng huyết áp mãn tính Cần phải nhấn mạnh áp suất hệ thống thấp có liên quan đến giảm lưu lượng máu vi tuần hoàn việc điều chỉnh MAP không thiết cải thiện lưu lượng máu vi tuần hồn, nhiều chế khác có liên quan đến rối loạn lưu lượng máu vi tuần hồn (rối loạn chức nội mơ, rối loạn chức thông tin tế bào, thay đổi glycocalyx, bám dính lăn tế bào bạch cầu tiểu cầu khả biến dạng tế bào hồng cầu thay đổi) [6] Các yếu tố định MAP cung lượng tim, sức cản động mạch tồn thân hồi lưu tĩnh mạch Trong q trình sốc, nhiều số yếu tố định bị suy yếu MAP giảm chế bù trừ sinh lý bị áp đảo MAP thường chấp nhận thay áp lực tưới máu nội tạng mục tiêu cho hồi sức huyết động Để tăng MAP có MAP đích, cần truyền dịch (trong trạng thái sốc với tình trạng giảm hồi lưu tĩnh mạch) thuốc vận mạch Norepinephrine thuốc vận mạch khuyên dùng kích thích thụ thể alpha beta Do đó, norepinephrine làm tăng kháng trở trở mạch máu toàn thân cung lượng tim Một mục tiêu cao MAP đòi hỏi lượng thuốc vận mạch cao gây co mạch máu hệ thống mức, gây thiếu máu cục Do đó, thách thức bác sĩ lâm sàng giai đoạn hồi sức huyết động sớm bệnh nhân bị sốc đặt tốc độ truyền thuốc vận mạch để nhắm vào MAP phạm vi áp lực phù hợp để tránh áp lực tưới máu thấp mặt khác, cao mức gây co mạch tác dụng phụ khác thuốc vận mạch rối loạn nhịp tim Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 Hình 29.1 MAP, áp lực động mạch trung bình; A, giá trị tới hạn thấp MAP; B, giá trị tới hạn cao MAP Vùng tự động nằm đường thẳng đứng Khi MAP rơi vào áp lực tưới máu nghiêm trọng (điểm A), lưu lượng máu quan trở nên phụ thuộc vào mức độ áp lực mối quan hệ báo cáo quan tim, não thận [2, 4] Ở phía bên phải khu vực tự điều hòa, lưu lượng máu quan phụ thuộc vào mức độ áp lực báo cáo tuần hoàn não [5] Trong trường hợp tăng huyết áp mãn tính, mối quan hệ MAP lưu lượng máu dịch chuyển sang phải, trình bày với mũi tên đen [5] Hiện tại, để hồi sức sốc máu, khơng có liệu có sẵn hỗ trợ mục tiêu huyết áp cụ thể nêu khuyến nghị [7, 8] Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng tập trung vào huyết áp tâm thu bệnh nhân bị sốc máu khơng có chấn thương sọ não nhằm so sánh hồi sức tích cực sớm để trì huyết áp tâm thu 100 mm Hg so với trì hỗn truyền dịch để trì mức huyết áp tâm thu thấp mức cho phép chảy máu kiểm soát Chiến lược hồi sức truyền dịch tích cực có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao [9] Do đó, hướng dẫn Châu Âu đề nghị dung nạp mức huyết áp thấp bệnh nhân chảy máu không kiểm sốt mà khơng bị chấn thương nặng đầu với khuyến nghị mức độ yếu với chất lượng chứng thấp [8] Trong bối cảnh sốc tim, cần nhấn mạnh tại, nay, chưa có nghiên cứu lâm sàng cố gắng đánh giá mức huyết Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 áp tối ưu [8, 10] Điều giải thích vắng mặt khuyến cáo thức Do đó, chương này, tập trung vào mục tiêu huyết áp hồi sức ban đầu bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng 29.2 Mục tiêu MAP Ổn định ban đầu: Có ngưỡng thấp khơng? Nhiều nghiên cứu hồi cứu, quan sát can thiệp điều tra xem liệu mức độ MAP cụ thể có liên quan đến kết tử vong / tổn thương thận cấp tính 29.2.1 Mối quan hệ ngưỡng MAP thấp Tỷ lệ tử vong Trong nghiên cứu hồi cứu dựa ghi MAP liên tục 48 hồi sức bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, Varpula et al báo cáo ngưỡng 65 mm Hg tốt để dự đoán tỷ lệ tử vong vào ngày 30 Thời gian ngưỡng dài, tỷ lệ tử vong cao [11] Tương tự, nghiên cứu hồi cứu khác dựa thiết kế, tỷ lệ tử vong ngày 28 cao MAP ngưỡng 60 mm Hg Thật thú vị, có mối quan hệ tuyến tính thời gian ngưỡng tỷ lệ tử vong [12] Ngược lại, nhắm mục tiêu giá trị MAP từ 70 mm Hg trở lên khơng liên quan đến khả sống sót cải thiện [13] Để đánh giá liệu việc tăng mục tiêu MAP có cải thiện khả sống sót hay khơng, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm (thử nghiệm SEPSISPAM) so sánh mục tiêu MAP 65 - 70 mmHg (nhóm mục tiêu thấp) với 80 - 85 mmHg (nhóm mục tiêu cao) Nghiên cứu thực tế không cho thấy khác biệt tỷ lệ tử vong hai nhóm ngày 28 (điểm cuối chính) vào ngày 90 [14] Trong thử nghiệm thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng OVATION [15], MAP mục tiêu 60 - 65 mmHg so sánh với MAP mục tiêu 75 - 80 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 mmHg khơng có khác biệt tỷ lệ tử vong ngày 28 Điều thú vị là, nhóm bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên , mục tiêu MAP thấp có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong 29.2.2 Mối quan hệ ngưỡng MAP thấp chức thận Trong tà liệu y văn, tác động MAP mục tiêu đến chức quan nghiên cứu thông qua việc đánh giá chức thận Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy mục tiêu MAP cao bắt buộc để ngăn ngừa tổn thương thận cấp tính (AKI) [12] Bảng 29.1 Các nghiên cứu tiền cứu đánh giá tác động tăng MAP lên chức thận NC Ledoux [19] Bourgoin [20] Deruddre [18] BN (n) 10 MAP mục tiêu (mmHg) Tăng dần từ 65,75,85 mmHg 2×14 65 vs 85 mmHg hai nhóm 11 Tăng dần từ 65,75,85 mmHg Thời gian thử nghiệm (h) ClCr Nước tiểu Chỉ số kháng trở thận 3*1h45 NA Không đổi NA Không đổi Không đổi NA 8h 3*2 h Không đổi 65 ->75: ↑ 65->75: ↓ 75 ->85: NA 75->85: NA Tác động mức độ MAP hồi sức liên quan đến xuất suy thận điểm quan trọng Hai nghiên cứu quan sát báo cáo bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng với AKI sớm, người trải qua AKI dai dẳng xấu có MAP thấp q trình điều trị huyết động ban đầu [16, 17] Ba nghiên cứu tiền cứu, tất tuyển dụng số bệnh nhân, thử nghiệm tác động lên chức thận ngưỡng tăng dần MAP, đạt cách tăng truyền norepinephrine MAP tăng từ 65 lên 75 sau 85 mm Hg Khơng có nghiên cứu chứng minh tác dụng có lợi chức thận Cần lưu ý nghiên cứu này, thời gian can thiệp không đề cập đó, khơng thể loại trừ can thiệp chậm sau ổn định ban đầu (truyền dịch Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 truyền thuốc vận mạch) [18 - 20] Kết nghiên cứu trình bày Bảng 29.1 Tỷ lệ suy thận kết thứ yếu thử nghiệm SEPSISPAM Khơng có khác biệt kết thận (yêu cầu điều trị thay thận, tăng gấp đôi nồng độ creatinine huyết thanh) nhóm mục tiêu thấp cao [14] Trong nhóm phụ xác định trước nhóm bệnh nhân tăng huyết áp mãn tính, nhóm mục tiêu cao phải thay thận so với bệnh nhân mục tiêu MAP thấp Ngược lại với nghiên cứu ngắn hạn đề cập trên, thử nghiệm SEPSISPAM tuyển dụng bệnh nhân từ sớm vòng đầu sau bắt đầu truyền norepinephrine Điều tác động tốt đến suy thận gợi ý phần đảo ngược rối loạn chức thận giai đoạn đầu sốc nhiễm trùng 29.3 Mục tiêu MAP Ổn định ban đầu: Có ngưỡng cao khơng? Một phân tích xác thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, MAP báo cáo bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, cho thấy MAP tăng tới 80 mm Hg nghiên cứu nhằm so sánh thuốc vận mạch bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng (CATS, so sánh epinephrine so với mối liên quan dobutamine norepinephrine [21]; VASST, so sánh vasopressin với norepinephrine [22]; SOAP2, so sánh dopamine so với norepinephrine [23]) Không có nghiên cứu báo cáo tỷ lệ mắc thiếu máu cục mức Ngược lại vào năm 2004, Lopez cộng báo cáo kết thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nhằm so sánh L-NMMA, chất ức chế tổng hợp oxit nitric, so với norepinephrine, bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng Thử nghiệm bị dừng sớm vượt tỷ lệ tử vong bệnh nhân điều trị L-NMMA Điều thú vị là, bệnh nhân điều trị L-NMMA có MAP cao 25% bệnh nhân Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 chí có giá trị MAP cao 90 mm Hg Có hay khơng tỷ lệ tử vong cao có liên quan đến mức độ MAP cao / thuốc để ngõ Việc so sánh trực tiếp hai mức độ MAP bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng thử nghiệm SEPSISPAM OVATION khơng báo cáo lợi ích đáng kể có lợi cho mục tiêu MAP cao Ngược lại, tăng MAP bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng có liên quan đến rối loạn nhịp tim thường xuyên đáng kể, ví dụ, rung nhĩ xuất Đổi lại, rung nhĩ báo cáo có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng [24] Trong nghiên cứu đó, Walkey et al đánh giá tác động rung nhĩ khởi phát điều trị nhiễm trùng huyết nặng: 49.082 bệnh nhân nhiễm trùng nghiên cứu này, rung nhĩ xảy 5,9% bệnh nhân có tỷ lệ tử vong cao đáng kể (56% so với 36%) 29.4 Mục tiêu MAP Ổn định ban đầu: Cách tiếp cận cá nhân cho mục tiêu MAP? Phiên gần Hướng dẫn chiến dịch Sống Nhiễm trùng huyết khuyên bạn nên điều chỉnh mục tiêu MAP phù hợp với điều kiện bệnh nhân, sử dụng phương pháp tiếp cận cá nhân [8, 25] Tuy nhiên, sống hàng ngày, phương pháp thách thức bác sĩ lâm sàng Đầu tiên, bên ngồi trường hợp thuộc đơn vị chăm sóc đặc biệt, thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm chứng SPRINT so sánh mục tiêu tối đa 120 mmHg (điều trị tích cực) áp lực động mạch tâm thu (SAP) với mục tiêu 140 mmHg (điều trị chuẩn) bệnh nhân không đái tháo đường mắc bệnh tim mạch Kết cục tổng hợp biến cố tim mạch quan trọng (nhồi máu tim, đột quỵ, suy tim / tử vong nguyên nhân tim mạch) Mặc dù kết tổng hợp tỷ lệ tử vong thấp nhóm điều trị tích cực, tác dụng phụ nghiêm Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 trọng xảy thường xuyên bệnh nhân đặc biệt AKI xảy thường xun [26] Bên ngồi đơn vị chăm sóc tích cực, huyết áp thấp rõ ràng có lợi liên quan đến kết tỷ lệ tử vong tim mạch, chiến lược điều trị có nguy chức thận Nhìn chung, kết thử nghiệm SPRINT SEPSISPAM cho thấy chức thận hưởng lợi từ phạm vi huyết áp cao bệnh nhân bị tăng huyết áp mãn tính Tuy nhiên, hồi sức "THẬN trung tâm" phải cân với tác dụng phụ rối loạn nhịp tim kết sống sót liên quan đến thời gian truyền norepinephrine Thật vậy, phân tích tổng hợp liệu bệnh nhân cá nhân gần cho thấy việc tăng MAP sau bắt đầu truyền norepinephrine có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao đáng kể xác nhận tỷ lệ tác dụng phụ tim cao nhóm mục tiêu MAP cao [27] Do đó, việc cá nhân hóa mục tiêu huyết áp phức tạp Tuổi [15], tăng huyết áp mãn tính [14] trì hỗn bắt đầu dùng thuốc vận mạch [27] báo cáo ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong kết thận Các đặc điểm lâm sàng phải cân với nguy rối loạn nhịp tim khởi phát (vui lòng tham khảo Bảng 29.2) Bảng 29.2 Tác động mục tiêu MAP cao theo bệnh nhân đặc điểm lâm sàng Đặc điểm báo cáo để kết tác động Hiệu mục tiêu MAP cao Tuổi 75 Tăng tử vong [15] Tăng huyết áp mãn tính Giảm suy thận [14] Bắt đầu thuốc vận mạch > h Tăng tử vong [27] Tác dụng phụ Tỷ lệ rối loạn nhịp cao hơn[14, 15] Ở giai đoạn đầu quản lý huyết động bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, theo liệu có sẵn hướng dẫn gần nhất, mục tiêu MAP 65 mm Hg khuyến nghị [8, 25] Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 Trong tình cụ thể, ví dụ, tăng huyết áp mãn tính, mục tiêu MAP cao xem xét yêu cầu tải thuốc vận mạch cao liên quan đến tác dụng phụ tim mạch Do đó, việc tăng mục tiêu MAP 65 mm Hg phải cân nhắc thận trọng Kết luận Cho đến nay, mục tiêu huyết áp chủ đề gây tranh cãi trình hồi sức ban đầu bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng Nên sử dụng mục tiêu MAP 65 mm Hg Một số bệnh nhân hưởng lợi từ mục tiêu cao hơn, gia tăng MAP liên quan đến tải lượng thuốc vận mạch cao tác dụng phụ tim thường xuyên Thông tin mang Trong hồi sức ban đầu, mục tiêu huyết áp có liên quan MAP Mục tiêu hồi sức khơi phục MAP vào phạm vi tự điều hịa Trong thực hành lâm sàng, mục tiêu MAP 65 mmHg Mục tiêu MAP nên cá nhân hóa có tính đến tỷ lệ rủi ro lợi ích tải lượng thuốc vận mạch cao Tài liệu tham khảo Finfer SR, Vincent J-L, Vincent J-L, De Backer D Circulatory shock N Engl J Med 2013;369:1726–34 Johnson PC Autoregulation of blood flow Circ Res 1986;59:483–95 Bellomo R, Wan L, May C Vasoactive drugs and acute kidney injury Crit Care Med 2008;36:S179–86 Cupples WA, Braam B Assessment of renal autoregulation Am J Physiol Renal Physiol 2007;292: F1105–23 Strandgaard S, Olesen J, Skinhoj E, Lassen NA Autoregulation of brain circulation in severe arterial hypertension Br Med J 1973;1:507–10 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 10 11 12 13 14 15 16 17 De Backer D, Donadello K, Taccone F, Ospina-Tascon G, Salgado D, Vincent J-L Microcirculatory alterations: potential mechanisms and implications for therapy Ann Intensive Care 2011;1:27 Rochwerg B, Hylands M, Møller MH, et al CCCS-SSAI WikiRecs clinical practice guideline: vasopressor blood pressure targets in critically ill adults with hypotension and vasopressor use in early traumatic shock Intensive Care Med 2017;43:1062–4 Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, et al Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring Task force of the European Society of Intensive Care Medicine Intensive Care Med 2014;40:1795–815 Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, Mattox KL Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries N Engl J Med 1994;331:1105–9 O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST- elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2013;127:e362–425 Varpula M, Tallgren M, Saukkonen K, Voipio-Pulkki L-M, Pettilä V Hemodynamic variables related to outcome in septic shock Intensive Care Med 2005;31:1066– 71 Dünser MW, Takala J, Ulmer H, Mayr VD, Luckner G, Jochberger S, Daudel F, Lepper P, Hasibeder WR, Jakob SM Arterial blood pressure during early sepsis and outcome Intensive Care Med 2009;35: 1225–33 Dünser MW, Ruokonen E, Pettilä V, Ulmer H, Torgersen C, Schmittinger CA, Jakob S, Takala J Association of arterial blood pressure and vasopressor load with septic shock mortality: a post hoc analysis of a multicenter trial Crit Care 2009;13:R181 Asfar P, Meziani F, Hamel J-F, et al High versus low blood-pressure target in patients with septic shock N Engl J Med 2014;370:1583–93 Canadian Critical Care Trials Group, Lamontagne F, Meade MO, et al Higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy in shock: a multicentre pilot randomized controlled trial Intensive Care Med 2016;42:542– 50 Badin J, Boulain T, Ehrmann S, et al Relation between mean arterial pressure and renal function in the early phase of shock: a prospective, explorative cohort study Crit Care 2011;15:R135 Poukkanen M, Wilkman E, Vaara ST, et al Hemodynamic variables and progression of acute kidney injury in critically ill patients with severe sepsis: data from the prospective observational FINNAKI study Crit Care Lond Engl 2013;17:R295 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG Hemodynamic monitoring 2019 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Deruddre S, Cheisson G, Mazoit J-X, Vicaut E, Benhamou D, Duranteau J Renal arterial resistance in septic shock: effects of increasing mean arterial pressure with norepinephrine on the renal resistive index assessed with Doppler ultrasonography Intensive Care Med 2007;33:1557–62 LeDoux D, Astiz ME, Carpati CM, Rackow EC Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock Crit Care Med 2000;28:2729–32 Bourgoin A, Leone M, Delmas A, Garnier F, Albanèse J, Martin C Increasing mean arterial pressure in patients with septic shock: effects on oxygen variables and renal function* Crit Care Med 2005;33:780–6 Annane D, Vignon P, Renault A, et al Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial Lancet Lond Engl 2007;370:676–84 Russell JA, Walley KR, Singer J, et al Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock N Engl J Med 2008;358:877–87 De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock N Engl J Med 2010;362:779–89 Walkey AJ, Wiener RS, Ghobrial JM, Curtis LH, Benjamin EJ Incident stroke and mortality associated with new-onset atrial fibrillation in patients hospitalized with severe Sepsis JAMA 2011; https://doi org/10.1001/jama.2011.1615 Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016 Intensive Care Med 2017;43:304–77 The SPRINT Research Group A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control N Engl J Med 2015;373:2103–16 Lamontagne F, Day AG, Meade MO, et al Pooled analysis of higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy septic and vasodilatory shock Intensive Care Med 2018;44:12–21 Noradrenalinemg@gmail.com Ths Bs Hồ Hoàng Kim ICU NGUYỄN TRI PHƯƠNG ... Thông tin mang Trong hồi sức ban đầu, mục tiêu huyết áp có liên quan MAP Mục tiêu hồi sức khôi phục MAP vào phạm vi tự điều hòa Trong thực hành lâm sàng, mục tiêu MAP 65 mmHg Mục tiêu MAP nên cá... 2019 áp tối ưu [8, 10] Điều giải thích vắng mặt khuyến cáo thức Do đó, chương này, tập trung vào mục tiêu huyết áp hồi sức ban đầu bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng 29.2 Mục tiêu MAP Ổn định ban đầu: ... luận Cho đến nay, mục tiêu huyết áp chủ đề gây tranh cãi trình hồi sức ban đầu bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng Nên sử dụng mục tiêu MAP 65 mm Hg Một số bệnh nhân hưởng lợi từ mục tiêu cao hơn, gia