TỔNG QUAN: KIỂM SOÁT THÂN NHIỆT MỤC TIÊU TRONG HỒI SỨC SAU NGƯNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN - TS. BS Phạm Thị Ngọc Thảo

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35 TỔNG QUAN: KIỂM SOÁT THÂN NHIỆT MỤC TIÊU TRONG HỒI SỨC SAU NGƯNG HƠ HẤP TUẦN HỒN TS BS Phạm Thị Ngọc Thảo Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – chống độc, Đại học Y Dược Tp.HCM TP HCM, tháng 03 năm 2018 Đột tử tim • Là gánh nặng y tế, 52 - 112 /100.000 dân/ năm JAMA 2013 Hội chứng sau ngưng tim ROSC 20 Pha Tức Sớm 6-12 hours Tổn thương tái tưới máu hệ thống Tiếp diễn rối loạn gây ngưng tim Trung gian Hội chứng sau ngưng tim 72 hours Hồi phục Discharge Tái hòa nhập Rối loạn hoạt động tim sau ngưng tim Tổn thương thiếu Oxy não Hội chứng sau ngưng tim Tổn thương não sau ngưng tim Mất tự động tính Giảm tưới máu Phù não Rối loạn hoạt động tim Giảm động toàn Hội chứng vành cấp Tổn thương tái tưới máu SIRS Rối loạn sử dụng Oxy tế bào Rối loạn điều hòa co mạch Rối loạn đông máu Tái diễn kéo dài nguyên nhân gây ngưng tim Bệnh lý tim mạch, thần kinh, độc chất, nhiễm khuẩn, giảm thể tích (xuất huyết) Post cardiac arrest syndrome Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication A consensus statement from ILCOR, AHA/ECC… Circulation 2008 Hội chứng sau ngưng tim Hội chứng Sinh lý bệnh Tổn thương não Mất cân calcium nội mơ thiếu oxy Hình thành gốc tự Kích hoạt chết tế bào Tổn thương tái tưới máu Phù não Rối loạn chức Giảm động toàn (hiện tượng liệt tim) tim Tăng LVEDP Giảm lưu lượng mạch vành Thiếu máu cục hệ thống Giảm tưới máu mơ Kích hoạt hệ thống miễn dịch bổ thể  cytokines gây viêm Nguyên nhân gây ngưng tim Hội chứng vành cấp Thuyên tắc phổi Circulation 2011;123:1428-1435 Bệnh lý tim Cơ chế bảo vệ hạ thân nhiệt Front Neuro 2011; 2:1-8 Crit Care Med 2009; 37[Suppl.]:S186 – S202 Cơ chế bảo vệ hạ thân nhiệt Giảm tích tụ nhiệt mơ não Hoạt hóa sớm gen có tính bảo vệ Giảm tính tăng đơng, giảm tạo vi huyết khối Giảm đáp ứng miễn dịch, giảm viêm TB TK Giảm sản xuất cục endothelin TxA2; Tăng prostaglandin Giảm tổn thương rối loạn chức ty thể Giảm chuyển hóaGiảm rối loạn não (6-10% chức bơm 0C 370C ion màng, giảm dòng ion Calci vào TB, giảm tính kích thích TB TK Các tiến trình tổn thương não theo sau thiếu máu/tái tưới máu ngăn chặn hạn chế đáng kể hạ thân nhiệt mục tiêu Ức chế hoạt động động kinh Giảm tổn thương tái tưới máu Giảm phù độc TB, giảm toan hóa nội bào Giảm tạo gốc oxi hóa tự (H2O2, OH-, NO2) Giảm thực bào, giảm tổn thương ADN Giảm mức thấm thành mạch, giảm phù mô kẽ  Nghiên cứu mù đôi, đa trung tâm, tiến cứu 275 bệnh nhân ngưng tim ngồi bệnh viện, chia nhóm: hạ thân nhiệt (137 BN) bình thân nhiệt (138 BN)  Tiêu chí chính: biến cố thần kinh tháng  Tiêu chí phụ:  Tử vong tháng  Tỉ lệ biến chứng ngày Nhiệt độ bàng quang nhóm Tỉ lệ sống nhóm Kết luận: Hạ thân nhiệt nhẹ cải thiện biến cố thần kinh giảm tử vong DÂY CHUYỀN XỬ TRÍ CẤP CỨU Cập nhật hướng dẫn AHA 2015 CPR ECC CHĂM SÓC SAU NGƯNG TIM Resuscitation 95 (2015);202-222 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA • Hạ thân nhiệt: nhiệt độ trung tâm thể thấp nhiệt độ sinh lý bình thường (36oC) • Nhiệt độ trung tâm: nhiệt độ đo thực quản, bàng quang, hậu môn máu (đo qua catheter đm phổi, tiêu chuẩn vàng) • Hạ thân nhiệt chủ ý: biện pháp gây hạ thân nhiệt có mục đích • Kiểm soát thân nhiệt mục tiêu (hạ thân nhiệt điều trị): biện pháp hạ thân nhiệt chủ ý kết hợp kiểm soát biến chứng tác dụng phụ nhằm điều trị bệnh India J Crit Care Med 2015 Sep;19(9):537-546 Làm lạnh bề mặt Làm lạnh bề mặt Các thiết bị làm lạnh xâm lấn Phân bố nhiệt độ (tb±SD) ICEREA STUDY 40 39 PHƯƠNG PHÁP LÀM LẠNH BÊN NGOÀI 38 Temperature (°C) 37 36 LÀM LẠNH NỘI MẠCH 35 34 33 32 10 20 30 40 Time (hours) 50 60 70 80 Quá trình làm lạnh CÁC GIAI ĐOẠN TTM Chest 2014 Feb;145(2):386-393 Ảnh hưởng quan biến chứng Trên hệ tim mạch Nhịp tim giảm trung bình 40 đến 45 lần/phút 320C Thay đổi ECG: xuất sóng J (Osborn), PR, QRS QTc kéo dài Kháng lực mạch ngoại biên tăng, cung lượng tim giảm Hồi lưu tĩnh mạch đổ nhĩ phả tăng, phóng thích yếu tố lợi niệu Natri tâm nhĩ, giảm nồng độ ADH  lợi tiểu lạnh Trên hệ miễn dịch Đáp ứng viêm bị ức chế điều kiện thân nhiệt thấp Tăng nguy nhiễm trùng, đặc biệt viêm phổi Ảnh hưởng quan biến chứng Trên đông máu Giảm số lượng tiểu cầu, chức bị ức chế < 35oC Dòng thác đơng máu bị ảnh hưởng < 33oC Trên điện giải nội tiết Rối loạn điện giải thường gặp giai đoạn làm lạnh Hạ Magne, hạ Kali máu giảm theo mức thân nhiệt Giảm nhạy cảm giảm tiết insulin  tăng đường huyết Trên chuyển hóa thuốc Giảm hoạt tính enzyme, đặc biệt cytochrome p450 Giảm thải ghi nhận đối với: vận mạch, opiate, an thần, thuốc gây mê bay hơi, dãn phenytoin KẾT LUẬN • Kiểm sốt thân nhiệt mục tiêu sau ngưng hơ hấp tuần hồn: giảm tổn thương não, tăng khả sống hồi phục chức thần kinh • Tiến hành chặt chẽ giai đoạn: hạn chế tối đa biến chứng • Kiểm sốt thân nhiệt mục tiêu mở rộng bệnh lý khác chấn thương sọ não, trạng thái động kinh sau giải áp đột quỵ não Tài liệu tham khảo • • • • • • • • • Michael Holzer, Cerchiari E., Martens P., et al (2002), "The HACA study group: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest", N Engl J Med, 346, pp 549556 Berdowski J., Berg R A., Tijssen J G., et al (2011), "Global incidences of out-ofhospital cardiac arrest and survival rates: Systematic review of 67 prospective studies", Resuscitation, 81, pp 1479-1487 Bernard S A., Gray T W., Buist M D (2002), "Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia", N Engl J Med, 346 (8), pp 557-563 Donnino M W., Andersen L W., Berg K M., et al (2015), "Temperature Management After Cardiac Arrest The ILCOR ALS Task Force", Circulation, 132 (2448-2456) Duz B., Oztas E., Erginay T., et al (2007), "The effect of moderate hypothermia in acute ischemic stroke on pericyte migration: an ultrastructural study", Cryobiology, 55, pp 279-284 Holzer M (2010), "Targeted Temperature Management for Comatose Survivors of Cardiac Arrest", N Engl J Med 2010, 363, pp 1256-64 Jordan J D., Carhuapoma J R (2007), "Hypothermia: comparing technology", J Neurol Sci, 261, pp 35-38 Lampe J W., Becker B L (2011), "State of the art in therapeutic hypothermia", Annu Rev Med, 62, pp 79-93 Nielsen N., Wetterslev J., Cronberg T., et al (2013), "Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest TTM Trial Investigators", N Engl J Med, 369, pp 2197-206 CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP! ... chính: biến cố thần kinh tháng  Tiêu chí phụ:  Tử vong tháng  Tỉ lệ biến chứng ngày Nhiệt độ bàng quang nhóm Tỉ lệ sống nhóm Kết luận: Hạ thân nhiệt nhẹ cải thiện biến cố thần kinh giảm tử vong... thể thấp nhiệt độ sinh lý bình thường (36oC) • Nhiệt độ trung tâm: nhiệt độ đo thực quản, bàng quang, hậu môn máu (đo qua catheter đm phổi, tiêu chuẩn vàng) • Hạ thân nhiệt chủ ý: biện pháp gây... (hours) 50 60 70 80 Quá trình làm lạnh CÁC GIAI ĐOẠN TTM Chest 2014 Feb;145(2):386-393 Ảnh hưởng quan biến chứng Trên hệ tim mạch Nhịp tim giảm trung bình 40 đến 45 lần/phút 320C Thay đổi ECG: