TỔNG QUAN: KIỂM SOÁT THÂN NHIỆT MỤC TIÊU TRONG HỒI SỨC SAU NGƯNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN - TS. BS Phạm Thị Ngọc Thảo

TỔNG QUAN: KIỂM SOÁT THÂN NHIỆT MỤC TIÊU TRONG HỒI SỨC SAU NGƯNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.. Tức thìSớmTrung gianRối loạn hoạt động cơ tim sau ngưng tim Tổn thương tái tưới máu

TỔNG QUAN: KIỂM SOÁT THÂN NHIỆT

MỤC TIÊU TRONG HỒI SỨC SAU NGƯNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

TS BS Phạm Thị Ngọc Thảo

Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – chống độc,

Đại học Y Dược Tp.HCM

TP HCM, tháng 03 năm 2018

Đột tử do tim

• Là một gánh nặng y tế, 52 - 112 /100.000 dân/ năm

JAMA 2013

Tức thìSớmTrung gian

Rối loạn hoạt động cơ tim sau ngưng tim

Tổn thương tái tưới máu hệ thống

Tổn thương thiếu OxynãoTiếp diễn rối loạn

gây ngưng tim

Hội chứng sau ngưng tim

Tổn thương não sau

Tái diễn kéo dài nguyên

nhân gây ngưng tim

Post cardiac arrest syndrome Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication

A consensus statement from ILCOR, AHA/ECC… Circulation 2008

Mất tự động tính Giảm tưới máu Phù não

Giảm động toàn bộ Hội chứng vành cấp

SIRSRối loạn sử dụng Oxy tế bàoRối loạn điều hòa co mạchRối loạn đông máuBệnh lý tim mạch, thần kinh, độc chất, nhiễm khuẩn, giảm thể tích (xuất huyết)

Hội chứng sau ngưng tim

Rối loạn chức năng

Nguyên nhân gây

ngưng tim

Hội chứng vành cấp Thuyên tắc phổi Bệnh lý cơ tim Circulation 2011;123:1428-1435

Cơ chế bảo vệ của hạ thân nhiệt

Front Neuro 2011; 2:1-8 Crit Care Med 2009; 37[Suppl.]:S186 – S202

Giảm tổn thương

và rối loạn chức năng ty thể

Giảm chuyển hóa tại não (6-10% mỗi

0C dưới 370C

Giảm rối loạn chức năng bơm ion màng, giảm dòng ion Calci vào

TB, giảm tính kích thích TB TK

Giảm phù độc TB, giảm toan hóa nội

bào

Giảm tạo gốc oxi hóa tự do (H2O2, OH-, NO2)

Giảm thực bào, giảm tổn thương

ADN Giảm mức thấm thành mạch, giảm phù mô kẽ

Giảm tổn thương tái tưới máu

Ức chế hoạt động động kinh

Các tiến trình tổn thương tại não theo sau thiếu máu/tái tưới máu có thể được ngăn chặn hoặc hạn chế đáng kể bằng hạ thân nhiệt mục tiêu.

Cơ chế bảo vệ của hạ thân nhiệt

 Nghiên cứu mù đôi, đa trung tâm, tiến cứu trên 275 bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện, chia 2 nhóm: hạ thân nhiệt (137 BN) và bình thân nhiệt (138 BN)

 Tiêu chí chính: biến cố thần kinh trong 6 tháng

 Tiêu chí phụ:

 Tử vong trong 6 tháng

 Tỉ lệ biến chứng trong 7 ngày

Kết luận: Hạ thân nhiệt nhẹ cải thiện biến cố

thần kinh và giảm tử vong

 Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có chứng trên

36 ICU ở châu Âu và châu Úc

 950 BN hôn mê sau ngưng tim ngoại viên, chia thành 2 nhóm được TTM ở 33oC hoặc 36oC

 Tiêu chí chính: tử vong do mọi nguyên nhân

 Tiêu chí phụ: chức năng thần kinh trong 180 ngày (thang điểm CPC và Rankin cải tiến)

Kết luận: hạ thân nhiệt ở 33oC không thấy có lợi hơn so với 36oC

KHUYẾN CÁO

DÂY CHUYỀN XỬ TRÍ

CẤP CỨU

Cập nhật hướng dẫn AHA 2015 về CPR và ECC

CHĂM SÓC SAU NGƯNG TIM

Resuscitation 95 (2015);202-222

MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA

• Hạ thân nhiệt: nhiệt độ trung tâm cơ thể thấp

hơn nhiệt độ sinh lý bình thường (36 o C)

• Nhiệt độ trung tâm: là nhiệt độ được đo tại thực

quản, bàng quang, hậu môn hoặc trong máu (đo qua catheter đm phổi, tiêu chuẩn vàng)

• Hạ thân nhiệt chủ ý: là biện pháp gây hạ thân

nhiệt có mục đích.

• Kiểm soát thân nhiệt mục tiêu (hạ thân nhiệt

điều trị): là biện pháp hạ thân nhiệt chủ ý kết hợp kiểm soát biến chứng và tác dụng phụ nhằm điều trị bệnh

India J Crit Care Med 2015 Sep;19(9):537-546

Làm lạnh bề mặt

Làm lạnh bề mặt

Các thiết bị làm lạnh xâm lấn

Quá trình làm lạnh

CÁC GIAI ĐOẠN TTM

Chest 2014 Feb;145(2):386-393

Ảnh hưởng trên cơ quan và biến chứng

Nhịp tim giảm trung bình 40 đến 45 lần/phút ở 32 0 C.

Thay đổi ECG: sự xuất hiện sóng J (Osborn), PR, QRS và QTc kéo dài.

Kháng lực mạch ngoại biên tăng, cung lượng tim giảm

Hồi lưu tĩnh mạch đổ về nhĩ phả tăng, phóng thích yếu tố lợi niệu Natri tâm nhĩ, giảm nồng độ ADH  lợi tiểu do lạnh.

Đáp ứng viêm bị ức chế trong điều kiện thân nhiệt thấp.

Tăng nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt là viêm phổi.

Ảnh hưởng trên cơ quan và biến chứng

Giảm số lượng tiểu cầu, chức năng bị ức chế ở < 35 o C

Dòng thác đông máu bị ảnh hưởng khi < 33 o C

Rối loạn điện giải thường gặp trong giai đoạn làm lạnh.

Hạ Magne, hạ Kali máu giảm theo mức thân nhiệt.

Giảm nhạy cảm và giảm bài tiết insulin  tăng đường huyết.

Giảm hoạt tính các enzyme, đặc biệt là cytochrome p450

Giảm thanh thải đã được ghi nhận đối với: vận mạch, opiate,

an thần, thuốc gây mê bay hơi, dãn cơ và phenytoin.

KẾT LUẬN

• Kiểm soát thân nhiệt mục tiêu sau ngưng hô hấp

tuần hoàn: giảm tổn thương não, tăng khả năng sống và hồi phục chức năng thần kinh

• Tiến hành chặt chẽ ở từng giai đoạn: hạn chế tối đa

các biến chứng

• Kiểm soát thân nhiệt mục tiêu có thể được mở rộng

trong các bệnh lý khác như chấn thương sọ não, trạng thái động kinh hoặc sau giải áp đột quỵ não.

Tài liệu tham khảo

• Michael Holzer, Cerchiari E., Martens P., et al (2002), "The HACA study group: Mild therapeutic

hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest", N Engl J Med, 346, pp

549-556

• Berdowski J., Berg R A., Tijssen J G., et al (2011), "Global incidences of out-ofhospital cardiac arrest

and survival rates: Systematic review of 67 prospective studies", Resuscitation, 81, pp 1479-1487.

• Bernard S A., Gray T W., Buist M D (2002), "Treatment of comatose survivors of out-of-hospital

cardiac arrest with induced hypothermia", N Engl J Med, 346 (8), pp 557-563.

• Donnino M W., Andersen L W., Berg K M., et al (2015), "Temperature Management After Cardiac

Arrest The ILCOR ALS Task Force", Circulation, 132 (2448-2456).

• Duz B., Oztas E., Erginay T., et al (2007), "The effect of moderate hypothermia in acute ischemic

stroke on pericyte migration: an ultrastructural study", Cryobiology, 55, pp 279-284.

• Holzer M (2010), "Targeted Temperature Management for Comatose Survivors of Cardiac Arrest", N

• Nielsen N., Wetterslev J., Cronberg T., et al (2013), "Targeted Temperature Management at 33°C

versus 36°C after Cardiac Arrest TTM Trial Investigators", N Engl J Med, 369, pp 2197-206.

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ

THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!