pvt bệnh án

II Chuyên môn Lý vào viện: phù , tăng cân Bệnh sử: Cách vào viện tuần , trẻ xuất phù mi mắt, phù xuống chân Trẻ tăng 1,5 kg tuần (10,5 -> 12kg), kèm bụng chướng tăng dần, nước tiểu sẫm màu, nhiều bọt , trẻ không đái máu, không sốt => vào BV Nhi Thái Bình chẩn đốn : HCTH, điều trị truyền albumin, prednisolon liều 2mg/ kg/ ngày, lợi tiểu Tình trạng trẻ khơng cải thiện, ngày qua trẻ sốt 38 độ C, kèm ho khan => Chuyển viện Nhi TW Hiện tại, ngày vào viện : Trẻ tỉnh, khơng sốt, cịn ho Hết phù mặt, phù nhẹ chi Bụng chướng, tiểu 500ml/ 9h, nước tiểu vàng sậm, nhiều bọt Tiền sử - Trẻ đầu, 37 tuần,đẻ mổ ( mẹ vỡ ối nước ối cso phân su ), P sơ sinh 3,2 kg Trong trình mang thai, chưa phát bệnh lý bất thường - PTTTVĐ: bình thường - Bệnh tật : chưa phát bất thường - Tiêm chủng: đầy đủ - Gia đình: Chưa phát bất thường Khám : 4.1.Khám vào viện: Trẻ tỉnh, không sốt Da niêm mạc hồng Phù nhẹ chi Tiểu 500 ml/ giờ, nước tiểu vàng sậm, nhiều bọt Phổi RRPN rõ, không ran Bụng mềm, chướng nhẹ 4.2 Khám tại: * Toàn thân: Trẻ tỉnh, không sốt Da niêm mạc hồng Phù nhẹ chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm Không XHDD Hạch ngoại vi không sờ thấy HA: 86/60 T: 37 C Cn: 11 kg * Bộ phận: - Thận tiết niệu: Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Khơng có điểm đau NQ Tiểu 500ml/ 9h Nước tiểu vàng sậm, nhiều bọt - Khám bụng: Không sẹo mổ cũ, không THBH Bụng mềm, chướng, khơng điểm đau khu trú Gan lách khó thăm khám - Hô hấp: Nhịp thở: 25l/p Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở RRPN bên đều, không rales - Tim mạch: Tim đều, T1, T2 rõ Tần số: 100l/p Khơng có tiếng thổi bất thường - Khám quan khác: chưa phát bất thường Tóm tắt Trẻ nam, 36 tháng, vào viện phù, tăng cân, bệnh diễn biến tuần nay, qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - Trẻ tỉnh, không sốt - Phù mi mắt, chân, phù trắng mềm, ấn lõm, tăng 1,5 kg/ tuần - Tiểu 500ml/ 9h, nước tiểu màu vàng sậm lẫn nhiều bọt - Nhịp tim đều, 100 l/ phút, HA :86/60 mmHg - CC : 88 cm ( - 2SD - 0) ,CN : 11 kg ( -2SD – SD) - HC NT (-) Chẩn đoán sơ bộ: TD hội chứng thận hư Cận lâm sàng SHM: Ure, cre Protein toàn phần, Albu, cholesterol, ĐGĐ SH nước tiểu: Cre, pro TB nước tiểu CTM, Đơng máu SA ổ bụng CLS có * CTM: BC 4,32 G/l % Neu : 56,6% HC: 5,81 T/L Hb: 110 g/ L TC: 363 G/L • TB nước tiểu: Bạch cầu (+), Hồng cầu (-) • SHM: Ure/ cre: 5,3/42,6 Pro: 44,8 ( ↓) Albumin: 19,2 ( ↓) Cholesterol: 13.08 ( ↑) • SH nước tiểu: Cre 4802 mcmol/L Pro 3,79g/L Pro/ Crea niệu : 789 • ĐGĐ: Na/K/Cl: 137/3,6/100 Ca 1.82 ( ↓) Siêu âm ÔB : dịch tự ổ bụng dày 17 mm 8 Chẩn đoán xác định: Hội chứng thận hư Điều trị: - Corticoid - Lợi tiểu - Albumin - Ức chế men chuyển Thuốc: Prednisolon 5mg x viên Lasix 20mg x ống Kedrial 20% x 50ml Captopril 25 mg ì ẵ viờn