BỆNH án LXM

BỆNH ÁN Tổ lớp Y6A I HÀNH CHÍNH: Họ tên: NGUYỄN ĐỨC VỊ QUÂN Tuổi: 18 Giới tính: Nam Địa chỉ: Cẩm Giàng, Hải Dương Người liên lạc: Ngày vào viện: Vào TT huyết học truyền máu ngày 19/11/2020 Ngày làm bệnh án: 15/12/2020 II CHUN MƠN: Lí vào viện: Đau vai (T), Xuất huyết da, Thiếu máu Bệnh sử: Cách vào viện tháng, bệnh nhận xuất đau khớp vai (T), nghỉ ngơi ko giảm đau, sưng đau, khơng nóng đỏ, đau lan xuống khuỷu, hạn chế vận động vai (T), ko có chấn thương trước Bn khám bn tỉnh chẩn đoán Viêm xương-tủy xương đầu xương cánh tay (T), điều trị giảm đau, chống viêm không đỡ Bn đau tăng dần, đau vào ban đêm kèm theo sốt cơn, cơn/ ngày, nhiệt độ cao 38,5 độ C -> vào khoa CXK chẩn đoán viêm xương tủy xương đầu cánh tay T điều trị ngày Mobic 7,5g; Clindamycin 600mg, Epirisone 50mg 2 Bệnh sử: Bn mệt mỏi nhiều, sốt, giảm đau kèm theo xuất huyết da vùng cẳng chân, ngực, Đại tiện phân vàng, nước tiểu vàng trong, không chảy máu chân răng, không chảy máu mũi, không hoa mắt chóng mặt truyền đơn vị khối hồng cầu -> chuyển khoa huyết học tình trạng: + Bn tỉnh, mệt + Hết đau vai (T) + Còn sốt cơn: cơn/ ngày, sốt đêm, nhiệt độ cao 38,5 độ + Còn xuất huyết rải rác vùng cẳng chân, ngực, tay Tiền sử:  Khơng có tiền sử chấn thương  Khơng có bệnh lí nội ngoại khoa trước  Gia đình chưa phát bệnh lí máu hay bệnh lí bất thường khác Khám bệnh: a) Toàn thân:  Bệnh nhân tỉnh, mệt  Niêm mạc nhợt nhẹ  Xuất huyết da dạng chấm nốt vùng cẳng chân, cẳng tay, ngực, xuất huyết đa hình thái đa lứa tuổi  Hạch ngoại vi không sờ thấy  Nhiệt độ 37 độ C  Mạch: 136l/p  Huyết áp: 120/70 mmHg b) Khám phận: • Tim mạch:  Tim đều, t1 t2 rõ  Mạch nhanh, 136 l/p  Khơng có tiếng tim bất thường  HA: 120/70 mmHg • Hơ hấp:  RRPN rõ, bên, khơng ralse • Tiêu hóa:  Bụng mềm, khơng chướng  Lách to bờ sườn 2cm, mật độ chắc, không sờ thấy bờ, di động theo nhịp thở, ấn đau tức vùng lách  Gan không sờ thấy  PƯTB (-), CƯPM (-) b) Bộ phận: • CXK:  Khớp vai (T) khơng sưng nóng đỏ, ấn đau, hạn chế vận động • Thần kinh:  Khơng yếu liệt  12 đôi dây TK chưa phát bất thường  HCMN (-), HC TALNS (-)  Khơng có dấu hiệu TKKT • Các quan khác khơng phát bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 18 tuổi, tiền sử khỏe mạnh,vào viện đau vai (T), xuất huyết da, thiếu máu Bệnh diễn biến tháng nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội chứng sau: + Tỉnh, HA: 110/70 , M: 135l/p, + Đau vai (T), đau kiểu viêm, sưng to, khơng nóng đỏ, ngày thứ giảm đau, giảm sưng + Hội chứng xuất huyết (+): Xuất huyết chấm nốt, đa hình thái, đa lứa tuổi, không xuất huyết niêm mạc + Hội chứng TM (+): Niêm mạc nhợt nhẹ, hoa mắt chóng mặt, truyền đơn vị khối hồng cầu + HCNT (-/+): Sốt, sốt đêm, cơn/ngày, nhiệt độ cao 38,5 độ + HC thâm nhiễm : Lách to độ mật độ chắc, gan không to, hạch ngoại vi khơng sờ thấy, khơng có phì đại lợi, khơng có thâm nhiễm da, khơng đau đầu, DHTKKT (-) + Các quan khác chưa phát bất thường Chẩn đoán sơ bộ: TD Lơ xê mi cấp – Viêm xương tủy xương đầu xương cánh tay T Chẩn đoán phân biệt:  Sốt xuất huyết  NKH  Suy tủy: TC TM cấp, lách to  Lơ xê mi kinh Đề xuất xét nghiệm:  Chẩn đốn: • SA, MRI khớp vai • CTM, Huyết đồ, ,Tủy đồ, Hóa học tế bào, Sàng lọc kháng thể bất thường • SA ổ bụng, Đơng máu, D-Dimer, • Điện tim • Pro-Calcitonin, cấy máu, TPTNT • ĐGĐ, Chức gan, chức thận Kết CLS  SA khớp vai: HA viêm gân nhị đầu, bao dịch delta  MRI khớp vai : Hình ảnh tổn thương phù xương chỏm xương cánh tay T ( ổ phù kt lớn 20*10mm, Tủy xương giảm tín hiệu T1W) TD nhồi máu xương  CTM : 19/11 (sau truyền khối hồng cầu) HC: 4.36 T/L , Hb: 124 g/L TC: 56 G/L BC: 12,7 G/L Loại % NEUT EO 25.1% 0.6% TB tủy xương: 635,1 HC lưới 3.25% BASO 0.9% MONO LYM 2.5% 70.9%  Huyết –Tủy đồ • Số lượng hồng cầu bình thường, bình sắc, kích thước khơng Số lượng bạch cầu tăng ( 18,14 G/l) gặp nhiều blast Số lượng độ tập trung tiểu cầu giảm ( 63 G/L) • Tủy: Rất giàu tế bào Dịng hồng cầu,, bạch cầu hạt mẫu tiểu cầu giảm sinh Tăng sinh tế bào non ác tính (89%), kích thước trung bình, méo mó, nhân thơ, số hạt có nhân, ngun sinh chất hẹp, ưa bazo • HH TB: Sudan đen (-) • Peroxydase – • Esterase ko đặc hiệu – • Esterase ko đặc hiệu ức chế NaF – • PAS –  Sàng lọc kháng thể bất thường -  Đông máu: PT% 53,6% APTT Fibrinogen 4.53 g/l D-Dimer : 2.28  SA ổ bụng : Lách to ( dọc lách 13,3 cm), nhu mô đồng nhất, bờ  Điện tim: nhịp nhanh xoang (135l/p)  PCT: 20,6 ng/ml,  cấy máu (-) ,  TPTNT : BC (-)  ĐGĐ, chức gan thận: bình thường Chẩn đốn xác định:  Lơ xê mi cấp – Nhồi máu chỏm xương cánh tay T ... phát bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 18 tuổi, tiền sử khỏe mạnh,vào viện đau vai (T), xuất huyết da, thiếu máu Bệnh diễn biến tháng nay, qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng hội... Khơng có tiền sử chấn thương  Khơng có bệnh lí nội ngoại khoa trước  Gia đình chưa phát bệnh lí máu hay bệnh lí bất thường khác Khám bệnh: a) Toàn thân:  Bệnh nhân tỉnh, mệt  Niêm mạc nhợt nhẹ... học truyền máu ngày 19/11/2020 Ngày làm bệnh án: 15/12/2020 II CHUYÊN MƠN: Lí vào viện: Đau vai (T), Xuất huyết da, Thiếu máu Bệnh sử: Cách vào viện tháng, bệnh nhận xuất đau khớp vai (T), nghỉ