Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) lấy thai, mặc dù là chủ đề cũ đã được nhắc đến rất nhiều trong các nghiên cứu trước đây nhưng vẫn còn mang tính thời sự vì sự gia tăng ngày càng cao của tỷ lệ mổ lấy thai (MLT). Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) không mong muốn thường gặp và là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được phẫu thuật trên toàn thế giới. NKVM sau sinh có thể làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong mẹ. Ngoài ra, NKVM có thể gây khó chịu cho người mẹ khi cố gắng phục hồi sau thủ thuật và đồng thời chăm sóc trẻ sơ sinh. Nó có thể kéo dài thời gian nằm viện của mẹ, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe và dẫn đến những tác động kinh tế xã hội khác.
BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ LẤY THAI: TỶ LỆ LƯU HÀNH, TÁC ĐỘNG, NGĂN NGỪA VÀ NHỮNG THÁCH THỨC ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Chủ nhiệm đề tài: Ths.Bs Hoàng Ngọc Tú Đơn vị thực hiện: Khoa Phụ Sản HUẾ – 2020 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ LẤY THAI: TỶ LỆ LƯU HÀNH, TÁC ĐỘNG, NGĂN NGỪA VÀ NHỮNG THÁCH THỨC ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA PHỤ SẢN BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Những người thực hiện: Ths.Bs Hoàng Ngọc Tú, Ths.Bs.Nguyễn Thị Hoàn, CN.NHS.Phan Lê Vy Phương – NHS.Nguyễn Thị Đông Hiền Đơn vị thực hiện: Khoa Phụ Sản HUẾ – 2020 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NNIS National Nosocomial Infections Surveillance system MLT Mổ lấy thai RCT KS KSDP Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng Kháng sinh Kháng sinh dự phòng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) lấy thai, chủ đề cũ nhắc đến nhiều nghiên cứu trước mang tính thời gia tăng ngày cao tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) [3],[4] Mổ lấy thai phẫu thuật lớn giúp cứu sống sản phụ, thai nhi Tuy nhiên gần đây, tỷ lệ MLT lần đầu lặp lại gia tăng cách đáng kể, ước tính tồn cầu có khoảng 22,9 triệu ca vào năm 2012 Kéo theo hệ lụy liên quan đến phẫu thuật, có nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) [27],[28] Nhiễm khuẩn vết mổ nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật thời gian từ mổ 30 ngày sau mổ với phẫu thuật cấy ghép năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép phận giả (phẫu thuật implant) Nhiễm khuẩn vết mổ nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) không mong muốn thường gặp nguyên nhân quan trọng gây tử vong người bệnh phẫu thuật toàn giới [1],[2] Giống phẫu thuật ngoại khoa, sinh mổ kèm với số biến chứng, số nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Tỷ lệ NKVM dao động từ 3% đến 15% toàn giới Sự thay đổi tỷ lệ mắc bệnh phản ánh khác biệt đặc điểm dân số yếu tố nguy cơ, thực hành phẫu thuật thời gian từ làm thủ thuật xác định Nguy phát triển NKVM giảm đáng kể ba thập kỷ qua, chủ yếu nhờ cải thiện điều kiện vệ sinh, điều trị dự phịng kháng sinh, thủ thuật vơ khuẩn thực hành khác Mặc dù có sụt giảm này, xuất NKVM dự kiến tăng gia tăng liên tục tỷ lệ sinh mổ NKVM sau sinh làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong mẹ Ngồi ra, NKVM gây khó chịu cho người mẹ cố gắng phục hồi sau thủ thuật đồng thời chăm sóc trẻ sơ sinh Nó kéo dài thời gian nằm viện mẹ, tăng chi phí chăm sóc sức khỏe dẫn đến tác động kinh tế xã hội khác [7],[29] Chính quan trọng NKVM người bệnh nên thực đề tài: “Nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai: tỷ lệ lưu hành, tác động, ngăn ngừa thách thức điều trị khoa Phụ Sản Bệnh Viện Trung Ương Huế” nhằm hai mục tiêu sau: Tìm hiểu tình hình lưu hành tác động nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai Đánh giá hiệu biện pháp ngăn ngừa điều trị nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật lấy thai 1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Theo “Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ” Bộ Y Tế ban hành năm 2012 [1], nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật thời gian từ mổ 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép phận giả (phẫu thuật implant) NKVM chia thành loại: (1) NKVM nông gồm nhiễm khuẩn lớp da tổ chức da vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm nhiễm khuẩn lớp cân và/hoặc vị trí rạch da NKVM sâu bắt nguồn từ NKVM nơng để sâu bên tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn quan/khoang thể (Hình 1) 1.1.2 Tình hình mắc hậu nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ hậu không mong muốn thường gặp nguyên nhân quan trọng gây tử vong người bệnh phẫu thuật toàn giới Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện Tỷ lệ người bệnh phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật Hàng năm, số người bệnh mắc NKVM ước tính khoảng triệu người Ở số bệnh viện khu vực châu Á Ấn Độ, Thái Lan số nước châu Phi, NKVM gặp 8,8% - 24% người bệnh sau phẫu thuật Tại Việt Nam, NKVM xảy 5% – 10% số khoảng triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm NKVM loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn loại nhiễm khuẩn bệnh viện Khoảng 90% NKVM thuộc loại nông sâu Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu nặng nề cho người bệnh kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong tăng chi phí điều trị Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình NKVM 7,4 ngày, chi phí phát sinh NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD NKVM chiếm 89% nguyên nhân tử vong người bệnh mắc NKVM sâu Với số loại phẫu thuật đặc biệt phẫu thuật cấy ghép, NKVM có chi phí cao so với biến chứng ngoại khoa nguy hiểm khác làm tăng thời gian nằm viện trung bình 30 ngày Cơ quan/khoang thể Cơ, tổ chức liên kết Tổ chức da Biểu bì da Nhiễm khuẩn vết mổ nông Nhiễm khuẩn vết mổ sâu sâu NK quan/ khoang thể Một vài nghiên cứu Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp lần thời gian nằm viện chi phí điều trị trực tiếp 1.1.3 Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ có mức độ, nơng, sâu quan 1.1.3.1 Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Cần phải thỏa mãn tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật - Chỉ xuất vùng da hay vùng da đường mổ - Có triệu chứng sau: a Chảy mủ từ vết mổ nông b Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mơ lấy vơ khuẩn từ vết mổ c Có dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ cần mở bung vết mổ, trừ nuôi cấy phân lập vi khuẩn từ vết mổ âm tính d Bác sĩ lâm sàng chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ nơng 1.1.3.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Cần phải thỏa mãn tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay năm đặt implant - Xảy mô mềm sâu đường mổ - Có triệu chứng sau: a Chảy mủ từ vết mổ sâu không từ quan hay khoang nơi phẫu thuật b Vết thương hở da sâu tự nhiên hay phẫu thuật viên mở vết thương bệnh nhân có dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt 380C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ ni cấy vi khuẩn từ vết mổ âm tính c Áp xe hay chứng nhiễm khuẩn vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh d Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ sâu 1.1.3.3 Nhiễm khuẩn vết mổ quan/khoang phẫu thuật: Cần phải thỏa mãn tiêu chuẩn sau: - Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay năm đặt implant - Xảy nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, xử lý phẫu thuật - Có triệu chứng sau: a Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng b Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô lấy vô khuẩn quan hay khoang nơi phẫu thuật c Áp xe hay chứng khác nhiễm khuẩn qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang hay giải phẫu bệnh d Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ quan/khoang phẫu thuật 1.1.4 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ Vi khuẩn tác nhân gây NKVM, nấm Rất chứng cho thấy virus ký sinh trùng tác nhân gây NKVM Các vi khuẩn gây NKVM thay đổi tùy theo sở khám chữa bệnh tùy theo vị trí phẫu thuật Lồi vi khuẩn thường gặp sản phụ khoa tìm thấy Streptococci, Anaerobes Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày tăng vấn đề cộm nay, đặc biệt chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases rộng phổ Tại sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc cao như: E coli, Pseudomonas sp, A baumannii Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho xuất chủng nấm gây NKVM 1.2 Các biện pháp dự phịng kiểm sốt nhiễm khuẩn vết mổ: a Biện pháp chung: - Tắm khử khuẩn cho người bệnh trước phẫu thuật - Loại bỏ lông chuẩn bị vùng rạch da quy định - Khử khuẩn tay ngoại khoa thường quy dung dịch rửa tay chứa cồn - Áp dụng liệu pháp kháng sinh dự phòng - Tuân thủ chặt chẽ quy trình vơ khuẩn buồng phẫu thuật - Kiểm soát đường huyết, ủ ấm người bệnh phẫu thuật - Duy trì tốt điều kiện vơ khuẩn khu phẫu thuật dụng cụ, đồ vải phẫu thuật, nước vô khuẩn để rửa tay ngoại khoa đảm bảo thơng khí buồng phẫu thuật b Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật - Xét nghiệm đường máu trước phẫu thuật - Phát điều trị ổ nhiễm khuẩn ngồi vị trí phẫu thuật ổ nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật trước mổ phẫu thuật có chuẩn bị - Người bệnh mổ phiên phải tắm xà phòng kháng khuẩn dung dịch kháng khuẩn có chứa iodine chlorhexidine vào tối trước ngày phẫu thuật Độ tuổi trung bình 27,24 ± 4,84 Cư trú Thành thị 20,6 Nông thôn – 27 79,4 Miền núi Số trung bình 2,56 ± 0,82 Số lần MLT trung bình 1,2 ± 0,4 Liên quan số lần 14/19 73,7 ≥ lần 5/19 26,3 lần MLT Độ tuổi trung bình sản phụ nhiễm khuẩn vết mổ 27,24 (± 4,84) tuổi, đa số nông thôn miền núi 79,4% Số trung bình 2,56 (± 0,82), số lần mổ lấy thai trung bình 1,2 (± 0,4) 73,7% mổ lấy thai lần Bảng 3.5.Các bệnh lý tiền sử sản khoa Các đặc điểm Số lượng (n=34) * Béo phì 12 Đái tháo đường Sẩy thai liên tiếp Tiền sử NKVM trước * Chỉ số BMI (theo WHO) > 29,9 Tỷ lệ (%) 35,3 11,8 Có đến 35,5% bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ bị Béo phì, Đái đường chiếm 11,8%, Sẩy thai liên tiếp 9% Tiền sử nhiễm khuẩn vết mổ trước 6% 3.2 Các đặc điểm liên quan đến thai nghén Bảng 3.6.Các yếu tố liên quan đến thai nghén Các đặc điểm Số lượng (n=34) Tỷ lệ (%) RL tăng HA (TSG, SG) ĐTĐ thai kỳ 11,8 Đa thai Ối vỡ non - Ối vỡ sớm 22 64,7 Nhiễm khuẩn ối Chuyển kéo dài 23 67,6 Bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ có rối loạn tăng huyết áp 9%, Ối vỡ non Ối vỡ sớm chiếm đến 64,7%, Chuyển kéo dài 67,6% Bảng 3.7.Tính chất thời gian phẫu thuật Các đặc điểm Mổ cấp cứu (không dùng KS dự phòng) Mổ chủ động (dùng KS dự phòng) Thời gian phẫu thuật Số lượng (n=34) 25 Tỷ lệ (%) 73,5 26,5 46 ± 4,25 - trung bình Các trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ có định mổ cấp cứu mà chưa sử dụng kháng sinh dự phịng chiếm đến 73,5%, có 26,5% mổ chủ động có sử dụng kháng sinh dự phòng 3.3 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Bảng 3.8.Các đặc điểm chuẩn bị trước mổ Các đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Cạo lông trước mổ 34 100 Khử trùng da 26,5 Vệ sinh âm đạo 0 Kháng sinh dự phòng 26,5 100% bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ Cạo lông trước mổ, 26,5% có khử trùng da trước mổ sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ 3.4 Thực hành mổ Bảng 3.9.Đặc điểm NKVM với các yếu tố kỹ thuật mổ Yếu tố nguy Số lượng (n=34) Tỷ lệ (%) Rạch da đường ngang 34 100 Khâu TC 01 lớp 33 97 Không Phủ phúc mạc BQ-TC 14,7 Khơng đóng phúc mạc bụng 14,7 Khơng đóng lớp mỡ da 24 70,6 Khâu da liên tục 30 88,2 100% bệnh nhân rạch da đường ngang vệ, 97% khâu tử cung 01 lớp, 70,6% khơng đóng lớp mỡ da 88,2% sử dụng khâu da liên tục Chỉ có 14,7% trường hợp khơng đóng phúc mạc loại 3.5 Kết điều trị biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ Bảng 3.10.Số ngày nằm viện trung bình Tổng số BN điều tra (4066) Tổng số BN mắc NKVM (34) Số ngày nằm viện TB Số Ngày nằm viện TB 06 ± 1,3 17 ± 4,5 Số ngày nằm viện trung bình bệnh nhân mổ lấy thai (± 1,3) ngày, bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ có thời gian nằm viện trung bình lên tới 17 (± 4,5) ngày Bảng 3.11.Biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ Hậu Nhiễm khuẩn huyết Số lượng (n=34) Tỷ lệ (%) 2,9 Viêm phúc mạc 0 Khâu da II 10 29,4 Tử vong 0 Có đến 29,4% bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ phải khâu da II, 2,9% trường hợp bị nhiễm khuẩn huyết, khơng có trường hợp viêm phúc mạc đặc biệt khơng có trường hợp tử vong Bảng 3.12.Phối hợp kháng sinh Phối hợp kháng sinh Tần số ( n= 34) Tỷ lệ (%) Sử dụng loại kháng sinh 14 41,2 Sử dụng loại kháng sinh 16 47,1 Sử dụng loại kháng sinh 11,76 Chỉ có 11,76% bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ phải sử dụng phối hợp loại kháng sinh Đa số trường hợp sử dụng kháng sinh phối hợp chiếm 47,1% kháng sinh 41,2% Chương BÀN LUẬN 4.1 Về tỷ lệ lưu hành nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai Theo bảng 3.1, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai khoa Phụ Sản Bệnh Viện Trung Ương Huế 0,8% Mổ lấy thai thủ thuật phẫu thuật sản khoa lớn nhằm mục đích cứu sống sản phụ thai nhi [9],[35] Tỷ lệ sinh mổ, mổ lần đầu mổ lặp lại, tăng đáng kể vài thập kỷ qua, với số lượng ước tính tồn cầu 22,9 triệu ca sinh mổ năm 2012 [27],[28] Giống phẫu thuật ngoại khoa, sinh mổ kèm với số biến chứng, số nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Tỷ lệ NKVM dao động từ 3% đến 15% toàn giới [29] Như tỷ lệ thấp nhiều so với tỷ lệ chung Sự thay đổi tỷ lệ mắc bệnh phản ánh khác biệt đặc điểm dân số yếu tố nguy cơ, thực hành phẫu thuật thời gian từ làm thủ thuật xác định Theo bảng 3.4, độ tuổi trung bình sản phụ 2727,24 (± 4,84) tuổi; đa số nông thôn miền núi 79,4% Số trung bình 2,56 (± 0,82), số lần mổ lấy thai trung bình 1,2 (± 0,4) 73,7% mổ lấy thai lần Bên cạnh đó, đa số bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ nông, chiếm 94%, khơng có trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ Cơ quan xoang (theo bảng 3.2) Nguy phát triển NKVM giảm đáng kể ba thập kỷ qua, chủ yếu nhờ cải thiện điều kiện vệ sinh, điều trị dự phòng kháng sinh, thủ thuật vô trùng thực hành khác [20] Mặc dù có sụt giảm này, xuất NKVM dự kiến tăng gia tăng liên tục tỷ lệ sinh mổ NKVM sau sinh làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong mẹ [7] Staphylococcus aureus vi sinh vật phổ biến phân lập NKVM, chiếm 15%-20% trường hợp Trực khuẩn gram âm, staphylococci âm tính với coagulase, loài Entero-coccus Escherichia coli vi sinh vật khác thường phân lập từ NKVM [19] NKVM liên quan đến sinh mổ có nguồn mầm bệnh vi khuẩn đặc biệt bao gồm nguồn gốc da âm đạo [15] Theo đó, thường bệnh nhiễm khuẩn đa bào bao gồm vi khuẩn hiếu khí vi khuẩn kỵ khí [14] Trong nghiên cứu chúng tơi nhận thấy, có đến 73,6% cấy vi khuẩn khơng mọc, trường hợp mọc đa số Staphylococcus aureus chiếm 14,7% Escherichia Coli 5,9% (theo bảng 3.3) phù hợp với nghiên cứu 4.2 Về đặc điểm yếu tố nguy liên quan Một số yếu tố nguy để phát triển NKVM sau sinh ghi nhận nghiên cứu Việc xác định yếu tố quan trọng để tạo thực hành có mục tiêu để giảm tỷ lệ NKVM Các yếu tố nguy chia thành ba loại: 1) yếu tố liên quan đến vật chủ, 2) yếu tố liên quan đến thai nghén chu sinh, 3) yếu tố liên quan đến thủ thuật [36] Các yếu tố nguy bao gồm độ tuổi mẹ, béo phì, nơi cư trú khu vực nơng thơn (so với thành thị), bệnh lý đái tháo đường thai nghén, mổ lấy thai trước đó, sẩy thai liên tiếp, tình trạng trước phẫu thuật mẹ (theo hiệp hội gây mê hồi sức Hoa kỳ [28]) Theo nghiên cứu bảng 3.5, Có đến 35,5% bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ bị Béo phì, Đái đường chiếm 11,8%, Sẩy thai liên tiếp 9% Tiền sử nhiễm khuẩn vết mổ trước 6% Các yếu tố liên quan đến thai nghén báo cáo rối loạn tăng huyết áp, đái tháo đường thai kỳ, song thai, ối vỡ non, số lần khám âm đạo nhiều hơn, thử nghiệm chuyển kéo dài trước phẫu thuật, sử dụng giảm đau màng cứng, sử dụng theo dõi tim thai nhi bên (ở Việt Nam thường không sử dụng biện pháp này) nhiễm trùng ối Liên quan đến thủ thuật, NKVM phổ biến ca sinh mổ thực trường hợp cấp cứu, khơng sử dụng kháng sinh dự phịng trường hợp kèm theo vỡ tử cung, cắt bỏ tử cung, cần truyền máu phẫu thuật thời gian dài [20],[26] Thời gian phẫu thuật kéo dài báo cáo làm tăng nguy mắc NKVM gấp đôi [18] Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ có rối loạn tăng huyết áp 9%, Ối vỡ non - Ối vỡ sớm chiếm đến 64,7%, Chuyển kéo dài 67,6% Các trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ có định mổ cấp cứu mà chưa sử dụng kháng sinh dự phịng chiếm đến 73,5%, có 26,5% mổ chủ động có sử dụng kháng sinh dự phòng (bảng 3.6 bảng 3.7) 4.3 Các chiến lược dự phòng làm giảm nguy nhiễm khuẩn Nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tìm ý nghĩa chiến lược can thiệp khác để làm giảm tỷ lệ NKVM sau sinh Vấn đề nhận biết yếu tố nguy cơ, đặc biệt yếu tố thay đổi được, chuẩn bị phẫu thuật thích hợp sử dụng kỹ thuật phẫu thuật riêng biệt báo cáo ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc NKVM [23] Các thực hành sử dụng để giảm tỷ lệ NKVM chia thành ba loại theo thời gian can thiệp: thực hành trước phẫu thuật, phẫu thuật sau phẫu thuật 4.3.1 Các thực hành trước phẫu thuật Cạo lơng vị trí phẫu thuật chứng minh có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh NKVM cao đáng kể so với cắt, hậu vết vỡ siêu nhỏ da dao cạo gây [33] Trong nghiên cứu, nghi nhận 100% bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ Cạo lơng trước mổ, 26,5% có khử trùng da trước mổ (bảng 3.8) Da nguồn mầm bệnh gây NKVM Chuẩn bị da trước mổ với chất khử trùng chứng minh làm giảm nguy mắc NKVM [24] Tuuli cộng [34] đánh giá việc sử dụng chlorhexidine có cồn so với povidone–iodine có cồn để sát trùng da 1.147 phụ nữ trải qua mổ lấy thai Việc sử dụng chlorhexidine chứa cồn, dẫn đến nguy mắc NKVM tổng thể (4,0%) thấp đáng kể sau sinh mổ so với iodine chứa cồn (7,3%) (P=0,02; nguy tương đối [RR]: 0,55; khoảng tin cậy 95% [CI ]: 0,34 - 0,9) Tỷ lệ phản ứng bất lợi da tương tự hai nhóm Về kháng sinh dự phịng, thành phần quan trọng ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc NKVM việc sử dụng kháng sinh dự phòng mổ lấy thai Ba tổng quan Cochrane đánh giá vai trò kháng sinh dự phòng mổ lấy thai Khi so sánh điều trị dự phòng kháng sinh với khơng điều trị dự phịng giả dược để ngăn ngừa nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai, việc sử dụng kháng sinh dự phòng làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (RR: 0.40, 95% CI: 0.35–0.46), viêm nội mạc tử cung (RR: 0.38, 95% CI: 0.34–0.42), biến chứng nhiễm khuẩn trầm trọng cho mẹ (RR: 0.31, 95% CI: 0.20–0.49) [32] Lợi ích nhận thấy mổ lấy thai chủ động cấp cứu Kháng sinh nhóm Cephalosporin penicillin tìm thấy có hiệu tương tự mổ lấy thai việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn hậu phẫu lập tức, bao gồm nhiễm khuẩn vết mổ [16] Ở nghiên cứu (bảng 3.8), bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ có 26,5% trường hợp sử dụng kháng sinh dự phịng trước mổ có tới 73,5% khơng sử dụng kháng sinh dự phịng 4.3.2 Các thực hành phẫu thuật Một đánh giá Cochrane công bố vào năm 2013 bao gồm hai nghiên cứu so sánh đường rạch Joel-Cohen với đường rạch Pfannenstiel [25] Nhìn chung, tỷ lệ mắc bệnh sốt sau phẫu thuật giảm 65% (RR: 0.35; 95% CI: 0.14–0.87; P=0.023) với đường rạch Joel-Cohen Chỉ có nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ NKVM riêng biệt khơng tìm thấy khác biệt hai kỹ thuật [13] Trong bảng 3.9, chúng tơi ghi nhận có 100% bệnh nhân rạch da đường ngang vệ (đường Pfannenstiel) Về đóng tử cung đóng phục mạc, đóng tử cung lớp so với đóng tử cung hai lớp đánh giá hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn (RCT) tổng quan Cochrane [5],[10] Khơng có khác biệt tỷ lệ bệnh xuất sốt sau mổ, nhiễm khuẩn vết mổ viêm nội mạc tử cung hai kỹ thuật Cũng vậy, tổng quan Cochrane hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) lớn gần cho thấy khơng có khác biệt đáng kể tỷ lệ viêm nội mạc tử cung sau phẫu thuật nhiễm khuẩn vết mổ trường hợp đóng phúc mạc so với khơng đóng phúc mạc mổ lấy thai [5] Trong nghiên cứu (bảng 3.9), có 97% trường hợp khâu tử cung 01 lớp có 14,7% trường hợp khơng đóng phúc mạc loại Cũng theo bảng 3.9, ghi nhận 70,6% khơng đóng lớp mỡ da 88,2% sử dụng khâu da liên tục Theo tổng quan Cochrane, việc đóng mơ da làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tổng hợp vết mổ bao gồm tụ máu, rỉ dịch, nhiễm khuẩn vết mổ hở vết mổ (RR: 0.68; 95% CI: 0.52–0.88; P=0.0039) Khơng có khác biệt nguy nhiễm khuẩn vết mổ đơn kết ngắn hạn khác [6] Liên quan đến độ dày lớp mô da, độ sâu < cm, khơng có khác biệt gián đoạn vết thương đóng khơng đóng lớp mơ da [8] Ở sản phụ có độ dày lớp mơ da > cm, đóng lớp mơ có liên quan đến việc giảm đáng kể biến chứng vết mổ (RR: 0.66; 95% CI: 0.48–0.91) việc khuyến cáo [8] Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đa trung tâm cho thấy giảm đáng kể (57%) tỷ lệ biến chứng vết mổ, bao gồm nhiễm khuẩn vết mổ khâu kín da mổ lấy thai so với sử dụng đinh ghim (4.9% so với 10.6%; tỷ suất chênh [OR]: 0.43; 95% CI: 0.23–0.78) [21] Tuy nhiên, việc sử dụng đinh ghim để đóng da sử dụng Việt Nam 4.4 Kết điều trị biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ Theo nghiên cứu bảng 3.10, số ngày nằm viện trung bình bệnh nhân mổ lấy thai (± 1,3) ngày, bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ có thời gian nằm viện trung bình lên tới 17 (± 4,5) ngày Như vậy, nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng gánh nặng thời gian nằm viện thời gian hồi phục Qua làm tăng chi phí điều trị gánh nặng tài Chính vậy, việc kiểm tra hàng ngày vết mổ lấy thai phần thiết yếu đánh giá sau phẫu thuật Sự diện sốt, đau, sưng đỏ, chảy mủ nề cứng làm tăng nghi ngờ nhiễm khuẩn[30] Hầu hết trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ không trở nên rõ ràng lâm sàng ngày hậu phẫu thứ - 7, hầu hết sản phụ xuất viện [30] Vì lý đó, điều cần thiết hướng dẫn sản phụ dấu hiệu triệu chứng cần đánh giá thêm điều trị sớm có vai trị quan trọng việc ngăn ngừa hậu nghiêm trọng [12] Việc phát sớm nhiễm khuẩn vết mổ để có biện pháp xử trí sử dụng thêm kháng sinh giúp vết thương mau lành giảm thời gian nằm viện Về biến chứng gây nhiễm khuẩn vết mổ, theo bảng 3.11, có 29,4% bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ phải khâu da II, 2,9% trường hợp bị nhiễm khuẩn huyết, khơng có trường hợp viêm phúc mạc đặc biệt khơng có trường hợp tử vong nhiễm khuẩn vết mổ nặng gây Điều thể việc sử dụng kháng sinh phối hợp bảng 3.12, có 11,76% bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ phải sử dụng phối hợp loại kháng sinh Đa số trường hợp sử dụng kháng sinh phối hợp chiếm 47,1% kháng sinh 41,2% Việc điều trị nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật bao gồm điều trị kháng sinh, thăm dò vết mổ cắt định [12] Khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn vùng chậu, nên bắt đầu chế độ điều trị kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm, bao gồm vi khuẩn kỵ khí Một phác đồ chấp nhận bao gồm clindamycin với aminoglycoside aztreonam Để bao phủ vi khuẩn Enterococcus, ampicillin thêm vào phác đồ [12] Sấp xỉ 90% sản phụ hết sốt vòng 48 – 72 sau khởi đầu điều trị kháng sinh Một sản phụ hết sốt hết triệu chứng vịng 24 giờ, ngưng sử dụng kháng sinh tiêm Nếu nhiễm khuẩn cải thiện kháng sinh đường tĩnh mạch, khơng cần sử dụng kháng sinh uống sau ngưng kháng sinh đường tĩnh mạch [22] Trong trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ với S aureus (viêm mô tế bào lan rộng), vancomycin nên thêm vào phác đồ [11] Nhiễm khuẩn vết mổ nông khơng có chảy mủ cần điều trị với kháng sinh đơn Khi có dấu hiệu chảy mủ liên quan đến NKVM sâu, vết thương phải thám sát, dẫn lưu hoàn toàn, rửa vết mổ Cần phải định xem xét nghiêm ngặt thận trọng lớp cân Nếu bị hở khơng nhiễm khuẩn (nghĩa không bị viêm cân hoại tử), cần phải tái sử dụng lại Nếu không, vết thương nên rửa hai đến ba lần ngày cho phép may lại Kháng sinh nên tiếp tục tất dấu hiệu nhiễm khuẩn giải [11] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 34 sản phụ nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế thời gian từ 6-2019 đến tháng 6-2020, rút số kết luận sau: Tình hình lưu hành tác động NKVM lấy thai - Tỷ lệ NKVM lấy thai 0,8%, NKVM nơng chiếm 94% Tác nhân gây bệnh: Staphylococcus aureus chiếm 14,7% Escherichia Coli 5,9% - Độ tuổi trung bình sản phụ NKVM 27,24 (± 4,84) tuổi, đa số nơng thơn miền núi 79,4% Số trung bình 2,56 (± 0,82), số lần mổ lấy thai trung bình 1,2 (± 0,4) 73,7% mổ lấy thai lần - Có 35,5% bệnh nhân NKVM bị Béo phì, Đái đường chiếm 11,8%, Sẩy thai liên tiếp 9% Tiền sử NKVM 6% - Bệnh nhân NKVM có rối loạn tăng huyết áp 9%, Ối vỡ non - Ối vỡ sớm chiếm đến 64,7%, Chuyển kéo dài 67,6% - Các trường hợp NKVM có định mổ cấp cứu mà chưa sử dụng kháng sinh dự phòng chiếm đến 73,5%, có 26,5% mổ chủ động có sử dụng kháng sinh dự phịng Hiệu biện pháp ngăn ngừa điều trị NKVM lấy thai - 100% bệnh nhân NKVM Cạo lơng trước mổ, 26,5% có khử trùng da trước mổ sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ - 100% bệnh nhân rạch da đường ngang vệ, 97% khâu tử cung 01 lớp, 70,6% khơng đóng lớp mỡ da 88,2% sử dụng khâu da liên tục Chỉ có 14,7% trường hợp khơng đóng phúc mạc loại - Số ngày nằm viện trung bình bệnh nhân MLT (± 1,3) ngày, bệnh nhân NKVM có thời gian nằm viện trung bình lên tới 17 (± 4,5) ngày - Có đến 29,4% bệnh nhân NKVM phải khâu da II, 2,9% trường hợp bị nhiễm khuẩn huyết, khơng có trường hợp viêm phúc mạc đặc biệt khơng có trường hợp tử vong - Chỉ có 11,76% bệnh nhân NKVM phải sử dụng phối hợp loại kháng sinh Đa số trường hợp sử dụng kháng sinh phối hợp chiếm 47,1% kháng sinh 41,2% KIẾN NGHỊ Để thực việc làm giảm kiểm sốt nhiễm khuẩn vết mổ có hiệu hơn, cần ý tăng cường vấn đề sau: 1/ Tăng cường giám sát làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai ngày gia tăng, qua giúp làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 2/ Tăng cường giáo dục ý thức kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ cho cán công nhân viên bệnh viện, bệnh nhân thân nhân bệnh nhân 3/ Giám sát chặt chẽ việc tuân thủ quy trình kỹ thuật bảo đảm vô khuẩn tiến hành thủ thuật xâm lấn 4/ Giám sát chặt chẽ quy trình khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ, vật tư y tế sử dụng cho bệnh nhân 5/ Cần tăng cường kiểm soát yếu tố nguy cơ, đặc biệt yếu tố thay đổi có liên quan đến phụ nữ, thai nghén thân kỹ thuật thực chiến lược để ngăn ngừa, chẩn đoán điều trị nhiễm khuẩn kịp thời bước quan trọng để giảm xuất NKVM hậu 6/ Về hướng nghiên cứu tương lai, cần mở rộng nghiên cứu so sánh có đối chứng nhóm yếu tố nguy để tìm biện pháp hữu hiệu vấn đề kiểm soát nhiễm khuẩn quan, đơn vị TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y Tế (2012), "Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ", Ban hành kèm theo Quyết định số: 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng năm 2012 Bộ Y tế Bệnh viện Chợ Rẫy (2009), " Tổ chức kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện " Quy trình kiểm sốt nhiễm khuẩn, NXB Y học, Chương 1, Tr 9-13 Lê Thị Thu Hà (2019) “Tỉ lệ yếu tố liên quan nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ lấy thai Bệnh Viện Từ Dũ” Chuyên đề Sản Phụ Khoa, Y Học TP Hồ Chí Minh, Phụ Bản Tập 23, Số 2, tr.147-153 Từ Phạm Huyền Trang (2020), “Phân tích hiệu triển khai mở rộng chương trình kháng sinh dự phịng khoa phẫu thuật lồng ngực, Bệnh Viện Bạch Mai”, Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ, Trường Đại Học Dược Hà Nội Abalos E, Addo V, Brocklehurst P, et al Caesarean section surgical techniques (CORONIS): a fractional, factorial, unmasked, randomised controlled trial Lancet 2013;382(9888):234–248 Anderson ER, Gates S Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section Cochrane Database Syst Rev 2004; (4):CD004663 Awad SS Adherence to surgical care improvement project measures and post-operative surgical site infections Surg Infect (Larchmt) 2012;13(4):234–237 Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP Evidence-based surgery for cesarean delivery Am J Obstet Gynecol 2005;193(5):1607–1617 Charoenboon C, Srisupundit K, Tongsong T Rise in cesarean section rate over a 20-year period in a public sector hospital in northern Thailand Arch Gynecol Obstet 2013;287(1):47–52 10 Dodd JM, Anderson ER, Gates S, Grivell RM Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section Cochrane Database Syst Rev 2014;(7):CD004732 11 Duff P Maternal and perinatal infection-bacterial In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, et al, editors Obstetrics Normal and Problem Pregnancies 6th ed Philadelphia, PA: Elsevier Inc.; 2012:1140–1155 12 Fitzwater JL, Tita AT Prevention and management of cesarean wound infection Obstet Gynecol Clin North Am 2014;41(4):671–689 13 Franchi M, Ghezzi F, Raio L, et al Joel-Cohen or Pfannenstiel incision at cesarean delivery: does it make a difference? Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81:1040–1046 14 Gilstrap LC, Cunningham FG The bacterial pathogenesis of infection following cesarean section Obstet Gynecol 1979;53(5):545–549 15 Gur R, Duggal SD, Rongpharpi SR, et al Post caesarean surgical site infections Arch Clin Microbiol 2015;6(1):1–6 16 Gyte GML, Dou L, Vazquez JC Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at caesarean section Cochrane Database Syst Rev 2014;(11):CD008726 17 Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR CDC defnitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modifcation of CDC defnitions of surgical wound infections Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13(10):606–608 18 Killian CA, Graffunder EM, Vinciguerra TJ, Venezia RA Risk factors for surgical-site infections following cesarean section Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22(10):613–617 19 Korol E, Johnston K, Waser N, et al A systematic review of risk factors associated with surgical site infections among surgical patients PLoS One 2013;8(12):e83743 20 Krieger Y, Walfsch A, Sheiner E Surgical site infection following cesarean deliveries: trends and risk factors J Matern Fetal Neonatal Med 2016;705:1–5 21 Mackeen AD, Khalifeh A, Fleisher J, et al Suture compared with staple skin closure 123(6):1169–1175 after cesarean delivery Obstet Gynecol 2014; 22 Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Speer L Antibiotic regimens for postpartum endometritis Cochrane Database Syst Rev 2015;(2): CD001067 23 McKibben RA, Pitts SI, Suarez-Cuervo C, Perl TM, Bass EB Practices to reduce surgical site infections among women undergoing cesarean section: a review Infect Control Hosp Epidemiol 2015;36(8): 915–921 24 Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR Guideline for prevention of surgical site infection Am J Infect Control 1999; 27(2):97–134 25 Mathai M, Hofmeyr GJ, Mathai NE Abdominal surgical incisions for caesarean section Cochrane Database Syst Rev 2013;(5):CD004453 26 Mitt P, Lang K, Peri A, Maimets M Surgical-site infections following cesarean section in an Estonian university hospital: postdischarge surveillance and analysis of risk factors Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26(5):449–454 27 Miller ES, Hahn K, Grobman WA Consequences of a primary elective cesarean delivery across the reproductive life Obstet Gynecol 2013; 121(4):789–797 28 Molina G, Weiser TG, Lipsitz SR, et al Relationship between cesarean delivery rate and maternal and neonatal mortality JAMA 2015;314(21): 2263– 2270 29 Olsen MA, Butler AM, Willers DM, Devkota P, Gross GA, Fraser VJ Risk factors for surgical site infection after low transverse cesarean section Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29(6):477–484; discussion 485–486 30 Owen J, Andrews WW Wound complications after cesarean sections Clin Obstet Gynecol 1994;37(4):842–855 31 Robson M et al., “Quality assurance: The 10-Group Classification System (Robson classification), induction of labor, and cesarean delivery” International Journal of Gynecology and Obstetrics, 131 (2015), S23–S27 32 Smaill FM, Grivell RM Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after Syst Rev 2014;(10):CD007482 cesarean section Cochrane Database 33 Tanner J, Norrie P, Melen K Preoperative hair removal to reduce surgical site infection Cochrane Database Syst Rev 2011;(11): CD004122 34 Tuuli MG, Liu J, Stout MJ, et al A randomized trial comparing skin antiseptic agents at cesarean delivery N Engl J Med 2016;374(7): 647–655 35 World Health Organization “WHO Statement on Caesarean Section Rates”.WHO/RHR/15.02.Geneva:WHO;2015.http://apps.who.int/iris/bitstream/ 10665/161442/1/WHO_RHR_15.02_eng.pdf?ua=1 36 Zuarez-easton, et al Postcesarean wound infection: prevalence, impact, prevention, and management challenges International Journal of Women’s Health, 2017:9 81–88 ... mổ (NKVM) lấy thai, chủ đề cũ nhắc đến nhiều nghiên cứu trước mang tính thời gia tăng ngày cao tỷ lệ mổ lấy thai (MLT) [3],[4] Mổ lấy thai phẫu thuật lớn giúp cứu sống sản phụ, thai nhi Tuy nhiên... đường, béo phì , vết mổ cũ, sẩy thai, tình trạng trước phẫu thuật + Các yếu tố liên quan đến thai nghén chu sinh: Rối loạn tăng huyết áp, Đái tháo đường thai kỳ, song thai, ối vỡ non - ối vỡ sớm,... vết mổ lấy thai Theo bảng 3.1, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ lấy thai khoa Phụ Sản Bệnh Viện Trung Ương Huế 0,8% Mổ lấy thai thủ thuật phẫu thuật sản khoa lớn nhằm mục đích cứu sống sản phụ thai nhi