ĐÁNH GIÁ đặc điểm DI căn HẠCH cổ và kết QUẢ cắt TOÀN bộ TUYẾN GIÁP có nạo vét HẠCH cổ BẰNG DAO LIGASURE TRONG UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN GIÁP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ THẢO ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH CỔ VÀ KẾT QUẢ CẮT TỒN BỘ TUYẾN GIÁP CĨ NẠO VÉT HẠCH CỔ BẰNG DAO LIGASURE TRONG UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP Chuyên ngành : Tai Mũi Họng Mã số : 60720155 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Quang Trung HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, xin trân trọng cảm ơn Thầy hội đồng đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu để cơng trình nghiên cứu tơi hồn thiện Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Quang Trung tận tình hướng dẫn tơi thực đề tài suốt trình học tập năm vừa qua,Thầy giúp đỡ giải nhiều vướng mắc tạo điều kiện thuận lợi để giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn toàn thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Tai Mũi Họng khoa Ung bướu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: - Bộ môn Tai Mũi Họng, Đảng Uỷ-Ban giám hiệu Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện cho học tập, hồn thành khóa học - Đảng ủy, ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho công tác, học tập, thực nghiên cứu hoàn thành luận văn - Những bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu giúp tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp, bạn bè động viên giúp đỡ tơi q trình học tập Cuối tơi xin biết ơn gia đình ln động viên giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi giúp tơi hồn thành khóa học Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Tác giả luận văn Vũ Thị Thảo LỜI CAM ĐOAN Tôi Vũ Thị Thảo, học viên Cao học, khóa 25, Chuyên ngành Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Nguyễn Quang Trung Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Tác giả luận văn Vũ Thị Thảo CHỮ VIẾT TẮT AJCC : Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (American Joint Committee on Cancer) BN CDC : Bệnh nhân : Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (Centers for Disease Control and Prevention) FNA : Chọc hút tế bào kim nhỏ MBH : Mô bệnh học MRI : Chụp cộng hưởng từ TK TQQN : Thần kinh quản quặt ngược TK TQT : Thần kinh quản TNM : Tumor Nodes Metastasis UTBMTG : Ung thư biểu mô tuyến giáp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU HẠCH CỔ VÀ TUYẾN GIÁP 1.1.1 Giải phẫu hạch cổ 1.1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TUYẾN GIÁP 1.2 BỆNH HỌC UNG THƯ TUYẾN GIÁP VÀ ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH CỔ .11 1.2.1 Dịch tễ học 11 1.2.2 Lâm sàng .12 1.2.3 Cận lâm sàng .13 1.2.4 Chẩn đoán 15 1.3 ĐIỀU TRỊ UTBMTG CÓ HẠCH CỔ DI CĂN 17 1.3.1 Sơ lược lịch sử phẫu thuật 17 1.3.2 Phương pháp điều trị hạch cổ di 18 1.3.3 Điều trị nội khoa 20 1.3.4 Điều trị phóng xạ 20 1.3.5 Điều trị hóa chất 20 1.4 DAO LIGASURE .21 1.4.1 Sơ lược nghiên cứu dao Ligasure .21 1.4.2 Nguyên lý hoạt động 21 1.4.3 Cấu tạo 22 23 Chương 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .24 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu .24 - Chọn mẫu thuận tiện: Bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn nghiên cứu 24 2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 24 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu .25 Cách sử dụng dao Ligasure 25 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 25 2.3.1 Các bước nghiên cứu 25 2.3.2 Các thông số nghiên cứu cách đánh giá 26 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU .33 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 33 34 Chương 35 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 35 3.1.1 Giới 35 3.1.2 Tuổi 35 35 - Nhóm tuổi 16-45 tuổi có 26/36 BN chiếm tỉ lệ cao 72,2% 36 - Nhóm tuổi từ 46-60 tuổi có 9/36 BN chiếm tỉ lệ 25% 36 - Tuổi thấp 22 tuổi, cao 66 tuổi, tuổi trung bình 40,89 ± 10 tuổi 36 3.1.3 Lý khám bệnh 36 Lý đến khám BN chủ yếu qua kiểm tra sức khỏe mà khơng có triệu chứng với 24/36 BN chiếm tỉ lệ 66,7% 36 Tỉ lệ tự sờ thấy khối u 13,9% với 5/36 BN .36 Khơng có BN có triệu chứng khó thở quản nuốt nghẹn 36 3.1.4 Tiền sử 37 Tiền sử gia đình bị UTBMTG .37 Tiền sử thân 37 Khơng có .37 Có 37 Khơng có .37 Bệnh lý tuyến giáp 37 Chiếu tia xạ vùng đầu cổ .37 n 37 35 37 37 31 37 37 37 % 37 97,2% .37 2,8% .37 86,1% .37 13,9% .37 0% 37 Nhận xét: .37 - Đa số BN bị khơng có tiền sử gia đình có người thân (bố, mẹ, anh chị em ruột) mắc bệnh UTBMTG ( 97,2%) Có BN gia đình có em gái ruột bị UTBMTG (2,8%) 37 - Đa số BN khơng có tiền sử với 31/36 chiếm tỉ lệ 86,1% 37 - Có 5/36 BN có tiển sử bệnh lý tuyến giáp từ trước chiếm tỉ lệ 13,9% 37 - Khơng có trường hợp có tiền sử tiếp xúc hay bị tia xạ chiếu vào vùng đầu cổ 37 3.1.5 Triệu chứng 37 3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VỀ HẠCH CỔ DI CĂN 38 3.2.1 Đặc điểm hạch cổ qua khám lâm sàng 38 - Qua đối chiếu hạch cổ với khối u nguyên phát thấy đa số bên 8/9 BN chiếm 88,9% 40 - Khơng có trường hợp có hạch đối bên 40 3.3.2 Đặc điểm hạch cổ qua siêu âm 40 3.3.3 Đặc điểm hạch cổ qua chụp MRI 43 3.3.4 Chọc hút tế bào kim nhỏ hạch cổ 45 - Trong trường hợp chọc hút kết hạch di nhóm chiếm cao với BN tiếp đến nhóm III với BN sau nhóm VI II với trường hợp 46 - Chọc hạch âm tính nhóm IV cao với 2/3 BN tiếp sau nhóm VI với trường hợp 46 3.3.5 Trong phẫu thuật 47 3.3.6 Kết mơ bệnh học hạch nhóm nạo vét 48 3.4 ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC VỚI LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG .50 3.4.1 Đối chiếu khối u giáp với hạch cổ di 50 3.4.2 Đối chiếu hạch cổ di qua MBH với lâm sàng cận lâm sàng 51 - Thấp nhóm III gặp 3/5 BN với tỉ lệ 60% .52 3.5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM SAU NẠO VÉT HẠCH CỔ 52 3.5.1.Thời gian mổ 52 53 3.5.2 Đánh giá dẫn lưu 53 53 3.5.3 Mức độ đau sau phẫu thuật 53 3.5.4 Biến chứng chảy máu, tụ máu .54 3.5.5 Biến chứng tổn thương TK TQQN sau mổ 55 3.5.6 Biến chứng hạ canxi máu sau mổ 55 3.5.7 Biến chứng nhiễm trùng rò ống ngực .55 3.5.8 Thời gian nằm viện 55 Chương 56 BÀN LUẬN 56 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 56 4.1.1.Giới .56 4.1.2 Tuổi 56 4.1.3 Lý khám bệnh 56 Theo nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Ngọc 78% khám thấy khối sưng phồng vùng cổ; nuốt nghẹn với 21,9%; khàn tiếng 9,4% Nghiên cứu chúng tơi cho kết hồn tồn khác (bảng 3.1) với lý BN khám bệnh chủ yếu tình cờ phát qua kiểm tra sức khỏe chiếm 66,7%; BN tự thấy khối sưng phồng vùng cổ chiếm 13,9%; khàn tiếng 5,6% (với BN BN bị viêm quản kết hợp với u giáp, BN sau mổ cắt thùy trái tuyến giáp); nuốt nghẹn không ghi nhận trường hợp Kết phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Văn Tâm BN có 42% lý khám bệnh hay gặp tình cờ phát u giáp qua siêu âm khám sức khỏe 56 4.1.4 Triệu chứng 57 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hạch cổ di 58 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 58 4.2.2 Đặc điểm hạch cổ qua siêu âm 59 4.2.3 Đặc điểm hạch cổ qua cộng hưởng từ 61 4.2.4 Kết tế bào học hạch cổ 62 4.2.5 Đặc điểm hạch cổ phẫu thuật .63 4.2.6 Kết mô bệnh học sau mổ 64 4.3 Đánh giá kết phẫu thuật cắt toàn tuyến giáp nạo vét hạch cổ dao Ligasure 64 4.3.1 Đánh giá mổ .64 4.3.2 Đánh giá sau mổ 66 - Dịch dẫn lưu ln đảm bảo kín, chiều, hút liên tục (dẫn lưu Hemovac Silicone) hút dịch dẫn lưu hàng ngày hút vào bơm tiêm có chia vạch ml Chúng tơi theo dõi dịch dẫn lưu hàng ngày đến số lượng dịch 40 mm Mềm Không rõ Hạn chế         Tính chất đau Có  Da u Bình thường  4.2 Hạch cổ lâm sàng Phát hạch lâm sàng Sờ thấy Vị trí Bên phải Mật độ Tính chất đau Ranh giới Di động Không  Xâm nhiễm   Không sờ thấy  Bên trái Nhóm I  Nhóm I  Nhóm II  Nhóm II  Nhóm III  Nhóm III  Nhóm IV  Nhóm IV  Nhóm V  Nhóm V  Nhóm VI Chắc Đau Rõ Di động      Nhóm VI Mềm Khơng đau Không rõ Cố định      Hạn chế  Đối chiếu với vị trí khối u Cùng bên  Hai bên  4.3.Nội soi quản gián tiếp trước mổ Di động dây  Bình thường Hạn chế Cùng bên u giáp  Cố định Cùng bên u giáp  Xâm lấn khí quản Có  Cận lâm sàng 5.1.Siêu âm 5.1.1.U giáp Vị trí Thùy phải  Eo giáp  Số lượng ≤ nhân  Tính chất âm Giảm âm  Tăng âm  Canxi hóa vi thể Có  Ranh giới u Rõ  Phá vỡ vỏ bao giáp Có  Kích thước u 1-10 mm  Đối bên  Đối bên u giáp  Đối bên u giáp  Không  Thùy trái  Cả hai thùy  ≥ nhân  Hỗn hợp âm  Không  Không rõ  Không  10-20 mm  5.1.2.Siêu âm hạch cổ Vị trí 20-40 mm  Có  Bên phải Nhóm I  Nhóm II  Nhóm III  Nhóm IV  Nhóm V  Nhóm VI  Kích thước < 10 mm Hình dạng Trịn Hạch tạo thành khối Có nhiều hạch nhỏ Tính chất âm Giảm âm  Canxi hóa vi thể Xoang hạch Ranh giới Hạch thối hóa nang dịch Đối chiếu với vị trí khối u Có Cịn Rõ Có Cùng bên Hai bên    >40 mm Khơng Bên trái Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV Nhóm V Nhóm VI   ≥10 mm Bầu dục Không    Tăng âm  Hôn hợp âm Không Mất Không rõ Không Đối bên                   5.2.Kết MRI hạch cổ Bên phải Nhóm I Nhóm II Nhóm III Vị trí Nhóm IV Nhóm V Nhóm VI Trịn Hình dáng hạch < 10 mm Kích thước Tăng tín hiệu chuỗi Có          xung khuếch tán có b>500 Ngấm thuốc mạnh tiêm thuốc cản quang Hạch dạng hỗn hợp nang đặc phần dịch tăng tín hiệu T1W Cùng bên Bên trái Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV Nhóm V Nhóm VI Bầu dục ≥10 mm Khơng Có  Có            Không Không Đối bên    Đối chiếu với vị trí khối u Hai bên 5.3.Kết chọc hút tế bào kim nhỏ Hạch di Có  Vị trí Bên Phải  Khơng Bên Trái  Nhóm I  Nhóm I  Nhóm II  Nhóm II  Nhóm III  Nhóm III  Nhóm IV  Nhóm IV  Nhóm V Nhóm V  Nhóm VI  Đối chiếu với vị trí Cùng bên  Nhóm VI Đối bên   khối u Hạch khơng di Vị trí Hai bên  Có  Bên Phải Khơng Bên Trái  Nhóm I  Nhóm I  Nhóm II  Nhóm II  Nhóm III  Nhóm III  Nhóm IV  Nhóm IV  Nhóm V Nhóm V  Nhóm VI  Nhóm VI  Thùy phải  Có  Bên Phải Thùy trái Khơng Bên Trái   Nhóm I  Nhóm I  Nhóm II  Nhóm II  Nhóm III  Nhóm III  Nhóm IV  Nhóm IV  Nhóm V  Nhóm V  5.4.Mơ bệnh học UTTG Hạch di Vị trí   Nhóm VI Đối chiếu với vị trí Cùng bên   khối u Hai bên  5.5 Định lượng Tg Nồng độ Tg < 10 ng/ml  Đánh giá sau mổ UTTG Thùy phải  Hạch cổ mổ Vị trí Bên phải Nhóm VI Đối bên   ≥10 ng/ml  Thùy trái  Bên trái Nhóm I  Nhóm I  Nhóm II  Nhóm II  Nhóm III  Nhóm III  Nhóm IV  Nhóm IV  Nhóm V  Nhóm V  Nhóm VI  Nhóm VI  Màu sắc Xanh đen  Trắng hồng  Mật độ Chắc  Mềm  Phá vỡ vỏ hạch Có  Khơng  Kích thước < 10 mm  ≥10 mm  Thời gian mổ (phút) Biến chứng mổ Sau phẫu thuật 6.1 Đau sau phẫu thuật( theo thang điểm VAS) 10 6.2 Dẫn lưu dịch sau mổ(ml) Ngày thứ 1: Ngày thứ 2: Ngày thứ 3: 6.3 Chảy máu Có  Khơng  6.4 Tụ máu Có  Khơng  6.5 Tràn khí da Có  Khơng  6.6 Nhiễm trùng Có  Khơng  6.7 Hạ canxi huyết Có  Khơng  Tê bì đầu chi Có  Khơng  Co rút tay chân Có  Khơng  Canxi ion sau mổ