ĐẶC điểm HÌNH ẢNH TRÊN XQUANG VÀ CỘNG HƯỞNG tử CỦA sắc côm XƯƠNG VÀ VAI TRÒ CỘNG HƯỞNG từ TRONG ĐÁNH GIÁ đáp ỨNG SAU điều TRỊ HÓA CHẤT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ANH TUẤN ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TRÊN XQUANG VÀ CỘNG HƯỞNG TỬ CỦA SẮC-CÔM XƯƠNG VÀ VAI TRO CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ANH TUẤN ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TRÊN XQUANG VÀ CỘNG HƯỞNG TỬ CỦA SẮC-CÔM XƯƠNG VÀ VAI TRO CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: 60720166 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Bùi Văn Giang HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Bùi Văn Giang, người thầy hướng dẫn khoa học tận tụy, dành nhiều thời gian, tâm huyết hướng dẫn tơi nhiệt tình, nghiêm túc để hồn thành luận văn Trân trọng cảm ơn ban giám hiệu trường đại học Y Hà Nội, phòng đào tạo sau đại học, Thầy GS.TS Phạm Minh Thông trưởng môn chẩn đốn hình ảnh cùng thầy môn CĐHA tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn ban lãnh đạo Trung tâm chẩn đoán hình ảnh k3 tân triều cùng tồn thể anh em bác sỹ, kỹ thuật viên sát cánh giúp đỡ tơi suốt q trình học tập làm luận văn trung tâm Tôi trân trọng cảm ơn: - Ban Giám đốc bệnh viện K - Phòng tổ chức cán – phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện K3 - Khoa nhi bệnh viện K3 - Khoa Giải phẫu bệnh – Tế bào Bệnh viện K - Các anh chị đồng nghiệp bệnh viện tạo điều kiện, giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Hà Nội ngày tháng năm 2017 Học viên: Nguyễn Anh Tuấn DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHT: Cộng hưởng tư CLVT: Cắt lớp vi tính XQ: X quang LS: Lâm sàng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm phôi thai, giải phẫu mô học xương 1.1.1 Phôi thai 1.1.2 Giải phẫu 1.1.3 Mô học 1.2 Nguyên nhân bệnh sinh sacôm tạo xương 10 1.3 Chẩn đoán bệnh ung thư xương 10 1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 10 1.3.2 Chẩn đốn hình ảnh .12 1.3.3 Chẩn đốn mơ bệnh học hố mơ miễn dịch .15 1.3.4 Kết nhuộm Hematocylin Eosine .15 1.3.5 Chẩn đoán giai đoạn 16 1.4 Phân loại sacôm xương theo WHO 17 1.5 Các phương pháp điều trị sacôm tạo xương 17 1.5.1 Phương pháp điều trị phẫu thuật 18 1.5.2 Phương pháp điều trị hoá chất .18 1.5.3 Phương pháp điều trị tia xạ sinh học 20 1.6 Một số xét nghiệm có giá trị tiên lượng bệnh 21 1.6.1 Lactate dehydrogenease 21 1.6.2 Alkaline phosphatase huyết 21 1.7 Đánh giá hoại tử u phim cộng hưởng tư 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trư 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu .24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .24 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 24 2.2.3 Thời gian nghiên cứu 24 2.2.4 Địa điểm nghiên cứu .25 2.2.5 Cỡ mẫu chọn mẫu .25 2.2.6 Quy trình nghiên cứu .26 2.3 Nội dung nghiên cứu 26 2.4 Sơ đồ nghiên cứu 26 2.5 Phân tích xử lý kết 27 2.6 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 27 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 28 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 28 3.1.1 Giới tính 28 3.1.2 Tuổi bệnh nhân 28 3.1.3 Vị trí tổn thương 29 3.2 Đánh giá đáp ứng với hóa chất 29 3.2.1 Chu vi vùng U lâm sàng thu nhỏ trước sau điều trị 29 3.2.2 Thể tích khối u tính theo phim MRI trước sau điều trị hóa chất .29 3.2.3 Đánh giá mức độ hoại tử tổ chức u phim MRI trước sau điều trị hóa chất .30 3.2.4 Phân loại đáp ứng theo nhóm tốt khơng tốt 30 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 31 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Hệ thống giai đoạn theo Enneking cộng với ung thư xương 19 Bảng 1.2 Mức độ hoại tử u mô bệnh học theo Huvos 25 Bảng 1.3 Cách tính thể tích khối u theo phim MRI 26 Bảng 2.1 Biến số số .30 Bảng 3.1 Giới tính 35 Bảng 3.2 Phân bố nhóm tuổi 36 Bảng 3.3 Vị trí tổn thương 37 Bảng 3.4 Vị trí tổn thương quanh khớp gối 38 Bảng 3.5 Đặc điểm hình ảnh Xquang 39 Bảng 3.6 Dấu hiệu hình ảnh Xquang 40 Bảng 3.7 Đặc điểm hình ảnh CHT chuỗi xung T1W 41 Bảng 3.8 Đặc điểm hình ảnh CHT chuỗi xung STIR 42 Bảng 3.9 Đặc điểm hình ảnh CHT .43 Bảng 3.10 Thể tích trung bình khối u trước sau điều trị 44 Bảng 3.11 Phân loại đáp ứng 45 Bảng 3.12 Đáp ứng điều trị thể tích trung bình u tính CHT 46 Bảng 3.13 Đáp ứng điều trị di khối u 47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 35 Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi 36 Biểu đồ 3.3 Vị trí tổn thương .37 Biểu đồ 3.4 Vị trí quanh gối .38 Biểu đồ 3.5 Đặc điểm hình ảnh Xquang 39 Biểu đồ 3.6 Dấu hiệu hình ảnh Xquang 40 Biểu đồ 3.7 Đặc điểm hình ảnh CHT chuỗi xung T1W 41 Biểu đồ 3.8 Đặc điểm hình ảnh CHT chuỗi xung T1W 42 Biểu đồ 3.9 Đặc điểm hình ảnh CHT 43 Biểu đồ 3.10 Thể tích trung bình khối u trước sau điều trị .44 Biểu đồ 3.11 Phân loại đáp ứng 45 Biểu đồ 3.12 Đáp ứng điều trị thể tích trung bình u tính CHT 46 Biểu đồ 3.13 Đáp ứng điều trị di khối u .48 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo xương dài .5 Hình 1.2 Cấu tạo xương .6 Hình 1.3 Phân loại khớp .7 Hình 1.4 Cấu trúc vi thể xương Hình 1.5 Tạo cốt bào xương .9 Hình 1.6 Hình ảnh hủy cốt bào xương .10 Hình 1.7 Vị trí tổn thương hay gặp sacơm xương .12 Hình 1.8 Hình ảnh Xquang sắc cơm xương .13 Hình 1.9 Hình ảnh Xquang sacơm xương 14 Hình 1.10 Hình ảnh CHT sacơm xương .15 55 nhân Khi phân tích nhóm tuổi dưới 18 18 tuổi trở lên với mức độ hoại tử u mô bệnh học xếp nhóm tốt nhóm khơng tốt Kết phân tích cho biết khơng có mối liên quan nhóm tuổi dưới 18 nhóm tuổi tư 18 trở lên với nhóm đáp ứng xếp nhóm tốt mơ bệnh học nhóm đáp ứng xếp nhóm không tốt mô bệnh học Trong nghiên cứu năm 2006 Bacci cộng Rizzoli (Ý) 789 bệnh nhân điều trị hóa chất trước phẫu thuật [26] phân tích đa biến tuổi, đáp ứng mơ bệnh học cho kết có mối liên quan với liên quan với thời gian sống thêm năm phân tích đa biến nhóm bệnh nhân tư 14 tuổi trở xuống 14 tuổi với tỷ lệ tương ứng 55,1%, 63,7 % có ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu có khác biệt với số nghiên cứu khác giới hạn tuổi khác nhau, thời gian nghiên cứu khác cỡ mẫu nghiên cứu hạn chế 56 KẾT LUẬN Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh X quang Cộng hưởng tư vai trò cộng hưởng tư đánh giá đáp ứng sau điều trị hóa chất cho 45 bệnh nhân bị bệnh Sacôm xương bệnh viện K tư tháng năm 2016 đến tháng năm 2017 Tỷ lệ bệnh nhân nam 63%, nữ 37% Bệnh nhân tham gia nghiên cứu nhiều tuổi 27 tuổi, ít tuổi tuổi nhóm bệnh nhân tư 11 tuổi đến 20 tuổi chiếm tỷ lệ cao nghiên cứu (84,2%) Đặc điểm hình ảnh Xquang cộng hưởng từ - Tổn thương hay gặp 1/3 dưới xương đùi gồm 11 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ cao 57,8% vị trí quanh khớp gối chiếm tỷ lệ cao 78,8 % - Tổn thương chủ yếu thể hỗn hợp bao gồm tiêu xương đặc xương gồm 10 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 52,6% Trong dấu hiệu hay gặp phản ứng màng xương, dấu hiệu cỏ cháy, dấu hiệu góc codman Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ - Tổn thương chủ yếu thể khuyết xương giảm tín hiệu T1W chiếm tỷ lệ 89,47%, tăng tín hiệu STIR chủ yếu chiếm tỷ lệ 96% sau tiêm ngấm thuốc không đồng chiếm tỷ lệ 96% Vai trò cộng hưởng từ đánh giá đáp ứng điều trị hóa chất - Thể tích trung bình khối u trước điều trị 654 cm³, sau điều trị thể tích trung bình khối u 485 cm³, thể tích trung bình khối u giảm sau điều trị 169 cm³, tỷ lệ phần trăm giảm so với trước điều trị 25,8% Trong thể tích trung bình nhóm đáp ứng tốt 182,3 cm³, nhóm đáp ứng khơng tốt thể tích trung bính 386,4cm³ 57 - Nhóm đáp ứng tốt theo Huvos mơ bệnh học có trường hợp chiếm 15,7%, nhóm khơng tốt có 16 trường hợp chiếm 84,3% - Di xa có trường hợp chiếm 4% yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị - Trong nhóm đáp ứng xếp nhóm khơng tốt mô bệnh tính theo phim MRI 386,4 cm³, nhóm đáp ứng tốt 182,3 cm³ có khác biệt trung bình thể tích khối u sau điều trị nhóm đáp ứng tốt với nhóm đáp ứng khơng tốt mơ bệnh học, nhóm đáp ứng tốt thể tích trung bình khối u thấp nhóm đáp ứng khơng tốt khơng có ý nghĩa thống kê - Phát đồ điều trị hóa chất liều lượng nghiên cứu khơng có khác biệt, khơng có ý nghĩa thống kê nhóm đáp ứng tốt mơ bệnh học nhóm đáp ứng khơng tốt mơ bệnh học - Phân chia theo nhóm tuổi bệnh nhân chia theo nhóm dưới 18 tuổi (tuổi chưa trưởng thành) nhóm 18 tuổi khơng có khác biệt đáp ứng tốt không tốt mô bệnh học 58 KHUYẾN NGHỊ - Nên áp dụng cộng hưởng tư để định vị vị trí hoại tử khối u để sinh thiết - Nên chụp cộng hưởng tư sau đợt điều trị hóa chất để đánh giá lại mức độ phù nề khối u TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Bá Đức (2003) Ung thư xương, Hoá chất điều trị ung thư, Nhà xuất y học, G Bacci, A Longhi, F Bertoni cộng (2005) Primary high-grade osteosarcoma: comparison between preadolescent and older patients Journal of pediatric hematology/oncology, 27 (3), 129-134 G Bacci, A Longhi, M Versari cộng (2006) Prognostic factors for osteosarcoma of the extremity treated with neoadjuvant chemotherapy Cancer, 106 (5), 1154-1161 G Bacci, M Mercuri, A Longhi cộng (2005) Grade of chemotherapy-induced necrosis as a predictor of local and systemic control in 881 patients with non-metastatic osteosarcoma of the extremities treated with neoadjuvant chemotherapy in a single institution European Journal of Cancer, 41 (14), 2079-2085 N P Hùng (1998) luận án thạc sỹ y học Nghiên cứu hình thái học, lâm sàng Sacôm xương điều trị bệnh viện K Hà Nội từ 1993-1997, Học viện quân y, 16 Võ Tiến Minh (2000) Luận án thạc sĩ y học Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang, mô bệnh học kết điều trị ung thư xương nguyên phát bệnh viện K, Trường đại học y Hà Nội, J Bramer, J H van Linge, R J Grimer cộng (2009) Prognostic factors in localized extremity osteosarcoma: a systematic review European Journal of Surgical Oncology (EJSO), 35 (10), 1030-1036 W Hogeboom, H Hoekstra, E Mooyaart cộng (1992) MRI or CT in the preoperative diagnosis of bone tumours European journal of surgical oncology: the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology, 18 (1), 67-72 Phạm Đăng Diệu (2001) Giải phẫu chi trên-chi dưới, Nhà xuất y học, Thành phố Hồ Chí Minh., 10 Nguyễn Trí Dũng (2001) Hệ xương, Phôi thai học người, Nhà xuất đại học quốc gia thành phố Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh., 11 B m g p Trường Đại học Y Hà Nội (2006) Giải phẫu người, nhà xuất y học, Hà Nội., 12 T B Phạm Phan Địch (2002) Mô xương, Mơ liên kết thức, Mơ học, Nhà xuất y học, Hà Nội., 13 R N Bieling P., Winkler P., Helmke K., Maas R (1996) “Tumor size and prognostic in aggressively treated osteosacoma, Journal Clinical Oncology, , Aug;14(8), pp.2399-2400., 14 R Gorlick, A G Huvos, G Heller cộng (1999) Expression of HER2/erb B-2 correlates with survival in osteosarcoma Journal of Clinical Oncology, 17 (9), 2781-2781 15 T Infante, F P Mancini, A Lanza cộng (2015) Polycomb YY1 is a critical interface between epigenetic code and miRNA machinery after exposure to hypoxia in malignancy Biochimica et Biophysica Acta (BBA)-Molecular Cell Research, 1853 (5), 975-986 16 G Rosen, B Caparros, A Huvos cộng (1982) Preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma Cancer, 49 (122), 1-1 17 S J Kellie, C B Pratt, D M Parham cộng (1990) Sarcomas (other than Ewing's) of flat bones in children and adolescents A clinicopathologic study Cancer, 65 (4), 1011-1016 18 S E Martin, A Dwyer, J M Kissane cộng (1982) Small‐cell osteosarcoma Cancer, 50 (5), 990-996 19 Nguyễn Đại Bình (2007) Ung thư xương Chẩn đốn điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất y học, Hà Nội., 20 Trường đại học y Hà Nội chẩn đốn hình ảnh Nhà xuất y học, Hà Nội., 21 Toogood (1995) Các Sacôm xương Cẩm nang ung bướu học lâm sàng Sách dịch, Nhà xuất y học, Hà Nội., 22 J Whelan (1997) Osteosarcoma European Journal of Cancer, 33 (10), 1611-1618 23 W Hiddemann, A Roessner, B Wörmann cộng (1987) Tumor heterogeneity in osteosarcoma as identified by flow cytometry Cancer, 59 (2), 324-328 24 W Brenner, K H Bohuslavizki J F Eary (2003) PET imaging of osteosarcoma Journal of Nuclear Medicine, 44 (6), 930-942 25 W F Enneking, S S Spanier M A Goodman (1980) A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma Clinical orthopaedics and related research, 153, 106-120 26 M P Link, A M Goorin, M Horowitz cộng (1991) Adjuvant chemotherapy of high-grade osteosarcoma of the extremity: updated results of the Multi-Institutional Osteosarcoma Study Clinical orthopaedics and related research, 270, 8-14 27 P Picci, G Bacci, M Campanacci cộng (1985) Histologic evaluation of necrosis in osteosarcoma induced by chemotherapy regional mapping of viable and nonviable tumor Cancer, 56 (7), 15151521 28 D.-G Jeon, W S Song, W H Cho cộng (2014) Proximal tumor location and fluid-fluid levels on MRI predict resistance to chemotherapy in stage IIB osteosarcoma Clinical Orthopaedics and Related Research®, 472 (6), 1911-1920 29 M U Jawad, M C Cheung, J Clarke cộng (2011) Osteosarcoma: improvement in survival limited to high-grade patients only Journal of cancer research and clinical oncology, 137 (4), 597-607 30 A Barger, R Graca, K Bailey cộng (2005) Use of alkaline phosphatase staining to differentiate canine osteosarcoma from other vimentin-positive tumors Veterinary pathology, 42 (2), 161-165 31 M S Kim, S.-Y Lee, W H Cho cộng (2008) Tumor necrosis rate adjusted by tumor volume change is a better predictor of survival of localized osteosarcoma patients Annals of surgical oncology, 15 (3), 906-914 32 W S Song, D.-G Jeon, C.-B Kong cộng (2011) Tumor volume increase during preoperative chemotherapy as a novel predictor of local recurrence in extremity osteosarcoma Annals of surgical oncology, 18 (6), 1710-1716 33 L Mirabello, R J Troisi S A Savage (2009) Osteosarcoma incidence and survival rates from 1973 to 2004 Cancer, 115 (7), 15311543 34 J Whelan, A McTiernan, N Cooper cộng (2012) Incidence and survival of malignant bone sarcomas in England 1979–2007 International journal of cancer, 131 (4), E508-E517 35 T V Công (2009) Nghiên cứu điều trị sacôm tạo xương giai đoạn II phẫu thuật hóa chất phác đô Doxorubicin,Cisplatin bệnh viện K luận án tiến sĩ y học ,trường Đại học Y Hà Nội, 138 trang 36 37 P K Wu, W M Chen, C F Chen cộng (2009) Primary osteogenic sarcoma with pulmonary metastasis: clinical results and prognostic factors in 91 patients Japanese journal of clinical oncology, 39 (8), 514-522 38 L A Bacci G., Versari M., Mercuri M., Briccoli A., Picci P (2006) Prognostic factors for osteosarcoma of the extremity treated with neoadjuvant chemotherapy: 15-year experience in 789 patients treated at a single institution Cancer, mar 1,106, pp 1154-1161 MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA BN LÊ ĐỨC A 13T MÃ ĐT.183032418 MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA TRƯỚC ĐT MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA SAU ĐT Bn Hà Thị Tình Mã đt 173003802 MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA Hình ảnh mơ bệnh học Sacơm xương thể thơng thường trước hố trị liệu Hình ảnh mơ bệnh học Sacơm xương thể thơng thường sau hố trị liệu BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU SARCOM XƯƠNG TRƯỚC ĐIỀU TRỊ I ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU - Họ tên: Tuổi giới - Quê quán: - Ngày vào viện - MS bệnh án: Mã bệnh án II ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Lý khám bệnh: - Đau: - Xưng nề: - Hạn chế vận động - Triệu trứng khác Thời gian xuất triệu chứng đầu tiên: - Dưới tháng - Trên tháng III ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH XQUANG Vị trí u: - Xương đùi: - Xương chày: - Xương cánh Tay: - Xương chậu: - Vị trí khác: Đặc điểm hình ảnh Xquang - Tổn thương thể đặc xương - Tổn thương thể tiêu xương - Tổn thương thể đặc xương tiêu xương Dấu hiệu - Phản ứng màng xương - Góc codman - Dấu hiệu cỏ cháy - Các dấu hiệu khác ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ Tín hiệu Trên T1W Trên T2W Trên STIR Sau tiêm Kích thước khối u đo theo chiều Chiều dài Chiều rộng Chiều trước sau Thể tích khối u KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH SARCOM XƯƠNG BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU SARCOM XƯƠNG SAU ĐIỀU TRỊ I ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Lý khám bệnh Khám lại Lý khác Thời gián sau điều trị hóa chất Dưới tháng Tư đến tháng Trên tháng II ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ Cấu trúc khối Dạng đặc Dạng nang Dạng hỗn hợp Kích thước khối Chiều dài Chiều rộng Chiều trước sau Thể tích khối u Tín hiệu Trên T1W Trên T2W Trên STIR Sau tiêm ... mục tiêu Mục tiêu nghiên cứu Đặc điểm hình ảnh xquang và cộng hưởng tư của sarcoma xương vai trò của cộng hưởng tư đánh giá đáp ứng sau điều trị hóa chất 3 Chương TỔNG QUAN... HÀ NỘI NGUYỄN ANH TUẤN ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TRÊN XQUANG VÀ CỘNG HƯỞNG TỬ CỦA SẮC-CÔM XƯƠNG VÀ VAI TRO CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG SAU ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT Chuyên ngành: Chẩn... sacôm xương gồm: loại - Sacôm tạo xương thể thông thường - Sacôm tạo xương dạng dãn mạch - Sacôm tạo xương tế bào nhỏ - Sacôm tạo xương trung tâm ác tính thấp - Sacôm tạo xương thứ phát - Sacôm