CHẨN ĐỐN XUẤT HUYẾT TIÊU HỐ XHTH thường gặp, có nhiều ngun nhân, mức độ kín đáo ạt đe doạ tính mạng XHTH rõ thấy nơn máu ngồi phân đen XHTH kín đáo LS thiếu máu thiếu sắt có HC phân XHTH xảy trình bệnh lý (loét, viêm, u) gây thủng mạch máu Kính thước mạch máu thủng quan để xác định tốc độ máu, nguy tái phát tiên lượng LS XHTH cao: XH góc Treitz + Loét dày tá tràng: 60% XHTH có nội soi cấp cứu 50% vết loét có đáy với tỷ lệ thấp tái chảy máu Ổ lt có cục máu đơng bám, nhìn thấy mạch máu chảy máu có nguy cao chảy máu lại nên điều trị nội soi phẫu thuật Yếu tố nguy cơ: HP, NSAIDs, rượu, TL + Thuốc: Aspirin NSAIDs NSAIDs gây chảy máu đâu ống tiêu hoá thường gặp nhất: dày tá tràng, nguy tăng lên theo liều + Giãn TM TQ – phình vị: 10 – 30%, khởi phát đột ngột nặng 75% giãn vỡ TQ (vị trí hay gặp 5cm dưới: TM giãn rộng, mơ đệm xung quanh mỏng), 25% dày Giãn TM gặp 40 - 60% xơ gan 25 – 35% giãn TM chảy máu 1/3 chảy máu tử vong Lưu ý: 1/ BN tăng áp TM cửa XHTH giãn TMTQ + Mallory Weiss: vết rách niêm mạc dài chỗ nối dày thực quản thường nôn Vết rách thường dài 2cm Chiếm – 11% XHTH, máu thường nhẹ tự cầm + Tổn thương Dieulafoy: 5% XHTH XHTH thấp: + Túi thừa: số nguyên nhân thường gặp, đặc biệt người già Bệnh lý túi thừa gặp < 40t, gặp 2/3 người > 80t, chủ yếu đại tràng trái, chảy máu thường đại tràng phải, có xu hướng tự cầm + Angiodysplasia: tổn thương mạch máu mắc phải, thường gặp 60 – 80 tuổi, nguyên nhân tắc nghẽn TM niêm mạc mức độ nhẹ, ngắt quãng, mạn tính dẫn đến giãn mạo mạch niêm mạc Tổn thương thường nhỏ (ĐK – 5mm), đơn độc đa ổ, nằm vị trí thường thấy đoạn gần đại tràng (80%) Chảy máu thường tự cầm, tái phát hay gặp + Cắt polyp đại tràng: chảy máu gặp 0,3 – 6% + Các khối u ác tính Triệu chứng năng: Biểu xuất huyết tiêu hoá: + Nơn máu nơn dịch nâu đen + Đi ngồi phân đen: 70% XHTH cao 1/3 XHTH thấp -> chẩn đốn phân biệt màu sắc phân khó + Chảy 60ml máu đủ phâ nđen + Phân đỏ máu: XHTH thấp XHTH cao với tốc độ luân chuyển máu ruột non nhanh + Thời điểm xuất hiện: có vài ngày -> vài tuần ạt nhanh chóng Các triệu chứng gợi ý nguyên nhân: + Nôn nhiều trước nôn máu -> Mallory weiss + TS đau bụng thương vị có liên quan đến bữa ăn, đỡ dùng antacid -> loét dày tá tràng + Tiền sử XHTH trước đó: 60% chảy máu tái phát từ vị trí chảy máu cũ + Các thuốc dùng trước đó: NSAIDs, corticoid, thuốc chống đơng wafarin heparin + Các bệnh lý trước đó: TS bệnh gan mạn tính với tăng áp lực TM cửa: giãn vỡ TMTQ TS bệnh lý đông chảy máu: hemophilia xuất huyết giảm tiểu cầu TS nghiện rượu: xơ gan XHTH Khám LS: Mục tiêu: + Đánh giá mức độ nặng bệnh tình trạng máu + Xác định vị trí máu Tồn trạng: + BN có tình trạng shock: da đầu chi lạnh, ẩm, vã mồ hôi, rối loạn tri giác + BN khơng có triệu chứng LS đặc biệt biểu chảy máu cấp + TH máu rỉ rả mạn tính biểu thiếu máu thiếu sắt Các dấu hiệu sống: + Mạch: > 100l/ phút Nếu mạch nhanh lúc nghỉ 10% thể tích máu + HA: TH kín đáo: hạ HA tư thế: đo HA tư nằm, ngồi đứng sau phút: HA giảm > 10mmHG mạch nhanh > 20 lần/ phút gợi ý giảm thể tích tuần hồn Phân biệt với dùng thuốc: betablocker, RLTKTV đái tháo đường, Hạ HA tư 20 – 30% thể tích máu TH nặng: HA tụt, mạch nhanh nhỏ Bằng chứng thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt Bằng chứng bệnh gan mạn tính: + Vàng da vàng mắt, mạch, lòng bàn tay son, xuất huyết da + Gan to + Tuần hoàn bàng hệ Thăm trực tràng: khẳng định lại tình trạng phân đen phân máu Đặt sonde dày: Nên đặt tất BN XHTH cao số TH XHTH thấp: phân máu tươi nên đặt để phát chảy máu từ cao Dịch dày máu đỏ tươi lẫn máu cục dịch nâu đên Nếu khơng có dịch dày -> rửa dày với dịch nước muối sinh lý Nếu khơng có máu chảy ra, khơng loại trừ XHTH cao chảy máu tá tràng co thắt môn vị không cho máu trào ngược lên dày Nếu dịch mật mà khơng máu loại trừ XHTH cao Nếu nghi ngờ XHTH giãn vỡ TMTQ, nên đặt nhẹ nhàng không nên đẩy sonde thấy nặng tay Khơng có chứng sonde dày gây chảy máu từ giãn TMTQ vết xước Mallory weiss Rất thận trọng BN vừa mổ thắt TMTQ trước Các xét nghiệm: Test nhanh Hb phân, nhiên tỷ lệ (+) (-) giả nhiều Công thức máu: + Hgb < 100g/l gợi ý máu nhiều < 80g/ l đòi hỏi truyền máu + CTM lúc đầu khơng giảm Hgb máu chảy chảy truyền dịch hồ lỗng máu làm giảm Hgb -> cần phải làm Hgb nhiều lần đánh giá tình trạng máu Chỉ số ure/ creatinin > 35 gợi ý XHTH Đông máu có giảm tỷ lệ prothrombin bệnh gan sử dụng thuốc chống đông ECG: + Bệnh tim thiếu máu cục bộc lộ có thiếu máu + CD BN > 50 tuổi, TS bệnh tim, thiếu máu nặng, tụt HA, đau ngực, khó thở shock + Nếu có thay đổi ECG kèm thiếu máu tim -> cần truyền máu sơm Nội soi dày chẩn đoán điều trị: - Nên tiến hành để xác định chẩn đoán can thiệp điều trị sớm tốt Nếu giãn TMTQ phình vị: thắt vịng cao su Nếu lt dày tá tràng chảy máu: phân loại Forrest tiên lượng Endoscopic Characteristic[†] Frequency Further Surgery Mortality (%) Bleeding (%) (%) (%) Clean base (type III) 42 0.5 Flat spot (type IIc) 20 10 Adherent clot (type IIb) 17 22 10 Nonbleeding visible vessel17 (type IIa) 43 34 11 Active bleeding (type I) 55 35 11 18 Các biện pháp khác: Xạ hình chẩn đốn vị trí chảy máu: (Tagged red blood cell scan): xác định vị trí chảy máu BN chảy máu với tốc độ > 0,1ml/ phút Chụp mạch chọn lọc: phát với tốc độ máu 0,5 – 0,6ml/phút Nội soi bóng kép Nội soi ruột non video capsule ... mạch, lòng bàn tay son, xuất huyết da + Gan to + Tuần hoàn bàng hệ Thăm trực tràng: khẳng định lại tình trạng phân đen phân máu Đặt sonde dày: Nên đặt tất BN XHTH cao số TH XHTH thấp: phân máu... nhiên tỷ lệ (+) (-) giả nhiều Công thức máu: + Hgb < 100g/l gợi ý máu nhiều < 80g/ l đòi hỏi truyền máu + CTM lúc đầu khơng giảm Hgb máu chảy chảy truyền dịch hồ lỗng máu làm giảm Hgb -> cần phải... dịch mật mà khơng máu loại trừ XHTH cao Nếu nghi ngờ XHTH giãn vỡ TMTQ, nên đặt nhẹ nhàng không nên đẩy sonde thấy nặng tay Khơng có chứng sonde dày gây chảy máu từ giãn TMTQ vết xước Mallory