LEUCEMIE CẤP ( THỂ TUỶ) Định nghiã: Leucemie bệnh máu ác tính có tăng sinh loại TB non khơng biệt hố biệt hố ít, có nguồn gốc từ tuỷ xương, gây tr/c LS CLS sau: Lâm sàng thể điển hình: 2.1 Khởi phát: - Thường đột ngột vài ngày vài tuần: biểu sốt cao, xuất huyết, da xanh, mệt lả, gầy sút - Có TH biểu kín đáo hơn: suy nhược từ từ, sốt âm ỉ khơng cao, có xu hướng XH NK 2.2 Tồn phát: có đầy đủ h/c: 2.2.1 H/c suy tuỷ xương: biểu bằng: 2.2.1.1 H/c thiếu máu: - Thiếu máu diễn biến nhanh, nặng dần, thường ko cân xứng với tình trạng chảy máu BN thích nghi Khơng tìm thấy ngun nhân máu - Các tr/c: + Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, ăn, ngủ BN ngất lại thiếu máu nặng + Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch Móng tay nhợt, có khía dễ gãy + Hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu 2.2.1.2 H/c XH: đặc điểm XH giảm TC Tuỳ mức độ giảm TC mà có tr/c XH từ nhẹ ( da) đến vừa ( niêm mạc) nặng ( tạng, não, màng não) - XH da với đặc điểm: + XH tự phát + XH đa hình thái da: chấm, nốt, mảng tập trung thành đám XH + Đa vị trí: vị trí thể + Đa lứa tuổi, đám XH chuyển màu sắc: đỏ, tím, vàng, xanh khơng để lại dấu vết - XH niêm mạc: chảy máu niêm mạc mũi( chảy máu cam), chân răng, niêm mạc mắt - XH tạng: + Rong huyết tử cung, kinh nguyệt kéo dài chu kỳ kinh nguyệt gần + Chảy máu dày: nôn máu, ỉa phân đen + XH thận TN: đái máu + XH tạng khác: gan, lách, phổi nặng XH não, màng não( buồn nôn, nhức đầu, gáy cứng ) + XH khớp: hạn chế cử động để lại di chứng XH tái phát nhiều lần - XH thường xuất tự nhiên có va chạm hay thủ thuật dù nhỏ( tiêm, nhổ răng) số yếu tố thuận lợi NK, nhiễm độc Nhiều HX nhẹ BN TM rõ 2.2.1.3 H/c nhiễm khuẩn: - Sốt cao 39- 40 độ thường gặp, biểu viêm nhiễm, đặc biệt miệng họng: môi khô, lưỡi bẩn, thở thơi - Có thể gây NK huyết số TH - Viêm nhiễm đường hô hấp trên, viêm phổi biểu NK quan khác 2.2.2 H/c thâm nhiễm: - Hạch to, u trung thất - Gan to, lách to thường vừa phải - Thâm nhiễm quan khác: Đau xương, phì đại lợi (đặc biệt thể mono), u da - Thâm nhiễm hệ TK: dấu hiệu TK khu trú dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn, phù gai thị 2.2.3 H/c loét hoại tử mồm họng: - Viêm loét họng miệng - Hoại tử mồm họng - Viêm lợi 2.2.4 Tình trạng tồn thân bệnh ác tính: suy sụp nhanh, mệt mỏi, gầy sút rõ Thể khơng điển hình: - Là thể thiếu tr/c, gặp vài tr/c nên khó chẩn đốn - Hoặc thể có tr/c gặp liệt nửa người, đau nhức xương, to mào tinh hoàn, u xương, u da Cận lâm sàng: 4.1 TB máu ngoại vi: - Thiếu máu bình sắc kích thước HC bình thường, không hồi phục, HC lưới giảm - Số lượng BC thường tăng, giảm, bình thường, thường khoảng 5- 30 x 10 / lít - Xuất tỷ lệ BC non công thức BC( thường > 30%) Tuy nhiên khơng có TB non máu ngoại vi loại trừ Leucemie - Số lượng TC giảm mức độ 4.2 Tuỷ đồ: xét nghiệm bắt buộc để định chẩn đoán - Tuỷ tăng sinh: số lượng TB tuỷ có tăng cao ( BT 30- 100 G/l) , bình thường giảm - Giảm sinh dịng TB: HC, TC( TH Leucemie cấp ko phải dòng HC, TC) Giảm sinh TB BC đoạn lympho trưởng thành - Tăng sinh TB non chưa biệt hoá biệt hố >= 30% TB có nhân tuỷ 4.3 Sinh thiết tuỷ: tiến hành khơng chẩn đốn xác định tuỷ đồ Cho biết mật độ TB tạo máu, có hay khơng có tình trạng xâm lấn tủy TB ác tính, tình trạng xơ tình trạng dịng mẫu HC, TC 4.4 Nhuộm hoá học TB: để phân loại leucémie cấp - Dòng hạt: Peroxydase (+), Soudan đen (+), PAS (+/ -), Esterase ko đặc hiệu (+) ko bị ức chế NaF - Dòng mono: Peroxydase (+) yếu, Soudan đen (+) yếu, PAS (+/ -), Esterase ko đặc hiệu (+) bị ức chế NaF - Dòng lympho: Peroxydase (-), Soudan đen (-), PAS (+), Esterase ko đặc hiệu (-) bị ức chế NaF - Dòng hồng cầu: Peroxydase (-), Soudan đen (-), PAS (+/ -), Esterase ko đặc hiệu (-) bị ức chế NaF 4.5 Miễn dịch TB: nghiên cứu dấu ấn màng TB ác tính - Dịng hạt: CD 13(+), CD 33(+), CD 41(+), CD 14(-) - Dòng mono: CD 13(+), CD 15(+), CD 33(+), CD 14(-) - Dòng lympho: dòng B CD 10(+), CD 19(+), dòng T CD 3(+), CD 5(+) - Dòng mẫu TC: CD 41(+), CD 61(+) 4.6 Di truyền TB: bất thường NST có giá trị chẩn đoán: t ( 8,21) thể M2, t ( 15, 17) dịng tuỷ M3 t( 9;22) dịng lymphơ 4.7 Các xét nghiệm khác: - RL đông máu thể M3: đông máu rải rác nội mạch, tiêu sợi huyết đơn giảm tỷ lệ prothrombin - Cấy máu có NK - Xét nghiệm dịch não tuỷ có h/c màng não - Soi đáy mắt nghi ngờ XH sau đáy mắt Chụp X quang phổi có bội nhiễm thâm nhiễm Siêu âm ổ bụng, C/n gan thận ĐIỀU TRỊ LEUCEMIE CẤP THỂ TUỶ Leucemie cấp bệnh tăng sinh loại TB non ác tính làm giảm TB trưởng thành -> phương pháp tập trung: - Tiêu diệt TB ác tính, gây lui bệnh hồn tồn - Duy trì tình trạng lui bệnh hoàn toàn, tránh tái phát Điều trị đặc hiệu: 1.1 Nguyên tắc: - Sử dụng phác đồ đủ mạnh: đa hoá trị liệu TR giám sát chặt chẽ - Phác đồ điều trị chia thành gđ lớn: + Gđ điều trị công để có lui bệnh hồn tồn + Gđ sau: điều trị kéo dài tối đa thời gian lui bệnh hoàn toàn, gồm điều trị củng cố, tái công trì - Phối hợp điều trị đặc hiệu điều trị hỗ trợ ( chống thiếu máu, XH, NT) chăm sóc tốt BN - Điều trị bắt buộc phải qua gđ suy tuỷ xương đảm bảo lui bệnh chắn 1.2 Quy trình điều trị: 1.2.1 Gđ công để đạt lui bệnh: - Đối với leucemie cấp dịng lympho thường dùng phác đồ có Vincristin + corticoid số thuốc khác :Anthracyclin, L asparaginase, 6MP, methotrexat cyclophosphamid + Vincristin 1mg x 1ống TMC/ ngày x 1- lần / tuần + Cyclophosphamid + Daunorubicine 45- 60 mg/ m2/ ngày x ngày ( 1- 2- 3) + Prednisolon 5mg x 8- 10 viên/ ngày, uống hàng ngày - Đối với leucemie cấp thể tuỷ thường dùng phác đồ + có Anthracyclin + Cytarabine + Cytarabine ( Cytosine arabinoside) 100- 200 mg/ m2/ ngày -> + Daunorubicine 45- 60 mg/ m2/ ngày x ngày ( 1- 2- 3) Doxorubicine 45 mg/ m 2/ ngày -> - Đặc biệt thể leucemie cấp thể M3( tiền tuỷ bào): dùng ATRA 40 mg/ ngày x 3- tuần đơn độc phối hợp với phác đồ + - Gđ điều trị cơng tính đến BN đạt lui bệnh hoàn toàn Kiểm tra huyết tuỷ đồ ngày 8- 20 điều trị, đạt lui bệnh -> dừng liều công, không đạt điều trị phác đồ tái cơng - TD phụ thuốc: suy tuỷ, rụng tóc, RL tiêu hố, nôn, chán ăn, bệnh tim 1.2.2 Gđ củng cố: để kéo dài thời gian lui bệnh hoàn toàn, giảm tối đa nguy tái phát Thường tái công sau tuần tháng cách dùng lại phác đồ phác đồ khác có độ mạnh tương tự Có thể điều trị lại BN chưa hết KQ ác tính 1.2.3 Gđ trì: dùng loại thuốc đặn hàng tháng, trì liên tục nhiều năm định kỳ tái công phác đồ 1.3 Điều trị khác: 1.3.1 Khi có thâm nhiễm TK TW: hải leucemie cấp thể lympho dịng tuỷ khác( đặc biệt thể mono) có thâm nhiễm TK TW( chí gđ lui bệnh) -> điều trị tiêm Methotrexat tuỷ sống x ngày 1.3.2 Riêng thể M3: Cần điều trị chống đông nguy đơng máu nội mạch lan toả có khơng có biểu LS Thuốc: Heparin 10000 UI/ ngày Có thể truyền TC huyết tương tươi đơng lạnh 1.4 Ghép tuỷ xương: nhằm phục hồi lại khả tạo máu sau điều trị hoá trị liệu tăng cường - Phương pháp ghép tuỷ là: + Ghép tuỷ đồng lồi: tốt người có HLA phù hợp + Ghép tuỷ tự thân: + Ghép TB gốc máu ngoại vi - Gđ tiến hành thực ghép tủy gđ lui bệnh hoàn toàn lần thứ - Biến chứng ghép tuỷ đồng loài ghép chống chủ, nhiễm trùng, viêm tắc TM, TM gan Điều trị hỗ trợ: - Chống thiếu máu: + Chế độ dinh dưỡng nâng cao thể lực, bổ sung loại Vit B1, B6, C + Truyền máu BN HC < T/ l, có tr/c suy tim thiếu máu não Tốt khối HC, truyền máu tươi Liều lượng tuỳ TH, thường đơn vị/ lần, 1- tuần/ lần - Chống chảy máu -> truyền TC: + Chỉ định XH nặng đe doạ tính mạng XH não màng não TC < 10 G/ l + Truyền TC, tốt khối TC nhóm Nên truyền số lượng lớn 4- đơn vị/ ngày - Có thể dùng yếu tố kích thích tạo HC yếu tố kích thích tạo BC hạt( GM - CSF, G - CSF) -> rút ngắn thời gian suy tuỷ sau điều trị hoá trị liệu - Chống NK: + BN điều trị phòng vô trùng + Dùng TA vô trùng + TH NT: dùng kháng sinh phổ rộng theo kháng sinh đồ - Chống độc thận tăng acid uric: nên điều trị 12- 48h trước điều trị đặc hiệu + Lợi niệu mạnh uống nhiều nước + Tthuốc Allopurinol 200 – 400 mg/ + Hạn chế TA nhiều purin thịt cá nạc, chim, ngày gà + Kiềm hố nước tiểu - Chăm sóc cá nhân: + Vệ sinh nhân, vệ sinh ăn uống + Nâng cao thể trạng ... khoảng 5- 30 x 10 / lít - Xuất tỷ lệ BC non công thức BC( thường > 30%) Tuy nhiên khơng có TB non máu ngoại vi loại trừ Leucemie - Số lượng TC giảm mức độ 4.2 Tuỷ đồ: xét nghiệm bắt buộc để định... đáy mắt Chụp X quang phổi có bội nhiễm thâm nhiễm Siêu âm ổ bụng, C/n gan thận ĐIỀU TRỊ LEUCEMIE CẤP THỂ TUỶ Leucemie cấp bệnh tăng sinh loại TB non ác tính làm giảm TB trưởng thành -> phương pháp... số lượng TB tuỷ có tăng cao ( BT 30- 100 G/l) , bình thường giảm - Giảm sinh dịng TB: HC, TC( TH Leucemie cấp ko phải dòng HC, TC) Giảm sinh TB BC đoạn lympho trưởng thành - Tăng sinh TB non chưa