Bệnh gút Bệnh rối loạn chuyển hoá nhân purines, tăng acit uric (AU) máu đặc điểm chính, hậu lắng đọng tinh thể monosodium urate mô chúng bị bÃo hoà dịch tế bào Biểu lâm sàng nh sau: + Viêm khớp cạnh khớp cấp mạn tính, thờng đợc gọi viêm khớp gút + Tích luỹ vi tinh thể khớp, xơng, mô phần mềm, sụn khớp, đợc gọi tophi + Lắng đọng vi tinh thËn, g©y bƯnh thËn gót + G©y bƯnh sái tiết niệu acide urique Thờng gặp nớc phát triển, 0,02-0,2% dân số, 95 % nam, trung niên (30-40 tuổi) Phân loại: Gút nguyên phát: nguyên nhân cha rõ, thờng có tính chất gia đình, khởi phát thờng uống nhiều rợu, 30 % số trờng hợp tăng tạo AU, 70 % lại giảm tiết AU qua ống thận việc tạo AU bình thờng Gút thứ phát: hậu cuả tăng AU suy thận mạn mang đặc điểm có tính thấm đặc biệt rõ với AU (thận đa nang, nhiễm độc chì); tiêu tế bào mức (leucémie thể tuỷ mạn tính, bệnh máu, thiếu máu huyết tán ) bệnh vẩy nến diện réng Gót cã c¸c bÊt thêng vỊ enzym: thiÕu hơt hoàn toàn phần enzym HGPRT, bệnh di trun, ë nam giíi (thiÕu hoµn toµn enzym nµy biĨu hiƯn ë trỴ em bëi héi chøng Lesch- Nyhan) Ngoài ra, có tăng hoạt tính enzym PRPP, song thể Gút cấp tính Lâm sàng: Cơn điển hình: Vị trí: khớp chi dới: đặc biệt ngón chân cái, gối, bàn ngón khớp khác Hoàn cảnh xuất hiện: tự phát sau: bữa ăn uống rợu mức; chấn thơng; bệnh gian phát; phẫu thuật; dùng thuốc: aspirine, lợi tiĨu (thiazides, furosemmides, acide Ðthacrinique); Ðthambutol, thc g©y hủ tÕ bào, pénicilline Tiền triệu: BN đà có trớc tự nhận biết tiền triệu: + Rối loạn thần kinh: đau đầu, trạng thái kích thích, mệt mỏi + Rối loạn tiêu hoá: đau thợng vị, táo bón, ợ + Rối loạn tiết niệu: đái nhiều, đái rắt + Đặc biệt triệu chứng chỗ: khó cử động chi dới, tĩnh mạch, tê bì ngón chân Thởi điểm khởi phát đột ngột vào nửa đêm Tính chất: Khớp đau ghê gớm, bỏng rát, thờng xuyên đau đến cực độ, đau làm ngủ, ngủ tăng thêm tăng cảm giác đau da Đau chủ yếu đêm, ban ngày có giảm đau Thờng kèm theo cảm giác mệt mỏi, sốt 38-38,5 độ C, kèm rét run khớp bị tổn thơng sng, da hồng đỏ Nếu khớp lớn thờng kèm tràn dịch, khớp nhỏ phù nề Đáp ứng với điều trị: nhạy cảm với colchicine Đây đấu hiệu tốt để chẩn đoán Cơn không điển hình: Khá thờng gặp Biểu chỗ chiếm u thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn Biểu tràn dịch chiếm u thế: thờng khớp gối, diễn biến bán cấp, dễ nhầm với lao khớp Biểu toàn thân chính: thể suy nhợc, tợng viêm chỗ không đáng kể Biểu viêm nhiều khớp cấp: thờng gặp giai đoạn tiến triển bệnh Biểu hiệu cạnh khớp cấp tính: đơn độc kèm theo gút cấp: viêm gân gút, viêm gân Achille, viêm túi mạc khuỷu tay, hoặ hơn, gặp viêm tĩnh mạch Các triệu chứng khác kèm theo: Hội chứng chuyển hoá: béo phì (béo bụng), THA, ĐTĐ RL dung nạp glucose kháng insulin ngoại vi, RL lipid máu (tăng triglicerid, tăng apolipoprotein B, tăng LDL-Cho, giảm HDL-Cho) Tiền sử đau quặn thận Tiền sử dùng thuốc làm khởi phát Tiền sử gia đình bị gút Cận lâm sàng : Xét nghiệm AU máu: AU máu tăng cao: nam > 420 mol/L, nữ >360 mol/L Mặc dù tăng acid uric máu dấu hiệu sinh hoá gút nhng đồng nghĩa tăng acid uric máu với gút có nhiều BN tăng acid uric máu kéo dài không dẫn đến viêm khớp gút, nhiều bệnh nhân gút có mức acid uric máu bình thờng Định lợng AU niệu 24 h: Với mục đích hớng dẫn điều trị: nhằm xác định tăng tình trạng tiết urate (trên 600 mg/24h) hay giảm thải tơng đối (díi 600 mg/24h): XÐt nghiƯm dÞch khíp: Chđ u viêm tràn dịch khớp gối Dịch khớp viêm, giàu tế bào (trên 50.000 bạch cầu/ mm3), chủ yếu bạch cầu đa nhân (không thoái hoá Nếu thấy đợc tinh thể AU (tinh thể hình kim, lỡng chiết quang kính hiển vi phân cực, nằm bạch cầu), cho phép xác định chẩn đoán gút Xét nghiệm chức thận: cách có hệ thèng: pH niƯu, protÐine niƯu 24 h, tÕ bµo niƯu, CTM, créatinine máu, siêu âm thận, UIV cần Các xét nghiệm thông thờng: Tốc độ lắng máu tăng cao (có thể 100 mm thứ nhất), CRP tăng Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng X quang khớp: giai đoạn gút cấp, hình ảnh XQ thờng bình thờng Tìm bệnh lý kết hợp: Thăm dò lipide máu, triglycerides máu, cholestérol máu, đờng máu, đờng niệu Vì rối loạn chuyển hoá hay kết hợp với Gút mạn tính: Thời gian tiến triển thành gút mạn tính thờng sau vài năm đến vài chục năm ( TB 11 năm) Nếu không đợc điều trị, gút diễn biến nh sau: + Cơn tha: vài tháng, chí vài năm có + Hoặc liên tiếp: mau, mức độ trầm trọng Tổn thơng khớp ban đầu, song thờng tổn thơng thêm khớp khác, chủ yếu chi dới Các biểu lâm sàng, sinh hoá, X quang tích luỹ urate mô, chứng tỏ trình mạn tính Hạt tôphi: Do tích luỹ muối urate kết tủa mô liên kết sau nhiều năm, tạo thành khối lên dới da Khối không đau, rắn, tròn, số lợng kích thớc thay đổi Da phủ khối bình thờng, mỏng, nhìn thấy màu trắng nhạt tinh thể urat hạt tôphi Vị trí: vành tai, mỏm khuỷu, cạnh khớp tổn thơng, bàn chân, bàn tay, cổ tay Hạt gân, gân Achille Hạt tình trạng viêm cấp, dò chất nhÃo trắng nh phấn, bội nhiễm Hạt thờng nguyên nhân gây biến dạng, vô cảm hạn chế vận động chức khớp BƯnh khíp m¹n tÝnh mi urate: Do tÝch l muối urate de sodium mô cạnh khớp, sụn, xơng Lâm sàng: + Vị trí tổn thơng: chủ yếu khớp bị tổ thơng gút cấp + Tính chất: đau khớp kiểu học, tiến triển bán cấp + Khớp sng kèm biến dạng huỷ hoại khớp tôphi có hình đấu Không đối xứng, vô mô Kèm theo cứng khớp X quang: + Có hốc gợi ý, nhiều hốc, viền xơ đầu xơng cạnh khớp, gây tổn thơng xơng làm cho xơng ống đầu ngón có dạng móc câu Hẹp khe khớp Có gai xơng, nhiều gai + Một đà hình thành, tổn thơng phục hồi Biểu thận: gồm loại: Sỏi urique: + Đợc tạo thành yếu tố: tăng AU niệu, 600 mg/ 24h toan hoá thờng xuyên nớc tiểu + Biểu đau quặn thận, tắc nghẽn đờng niệu cấp đái máu, Các đợt nhiễm trùng tiết niệu gặp Sỏi không cản quang, thấy đợc UIV siêu âm, thờng bên Bệnh thận gút: gặp, bệnh viêm kẽ thận mạn tính, độc lập, không kết hợp với sỏi thận Biểu hiện: Protéine không thờng xuyên vừa phải; đái máu, bạch cầu niệu vi thể Acidose (toan máu) có tăng chlor máu biểu sớm; thờng kết hợp tăng huyết áp Chẩn đoán Chẩn đoán xác định: Tiêu chuẩn Bennett Wood 1968: a Hoặc tìm thấy tinh thể AU dịch khớp hay hạt tô phi b Hoặc tối thiểu có tiêu chuẩn sau đây: Tiền sử có tối thiểu đợt sng ®au cđa mét khíp víi tÝnh chÊt khëi ph¸t ®ét ngột, đau dội, khỏi hoàn toàn vòng hai tuần Tiền sử có sng đau khớp bàn ngón chân với tính chất nh Có hạt tô phi Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, đau 48h) tiền sử Chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn a yếu tố tiêu chuẩn b Chẩn đoán phân biệt: Viêm khớp nhiễm khuẩn: Do tổn thơng khớp, bệnh nhân sốt, kèm rét run, dịch khớp có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá nên nhầm Song tìm thấy tinh thể urate bạch cầu đa nhân có giá trị chẩn đoán gút Nói chung nên soi cấy dịch khớp nhằm phát viêm khớp nhiễm khuẩn kết hợp với gút Viêm khớp dạng thấp: - Thể đa khớp, có hạt tô phi bàn tay, nhầm với viêm khớp dạng thấp - Chẩn đoán phân biệt dựa vào giới, tuổi, tính chất hạt dới da, AU máu, hình ảnh X quang Cơn giả gút: - Thờng gặp ngời 60 tuổi, hay biểu hiƯn ë gèi, LS t¬ng tù gut cÊp - XÐt nghiệm dịch khớp tinh thể pyrophosphate calci: hình gậy có đầu vuông góc, béo lùn Lỡng chiết quang dới kính hiển vi phân cực - AU máu niệu bình thờng - Xquang: đờng viền calci sụn rõ, nhiều gân bám tận Điều trị Mục tiêu điều trị: hai mục tiêu độc lập - Ngay kiểm soát đợc triệu chứng gút cấp - Điều trị dài hạn tăng acid uric máu mạn tính đề ngăn ngừa tái phát gút cấp biến chứng Điều trị gút cấp: Colchicine: mg/ viên nén - Liều: Bắt đầu: mg / 24 h x ngµy; 2mg/24h x ngµy tiÕp mg/ 24 h, trì 15 ngày ®Ĩ tr¸nh t¸i ph¸t - T¸c dơng cđa Colchicine rÊt nhanh: giảm đau nhanh vòng 48 h - Nhợc điểm : + Khởi phát tác dụng chậm NSAIDs + Tỷ lệ lợi ích tác dụng độc hẹp, 80% bệnh nhân có tác dụng phụ đờng tiêu hoá + Hiệu điều trị giảm dùng sau 24h từ khởi phát gút - Tác dụng phụ: ỉa chảy, nôn, đau bụng Cần dùng thuốc giảm nhu động băng niêm mạc kết hợp Có thể gặp hạ bạch cầu - test quan trọng giúp chẩn đoán gút Các thuốc chống viêm không stéroides: - Các thuốc NSAIDs không chọn lọc COX2 thích hợp để điều trị gút dung nạp tốt colchicine hiệu tác dụng dự đoán đợc - Thuốc : indomethacin 5-mg x lần/ ngày, diclophenac 50mg x lần/ ngày, thờng dùng ngày, sau giảm liều - Nên dùng sớm tốt - Mặc dù có số tác dụng phụ : nôn, ỉa chảy, đau đầu xuất hiện, nhng khoảng thời gian sử dụng ngắn nên tác dụng phụ nặng (xuất huyết tiêu hoá) xảy - Các thuốc chọn lọc COX2 hiệu tơng đơng indomethacin với tác dụng phụ đờng tiêu hoá hơn, nhiên giá thành đắt dùng kéo dài phải cân nhắc tác dụng phụ hệ tim mạch - Chống định salicylate gây tăng acid uric máu Corticoides - Corticoid đờng tiêm nội khớp : + Đặc biệt hữu ích điều trị viêm khớp cấp (đặc biệt khớp gối)| + Thuốc : hydrocortisol depomedrol tiêm nội khớp + Cần loại trừ viêm khớp nhiễm khuẩn, dùng thuốc chống đông nguy nhiễm khuẩn tiêm Corticoid toàn thân : + Hiệu giảm đau chống viêm tốt + Cân nhắc điều trị BN có bệnh kèm theo nặng, có chống định NSAIDs colchicin + Liều : prednisolon 20 40mg ngày đầu, sau giảm liều dần ngày Kiềm hóa nớc tiểu: Đảm bảo nớc để lọc tốt qua thận,sao cho cho lợng AU niệu không vợt 400 mg/ L Kiềm hoá niệu loại nớc khoáng cã kiỊm hc níc kiỊm 14 %o: 1/4 lÝt/ 24 h Chế độ ăn uống, sinh hoạt: Giảm cân béo phì Tránh thức ăn giàu purine ( phủ tạng động vật, tôm cua, cá béo, thịt bê, đậu hạt loại ) Bỏ rợu Tránh thuốc làm tăng AU máu, tránh lao động mức, tránh yếu tố khởi phát gút nh chấn thơng Khi cần phải phẫu thuật mắc bệnh toàn thân đó, phải ý theo dõi AU máu để điều chỉnh kịp thời Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức thờng xuyên, AU máu dới 60 mg/ L, hạt tô phi tổn thơng thận, cần trì chế độ Nếu không, phải dùng thêm thuốc giảm AU Điều trị gút mạn tính: Để ngăn ngừa gút cấp, tránh tổn thơng khớp tiến triển để tái hấp thu lắng đọng urat hạt tophi, mức urat máu phải giảm dới 350 micromol/ l Thờng xuyên theo dõi acid uric máu để đánh giá hiệu điều trị Chế độ ăn: Tuân thủ chế độ ăn uống kiềm hoá nớc tiểu: nh với gút cấp Phòng gút cấp tái phát: Colchicine: với mục đích tránh gút cấp tái phát: tháng liền, ngày viên mg trớc ngủ Điều trị với colchicin không giúp điều chỉnh acid uric máu, không ngăn ngừa đợc tiến triển thầm lặng tổn thơng khớp hạt tophi Thuốc chống viêm không steroid: nh với gút cấp Thuốc giảm acid uric máu Thuốc ức chế tổng hợp acid uric máu : Allopurinol + Cơ chế: ức chế enzym xanthine- oxydase, gây hạ AU máu niệu + Chỉ định : Cơn gút cấp thờng xuyên bất chấp điều trị chế độ ăn (> cơn/ năm) Sản xuất mức acid uric với tăng acid uric máu Gút mạn có hạt tophi Gút mạn cã biÕn chøng : bƯnh thËn urat, sái uric hc suy thận Tăng acid uric máu thứ phát leukemie hội chứng tăng sinh tuỷ ác tính héi chøng li gi¶i khèi u + LiỊu : Allopurinol (viên 100, 300mg), liều 200 400mg/ ngày, tháng + Tác dụng phụ : tăng phản ứng da, viêm da dị ứng( -> có, dùng với liều thấp tăng dần ngµy, khëi liỊu 50 microgam -> 100 -> 200 -> 50mg/ ngày), thúc đẩy gút cấp, hội chứng mẫn Allopurinol (hiếm gặp, shock phản vệ) + Do Allopurinol đào thải qua thận -> giảm liều BN > 65 tuổi, đặc biệt BN suy thận, khởi liều 50mg ngày, tăng dần liều tới liều đích : MLCT 60ml/ phút : 200mg/ ngµy, MLCT 20ml/ : 100mg/ ngµy, MLCT < 10ml/ phút : 50 100mg/ ngày + Nếu dùng Allopurinol mà có đợt cấp, tiếp tục dùng Tisopurine: Biệt dợc Thiopurinol + Cơ chế: ức chế enzym xanthine- oxydase, ức chế purinosynthèse cuả đờng novo + Liều: công: 300- 400 mg/ 24 h; tr×: 100- 200 mg/ 24 h + Thời hạn dùng: Cho đến AU máu trở bình thờng + Lu ý: Thuốc không hoạt động thiếu enzym HGPRT Thuốc tăng thải acid uric đờng niệu: Cơ chế: tăng thải AU qua thận, ức chế hấp thụ ống thận, làm giảm AU máu, song làm tăng AU niệu Chỉ định: + BN < 60 tuổi, gút tiên phát, giảm tiết acid uric niệu, chức thận bình thờng, tiều sử sỏi thận hạt tophi lớn + Dị ứng không dung nạp allpurinol + Kết hợp với allopurinol điều trị hạt tophi kích thớc lớn Chống định: gút có tổn thơng thận tăng acid uric niệu > 600mg/ 24h Lu ý: thuốc làm tăng thải acid uric niệu -> tăng lắng đọng tính thể urat ống thận tăng hình thành sỏi Để hạn chế xuất gút tránh giảm nhanh chóng acid uric máu: + Khởi liều thấp tăng dần liều tuần + Duy trì lợng nớc tiểu > lít/ ngày + Kiềm hoá nớc tiểu Thuốc: probenecid 250mg x 2l/ ngày tuần -> 500mg x lần/ ngày -> tăng dần liều 1000mg x lần/ ngày Tác dụng phụ: nôn, đau bụng, ban dị ứng, sốt Thuốc tiêu acid uric - Uricozyme Cơ chế: enzym uricase có tác dụng chuyển AU thành allantoine hoà tan dị hoá Chỉ định: trờng hợp tăng AU cấp bệnh máu Thuốc phải dùng đờng tĩnh mạch BN có hạt tophi lớn : Kết hợp allopurinol thuốc tăng thải acid uric niệu Acid uric máu nên giữ < 300microgam/ l Hạt tophi lớn to phải điều trị phẫu thuật, TH hạt tophi bội nhiễm -> chích rạch mủ Tăng acid uric máu không triệu chứng : Không thấy đợc lợi ích rõ ràng điều trị nhóm BN Chỉ điều trị tăng acid uric máu không triệu chứng hội chứng li giải khối u, tăng acid uric máu cao > 700micromol/ l, tăng acid uric máu BN nguy tiến triĨn gót hc sái thËn ... gèi, LS t¬ng tù gut cÊp - Xét nghiệm dịch khớp tinh thể pyrophosphate calci: hình gậy có đầu vuông góc, béo lùn Lỡng chiÕt quang díi kÝnh hiĨn vi ph©n cùc - AU máu niệu bình thờng - Xquang: đờng... colchicine hiệu tác dụng dự đoán đợc - Thuốc : indomethacin 5-mg x lần/ ngày, diclophenac 50mg x lần/ ngày, thờng dùng ngày, sau giảm liều - Nên dùng sớm tốt - Mặc dù có số tác dụng phụ : nôn,... th¸ng + T¸c dơng phơ : tăng phản ứng da, viêm da dị ứng( -> có, dùng với liều thấp tăng dần – ngµy, khëi liỊu 50 microgam -> 100 -> 200 -> 50mg/ ngày), thúc đẩy gút cấp, hội chứng mẫn Allopurinol