Chuyển bất thường Nhận biết phòng tránh chuyển kéo dài Nhận biết phòng tránh chuyển kéo dài Nguyễn Duy Hoàng Minh Tâm 1, Hồ Viết Thắng 2, Âu Nhựt Ln © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: drhmtam03@yahoo.com Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: hoviet_thang@yahoo.com Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Trình bày khái niệm chuyển kéo dài Trình bày hệ chuyển kéo dài Trình bày biện pháp nhận biết chuyển kéo dài CHUYỂN DẠ KÉO DÀI, CHUYỂN DẠ TẮC NGHẼN VÀ BẤT XỨNG ĐẦU CHẬU Chuyển kéo dài hiểu chuyển kéo dài 24 Chuyển giai đoạn hoạt động 12 kéo dài Chuyển kéo dài định nghĩa chuyển kéo dài 24 Do giai đoạn xóa mở cổ tử cung chuyển gồm giai đoạn liên tiếp, nên phân biệt: Chuyển giai đoạn tiềm thời kéo dài: thường khó xác định, khó biết khởi đầu chuyển Chuyển giai đoạn hoạt động kéo dài: độ dài giai đoạn hoạt động kéo dài 12 Chuyển bị kéo dài bất thường co tử cung, thai nhi hay bất thường khung chậu (3P) Tổng quát, có yếu tố gây bất thường chuyển dạ: Bất thường co Bất thường thai Bất thường đường sanh P1 - The Power: Cơn co tử cung động lực chuyển dạ, gây xóa mở cổ tử cung Cơn gị yếu hay không tương hợp dẫn đến diễn tiến bất thường xóa mở cổ tử cung P2 - The Passenger: Bất tương xứng kích thước ngơi thai so với kích thước đường sanh, kiểu trình thai bất thường có chế sanh khó hay khơng có chế sanh yếu tố phía thai gây chuyển bất thường Tuy nhiên, thuật ngữ chuyển kéo dài thường dùng cho chỏm Thuật ngữ chuyển kéo dài dùng chuyển với thai chỏm P3 - The Passage: Đoạn đường qua tiểu khung bất thường hình dạng, cấu trúc hay kích thước gây khó khăn cho thai nhi nỗ lực vượt qua đường sanh Khối u cản trở đường sanh nguyên nhân thường gặp Chuyển tắc nghẽn (obstructed labor) thuật ngữ dùng để chuyển với tắc nghẽn học đường Khi diện cản trở học đường ra, thai nhi có nỗ lực để vượt qua Các nỗ lực để vượt trở ngại thể qua (1) việc tăng hoạt động tử cung, với co trở nên dồn dập, (2) nhiên lại không dẫn đến tiến triển thai dù (3) thai nhi cố gắng thực biến đổi hình dạng cần thiết uốn khuôn đầu theo dạng khung chậu hay chồng xương sọ Các thành tố tạo tình trạng gọi hội chứng vượt trở ngại Cản trở học có nguyên nhân kích thước khơng thỏa đáng khung chậu (khung chậu hẹp) hay hình dạng bất thường khung chậu Cản trở nguyên nhân khung chậu tạo rào cản vượt qua Khung chậu hẹp eo thường thấy nhất, phổ biến đoạn đường tiểu khung (hẹp eo giữa) Cản trở eo thường rõ ràng, dễ nhận biết, cản trở eo thường gây khó khăn thiết lập chẩn đốn, dẫn đến sai lầm chết người Cản trở học không nguyên nhân khung chậu Mọi nguyên nhân làm cho kích thước ngơi khơng cịn tương thích với kích thước khung chậu gây cản trở học Các nguyên nhân gây chuyển tắc nghẽn thường thấy là: Bất xứng đầu chậu Ngôi bất thường với chế sanh bất thường mặt cằm sau Ngôi bất thường khơng có chế sanh ngả âm đạo: ngơi trán, ngang Dị tật thai nhi: não úng thủy U đường sinh dục vùng chậu cản trở đường sanh Bất xứng dầu chậu hiểu khơng tương thích đường kính trình thai kích thước tiểu khung Cả P2 P3 nguyên nhân tắc nghẽn Đôi khi, khung chậu không hẹp thai nhi không vào khung chậu kiểu trình thai bất thường đầu cúi không tốt, đầu lọt bất đối xứng… Trong trường hợp này, ngơi thai trình đường kính khơng phải đường kính nhỏ ngơi trước lối vào eo trên, dẫn đến bất tương xứng kích thước phần trình thai kích thước lối vào tiểu khung Tình trạng gọi bất xứng đầu chậu Có thể xảy : khung chậu hẹp với đầu thai bình thường, thai to khung chậu bình thường, hai điều Hệ bất xứng đầu chậu chuyển tắc nghẽn Chuyển bất thường Nhận biết phòng tránh chuyển kéo dài Một cách kinh điển, thuật ngữ bất xứng đầu chậu thuật ngữ dùng chuyển Trong trình chuẩn bị cho chuyển dạ, thai nhi thực bình chỉnh cần thiết gồm thu đường kính lọt tối thiểu, hướng đường kính lọt vào đường kính lớn tiểu khung, tiến trình vượt qua tiểu khung điều chỉnh cuối tư thế, kích thước ngơi kiểu trình bất đối xứng hay uốn khn xảy chuyển chuyển mà Chỉ số trường hợp (1) kích thước tiểu khung nhỏ, lệch thai nhi có kích cỡ bình thường, hay (2) thai nhi to vượt mức trường hợp hoi mà chẩn đoán bất xứng đầu chậu thiết lập ngồi chuyển Khi đó, mổ lấy thai cần thiết CHUYỂN DẠ TẮC NGHẼN CÓ THỂ DẪN ĐẾN NHỮNG BIẾN CHỨNG HAY DI CHỨNG NẶNG NỀ Các nỗ lực tử cung nhằm tống xuất thai nhi vượt qua tắc nghẽn học đạt hiệu Thai nhi sanh qua ngả âm đạo với biến dạng quan trọng đầu thai Suy thai chuyển Suy thai chuyển hệ hoạt động dồn dập với tần số cường độ cao tử cung Cơn co tử cung với tần số cường độ cao, kèm theo tăng trương lực dẫn đến suy giảm nghiêm trọng trao đổi tử cung-nhau Ngưng cấp máu co tử cung, khoảng nghỉ ngắn khơng cho phép bù đắp tình trạng thiếu oxy co làm suy giảm nhanh chóng khả bù trừ hệ đệm với tình trạng toan hóa hơ hấp Tình trạng kéo dài dẫn đến khả bù trừ nhiễm toan chuyển hóa, với di chứng hệ thần kinh thai Hội chứng vượt trở ngại - Dọa vỡ tử cung - Vỡ tử cung Dọa vỡ tử cung đỉnh điểm hội chứng vượt trở ngại, xảy trước thành tử cung bị xé toạc thai phải tìm lối khỏi ống sanh bị tắc nghẽn Trong nhiều trường hợp, tử cung co thắt mãnh liệt Cơ tử cung vùng thân lúc dầy thêm, đoạn bị kéo dài trở nên mỏng mức Tử cung có thắt mạnh với lớp dầy làm đáy tử cung bị dịch lên cao, căng kéo hai dây chằng tròn (dấu hiệu Frommel) Ranh giới vùng thân vùng đoạn trở nên rõ rệt, có hình dạng vịng thắt tạo cho tử cung có dạng bầu (vòng Bandl) Bộ triệu chứng (1) Cơ tử cung hoạt động với tần số dồn dập, (2) diện vòng Bandl (3) dấu hiệu Frommel, với (4) việc thai không tiến triển ống sanh (5) biến dạng thai chồng xương sọ quan trọng, lọt không đối xứng bướu huyết lúc to thành tố cho phép nhận định hội chứng vượt trở ngại trở nên nghiêm trọng, nói cách khác tử cung bị vỡ thời gian ngắn: tình trạng dọa vỡ tử cung Vỡ tử cung hệ cuối chuyển tắc nghẽn, với nhiều hệ nghiêm trọng Khi tiến triển xa nữa, co tử cung dẫn đến việc tống xuất thai nhi vượt qua nơi có trở kháng yếu đường sanh Lúc này, nơi có trở kháng đoạn tử cung Dưới tác dụng co tử cung, thai xé toạc đoạn tử cung rơi vào ổ bụng Tình trạng vỡ tử cung thường kèm theo (1) tổn thương mạch máu chủ yếu cấp máu cho tử cung gây chảy máu nghiêm trọng nhanh chóng dẫn đến tử vong mẹ, (2) tồng xuất thai nhi ngoài, bong chấm dứt trao đổi tử cung-nhau thai chưa tiếp xúc với khí trời gây tử vong thai cách nhanh chóng Các đường dị sinh dục với bàng quang hay trực tràng Các đường dò sinh dục với quan lân cận, phía trước hay phía sau hệ chèn ép ống sanh Trong nỗ lực vượt qua trở ngại, co tử cung thúc thai xuống Dưới sức mạnh lực đẩy tử cung, phần mềm đường sanh bị chèn ép mạnh hai vật cứng xương đầu thai khung chậu, gây nên tình trạng thiếu máu tạm thời Khi tình trạng kéo dài, thiếu máu dẫn đến hoại tử mô mềm nơi bị chèn ép dẫn đến hình thành đường dị niệu-sinh dục (thường bàng quang-tử cung) hay tiêu hóa-sinh dục (thường trực tràng ống sinh dục) Do chèn ép phía trước đầu xương vệ thường liên tục mạnh, chèn ép mơ phía sau đầu mỏm nhơ thường gián đoạn yếu nên đường dò niệu-sinh dục xảy với tần suất phổ biến đường dị tiêu hóa-sinh dục Nhiễm trùng sơ sinh nhiễm trùng hậu sản Nhiễm trùng chuyển có nguồn gốc từ dường sinh dục Ở chuyển bình thường, điều kiện màng ối cịn ngun vẹn, màng ối có nhiệm vụ chốt chặn ngăn cản xâm nhập lên vi khuẩn Khi màng ối vỡ, nhiều biến động xảy Tử cung co thắt làm thay đổi áp suất buồng tử cung có chu kỳ, có tác động bơm tống nước ối từ tử cung vào âm đạo, hút nước ối/dịch âm đạo có vi khuẩn vào buồng ối Thời gian chuyển có vỡ ối kéo dài, hoạt độ tử cung mạnh nguy vấy bẩn buồng ối xâm nhập ngược dòng cao Chuyển kéo dài làm tăng cách không mong muốn số lần khám, dẫn đến việc đưa vi khuẩn âm đạo xâm nhập vào buồng ối thực thao tác khám Nhiễm trùng ối tình trạng nhiễm trùng nặng, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sơ sinh Nhiễm khuẩn ối định nghĩa nhiễm khuẩn nước ối màng ối Vi khuẩn tìm thấy nước ối môi trường nuôi cấy phát triển lý tưởng, gây nên nhiễm khuẩn nước ối sau Nếu tình trạng dọa vỡ tử cung không can thiệp kịp thời, thai xé toạc thành tử cung rơi vào ổ bụng Chuyển bất thường Nhận biết phòng tránh chuyển kéo dài Nhiễm khuẩn nước ối kéo theo hệ trực tiếp nhiễm khuẩn thai nhi, thai nhi uống hít thở nước ối Nhiễm trùng sơ sinh hệ trực tiếp nhiễm khuẩn ối Nhiễm khuẩn nặng nề tác nhân gây bệnh Streptococcus B Nhiễm khuẩn nước ối làm thay đổi tính chất dịch ối, dịch ối trở nên hôi Sơ sinh tống xuất phân su tình trạng thiếu oxy kéo dài lẫm tình trạng nhiễm trùng dẫn đến đổi màu nước ối Do lúc này, vi khuẩn cịn chưa cơng người mẹ, nên chưa có biểu lâm sàng phía mẹ Nhiễm trùng nội mạc tử cung, tử cung, du khuẩn huyết nhiễm trùng huyết hệ nhiễm trùng ối Đích đến kế vi khuẩn màng ối màng đệm Vi khuẩn nhanh chóng vượt qua màng bào thai để vào đến tử cung hệ tuần hoàn mẹ Nhiễm trùng màng rụng, lớp tử cung, du khuẩn huyết, huyết nhiễm trùng mức độ tăng dần nhiễm trùng ối Lúc này, có triệu chứng tồn thân mẹ Biến đổi công thức bạch cầu, CRP nhiễm dấu chứng tình trạng nhiễm trùng ối xâm nhập vào tuần hoàn mẹ Co thắt tử cung mạnh liên tục tạo điều kiện thuận lợi cho du khuẩn huyết nhiễm trùng huyết Huyết nhiễm trùng tình trạng nặng, dẫn đến sốc nhiễm trùng tử vong cho mẹ NHẬN BIẾT CHUYỂN DẠ KÉO DÀI Việc áp dụng sản đồ model WHO 1993 có hiệu việc làm giảm tần suất biến chứng chuyển kéo dài 1993, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health OrganizationWHO) khuyến cáo việc đưa vào thực hành sản đồ WHO model 1993 làm giảm có ý nghĩa chuyển kéo dài biến chứng Việc áp dụng cho thấy hiệu việc làm giảm biến chứng chuyển kéo dài Thành tựu lớn sản đồ model WHO 1993 việc thiết kế đường báo động khuyến cáo sản đồ nằm đường báo động hành động WHO khuyến cáo: Tất sản phụ có đường biểu diễn mở cổ tử cung chuyển sang bên phải so với đường báo động, phải chuyển đến theo dõi sở có đủ phương tiện can thiệp sản khoa theo dõi sát chỗ gần sanh Khi đường biểu diễn chạm đường hành động, sản phụ phải đánh giá lại cẩn thận nguyên nhân gây nên cản trở chuyển đề định can thiệp thích hợp Tuy nhiên, model 1993 gặp phải vấn đề giai đoạn tiềm thời Trên lý thuyết, giai đoạn tiềm thời kéo dài xem bất thường Khi có chuyển giai đoạn tiềm thời kéo dài, sản phụ cần theo dõi cẩn thận chuyển tuyến để có biện pháp can thiệp thích hợp Tuy nhiên, ý nghĩa việc chuyển giai đoạn tiềm thời bị kéo dài không rõ ràng Sản đồ WHO model 2002 bước cải biến đáng kể nỗ lực làm tăng tính tin cậy tầm soát chuyển kéo dài Sản đồ bắt đầu vẽ cổ tử cung mở cm làm giảm số biểu đồ bị chuyển phải ghi sớm, qua giúp hạn chế can thiệp sớm không cần thiết TÀI LIỆU ĐỌC THÊM Obstetrics and gynecology 7th edition Tác giả Beckmann Hợp tác xuất với ACOG Nhà xuất Wolters Kluwer Health 2014 Williams Obstetrics 24th edition Nhà xuất McGraw-Hill Education 2014 The World Health Organization 1993 Preventing prolonged labour A practical guide The partograph Part II User’s manual http://whqlibdoc.who.int/hq/1993/WHO_FHE_MSM_93.9.pdf