Chuyển bình thường Phịng tránh chuyển kéo dài: Nguyên lý xây dựng sản đồ, model WHO 1993 Phòng tránh chuyển kéo dài: Nguyên lý xây dựng sản đồ, model WHO 1993 Âu Nhựt Luân © Bộ môn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ mơn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Phân tích sở để xây dựng đường báo động Partograph, model WHO 1993 Phân tích sở để xác định vị trí đường hành động Partograph, model WHO 1993 Trình bày ý nghĩa vùng phân định Partograph, model WHO 1993 Trình bày giá trị việc sử dụng Partograph, model WHO 1993 Phòng tránh chuyển kéo dài thách thức toàn cầu Theo dõi chuyển vấn đề thực hành sản khoa, đòi hỏi hiểu biết thấu đáo nguyên lý theo dõi Mỗi năm có 5.105 trường hợp tử vong mẹ liên quan đến thai nghén sinh sản 99% nước phát triển Dù chăm sóc thiết yếu sản khoa phát triển, thống kê cho thấy có đến 450 phụ nữ chết cho 105 trường hợp sinh sống Nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tử vong vỡ tử cung, băng huyết sau sanh nhiễm trùng hậu sản Đường dò niệu sinh dục biến chứng phổ biến Hậu chuyển kéo dài nặng nề Hầu hết biến chứng chuyển có liên quan đến chuyển kéo dài hay chuyển tắc nghẽn, với ngun nhân bất xứng đầu chậu Hình 1: Tình hình nguyên nhân tử vong mẹ liên quan đến thai sản Các nguyên nhân từ nhiều đến là: băng huyết sau sanh, nhiễm khuẩn, sản giật, chuyển tắc nghẽn Biểu đồ Friedman cung cấp ý tưởng để xây dựng sản đồ 1954, Friedman lần mô tả diễn biến mở cổ tử cung chuyển dạng biểu đồ Trong biểu đồ mình, Friedman dùng trị số trung vị để diễn tả biến thiên mở cổ tử cung theo thời gian Friedman xây dựng biểu đồ riêng biệt, thể diễn biến mở cổ tử cung người so thể diễn biến người rạ Friedman đưa nhận xét sau: Sự mở cổ tử cung diễn biến theo pha: pha mở chậm (tiềm thời) tương ứng với độ mở cổ tử cung cm, pha mở nhanh tối đa (hoạt động) pha giảm tốc Có khác biệt dạng biểu đồ người so người rạ, với tốc độ mở cổ tử cung giai đoạn hoạt động 1.2 cm người so, 1.5 cm người rạ Hình 2: Biểu đồ Friedman (1954) Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Nguồn: Phòng tránh chuyển kéo dài, WHO, 2005 Phương tiện hữu hiệu cho mục đích sản đồ Tuy nhiên, chuyển kéo dài phịng tránh Chuyển tắc nghẽn nhận biết sớm, trước kịp gây hay để lại hậu nghiêm trọng Phòng tránh chuyển kéo dài mang lại lợi ích lớn Phương tiện hữu hiệu cho mục đích sản đồ Bên cạnh giảm việc làm giảm cách có ý nghĩa chuyển kéo dài, việc áp dụng sản đồ làm giảm có ý nghĩa việc sử dụng thuốc chuyển dạ, tử vong chu sinh tỉ lệ mổ sanh CƠ SỞ CỦA VIỆC XÂY DỰNG SẢN ĐỒ Như dùng biểu đồ để thể lại diễn biến cố tử cung chuyển dạ, so sánh chuyển khác với chuẩn mực Các nhận định Hendricks (1969) cung cấp sở liệu quan trọng cho xây dựng sản đồ 1969, Hendricks thực lại khảo sát Friedman, dùng trị số trung vị, dân số lớn, có nhận xét quan trọng: Khơng có khác biệt so rạ Hendricks khác biệt so rạ nằm pha tiềm thời Khi vào đến pha mở cổ Chuyển bình thường Phịng tránh chuyển kéo dài: Ngun lý xây dựng sản đồ, model WHO 1993 tử cung nhanh khơng có khác biệt thai phụ Khơng có pha giảm tốc: Như vậy, coi diễn biến mở cổ tử cung chuyển đồ thị mang dạng y = ax + b Sau kiểm định, WHO thức lưu hành phiên sản đồ model 1993 Hình 3: Biểu đồ Hendricks (1969) Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Các trị số 10th percentile Philpott (1972) tiền thân đường báo động 1972, Philpott thực lại khảo sát trước Friedman Hendricks Lần này, Philpott lấy số liệu trường hợp cổ tử cung mở chậm giai đoạn hoạt động, 10 th percentile Từ đó, có nhận định sau: 10th percentile tốc độ mở cổ tử cung cm Tốc độ mở cổ tử cung cm có liên quan mạnh với kết cục xấu chuyển Từ đó, kết luận rằng: đối tượng, so rạ, dùng đường thẳng xây dựng 10 th percentile xóa mở cổ tử cung để tầm sốt chuyển có chiều hướng kéo dài kết cục xấu Đây tiền thân đường báo động mà Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization- WHO) dùng model sản đồ 1993 Hình 5: Biến hình từ Philpott thành sản đồ WHO, model 1993 Sản đồ WHO, model 1993 chuyển dạng từ nhận định Philpott thành đường báo động, giúp nhận diện chuyển có tốc độ mở cổ tử cung chậm 10th percentile Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Sản đồ WHO model 1993 không đơn công cụ ghi lại chuyển Sản đồ WHO model 1993 cịn cơng cụ mạnh dùng để tầm soát chuyển kéo dài đề biện pháp phịng tránh chuyển kéo dài Hình 4: Biểu đồ Philpott (1972) Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM SẢN ĐỒ CỦA WHO, MODEL 1993 1993, WHO đề nghị model sản đồ dựa sở nhận định Philpott, kiểm định hàng loạt khảo sát diện rộng nhiều cộng đồng dân số khác Trung tâm sản đồ model WHO đường báo động, thuộc phần biểu đồ ghi lại diễn tiến cổ tử cung Đường báo động đường thẳng xuất phát tử tung độ mở cổ tử cung cm, hoành độ thời gian thứ 8th sau bắt đầu Hệ số góc đường 1, ứng với tốc độ mở cổ tử cung 1cm giờ, trùng với tốc độ mở cổ tử cung bách phân vị thứ 10 dân số khảo sát Philpott khảo sát trước WHO Chuyển bình thường Phịng tránh chuyển kéo dài: Nguyên lý xây dựng sản đồ, model WHO 1993 Điều có nghĩa tốc độ mở cổ tử cung chậm đường báo động, tức sản đồ bên phải đường báo động, đồng nghĩa với cổ tử cung diễn tiến người có mở cổ tử cung chậm dân số khảo sát, đồng nghĩa với việc chuyển có nguy trở thành chuyển kéo dài, khơng nhận diện hay can thiệp thích hợp Đường cảnh báo hết thời hạn để thực điều chỉnh, có ý nghĩa phân định chờ đợi hành động tích cực Biểu đồ chạm đường hành động thời điểm buộc phải tiến hành can thiệp có tính đốn, khơng hoàn toàn đồng nghĩa với chấm dứt chuyển Đường hành động thiết kế cách chủ quan, dựa vào số liệu nghiên cứu trước Đường hành động gần đường báo động thời lượng có để thực điều chỉnh ngắn, đồng nghĩa với việc dễ có can thiệp tay sớm Ngược lại, khoảng cách đường báo động hành động xa dễ có nguy can thiệp chậm trễ, làm giá trị nhận từ việc cảnh báo thành công chuyển kéo dài Hình 6: Đường báo động, trung tâm sản đồ WHO, model 1993 Đường báo động phân định trường hợp có tốc độ mở cổ tử cung chậm tốc độ mở cồ tử cung tối thiểu (vùng đỏ, bên phải đường báo động) với chuyển có tốc độ mở cổ tử cung nhanh tốc độ mở cổ tử cung tối thiểu (vùng xanh lá, bên trái đường báo động) Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Trong sản đồ model 1993 WHO, độ dài pha tiềm thời bất định Điều phản ánh khó khăn việc xác định thời điểm bắt đầu chuyển Động tác tịnh tiến lên đường báo động có ý nghĩa quan trọng, thể việc bắt đầu so sánh với diễn tiến tối thiểu chuyển vào giai đoạn hoạt động Điểm đánh dấu pha hoạt động sản đồ model 1993 WHO set ≥ cm Hình 8: Đường hành động vấn đề liên quan Đường hành động thiết kế cách chủ quan, dựa vào số liệu nghiên cứu trước Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Cải tiến sau model 1993: model 2002, với việc cổ tử cung mở ≥ cm bỏ giai đoạn tiềm thời Cải tiến làm sản đồ đơn giản hơn, giữ tính hiệu Hình 7: Tịnh tiến lên đường báo động Động tác tịnh tiến lên đường báo động có ý nghĩa quan trọng, thể việc bắt đầu so sánh với diễn tiến tối thiểu chuyển vào giai đoạn hoạt động Nguồn: Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Đặc điểm thứ nhì sản đồ WHO model 1993 đường hành động Đường hành động đường song song với đường báo động cách đường báo động đơn vị hồnh độ phía phải Hình 9: Sản đồ WHO, model 2002 Có đặc điểm khác biệt so với phiên 1993: Chuyển bình thường Phịng tránh chuyển kéo dài: Nguyên lý xây dựng sản đồ, model WHO 1993 Phần dành cho giai đoạn tiềm thời bị lấy bỏ Giai đoạn hoạt động bắt đầu cm Nguồn: WHO, phòng tránh chuyển kéo dài, 2002 Sau model 1993, WHO có nhiều cải tiến sản đồ Cải tiến gần (2002) là: Bỏ phần ghi giai đoạn tiềm thời việc tịnh tiến, lúc với việc bắt đầu ghi giai đoạn hoạt động Giai đoạn hoạt động, tức thời điểm bắt đầu ghi sản đồ điều chỉnh ≥ cm, nhằm tránh can thiệp chưa thực bắt đầu giai đoạn hoạt động Các thử nghiệm đa trung tâm kiểm chứng sản đồ model 1993 WHO cho thấy có khác biệt rõ rệt kiểu sanh sản đồ không chạm chạm đường hành động Sản đồ cải thiện quản lý chuyển dạ, đặc biệt cho nhân viên y tế tuyến chưa có nhiều kinh nghiệm Sản đồ cải thiện có ý nghĩa kết cục thai kỳ cấp độ đơn vị chăm sóc y tế, đặc biệt đơn vị chăm sóc y tế thiếu cán đào tạo chuyên sâu Sản đồ hỗ trợ đắc lực cho đơn vị chăm sóc y tếtuyến cao, cải thiện nâng cao hiệu huấn luyện thực hành sản khoa Giá trị sản đồ cải thiện quản lý chuyển dạ, đặc biệt nơi nhân viên y tế tuyến thấp chưa có nhiều kinh nghiệm chăm sóc chuyển TÀI LIỆU ĐỌC THÊM http://whqlibdoc.who.int/hq/1993/WHO_FHE_MSM_93.9.pdf The World Health Organization Preventing prolonged labour: A practical guide The partograph Part II: User’s manual