BỆNH ÁN SẢN KHOA Ngày, làm BA :11 30 21/10/2016 I HÀNH CHÁNH Họ tên BN: Lê Thị Ngọc H Tuổi: 1993( 23t) PARA: 0000 Nghề nghiệp: công nhân Địa chỉ: Càng Long, Trà Vinh Ngày, nhập viện: 15 10 ngày 20/10/2016 II LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau bụng / Thai III BỆNH SỬ KC: qn Q trình mang thai: khám thai phòng khám tư + lần bệnh viện Hùng Vương ♣ TCN 1: - Sản phụ không nghén, ăn uống bình thường, khơng sụt kg - Siêu âm ( 8/4/2016): thai # 12 tuần ngày, độ mờ da gáy = 1,1 mm → dự sanh theo siêu âm: 18/10/2016 - Combined test: double test nguy thấp - HIV (-), HBsAg(-), VDRL (-), BW (-) - Chưa phát bất thường tử cung phần phụ mẹ ♣ TCN 2: - Sản phụ ăn uống được, không nhức đầu, khơng chóng mặt, khơng xuất huyết âm đạo bất thường, tăng 2kg - Chưa ghi nhận bệnh lí ĐTĐ, THA, bệnh lí tuyến giáp trước thai kỳ - Sản phụ cảm nhận thai máy từ tuần thứ 17 - Siêu âm hình thái học (14/6):thai 22w4nchưa phát bất thường - Test 75gr đường : không làm VAT: mũi ♣ TCN 3: - Thai: chưa ghi nhận bất thường tăng trưởng phát triển - Mẹ: Chưa ghi nhận ĐTĐ, THA, không phù chân, khơng táo bón, khơng nhức đầu chóng mặt, khơng huyết nước âm đạo bất thường Tăng cân: tổng tăng cân 13 kg ( 45kg → 58 kg) Lý nhập viện: - Khoảng sáng ngày nhập viện, sản phụ bắt đầu thấy đau bụng, đau vùng hạ vị, đau âm ỉ liên tục, lan khắp bụng, không tư giảm đau Khi đau kèm theo xuất gò khoảng cơn/ 10 phút, lần kéo dài khoảng phút, không nước, huyết âm đạo Đau ngày tăng→ sản phụ đến khám nhập viện BV Hùng Vương Tình trạng lúc NV: Bệnh tỉnh, da niêm hồng Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ: 37 C o Nhịp thở: 20 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Cân nặng: 58 kg Chiều cao: 155 cm BCTC: 33 cm CVB: 100 Tim thai: 156 lần/ phút., gò cơn/10 phút CTC: 1cm xóa 50 % ngơi đầu, ối dẹt Chẩn đoán ban đầu: so, thai 40 tuần ngày (SA), đầu, chuyển giai đoạn tiềm thời Diễn tiến: -16h20 20/10 -> 5h15 21/10: gò cơn/10 phút, TTCB: 140 lần/phút, DĐNT: >5 nhịp, nhịp tăng: có, nhịp giảm : khơng => CTG nhóm I CTC 1-2cm, xóa 60%, ối dẹt - 9h00 ( 21/10) : CTC: 2-3 cm , xóa 70%, ối vỡ hồn tồn, màu xanh lỗng, khơng sờ chạm dây rốn Tim thai nghe lại 147 lần/phút Hiện tại: gò cơn/10 phút Sản phụ đau bụng tăng, đau âm ỉ vùng hạ vị, đau liên tục, tăng có gò IV TIỀN CĂN - Gia đình: khơng có người mắc bệnh lý nội khoa ( tăng huyết áp, đái tháo đường), bệnh lý di truyền ung thư - Bản thân: Nội: không ghi nhận bệnh lý nội khoa trước Ngoại khoa: không ghi nhận bệnh lý ngoại khoa trước Sản khoa: Lập gia đình năm 23 tuổi PARA: 0000 Phụ khoa: có kinh năm 13 tuổi, chu kỳ đều, 28 ngày, hành kinh ngày, máu đỏ sẫm khơng vón cục, lượng vừa , không đau bụng hành kinh Không ghi nhận tiền bệnh lý phụ khoa, viêm nhiễm trước KHHGĐ: không dùng biện pháp tránh thai V LÂM SÀNG (11 30 ngày 21/10/2016) Khám tổng quát: - Tổng trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình -Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ: 37 C o Nhịp thở: 20 lần/phút Huyết áp:110/70 mmHg Cân nặng: 58 kg Chiều cao: 155 cm Dáng đứng, bình thường - Hạch ngoại vi khơng sờ chạm, tuyến giáp không to - Tim đều, T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý - Phổi trong, không rale, rì rào phế nang êm dịu bên phế trường - Cơ quan khác không phát bất thường Chuyên khoa: - Vú: vú cân đối, không đau, quầng vú sậm màu, núm vú không rỉ dịch - Bụng: Tử cung hình trứng, trục dọc BCTC: 33cm CVB: 100cm ULCT:3,0 kg Leopold: đầu, lưng trái, chưa lọt Cơn gò cơn/ 10 phút Mỗi kéo dài khoảng phút, Tim thai 142 lần/phút, nghe rõ ¼ bụng trái, nhịp Âm hộ: lông phân bố kiểu nữ, không chồi sùi Khám âm đạo: CTC mở cm, xóa 70%, mật độ mềm, hướng trung gian Ngôi đầu chưa lọt, ối vỡ, trắng đục,khôngsờ chạm dây rốn Khung chậu: eo không sờ chạm mỏm nhơ, khơng q ½ gờ vơ danh, eo gai khơng nhơ cao, eo góc vòm vệ tù, khoảng cách ụ ngồi khoảng 10cm Bishop điểm VI CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ: CTM: ( 20/10/2016) WBC: 12,6 K/µl Neu%: 77,2 % RBC: 3,62 M/µL HGB: 12 g/dL Hct: 37,1 % MCV: 102 fL MCH: 33 pg PLT: 177 K/µl Nhóm máu: O Đơng máu: PT: 11,6 sec INR: 0,9 APTT: 31,6 + Miễn dịch: HbsAg: (-) Anti HIV: (-) 3.Siêu âm ( 17/10/2016 BV Hùng Vương) Số thai: Tim thai: (+) Ngôi đầu ĐKLĐ: 92mm CDXĐ: 71mm CVB: 334 mm Vị trí bám: mặt trước tử cung, độ trưởng thành III Ối: xoang lớn 44mm → thai sống tử cung 4.CTG ( 10 00 ngày 21/10/2016): gò cơn/10 phút, cường độ gò: 80 mmHg, TTCB: 144 lần/ phút, dao động >=5, nhịp tăng: (+), nhịp giảm: khơng CTG nhóm VII TĨM TẮT BỆNH ÁN: Sản phụ 23 tuổi, PARA 0000, nhập viện đau bụng/thai TCCN: đau bụng vùng hạ vị ngày tăng Gò cơn/ 10 phút, kéo dài phút Không nước, huyết âm đạo TCTT: Leopold: ngơi đầu, lưng trái, chưa lọt Gò cơn/10 phút , TTCB: 142 lần/phút CTC mở từ 1cm=>3cm(lúc NV-> tại), xóa 70%, ối vỡ,trắng đục ( lúc khám),khơng sờ chạm dây rốn Khung chậu bình thường lâm sàng Bishop điểm CLS có: Siêu âm: chưa ghi nhận bất thường CTG nhóm I, gò thưa Thời gian từ lúc sản phụ bắt đầu đau bụng đến lúc khám: 8h 20/10 => 11h 21/10: > 20 tiếng VII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Con so, thai 40 tuần ngày (SA1 ), đầu, ối vỡ thứ 2, chuyển kéo dài giai đoạn tiềm thời nghi gò thưa, khơng dấu hiệu nhiễm trùng VIII BIỆN LUẬN - Kinh chót: quên - Siêu âm ( 8/4/2016): thai # 12 tuần Dự sanh siêu âm 1: 18/10/2016 => Thai 40 tuần ngày (SA1) Ngôi đầu: Khám Leopold SA gần -Sản phụ đau trằn bụng liên tục tăng dần cường độ, đau tăng có gò, kèm xuất gò liên tục, đặn, có tính chu kỳ ( gò cơn/10 phút, cường độ gò: 80 mmHg), gây xóa mở CTC ( 1cm => 3cm, xóa 50% => 70 %) =>Chuyển Hiện khám: CTC mở 3cm, xóa 70% => chuyển giai đoạn tiềm thời - 20/10 sản phụ đau bụng vùng hạ vị, đau âm ỉ liên tục tăng dần, kèm gò cơn/ 10 phút, huyết âm đạo => bắt đầu chuyển => tổng thời gian từ lúc bắt đầu chuyển đến > 20h, CTC mở chuyển giai đoạn tiềm thời kéo dài - Nguyên nhân chuyển tiềm thời kéo dài Nguyên nhân thực thể: đánh giá lại 3P ( bất thường co, bất thường thai, bất thường đường sanh) ULCT 3000 Con bình thường Ngơi đầu Khơng DTBS Khung chậu bình thường lâm sàng Gò cơn/ 10 phút, cường độ 80 mmHg, gò có tính chu kỳ, liên tục điều đặn tần số cường độ không tăng => nghĩ nhiều chuyển kéo dài gò thưa - SP có tình trạng nước đột ngột, màu trắng đục, không mùi tanh, Nitrazin test (+) => ối vỡ tính đến thời điểm ối vỡ thứ - SP khơng có tình trạng sốt, bụng khơng có điểm đau chói hay khám không ghi nhận phản ứng thành bụng, tim thai giới hạn bình thường => chưa có dấu hiệu nhiễm trùng ối IX HƯỚNG XỬ TRÍ Chỉnh gò với Oxytocin đến đạt cơn/ 10 phút, kéo dài 40 giây, không vượt đến 10 phút Duy trì tốc độ truyền tới sanh Liều: pha 5UI oxytocin vào 49ml glucose, bơm tiêm điện, tốc độ 2,4 mIU/phút Đánh giá khả sanh ngã âm đạo Đánh giá gò 30p, CTC 1-2h Theo dõi tim thai, gò/monitor, sinh hiệu mẹ, tình trạng ối, thai máy, độ lọt, ngơi thai Mổ lấy thai tình trạng mẹ thai nhi không ổn định: +Cơn co tử cung bất thường sau dùng thứ thuốc tăng co hay giảm co để điều chỉnh mà không thành cơng +Cổ tử cung khơng xóa hay mở thêm tử cung đồng bộ, phù hợp với độ mở cổ tử cung, dọa vỡ, vỡ tử cung +Ối vỡ có nguy gây nhiễm trùng ối, sau tích cực điều chỉnh co tử cung +Suy thai chuyển X TIÊN LƯỢNG Mẹ: sanh ngả âm đạo, dự phòng có nguy băng huyết sau sanh đờ TC co CD kéo dài, theo dõi nhiễm trùng ối Con: suy thai cấp chuyển sử dụng tăng co làm co tử cung có cường độ tầng số cao, kèm theo tăng trương lực dẫn đến suy giảm nghiêm trọng trao đổi tuần hoàn tử cung- ... thời Diễn tiến: -16 h20 20 /10 -> 5h15 21/ 10: gò cơn /10 phút, TTCB: 14 0 lần/phút, DĐNT: >5 nhịp, nhịp tăng: có, nhịp giảm : khơng => CTG nhóm I CTC 1- 2cm, xóa 60%, ối dẹt - 9h00 ( 21/ 10) : CTC: 2-3... HGB: 12 g/dL Hct: 37 ,1 % MCV: 10 2 fL MCH: 33 pg PLT: 17 7 K/µl Nhóm máu: O Đơng máu: PT: 11 ,6 sec INR: 0,9 APTT: 31, 6 + Miễn dịch: HbsAg: (-) Anti HIV: (-) 3.Siêu âm ( 17 /10 /2 016 BV Hùng Vương) Số... SÀNG (11 30 ngày 21/ 10/2 016 ) Khám tổng quát: - Tổng trạng: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình -Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ: 37 C o Nhịp thở: 20 lần/phút Huyết áp :11 0/70